CASE

CVD Non - Hemorragic

Pembimbing :
dr. Hj. Wariyah, Sp. S
Disusun oleh :
Mason Rubianto
( 406148063 )

Identitas Pasien

Nama lengkap
: Ny. M
Jenis kelamin
: Perempuan
Usia
: 56 tahun
Alamat
: Sungai Bambu
Pendidikan terakhir : SD
Pekerjaan
: Ibu Rumah Tangga

Anamnesa
Dilakukan alloanamnesa dengan anak pasien
pada tanggal 6 Juni 2016 jam 22.00 di IGD RSPI
Sulianti Saroso.

Keluhan Utama
Pasien tidak dapat dibangunkan pada saat
tidur.

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke IGD dengan keluhan tidak dapat dibangunkan

dari tidur sejak 5 jam SMRS ( 17.00 ). Anak pasien bilang bahwa
ibunya dari minggu malam mulai tidak nafsu makan dan tidak
bisa tidur. Pasien baru bisa tidur jam 06.00 pada hari senin dan
bangun 2 jam kemudian lalu pasien hanya makan biskuit sedikit.
Lalu pada jam 11.00 tidur lagi dan bangun jam 13.00 setelah itu
pasien tidur lagi jam 15.00 dan pada saat anak pasien mau
membangunkannya pada pukul 17.00 pasien sudah tidak
merespon. Karena anak pasien mengira ibunya ngantuk jadi
dibiarkan. Ketika jam 21.00 masih belum bisa dibangunkan baru
anak pasien membawa ibunya ke RS.

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat sakit serupa : Pada bulan maret dirawat karena SNH

Riwayat hipertensi

Riwayat DM

Riwayat trauma kepala

Riwayat infeksi otak & epilepsi : Disangkal

Setelah diperiksa di RM pasien ternyata bahwa diketahui

: Tidak tahu

: Tidak tahu
: Disangkal

pasien mempunyai riwayat hipertensi tapi tidak diketahui sejak

kapan. 1 bulan yang lalu pasien dirawat karena Hemorroid.

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat keluhan serupa disangkal.

Riwayat darah tinggi dan kencing manis

tidak diketahui.

Riwayat Kebiasaan

Riwayat Pengobatan
Domperidone, metcobalamine,
alprazolam, epirozol, MST, lansoprazole.

Obat didapatkan dari klinik setelah

seminggu yang lalu berobat dengan
keluhan muntah 10 kali.

Pemeriksaan Fisik IGD

6 June 2016

Keadaan umum

Kesadaran

Tekanan darah

Nadi

Pernapasan

Suhu

: Tampak sakit berat

: E2 M1 V2
: 90 / 63 mm Hg

: 111 kali / menit, teraba lemah

: 9 kali / menit

: 38.4 C

Status Internus

Kepala : Normochepale.

Mata

: Konjungtiva anemis ( - / - ), sklera ikterik ( - / - ),

pupil bulat, isokor, diameter 3 mm, refleks cahaya

langsung dan tidak langsung ( + / + )

Hidung : Bentuk normal, sekret ( - / - ), pernapasan cuping

hidung ( - )

Telinga: Normotia, liang telinga lapang, sekret ( - / - ),

serumen ( - / - )

Mulut : Bibir kering ( + )

Leher : Trakea di tengah, pembesaran KGB ( - ), retraksi

supraklavikula ( - )

Cor :
Inspeksi : Pulsasi ictus cordis tidak tampak
Palpasi : Pulsasi ictus cordis teraba di ICS V MCLS
Auskultasi : Bunyi jantung I - II reguler, murmur ( - ),
gallop ( - )

Pulmo :
Inspeksi : Bentuk normal, pergerakan simetris kanan kiri saat inspirasi dan ekspirasi
Perkusi : Sonor diseluruh lapang paru
Auskultasi : Vesikuler di seluruh lapang paru, ronkhi ( - /
- ), wheezing ( - / - )

Abdomen :
Inspeksi : Tampak datar, retraksi epigastrium ( - )
Auskultasi : Bising usus
Perkusi : Timpani di keempat kuadran abdomen.
Palpasi : Supel, hepar dan lien tidak teraba membesar.

Kulit : Turgor kulit kembali cepat.

Extremitas : Akral hangat ( + ), CRT 2 detik, edema ( - ),

deformitas ( + ) di pergelangan tangan kanan, sianosis ( - )

Urine berwarna biru

Pemeriksaan Neurologis
Rangsang Meningeal
Kaku kuduk : ( - )
Brudzinsky I : ( - )
Brudzinsky II : ( - )
Brudzinsky III: ( - )
Brudzinsky IV

:(-)

Nervus Cranialis

N II

RCL + / + & RCTL + / +

N III, IV, VI

kedudukan bola mata simetris, strabismus -/-, eksopthalmus

-/-,enopthalmus -/pupil bulat, isokor, bentuk bulat, di tengah, ukuran 3mm,
reflek akomodasi dan konvergensi +, bola mata bergerak ke
arah nasal dan pupil miosis

 Refleks Fisiologis
Biceps

:-/-

Triceps

:-/-

Pattela

:+/+

Achilles

:-/-

Refleks Patologis
Hoffman - tromner : - / Babinski : - / Chaddock

:-/-

Openheim

:-/-

Gordon

:-/-

Schaeffer : - / Klonus paha : - / Klonus kaki : - / -

Tindakan Selama di IGD

Pasang IV - line
Pasang NGT
Pasang kateter urine

Loading NaCl I kolf NaCl : Ring As 1 : 2

Dexametason inj 4 x 10 mg

Ranitidine 4 x I Amp

Citicolin 2 x 1 gr

Ceftriaxone 2 x 2 gr

Pemeriksaan Penunjang
Leukosit

10.4

3.6 - 11.0 / uL

Eritrosit

4.08

3.8 - 5.2 / uL

Hemoglobin

12.3

11.7 - 15.5 g / dL

Hematokrit

38

35 - 47 %

Trombosit

537

150 - 440 / uL

M.C.V

94

80 - 100 Fl

M.C.H

30

26 - 34 pq

M.C.H.C

32

32 - 36 g / dL

Basofil

0-1%

Eosinofil

2-4%

Batang

3-5%

Segmen

56

50 - 70 %

Limfosit

41

25 - 40 %

Monosit

2-8%

LED

17

0 - 20 %

GDS

96

74 - 106

Ureum

38.0

< 48

Creatinin

2.69

0.45 - 0.75

SGOT

35

0 - 35

SGPT

28

0 - 35

PH

7.351

7.370 - 7.450

PCO2

45.4

33 - 44

PO2

267.7

71 - 104

HCO3

24.5

22 - 29

CO2 total

25.9

21 - 27

BE

- 1.3

(-2)-(+3)

O2 sat

99.6

94 - 98

Natrium

141

135 - 147

Kalium

3.00

3.5 - 5

Chlorida

92

95 - 105

Pemeriksaan Fisik HCU

10 June 2016

Keadaan umum

Kesadaran

Tekanan darah

Nadi

Pernapasan

Suhu

: Tampak sakit berat

: E4 M6 V5
: 90 / 63 mm Hg

: 111 kali / menit, teraba lemah

: 9 kali / menit

: 38.4 C

Status Internus

Kepala : Normochepale.

Mata

: Konjungtiva anemis ( - / - ), sklera ikterik ( - / - ),

pupil bulat, isokor, diameter 3 mm, refleks cahaya

langsung dan tidak langsung ( + / + )

Hidung : Bentuk normal, sekret ( - / - ), pernapasan cuping

hidung ( - )

Telinga: Normotia, liang telinga lapang, sekret ( - / - ),

serumen ( - / - )

Mulut : Bibir kering ( + )

Leher : Trakea di tengah, pembesaran KGB ( - ), retraksi

supraklavikula ( - )

Cor :
Inspeksi : Pulsasi ictus cordis tidak tampak
Palpasi : Pulsasi ictus cordis teraba di ICS V MCLS
Auskultasi : Bunyi jantung I - II reguler, murmur ( - ),
gallop ( - )

Pulmo :
Inspeksi : Bentuk normal, pergerakan simetris kanan kiri saat inspirasi dan ekspirasi
Perkusi : Sonor diseluruh lapang paru
Auskultasi : Vesikuler di seluruh lapang paru, ronkhi ( - /
- ), wheezing ( - / - )

Abdomen :
Inspeksi : Tampak datar, retraksi epigastrium ( - )
Auskultasi : Bising usus
Perkusi : Timpani di keempat kuadran abdomen.
Palpasi : Supel, hepar dan lien tidak teraba membesar.

Kulit : Turgor kulit kembali cepat.

Extremitas : Akral hangat ( + ), CRT 2 detik, edema ( - ),

deformitas ( + ) di pergelangan tangan kanan, sianosis ( - )

Pemeriksaan Neurologis
Rangsang Meningeal
Kaku kuduk : ( - )
Brudzinsky I : ( - )
Brudzinsky II : ( - )
Brudzinsky III: ( - )
Brudzinsky IV

:(-)

 Refleks Fisiologis
Biceps

:-/-

Triceps

:-/-

Pattela

:+/+

Achilles

:-/-

Refleks Patologis
Hoffman - tromner : - / Babinski : - / Chaddock

:-/-

Openheim

:-/-

Gordon

:-/-

Schaeffer : - / Klonus paha : - / Klonus kaki : - / -

Rencana Terapi Farmakologis

Rencana Terapi Non - Farmakologis

Coba untuk mulai asupan per oral perlahan - lahan. Jika

sudah bisa NGT boleh dilepas.

Bladder Training.

Mobilisasi pasien.

Hindari stress.

Minum obat teratur & kontrol tekanan darah secara teratur.

Gaya hidup sehat.

Prognosis
Quo ad vitam

Quo ad functionam

Quo ad sanationam