75

Lampiran 4. Lembar MNA

Nama Belakang
Jenis Kelamin:

Mini Nutritional Assessment (MNA)

Nama Depan
Umur:
Berat (kg)
Tinggi (cm)

Tanggal:

Lengkapi formulir screening ini dengan menuliskan nomor di kotak yang sudah disediakan, kemudian
jumlahkan angkanya. Jika jumlahnya kurang dari atau sama dengan 11, lanjutkan ke formulir penilaian untuk
mendapatkan nilai Indikator Malnutrisi
Screening / penyaringan
A Apakah jumlah makanan yang dikonsumsi
selama 3 bulan terakhir menurun karena
menurunnya nafsu makan, masalah
pencernaan, susah menelan makanan?
0 = iya, dan sangat parah
1 = tidak menurun drastis
2 = tidak ada penurunan
B Berapa berat badan yang turun selama 3 bulan
terakhir?
0 = turun lebih dari 3 kg (6.6 lbs)
1 = tidak tahu
2 = turun antara 1 hingga 3 kg (2,2 6,6 lbs)
3 = tidak turun
C Pergerakan
0 = harus selalu di kasur atau kursi
1 = bisa berdiri dan berjalan tapi tidak dapat
pergi keluar
2 = dapat pergi keluar
D Apakah selama 3 bulan menderita penyakit
akut atau adanya stres/tekanan?
0 = ya 2 = tidak
E Masalah Psikologi
0 = depresi atau kehilangan daya
ingat/dementia parah
1 = dementia ringan
2 = tidak ada masalah psikologi
F Index Berat Badan (BMI) (berat dalam kg) /
(tinggi dalam m)2
0 = BMI kurang dari 19
1 = BMI 19 hingga kurang dari 21
2 = BMI 21 hingga kurang dari 23
3 = BMI 23 atau lebih
Nilai screening
(jumlah maksimal 14 poin)
12 14 poin: status gizi normal
8 11 poin: berisiko malgizi
0 7 poin: kekurangan gizi
Untuk penilaian lebih lanjut, jawab pertanyaan dari
GR
Penilaian utama
G Hidup sendirian tidak berada di rumah atau
rumah sakit)
1 = ya 0 = tidak
H Membutuhkan 3 resep obat per hari
0 = ya 1 = tidak
I
Kulit sakit ketika ditekan atau ada ulkus
0 = ya 1 = tidak

Berapa kali makan besar dalam sehari?

0 = 1 kali
1 = 2 kali
2 = 3 kali
K Konsumsi terkait asupan gizi
Minimal 1 porsi produk susu (susu, keju,
yogurt) per hari
Ya tidak
Dua porsi atau lebih kacang polong atau
telur per minggu
Ya tidak
Daging, ikan, atau ayam setiap hari
Ya tidak
0,0 jika menjawab ya 0 atau 1 kali
0,5 jika menjawab ya 2 kali
1,0 jika menjawab ya 3 kali
L Mengkonsumsi dua porsi atau lebih buah /
sayur per hari?
0 = tidak 1 = ya
M Berapa banyak cairan ( air, jus, kopi, the, susu,
) yang dikonsumsi per hari?
0,0 = kurang dari 3 gelas
0.5 = 3 hingga 5 gelas
1,0 = lebih dari 5 gelas
N Cara Makan
0 = harus dibantu
1 = bisa sendiri tapi kesulitan
2 = bisa sendiri tanpa ada masalah
0 Status gizi dinilai sendiri
0 = merasa kekurangan gizi
1 = tidak pasti
2 = merasa tidak ada masalah gizi
P Jika dibandingkan dengan orang-orang
seumuran, bagaimana Anda
mempertimbangkan kondisi kesehatan Anda?
0,0 = tidak baik
0,5 = tidak tahu
1,0 = baik
2,0 = lebih baik
Q Lingkar lengan dalam cm
0,0 = kurang dari 21
0,5 = 21 hingga 22
1,0 = lebih dari 22
R Lingkar Betis dalam cm
0 = kurang dari 31
1 = lebih dari 31
Penilaian utama (maksimal 16 poin)
Penilaian screening
Penilaian keseluruhan