Status Ujian

Kedokteran
Keluarga
Herpes Zoster
Daniel Dwiadhi W.
0961050049

 STATUS PASIEN
Fasilitas Pelayanan Kesehatan
Malaka Sari
Nomor rekam medis

: Puskesmas Kelurahan

: 157/07

DATA ADMINISTRASI

Pasien

Keterangan

Nama

Ny. Karsinem

Umur

63 th

Alamat

Jl. Wijaya Kusuma II gang 12 No. 68

RT 007/ RW 07, Malaka Sari

Jenis Kelamin

Perempuan

Agama

Islam

Pendidikan

SMP

Pekerjaan

Ibu Rumah Tangga

Status Perkawinan

Menikah

Mempunyai 7 orang anak

Kedatangan yang ke

Pasien datang sendiri

Telah diobati sebelumnya

Belum

Alergi obat

Tidak

Sistem pembayaran

BPJS

Data pelayanan
Anamnesis (dilakukan secara autoanamnesis)
Keluhan Utama
Pasien mengeluh punggung dan pinggang kanan terasa perih dan
nyeri sejak 3 hari sebelum ke Puskesmas

Keluhan Tambahan
Pusing, demam

Riwayat Perjalanan Penyakit

Sekarang
Pasien mengeluh punggung dan pinggang kanan terasa perih dan nyeri
sejak 3 hari sebelum datang ke puskesmas Malaka Sari. Keluhan dirasa
seperti ditusuk-tusuk, dan juga panas di bagian yang nyeri. Keluhan
tersebut muncul terus-menerus, tanpa diketahui penyebabnya. Awalnya
pasien mengalami demam dan pusing sekitar 1 minggu sebelumnya
dan setelah itu muncul bintik-bintik berisi air dan kemerahan
disekitarnya yang disertai nyeri dan perih pada daerah tersebut. Bintikbintik tersebut menurut pasien dapat pecah dan terasa nyeri bila
pecah. Selain itu bintik-bintik tersebut meluas hingga menyebar
sampai punggung kanan namun sisi sebelah kiri tidak terkena.

 Pasien belum mencoba untuk mengurangi keluhan sendiri karena takut

keluhan bertambah berat. Selain itu semakin hari keluhan dirasa semakin
nyeri dan pasien khawatir bila keluhan yang dia miliki berbahaya dan
dapat menular sehingga pada hari ketiga pasien memutuskan untuk
berobat di puskesmas. Pasien juga mengaku keluhan bertambah berat
ataupun nyeri bila pasien memakai pakaian yang agak ketat karena
bergesekan dengan bintik-bintiknya sehingga pasien senantiasa memakai
baju terusan atau baju daster sebagai pakaiannya sehari-hari. Selain
keluhan diatas pasien juga mengeluh pusing dan beberapa hari
sebelumnya demam, namun keluhan tersebut belum diobati juga oleh
pasien.

Riwayat Penyakit Keluarga

Di dalam keluarga pasien tidak ada yang mengalami
keluhan serupa dengan pasien. Pasien memiliki 7 orang
anak dan merupakan anak keempat dari 4 bersaudara.

Genogram

Riwayat Penyakit Dahulu

Keluhan ini baru pertama kali dirasakan oleh pasien.
Pasien mengaku saat masih berumur 10 tahun pernah memiliki keluhan cacar

air.
Pada tahun 1975, saat hamil anak ketiga, pasien mengalami hipertensi pada
kehamilan yang akhirnya diderita oleh pasien hingga kini.
Pada kehamilan anak keempat tahun 1978, pasien didiagnosis terkena
preeclampsia berat yang membuat pasien harus dirawat di RSCM.
Pada kehamilan ketujuh pada tahun 1982, pasien kembali mengalami
hipertensi saat kehamilan hingga harus dirawat di RSCM selama 2 hari.
Pasien rutin mengkonsumsi Candesartan 1 x 80 mg yang didapat dari dokter
pasien di RSCM.

Riwayat Perilaku dan Kebiasaan

Pribadi
Pasien berprofesi sebagai ibu rumah tangga yang bekerja
mengurusi rumah dan mengaku sangat aktif dan sering
bepergian
Pasien menjaga pola makannya dengan baik semenjak
terkena hipertensi dan rutin minum obat.
Riwayat merokok disangkal oleh pasien.

Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien tinggal bersama dengan suami, dua orang anak
dan seorang cucu. Saat ini pemenuhan kebutuhan seharihari keluarga pasien berasal dari anak pasien dan uang
pensiun suami pasien, dikarenakan suami pasien sudah
pensiun. Kedua anak pasien bekerja sebagai petugas
satpol pp kelurahan malaka sari dan pekerja kontraktor.

 Biaya pengeluaran pasien setiap bulan untuk biaya listrik serta kebutuhan

pangan dan kebutuhan lainnya kurang lebih Rp 1.500.000 Rp 2.000.000.

Rumah yang saat ini ditempati oleh pasien saat ini adalah rumah milik sendiri,
luas rumah pasien sekitar 78 m2.
Di bagian teras terdapat halaman yang cukup luas dengan kolam ikan.
Di dalamnya terdapat satu buah ruang tamu yang cukup luas, digunakan juga
untuk parkir motor, 4 buah kamar, dapur, kamar mandi dan lantai 2 yang
digunakan untuk menjemur pakaian.
Rumah tersebut memiliki ventilasi di bagian depan rumah dan belakang rumah
yang berdekatan dengan dapur dan kamar pasien. Lantai terbuat dari ubin.

 Air yang pasien gunakan sehari-hari berasal dari air tanah

dengan pompa dan air PAM yang lebih sering digunakan
saat musim kemarau. Jarak septic tank dan sumber air
kurang lebih 12 meter, sampah keluarga pasien diangkut
oleh petugas kebersihan lingkungan setiap 1 minggu
sekali.
Hubungan sosial pasien dengan keluarga sangat baik,
pasien juga memiliki hubungan sosial yang baik dengan
lingkungan sekitar, dan sangat dikenal di lingkungannya

DATA ANGGOTA KELUARGA YANG

TINGGAL SERUMAH
No
1.

Nama

Umur

Tn. H. Cece / 78
Kepala

Status

Jenis Kelamin

Pekerjaan

Menikah

Laki laki

Pensiun

Menikah

Perempuan

Ibu

Riwayat Penyakit
Sehat

rumah tahun

tangga
2.

Ny.

Karsinem/ 63

Istri
3.

Tn.

tahun
Budi 42

Ahmad/ anak
4.

Tn.

5.

Jubaidilah
Rizki
Darmawan

tahun
M. 32

rumah Herpes Zoster

tangga
Belum

Laki-laki

menikah
Belum

tahun
Ade 20

menikah
Belum

tahun

menikah

Pekerja

Sehat

Kontraktor
Laki-laki

Petugas Satpol Sehat

Laki-laki

PP
Pengangguran Sehat

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum dan Tanda-tanda vital termasuk status gizi
Kesadaran
: Compos mentis
Keadaan Umum
: Tampak sakit ringan
Tinggi badan
: 155 cm
Berat Badan
: 60 kg

 IMT :
BB/ (TB2) = 60/(1,55x1,55) = 24,97 kg/m2
Kriteria:
Kurang
: < 18,5
Normal : 18,5-22,9
Lebih
: 23-24,9
Obese kelas I : 25-29,9
Obese kelas II : >30
Status Gizi : Gizi lebih

 Tanda Vital

Tekanan Darah: 120/80 mmHg

Nadi
: 72 x / menit
Pernafasan : 20 x / menit
Suhu
: 36,8 C

Status Generalis
Kepala : Normocephali, rambut putih, distribusi merata, tidak mudah

dicabut
Mata : Tidak cekung, konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, reflex
cahaya langsung +/+, reflex cahaya tidak langsung +/+, ukuran pupil 3
mm/3 mm, isokor, arcus senillis +/+
Telinga : Liang telinga lapang/ lapang, tidak ada serumen, sekret -/Hidung : Tidak ada deformitas, liang hidung lapang/ lapang, sekret -/Tenggorokan : Uvula ditengah, arkus faring simetris, arkus faring
tidak hiperemis, tonsil tidak hiperemis, T1-T1

 Gigi dan mulut

: Oral higienis kesan cukup, mukosa bibir

tidak tampak kering
Leher: JVP 5 2 cm
Paru

Inspeksi

: Gerakan dinding dada simetris

Palpasi

: Vokal fremitus teraba simetris

Perkusi

: Paru kiri dan kanan sonor

Auskultasi: Vesikuler kanan dan kiri, Rh -/-, Wh -/-

 Jantung
Inspeksi
Palpasi
Perkusi

: Iktus kordis tidak terlihat

: Iktus kordis teraba di ICS V kiri
:

Batas Paru hati: ICS 6 garis mid klavikula dextra

Batas Paru Lambung: ICS 5 garis axilaris anterior sinistra
Batas Jantung kanan: ICS 5 garis parasternalis dextra
Batas Jantung kiri: ICS 6 garis 2 jari medial mid clavicularis dextra
Kesan : Tidak ada pembesaran jantung
Auskultasi : Normal, gallop (-), murmur (-)

 Abdomen
Inspeksi : tampak datar
Auskultasi : Bising usus (+), normal 6x/menit, bruits (-)
Palpasi
: Hepar dan limpa tidak teraba membesar, nyeri tekan
(-), Defence muscular (-)
Perkusi : Timpani diseluruh lapang abdomen

 Ekstremitas
Atas

: Akral hangat, capilarry refill time < 2 detik, edema (-),

pulsasi a.radialis teraba kanan dan kiri
Bawah : Akral hangat, capilarry refill time < 2 detik, edema (-),
pulsasi a. dorsalis pedis teraba kanan dan kiri

Status Neurologis
Refleks Fisiologis:
Biseps : kanan ++ (Normal)/kiri ++ (Normal)
Triseps : kanan ++ (Normal)/kiri ++ (Normal)
APR
: kanan ++ (Normal)/kiri ++ (Normal)
KPR
: kanan ++ (Normal)/kiri ++ (Normal)
Test sensibilitas (Extremitas Superior et Inferior)
Rasa Raba
: kanan: Normal/ kiri: Normal
Rasa Nyeri : kanan: Normal/ kiri: Normal
Suhu : kanan: Normal/ kiri: Normal

Status Dermatologis

Jenis: vesikel, makula eritema, krusta

Lokasi: regio lumbal IV dextra
Penyebaran: regional
Susunan: herpetiform
Bentuk: bulat teratur
Ukuran: lentikuler
Batas tegas
Tepi teratur
Permukaan: verukosa

PERUMUSAN MASALAH KESEHATAN PASIEN

DIAGNOSTIK HOLISTIK

ASPEK PERSONAL
Keluhan utama: Pasien mengeluh terdapat lenting-lenting pada
punggung dan pinggang kanan yang terasa perih dan nyeri sejak
3 hari sebelum ke Puskesmas

Kekhawatiran: Pasien khawatir keluhannya yang dirasakan akan

semakin berat. Selain itu pasien khawatir bila penyakit tersebut
berbahaya dan dapat menular ke anggota keluarga lainnya.

Harapan : Pasien berharap agar keluhannya segera hilang

 ASPEK KLINIS

Diagnosa kerja : Herpes Zoster dan Hipertensi

ASPEK RESIKO INTERNAL
Sering beraktifitas yang membuat pasien cepat lelah.
Sudah memasuki masa lansia yang membuat daya tahan tubuh
pasien menurun

Memiliki riwayat hipertensi sejak 1975

 ASPEK PSIKOSOSIAL KELUARGA DAN LINGKUNGAN

Pasien memiliki beban pikiran mengenai kondisi fisiknya yang tidak
fit seperti dulu.

Hubungan sosial pasien dengan keluarga harmonis dan baik, begitu

juga dengan tetangga rumah pasien dan cukup dikenal dalam
lingkungannya.

DERAJAT FUNGSIONAL
Derajat dua: mampu melakukan pekerjaan ringan sendiri baik
didalam maupun diluar rumah.

RENCANA PENATALAKSANAAN
PASIEN
Kegiatan

Aspek
Personal

Rencana
Intervensi

Sasaran

Pasien
Evaluasi :
Keluhan,
keluarga
kekhawatiran
pasien
dan harapan
pasien.
Edukasi :
Memberikan
informasi
mengenai
penyakit yang
dialami pasien

Waktu
dan 1 hari

Sasaran yang
diharapkan
Keluhan dan
kekhawatiran
pasien dan
keluarga
dapat
berkurang.
Pasien dan
keluarga
dapat
mengerti
tentang
penyakit,
pencegahan

Rencana Intervensi

Sasaran

Aspek Klinis

Evaluasi :

Pasien

Herpes Zoster

Pemeriksaan tanda vital dan fisik umum

Kegiatan

Medikamentosa
-

Acyclovir 5 x 800 mg selama 7 hari

Paracetamol 3 x 500 mg

Acyclovir zalf

Vitamin B complex 3 x 1 tab

Vitamin C 3 x 1 tab
Edukasi :
Menginformasikan cara minum obat yang
benar dan mengedukasi pasien mengenai
cara pencegahan agar anggota rumah
lainnya tidak tertular oleh penyakit yang
diderita pasien.
Serta memberitahu pasien untuk tetap
runtin Kontrol ke puskesmas

Wa Sasaran yang
ktu diharapkan
1
Pasien benar benar
hari

menjalankan

terapinya

dengan baik dan sukses

Rencana Intervensi

Sasa
ran

Edukasi:

Pasien dan 2 hari

Kegiatan
Aspek Resiko Internal
Sering

beraktifitas

yang

membuat pasien cepat lelah.

meningkatkan tekanan darah

Sudah

memasuki

Menerangkan kepada pasien dan keluarga hal yang dapat keluarga

masa

W
ak
tu

Sasaran yang
diharapkan

pasien.

memiliki

kesadaran untuk tidak

Menerangkan mengenai komplikasi yang dapat terjadi jika

tekanan darah tak terkontrol

Pasien
mengabaikan

Penyakitnya,

lansia yang membuat daya

Menjelaskan penyakit hipertensi dapat diturunkan dan penyakit

melakukan

tahan tubuh pasien menurun

tersebut dapat pula di dapatkan oleh karna pola hidup yang

control

tidak sehat
Memiliki riwayat hipertensi

Mengedukasi keluarga untuk mengingatkan pasien jika pasien

sejak 1975

mulai tidak meminum obat dan tidak menjaga pola makannya

rutin

Pasien dapat menjaga

pola makan

Pasien

memiliki

Mengedukasi pasien untuk berolahraga ringan seperti senam

kesadaran

lansia yang dapat meningkatkan kebugaran pasien.

menjaga kesehatannya
dengan
sehat

dan

untuk
gaya

hidup

Kegiatan
Aspek

Rencana
Intervensi

psikososial, Edukasi:

keluarga dan lingkungan Tetap

hubungan

Sasaran

Waktu

Sasaran yang
diharapkan

Pasien

1 hari

Pasien beserta keluarga

menjaga dan keluarga pasien

yang

baik

serumah

dapat

berhubungan

baik

antar sesama anggota

dengan

dan

keluarga.

anggota keluarga dan

memotivasi

pasien
memperhatikan
kesehatannya

agar

sesama

tidak menjadi beban

TINDAK LANJUT DAN HASIL INTERVENSI

Tanggal

Intervensi yang dilakukan, diagnostik holistik dan rencana selanjutnya

Pertemua
n ke-1
26 April
2015

Saat kedatangan yang pertama dilakukan beberapa hal yaitu

Mengucapkan salam, memperkenalkan diri dan menjalin hubungan yang
baik dengan pasien.
Menjelaskan tujuan tindakan yang akan dilakukan dan mempersiapkan alat
yang akan dipergunakan.
Memastikan pasien telah mengerti tujuan prosedur pemeriksaan.
Meminta persetujuan pemeriksaan kepada pihak pasien.
Melakukan anamnesis mulai dari identitas sampai riwayat psikososial
ekonomi dan melakukan pemeriksaan fisik.
Membuat diagnostik holistik pada pasien.
Menyusun penatalaksanaan masalah yang dialami pasien dan keluarga.
Mengevaluasi pemberian penatalaksanaan farmakologis.
Intervensi yang akan diberikan:
Melakukan anamnesis dan pemeriksaan fisik untuk mengevaluasi penyakit
pasien.
Mengingatkan untuk melanjutkan terapi yang sudah diberikan dan kembali
ke Puskesmas bila obat yang diberikan sudah habis.
Memantau lenting-lenting kecil berisi cairan berwarna merah terasa sakit di
bagian pinggang dan punggung kanan serta pengobatannya.
Menginformasikan penyebab (reaktivasi virus varisella zoster karna daya
tahan tubuh yang menurun, stress, makan tidak teratur) yang dapat
menyebabkan keluhan tersebut.
Menerangkan mengenai penyakitnya dan hal apa saja yang dapat

Tanggal Intervensi yang dilakukan, diagnostik holistik dan rencana selanjutnya

Perte
Pada pertemuan kedua dilakukan beberapa hal yaitu
muan
Memeriksakan kembali keadaan fisik apakah sudah ada perubahan
ke-2
pada pasien ataukah tidak agar mudah dalam intervensi lanjutan
27
Mengevaluasi hasil pemeriksaan
April
Melakukan wawancara sederhana tentang pengetahuan pasien guna
2015
mengevaluasi kembali mengenai penerangan yang telah diberikan
pada hari kunjungan pertama.
Mengingatkan untuk tetap teratur meminum obat

Tanggal
Pertem
uan ke3
28
April
2015

Intervensi yang dilakukan, diagnostik holistik dan rencana selanjutnya

Pada pertemuan ke tiga melakukan intervensi berupa
Pemeriksaan fisik pada pasien terutama keadaan kulit pasien apakah
vesikel sudah mengering atau belum dan pemantauan terhadap
tekanan darahnya.
Edukasi terhadap pasien terhadap pentingnya pola makan yang
sehat
Mengingatkan pada pasien untuk melakukan olahraga
Mengingatkan agar selalu rutin kontrol ke puskesmas
Edukasi untuk kepatuhan minum obat
Menerangkan keluarga mengenai kondisi pasien saat ini yang
membutuhkan peran keluarga demi kesehatanya serta menerangkan
bahwa herpes zoster merupakan penyakit menular apabila tidak
dilakukan upaya pencegahan

Faktor Pendukung Terselesaikannya

Masalah Kesehatan Pasien
Pasien mau mengikuti anjuran dokter untuk datang kembali

ke puskesmas untuk kontrol dan mendapatkan obat jika obat

sudah habis serta mengontrol tekanan darah secara rutin
Pasien mau melakukan pola hidup sehat dengan mengatur
pola makan dengan menu makan dan jumlah makanan
sesuai dengan kebutuhan dan pasien melakukan olahraga
Pasien beserta keluarga dapat diajak bekerja sama dalam
menyelesaikan masalah kesehatan pasien

Rencana penatalaksanaan pasien

selanjutnya
Mengedukasi agar pasien berobat teratur dan sesuai
dengan aturan
Memberikan pasien penjelasan mengenai penyakitnya dan
apa saja yang dapat memperberat penyakitnya serta
komplikasi yang dapat terjadi pada pasien tersebut
Mengingatkan pasien agar pasien rutin control ke
puskesmas
Melakukan pemeriksaan tekanan darah rutin setiap bulan
dan dalam pengawasan dokter agar tidak salah dalam
menyikapinya

Terima Kasih