Laporan kasus:

Sirosis Hepatis
Alvisha Nadhila Ramadhinta
NIM. I4A011084

Pembimbing:
dr. Enita Rakhmawati K, MSc, Sp.PD

 Etiologi : Hepatitis, alcoholic, sirosis, carcinoma

DATA MEDIS
-Anamnesis
-Pemeriksaan Fisik
-Pemeriksaan Penunjang

DATA PASIEN
A. IDENTITAS PASIEN
Nama
: Tn. M
Jenis Kelamin
: Laki-laki
Usia
: 37 tahun
Alamat
: Palingkau Lama RT 5 Kapuas
Pekerjaan
: Swasta
Status Perkawinan : Menikah
MRS
: 29 oktober 2015

Anamnesis
(Autoanamnesis, Tanggal 29 oktober 2015)
Keluhan Utama :
Lemas
Keluhan penyerta :
Perut membesar
Riwayat Perjalanan Penyakit :
Pasien mengeluhkan lemas diseluruh tubuh kurang lebih 11 jam sebelum
masuk rumah sakit. Lemas disertai pusing, berkeringat dingin kemudian pasien
merasakan pandangan terasa gelap dan tidak mampu menjaga keseimbangan
tubuh. Saat ditemukan oleh istri pasien, pasien telah terjatuh tidak sadarkan
diri dilantai dan segera dibawa ke RSUD. Dr. H. Soemarno Sosroatmodjo Kuala
Kapuas kemudian dirujuk ke RSUD Ulin. Sebelumnya lemas muncul perlahan
lahan dimulai dengan rasa lemas pada saat berjalan sejak 7 hari sebelum masuk
rumah sakit sampai lemas diseluruh tubuh. Pasien mengaku nafsu makan
menurun sejak 14 hari sebelum masuk rumah sakit, nafsu makan menurun
disertai dengan rasa mual. Muntah tidak ada. Pasien makan 2 kali sehari
sebanyak 2-3 sendok sekali makan. Pasien juga mengeluhkan perut terasa
membesar kurang lebih 14 hari sebelum masuk rumah sakit. Perut terasa
membesar tidak disertai nyeri perut maupun sesak.

 Pasien menyangkal adanya riwayat meminum minuman

beralkohol, higienitas lingkungan dan tempat tinggal baik serta
memiliki riwayat transfusi darah 3 tahun yang lalu akibat
kadar hemoglobin pasin 7mg/dl. Pasien mengaku pernah sakit
kuning sebelumnya dan telah menjalani pengobatan namun
pasien tidak pernah kontrol.

 Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat sakit serupa (-), Diabetes Melllitus (+) Hepatitis
B (+) 8 bulan yang lalu.
Riwayat Penyakit Keluarga :
Riwayat sakit kuning atau serupa (-) Diabetes Mellitus
(-), Hipertensi (-)

Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum: Tampak ikterik pada sklera dan tubuh, pasien
tampak lemas.
Kesadaran: Komposmentis
GCS
: 4-5-6
Tanda Vital.
Tekanan darah
: 110/80 mmHg
Nadi
: 68 x / menit
Respirasi
: 24 x/ menit
Suhu
: 360C
BB
: 65 kg
TB
: 165cm

Pemeriksaan Fisik
Kulit
Inspeksi

: purpura (-), petekie (-), anemis (-), ikterik (+) spider

nevi (-)
Palpasi
: nodul (-), sklerosis (-)
Kepala dan Leher
Inspeksi
: kepala (mesosefali)
Palpasi
: Pembesaran KGB (-/-), Peningkatan JVP (-/-)
Auskultasi : bruit (-)
Mata
Inspeksi
: Konjungtiva anemis (</<), sklera ikterik (+/+)
Telinga
Inspeksi
: serumen minimal, sekret (-/-)
Palpasi
: Nyeri mastoid (-/-)

Hidung
Inspeksi
Palpasi
Mulut
Inspeksi
Thoraks
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
Jantung
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi

: epistaksis (-/-)
: Nyeri (-/-)
: bibir kering(-), Perdarahan gusi(-),Disfagia (-)
: Simetris
: Fremitus vokal simetris
: sonor
: Suara napas vesikuler, wheezing (-/-), Rhonki (-/-)
: Iktus tidak tampak
: Iktus teraba di linea midclavicula ICS 4 sinistra
: Batas kanan: ICS IV linea parasternalis dektra
Batas kiri: ICS V linea midklavikula sinistra
: S1 S2 tunggal, murmur (-), gallop (-)

Abdomen
Inspeksi : Tampak cembung
Auskultasi : Bising usus (+) 4x
Perkusi : timpani
Palpasi
: hepatomegali (-), splenomegali (-), massa (-)
nyeri tekan (-), shifting dullness (+)

Punggung
Inspeksi : Skoliosis (-), kifosis (-)
Palpasi
: Nyeri (-) Nyeri ketok ginjal (-)
Ekstremitas
Inspeksi : deformitas (-), simetris (+)
Akral hangat
+ +
edem - + +
- -

Hasil GDS 29 Oktober 2015

Pemeriksaan

Hasil

Nilai Rujukan

Satuan

Pukul 09.25

29

<200

mg/dl

Pukul 10.00

104

<200

mg/dl

Pukul 12.30

139

<200

mg/dl

Gula Darah Sewaktu

Hasil Lab 29 Oktober 2015

Hasil

Nilai Rujukan

Satuan

Hematologi
Hemoglobin

9.2

14.0-18.0

g/dl

Leukosit

3.3

4.0-10.5

Ribu/ul

Eritrosit

4.76

4.5-6.0

Juta/ul

Hematokrit

31.7

35-52

Vol%

Trombosit

83

150-450

Ribu/ul

MCV

66.6

80.0-97.0

Fl

MCH

19.3

27.0-32.0

Pg

MCHC

29.0

32.0-38.0

Hasil

Rujukan

Satuan

Gula darah (GDS)

153

< 200

Mg/Dl

SGOT

53

0-46

u/l

SGPT

37

0-45

u/l

ureum

21

10-50

Mg/Dl

kreatinin

0.9

0.7-1.4

Mg/Dl

HBsAg

Positive

Negative

Albumin

3.5

3.5-5.5

g/dl

Bilirubin total

1.55

0.20-1.20

Mg/Dl

Bilirubin direk

0.72

0.00-0.40

Mg/Dl

Bilirubin indirek

0.83

0.20-0.60

Mg/Dl

Evaluasi Hapusan Darah Tepi

tanggal 31 Oktober 2015
Eri : Hipokrom anisopoikilositosis, double population,
cigar cell (+)
Leuko : Kesan jumlah menurun, sel muda (-)
netropenia, limfopenia.
Trombo : Kesan jumlah menurun, morfologi dbn.
Kesan : Pansitopenia. DD: Anemia Aplastik, MDS,
Post Kemo
Saran : Retikulosit, LDH, BMA

Hasil pemeriksaan USG Abdomen

tanggal 31 Oktober 2015
Kesimpulan: Sirosis hati dengan asites, tanpa
hipertensi portal.

CUE AND CLUE

Male, 37 yo/W.tulip
Ax:
Malaise
Anorexia
Nausea
Riwayat hepatitis B
8 bulan SMRS
PE:
GCS: 456
BP: 110/80
HR: 68 tpm
RR: 24tpm
T: 36
sklera ikterik (+/+)
USG Abdomen:
Sirosis hepatis
disertai ascites
tanpa hipertensi
portal
Lab:
HbsAg (+)
OT/PT : 53/37
Bil T/D/I :
1,55/0,72/0.83

PL
1. Sirosis
hepatis
.

2. Nausea

IDx
1.1 Hepatitis
B kronik

2.1 Sirosis
hepatis
2.2
Dyspepsia
syndrome

PDx

PTx
IVFD RL 20 tpm
P.O Propanolol 10mg 1x1
Spironolakton 100mg 1/21/2-0
Curcuma 3x1

Inj. Ranitidin 2x1

Inj. Metoclopramide
(k/p)

PMo
S, VS

PEd
-Bed

rest

-diet
rendah
gararn,
konsum
si garam
sebanya
k 5,2
gram
atau 90
mmol /
hari

CUE AND CLUE

Male, 37 yo/W.tulip
Ax:
Malaise
Cepat lelah
Perdarahan gusi (-)
Mimisan(-)
BAB hitam (-)
PE:
konjungtiva anemis
(-/-)
Lab:
Hb : 9,2g/dl
MCV :66,6 Fl
MCH : 19,3 Pg
Leukosit : 3,3 ribu/ul
Trombosit : 83ribu/ul
MDT :

Kesan :
Pansitopenia. DD:
Anemia Aplastik,
MDS, Post kemo

PL
3.
Pansitopenia

IDx
3.1 Anemia
Aplastik
3.2 MDS

PDx
-Retikulosit
- LDH
- BMA

PTx

PMo
S, VS

PEd
-Bed

rest

VI.Follow up
Tanggal pemeriksaan

Perjalanan Penyakit

Instruksi Dokter

30 Oktober 2015

Perawatan Hari I
S: Lemas (+)

IVFD D10% 16 tpm

T:110/80mmHg
N : 62 x/m

Nafsu makan (<) mual/muntah

(-/-)

P : 24 x/m

Pusing (-)

S : 36 0C

BAK : (+)

Inj. Ranitidin 2x1

Inj. Metoclopramide (k/p)
P.O Curcuma 3x1

BAB : (+)

P: USG Abdomen

Kep: Anemis (<), ikterus (+), Cek MDT, Protein total, Albumin
sianosis (-)
Thorax: Rh (-/-), Wh (-/-)
Cor: BJ I/II murni reguler
Abd: H/L tidak teraba, peristaltic
(+) N
Ext: Pitting edema (-/-)
A: Hepatitis
hepatis
Pansitopenia

Susp

sirosis

31 Okober 2015

Perawatan Hari II
S: Lemas (+) mual/muntah
(-/-)

IVFD RL 20 tpm

P : 29 x/m

Pusing (-)

Inj. Metoclopramide (k/p)

S : 36,2 0C

BAK : (+)

P.O Propanolol 10mg 1x1

T:110/80mmHg
N : 65 x/m

Inj. Ranitidin 2x1

BAB : (+)

Spironolakton 100mg 1/2Kep: Anemis (<), ikterus (+),

1/2-0
sianosis (-)
Thorax: Rh (-/-), Wh (-/-)
Cor: BJ I/II murni reguler
Abd: H/L tidak
peristaltic (+) N

P: Cek Retikulosit, LDH,

teraba, PT/APTT tanggal 2
November 2015

Ext: Pitting edema (-/-)

A: Hepatitis B Susp sirosis
hepatis
Pansitopenia

Curcuma 3x1

1 November 2015
T:110/70mmHg

Perawatan Hari III

S: Lemas (-) mual/muntah (-/-)

N : 70 x/m

Pusing (-)

P : 20 x/m

BAK : (+)

S : 36,5 0C

BAB : (+)

IVFD RL 20 tpm
Inj. Ranitidin 2x1
Inj. Metoclopramide (k/p)
P.O Propanolol 10mg 1x1

Kep: Anemis (<), ikterus (+), Spironolakton 100mg 1/2-1/2-0

sianosis (-)
Curcuma 3x1
Thorax: Rh (-/-), Wh (-/-)
P: Cek Retikulosit, LDH,
Abd: H/L tidak teraba, peristaltic PT/APTT tanggal 2 November
2015
(+) N
Cor: BJ I/II murni reguler

Ext: Pitting edema (-/-)

A: Hepatitis B kronik
Sirosis hepatis
Pansitopenia ec anemia aplastik

2 November 2015
T:110/70mmHg

Perawatan Hari IV
S: Lemas (-) mual/muntah (-/-)

N : 68 x/m

Pusing (-)

P : 22 x/m

BAK : (+)

S : 36,8 0C

BAB : (+)

IVFD NS 0,9% 16 tpm

Inj. Ranitidin 2x1
P.O Propanolol 10mg 1x1
Spironolakton 100mg 1/2-1/2-0

Kep: Anemis (<), ikterus (+), Curcuma 3x1

sianosis (-)
P: Cek Retikulosit, LDH,
Thorax: Rh (-/-), Wh (-/-)
PT/APTT
Cor: BJ I/II murni reguler
Abd: H/L tidak teraba, peristaltic
(+) N
Ext: Pitting edema (-/-)
A: Hepatitis B kronik
Sirosis hepatis
Pansitopenia ec anemia aplastik

Pembahasan
Penyebab terbanyak sirosis hepatis adalah konsumsi alkohol,
sedangkan di Indonesia terutama disebabkan oleh virus
hepatitis B maupun C.
Pada pasien ini dari hasil anamnesis didapatkan bahwa pasien pernah
terkena hepatitis B dan pada pemeriksaan penunjang didapatkan
HbsAg (+), yang mana artinya, pada pasien didapatkan salah satu
etiologi yang menyebabkan sirosis hepatis.

Pembahasan
Penderita sirosis hepatis
lebih banyak dijumpai pada
kaum laki-laki jika
dibandingkan dengan kaum
wanita sekitar 1,6-1 dengan
umur rata-rata terbanyak
antara golongan umur 30-59
tahun dengan puncaknya
sekitar 40-49 tahun.

Adapun pada
pasien ini,
berjenis
kelamin lakilaki dengan
usia 37 tahun

Pembahasan
Pada pasien didapatkan ikterik pada pemeriksaan
fisik. Ikterus yang terlihat pada kulit dan membran
mukosa tampak kuning pucat yang disebabkan oleh
karena bilirubinemia, namun apabila bilirubin kurang
dari 2-3 mg/dL tanda-tanda ikterus tidak tampak jelas

Pembahasan
Pada pasien juga didapatkan asites.

Pembahasan

 Pada hasil pemeriksaan laboratorium didapatkan

anemia hipokromik mikrositik.
Anemia pada penyakit hati biasanya dihubungkan
dengan derajat kerusakan hatinya. Pada sirosis hepatis
bisa dijumpai anemia defesiensi besi yang biasanya
sekunder terhadap perdarahan, misalnya dari varises
esofagus yang pecah, perdarahan juga dapat terjadi
karena ulkus peptikum atau hemoroid serta sintesis
faktor pembekuan menurun, trombositopenia akibat
splenomegali.

- Nilai rujukan untuk SGOT/AST adalah laki-laki 0-50 U/L dan

perempuan 0-35 U/L.
- Terdapat beberapa kondisi yang dapat meningkatkan SGOT
dibedakan menjadi tiga, yaitu:
Peningkatan tinggi (>5 kali nilai normal) : kerusakan hepatoseluler
akut, infark miokard, kolaps sirkulasi, dan pankreatitis akut.
Peningkatan sedang (3-5 kali nilai normal): obstruksi saluran empedu,
aritmia jantung, gagal jantung kongestif, tumor hati.
Peningkatan ringan (sampai 3 kali normal) perikarditis, sirosis,
cerebrovascular accident (CVA).

Tatalaksana
Pada pasien ditemukan gejala dengan pendekatan diagnosis
mengarah pada sirosis hepatis dekompensata.
Tirah baring, parasentesis, diawali diet rendah garam.
Konsumsi garam sebanyak 5,2 gram atau 90 mmol/hari.
Diet rendah garam dikombinasi dengan obat-obat diuretik.
Awalnya dengan pemberian spironolakton dengan dosis 100-200
mg sekali sehari.
Respon diuretik dapat dimonitor dengan penurunan berat badan
0,5 kg/hari, tanpa adanya edema kaki atau 1 kg/hari dengan
adanya edema kaki.

PENUTUP
Telah dilaporkan kasus seorang laki-laki berusia 37
tahun dengan diagnosis sirosis hepatis. Diagnosis pada
pasien tersebut ditegakkan berdasarkan anamnesis,
pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang. Pasien
telah ditatalaksana dengan terapi suportif dan
simptomatik sesuai kecurigaan diagnosis. Pasien
dirawat sejak tanggal 29 oktober 2015 hingga 30
oktober 2015 di Bangsal Tulip penyakit dalam.