Anda di halaman 1dari 9

KETERANGAN

NO : 20
-

Pada hari ini, Rabu, tanggal 23-04-2016 (duapuluh tiga April tahun duaribu------------enambelas);-----------------------------------------------------------------------------------------------

Pukul 10.15 ( sepuluh lewat limabelas menit) Waktu Indonesia Bagian Barat;---------Menghadap kepada saya, REGIYA DIAH PERMATASARI, Sarjana Hukum,----------Magister Kenotariatan, Notaris di Kota Semarang, dengan dihadiri oleh para saksi--yang akan di sebutkan pada bagian akhir akta ini :--------------------------------------------1. Tuan MICHAEL CHEN, lahir di Jakarta, pada tanggal 02-01-1960 (dua Januari--tahun seribu sembilanratus enampuluh) Warga Negara Indonesia, Wiraswasta,--bertempat tinggal di Kota Semarang, Jalan Genuk nomor 5, Rukun Tetangga 10,
Rukun Warga 11, Kelurahan Candi, Kecamatan Asri, Pemegang Kartu Tanda----Penduduk nomor : 23.222.020160.0005;-----------------------------------------------------2. Tuan JHON WIBOWO, Sarjana Ekonomi, Lahir di Semarang, pada tanggal 10--01-1984 (sepuluh bulan Januari tahun seribu sembilanratus delapanpuluh---------empat), Warga Negara Indonesia, Karyawan Swasta, bertempat tinggal di Kota -Semarang, Jalan Anggrek Nomor 10 Rukun Tetangga 04, Rukun Warga 13, -----Kelurahan Tegalsari, Kecamatan Merdeka Raya, pemegang Kartu Tanda ---------

Penduduk nomor : 11.223.100167.0004;-----------------------------------------------------Para Penghadap telah saya, Notaris kenal;------------------------------------------------------Bahwa para penghadap dengan akta ini bermaksud membuat pernyataan dengan--tujuan guna memperoleh Surat Keterangan Hak Waris.---------------------------------------

Selanjutnya para penghadap dengan ini bertindak sebagaimana tersebut diatas-----menerangkan dengan sesungguhnya dan bersedia diangkat sumpah atas

-------------pernyataan yang diberikan sebagai berikut :


-

----------------------------------------------------Bahwa Tuan IMANUEL CHEN, lahir di Semarang, pada tanggal 11-01-1986 --(sebelas Januari tahun seribu sembilanratus delapanpuluh enam), telah meninggal-dunia di Semarang, dalam usia 30 tahun, pada tanggal 05-03-2016 (lima Maret
------duaribu enambelas), demikian berdasarkan Akta Kematian tertanggal 12-032016 ---(duabelas Maret tahun duaribu enambelas), Nomor :14/KCS/K/III/2016 yang
----------dikeluarkan oleh Kantor Catatan Sipil Kota Semarang,yang dokumen aslinya
telah--- diperlihatkan kepada saya,

Notaris.----------------------------------------------------------------- Yang selanjutnya dalam akta ini disebut ALMARHUM------------------------------------ ALMARHUM bertempat tinggal yang terakhir di Kota Semarang, Jalan Genuk----

nomor 5, Rukun Tetangga 10, Rukun Warga 11, Kelurahan Candi, Kecamatan Asri.Bahwa semasa hidupnya ALMARHUM pernah melangsungkan pernikahan satu kali
dan merupakan satu-satunya pernikahannya yang sah dengan Nyonya----------CRISTINE di Kota Semarang pada hari Rabu, tanggal 15-04-2009 (limabelas April
tahun duaribu sembilan), demikian berdasarkan Akta Perkawinan tertanggal 15-042009 (limabelas April tahun duaribu sembilan) Nomor : 20012009/Akta----------------Kawin/KCS/SMG, yang dikeluarkan oleh Kantor Catatan Sipil Kota Semarang, tanpa
membuat perjanjian kawin terlebih dahulu, yang dokumen aslinya telah

diperlihatkan kepada saya, Notaris.----------------------------------------------------------------Bahwa pernikahan tersebut berakhir karena meninggalnya isteri ALMARHUM---pada tanggal 01-01-2012 (satu Januari tahun duaribu duabelas), berdasarkan AktaKematian 07-01-2012 (tujuh Januari duaribu duabelas), Nomor :
23/KCS/K/I/2012---- yang dikeluarkan oleh Kantor Catatan Sipil Kota Semarang,

yang dokumen aslinya-- telah diperlihatkan kepada saya,


-

Notaris.---------------------------------------------------------Bahwa dari perkawinan tersebut tidak dilahirkan anak-anak dan ALMARHUM----tidak meninggalkan anak-anak lain baik anak sah (termasuk anak angkat), maupun-

anak luar kawin yang diakui.-------------------------------------------------------------------------Bahwa pada saat ALMARHUM meninggal, ALMARHUM meninggalkan Ayah---kandung yang hingga kini masih hidup yaitu :---------------------------------------------------- Tuan MICHAEL CHEN, lahir di Jakarta, pada tanggal 02-01-1960 (dua-Januari tahun seribu sembilanratus enampuluh), Warga Negara----------Indonesia, Wiraswasta, bertempat tinggal di Kota Semarang, Jalan
------Genuk nomor 5, Rukun Tetangga 10, Rukun Warga 11,
Kelurahan-------- Candi, Kecamatan Asri, Pemegang Kartu Tanda
Penduduk nomor :
-----23.222.020160.0005---------------------------------------------------------------

----Serta 2 (dua) orang saudara Kandung yang semuanya hingga saat ini masih-----hidup, yaitu :----------------------------------------------------------------------------------------------- Tuan JHON WIBOWO, Sarjana Ekonomi, Lahir di Semarang, pada------tanggal 10-01-1984 (sepuluh bulan Januari tahun seribu sembilanratus-delapanpuluh empat), Warga Negara Indonesia, Karyawan Swasta,
-----bertempat tinggal di Kota Semarang, Jalan Anggrek Nomor 10
Rukun--- Tetangga 04, Rukun Warga 13, Kelurahan Tegalsari,
Kecamatan--------- Merdeka Raya, pemegang Kartu Tanda Penduduk
nomor :
-----------------11.223.100167.0004;-------------------------------------------------------------------

Nyonya SIYO, Sarjana Hukum, lahir di Semarang, pada tanggal 01-05-1989 (satu Mei tahun seribu sembilanratus delapanpuluh sembilan),-----Warga Negara Indonesia, Karyawan Swasta, bertempat tinggal di Kota-Semarang, Jalan Danau Brantan, Rukun Tetangga 001, Rukun Warga-65, Kelurahan Sengit, Kecamatan Semarang Timur, pemegang Kartu
---Tanda Penduduk Nomor :

11.223.010589.0006;-------------------------------Bahwa dengan ini, ayah dan 2 (dua) orang saudara kandung dari ALMARHUM-yang hingga kini masih hidup, menyatakan bahwa mereka merupakan segenap ahliwaris dan satu-satunya ahli waris yang sah dari ALMARHUM, tanpa ada ahli waris-lainnya.-----------------------------------------------------------------------------------------------------

----------------------------------------DEMIKIANLAH AKTA INI------------------------------------------

Dibuat sebagai minuta dan diselesaikan di Kota Semarang, pada hari dan tanggal----sebagaimana yang telah disebutkan pada bagian awal akta ini, dengan dihadiri oleh :---1. Tuan ZAIN ARKAM, lahir di Semarang, pada tanggal 30-01-1975 (tigapuluh----Januari tahun seribu sembilan ratus tujuhpuluh lima), Warga Negara Indonesia,bertempat tinggal di kota Semarang, Jalan Flamboyan I Blok C nomor 1, Rukun
Tetangga 4, Rukun Warga 3, Kelurahan Pulosari,Kecamatan Kertanegara,-------pemegang Kartu Tanda Penduduk nomor : 33.211.300175.0003--------------------2. Nyonya , NURASHEILA PUSPITA Sarjana Hukum, lahir di Demak, pada---------tanggal 24-10-1976 (dua puluh empat Oktober tahun seribu sembilanratus-------tujuhpuluh enam), Warga Negara Indonesia,bertempat tinggal di Kota-------------Semarang, Jalan Petengan nomor : 9,Rukun Tetangga 5, Rukun Warga 10,-----Kelurahan Sambiroto,Kecamatan Semarang Utara, Pemegang Kartu Tanda

-----Penduduk nomor :
-

33.2111.241076.0005---------------------------------------------------Keduanya Pegawai Kantor Notaris sebagai para saksi------------------------------------Segera setelah akta ini dibacakan sebagaimana mestinya oleh saya, Notaris------kepada para penghadap dan para saksi, maka seketika itu juga ditandatangani
---oleh para penghadap, para saksi, dan saya,

Notaris.--------------------------------------Dibuat dengan tanpa perubahan

----------------------------------------------------------------Minuta akta ini telah ditandatangani dengan sempurna-----------------------------------Diberikan sebagai SALINAN YANG SAMA BUNYINYA-------------------------------Notaris Kota Semarang

= REGIYA DIAH PERMATASARI, SH., MKn =

KETERANGAN HAK WARIS


Nomor : 03/KHW/2016
Yang bertanda tangan di bawah ini, REGIYA DIAH PERMATASARI, Sarjana-----Hukum, Magister Kenotariatan, Notaris di Kota semarang, dengan ini----------------menerangkan sebagai berikut :------------------------------------------------------------------1. Bahwa kepada saya, Notaris telah diperlihatkan Akta Kematian yang
------------dikeluarkan oleh Kantor Catatan Sipil Kota Semarang tertanggal 1203-2016 --(duabelas Maret tahun duaribu enambelas), Nomor :
14/KCS/K/III/2016, yang--- menyatakan telah meninggal dunia, di Semarang,

pada tanggal 05-03-2016 ---(lima Maret duaribu enambelas), dalam usia 30


tahun,Tuan IMANUEL -----------CHENG, lahir di Semarang, pada tanggal 1101-1986 (sebelas Januari tahun-- seribu sembilanratus delapanpuluh enam),
bertempat tinggal terakhir di Kota--- Semarang, Jalan Genuk nomor 5, Rukun
Tetangga 10, Rukun Warga 11,------- Kelurahan Candi, Kecamatan
Asri.----------------------------------------------------------2. Berdasarkan Surat Keterangan dari Kementerian Hukum dan Hak Asasi
-------Manusia Republik Indonesia, Direktorat Jendral Administrasi Hukum
Umum ---tertanggal 11-04-2016 (sebelas April tahun duaribu enambelas)
nomor : -------AHU.2-AH.04.01.6718, ternyata tidak terdaftar wasiat atas nama
Tuan ---------IMANUEL
CHEN------------------------------------------------------------------------------3. Bahwa berdasarkan Akta Pernyataan dari para ahli waris tertanggal--------------23-04-2016 (duapuluh tiga April tahun duaribu enambelas) Nomor : 20, yang di
buat dihadapan saya, Notaris di Kota Semarang, menyatakan :--------------------- Tuan IMANUEL CHEN (Almarhum) semasa hidupnya pernah-------------melangsungkan pernikahan satu kali dan merupakan satu-satunya--------perkawinannya yang sah dengan Nyonya CRISTINE di Kota Semarang-pada hari Rabu, tanggal 15-04-2009 (limabelas April tahun duaribu
--------sembilan), demikian berdasarkan Akta Perkawinan
tertanggal---------------

15-04-2009 (limabelas April tahun duaribu

sembilan) Nomor : ---------------20012009/AktaKawin/KCS/SMG, yang


dikeluarkan oleh Kantor Catatan Sipil Kota Semarang, tanpa membuat
perjanjian kawin terlebih dahulu, yang dokumen aslinya telah
diperlihatkan kepada saya, Notaris.-------------

Bahwa pernikahan tersebut berakhir karena meninggalnya isteri Tuan


---IMANUEL CHEN (almarhum) pada tanggal 01-01-2012 ( satu Januari
--tahun duaribu duabelas), berdasarkan Akta Kematian 07-01-2012 (tujuh
-Januari duaribu duabelas), Nomor : 23/KCS/K/I/2012 yang
dikeluarkan---- oleh Kantor Catatan Sipil Kota Semarang, yang dokumen
aslinya telah---- diperlihatkan kepada saya,
Notaris.--------------------------------------------------Bahwa dari perkawinan tersebut tidak dilahirkan anak-anak dan Tuan-----

IMANUEL CHEN (almarhum) tidak meninggalkan anak-anak lain baik-anak sah (termasuk anak angkat), maupun anak luar kawin yang diakui.-Bahwa pada saat Tuan IMANUEL CHEN meninggal, Tuan IMANUEL--

CHEN meninggalkan Ayah kandung yang hingga kini masih hidup -------

yaitu :-----------------------------------------------------------------------------------------Tuan MICHAEL CHEN, lahir di Jakarta, pada tanggal 02-01-1960 (dua-Januari tahun seribu sembilanratus enampuluh) Warga Negara
-----------Indonesia, Wiraswasta, bertempat tinggal di Kota Semarang,
Jalan------- Genuk nomor 5, Rukun Tetangga 10, Rukun Warga 11,
Kelurahan-------- Candi, Kecamatan Asri, Pemegang Kartu Tanda
Penduduk nomor :
-----23.222.020160.0005---------------------------------------------------------------

----Serta 2 (dua) orang saudara Kandung yang semuanya hingga saat ini
----masih hidup,
yaitu :------------------------------------------------------------------------ Tuan JHON WIBOWO, Sarjana Ekonomi, Lahir di Semarang, pada------tanggal 10-01-1984 (sepuluh Januari tahun seribu sembilanratus----------

delapanpuluh empat), Warga Negara Indonesia, Karyawan Swasta,


-----bertempat tinggal di Kota Semarang, Jalan Anggrek Nomor 10
Rukun ---Tetangga 04, Rukun Warga 13, Kelurahan Tegalsari,
Kecamatan ---------Merdeka Raya, pemegang Kartu Tanda Penduduk
nomor :
-----------------11.223.100167.0004;---------------------------------------------------

----------------Nyonya SIYO, Sarjana Hukum, lahir di Semarang, pada tanggal 01-05--1989 (satu Mei tahun seribu sembilanratus delapanpuluh sembilan),
-----Warga Negara Indonesia, Karyawan Swasta, bertempat tinggal di
Kota -Semarang, Jalan Danau Brantan, Rukun Tetangga 001, Rukun
Warga --65, Kelurahan Sengit, Kecamatan Semarang Timur, pemegang
Kartu ---Tanda Penduduk Nomor :

11.223.010589.0006;-------------------------------Berhubung dengan hal-hal tersebut diatas dan berdasarkan hukum yang berlaku,
---saya Notaris berkeyakinan bahwa yang berhak atas semua harta peninggalan
dari--- Tuan IMANUEL CHENG (Almarhum) adalah ayah dan 2 (dua) orang
saudaranya---- yaitu :
------------------------------------------------------------------------------------------------------1. Tuan MICHAEL CHEN tersebut diatas, berhak atas 1/3 (satu per tiga) bagian-dari harta peninggalan Tuan IMANUEL CHENG.--------------------------------------2. Sedangkan saudara- saudaranya, Tuan JHON WIBOWO dan Nyoya SIYO----masing-masing berhak atas 1/3 (satu per tiga) bagian yang sama besarnya-----

dari harta peninggalan Tuan IMANUEL CHENG.--------------------------------------Para ahli waris tersebut di atas berhak untuk melakukan tindakan-tindakan hukum--atas semua harta peninggalan tersebut, diantaranya berhak untuk meminta,-----------

menerima, menguasai serta mempergunakan harta benda itu dalam arti yang---------

seluas-luasnya.------------------------------------------------------------------------------------------Demikian Surat Keterangan hak waris ini dibuat pada hari Senin, tanggal 25-04------2016 (duapuluh lima April tahun duaribu enambelas) untuk dipergunakan
--------------sebagaimana
mestinya.-------------------------------------------------------------------------------Notaris Kota Semarang

REGIYA DIAH PERMATASARI, SH., MKn