FORMAT PENGKAJIAN

JURUSAN KEPERAWATAN
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
DEPARTEMEN KEPERAWATAN MATERNITAS

PENGKAJIAN PRENATAL
Nama mahasiswa :
:

Tanggal pengkajian

NIM : ..
PKM :

Ruangan/ RS/

DATA UMUM KLIEN

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Initial klien
:
Usia
:
Status perkawinan :
Agama
Pekerjaan
:
Pendidikan terakhir
Alamat

:
:
:

RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN YANG LALU

N
O
1
2
3
4
5

TAH
UN

JENIS
PERSALINAN

PENOLO
NG

JENIS
KELAMIN

KEADAAN BAYI
WAKTU LAHIR

Pengalaman menyusui : ya/ tidak

MASALAH
KEHAMILAN

Berapa lama :

Masalah saat menyusui : ada/ tidak, kalau ada jelaskan

Riwayat ginekologi : Menarche :

mens:

Dismenorhea :

Riwayat KB :
Riwayat kehamilan saat ini
HPHT :
BB sebelum hamil :
Berapa kali periksa hamil :

Taksiran partus :
TD sebelum hamil :

siklus

DATA UMUM KESEHATAN SAAT INI

Status obstetric :
Keadaan umum :

Usia kehamilan :
Kesadaran :

BB/ TB :

Tanda tanda vital

Tekanan darah :

Nadi :

Suhu :

Pernafasan :

Kepala Leher
Kepala
:
Mata
:
Hidung
:
Mulut
:
Telinga
:
Leher
:
Masalah khusus :
Dada
Jantung
:
Paru
:
Payudara
:
Puting susu
Pengeluaran ASI
Masalah khusus :

:
:

Abdomen
Uterus
Tinggi fundus uteri
Kontraksi : ya/ tidak
Leopold I : kepala/ bokong/ kosong
Leopold II: Kanan : punggung/ bagian kecil/ bokong/ kepala , DJJ
x/mnt
Kiri
: punggung/ bagian kecil/ bokong/ kepala
Leopold III
: kepala/ bokong/ kosong, belum masuk PAP
Leopold IV
: bagian masuk PAP
Pigmentasi
o Linea nigra
o Strie
Fungsi pencernaan :
Masalah khusus :

Perineum dan genital

Vagina varises : ya/ tidak
Kebersihan
:
Keputihan
Jenis/ warna :
Konsistensi :
Bau
:
Hemorrhoid
:
Masalah khusus :
Ekstremitas
Ekstremitas atas
Edema
: ya/ tidak
Varises
: ya/ tidak
Ekstremitas bawah
Edema
: ya/ tidak
Varises
: ya/ tidak
Reflex patella : +/ -, jika ada :+1/ +2/ +3
Masalah khusus :
Eliminasi
Urine :
BAB :
Masalah khusus :

Istirahat dan kenyamanan

Pola tidur :
Keluhan ketidaknyamanan : ya/ tidak, alokasi , sifat,
intensitas
Mobilisasi dan latihan
Tingkat mobilisasi :
Latihan/ senam :
Masalah khusus :
Nutrisi dan cairan
Asupan nutrisi makan
Asupan cairan
Masalah khusus :

/hari
nafsu makan : baik/ kurang/ tidak ada
/ hari cukup/ kurang

Keadaan mental
Adaptasi psikologis :
Penerimaan terhadap kehamilan :
Masalah khusus :

Pola hidup yang meningkatkan resiko kehamilan :

Persiapan persalinan

Obat obatan yang dipakai saat ini :

Hasil pemeriksaan penunjang :
RANGKUMAN HASIL PENGKAJIAN
Masalah :
Perencanaan kunjungan rumah :