Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO

KECAMATAN ASEMBAGUS
RT 02 RW 06 DESA ASEMBAGUS
ASEMBAGUS (68373)
Asembagus,20
Nomor :

/ RT 02 RW 06 /

/20

Perihal : Permohonan Surat Keterangan


Kepada yth
Kepala desa asembagus
diAS E M B AG U S
Yang bertanda tangan dibawah ini Ketua RT 02 RW 06 Desa Asembagus Kecamatan Asembagus
menerangkan dengan sebenarnya bahwa orang yang beridentitas dibawah ini benar-benar warga
RT 02 RW 06 Desa Asembagus Kecamatan Asembagus :
Nama

Tempat tanggal lahir :


Jenis kelamin

Agama

Satus perkawinan

Pekerjaan

Kami mohon dengan hormat serta sangat kepada Pemerintah Desa Asembagus untuk dapatnya
memberikan surat keterangan
Demikian, dan disampaikan terimakasih.

Ketua RT 02 RW 06
Desa Asembagus

H. Moh Sirto

Anda mungkin juga menyukai