Pengubah Ekspresi Gen -Globin dan Pengobatan Thalasemia

Anjana Munshi, Sneha Dadeech, M. Sai Babu dan Preeti Khetarpal

Abstrak
Thalasemia merupakan penyakit genetik autosomal resesif dengan banyak gen yang
terlibat. Penyakit ini merupakan kelainan heterogen yang bervariasi dalam mekanisme
inaktivasi dari gen -globin. Walaupun genotip tampak serupa, namun pasien thalasemia
memiliki variabilitas dalam anemia, tahap pertumbuhan, dan hepatosplenomegali serta
kebutuhan transfusi. Faktor genetik mungkin berbeda pada berbagai ras maupun etnik
tertentu yang menentukan terapi serta pencegahan. Di samping keberhasilan terapi thalasemia
dalam beberapa dekade terakhir, namun thalasemia masih merupakan penyebab kematian
dan kecacatan dini di negara maju maupun berkembang.Faktor yang mungkin mempengaruhi
tingkat keparahan dari anemia pada thalasemia dapat diwariskan maupun tidak.Faktor yang
diwariskan termasuk tipe dari thalasemia , keturunan thalasemia , dan faktor yang
mempengaruhi produksi fetal hemoglobin (HbF). Pada bagian ini, akan dibahas mengenai
pengubah gen yang telah diketahui dan juga obat-obatan yang digunakan dan sedang dalam
uji klinik untuk mengatur ekspresi gen globin.

Kata Kunci: Hemoglobinopati, globin, hemoglobin fetal, gen pengubah, penemuan obat

1. Pendahuluan
1.1 Pendahuluan umum
Thalasemia merupakan kelainan monogenik paling umum di dunia, dan secara global
diperkirakan terdapat 270 juta karier, serta 80 juta diantaranya merupakan karier dari
thalasemia . Thalasemia tersebar pada populasi Mediterania, Asia Tenggara, Afrika, dan
Timur Tengah. Prevalensi rata-rata penyakit ini di India yaitu 3,3%. Penyakit ini telah
menjadi jauh lebih umum saat ini di Eropa utara dan tengah, termasuk Jerman, diakibatkan
1

oleh adanya imigrasi. Thalasemia merujuk kepada suatu ragam kelompok dengan kelainan
hemoglobin yang ditandai dengan kurangnya sintesis dari satu atau lebih rantai globin (, ,
, , , , dan ).Thalasemia terjadi ketika terdapat defisiensi pada -globin, yang
diakibatkan oleh penurunan regulasi langsung pada sintesis struktur rantai normal.Namun,
fenotip thalasemia dapat pula timbul dari variasi struktur rantai jika disintesis pada saat
tingkat sintesis berkurang. Bentuk yang paling parah dari thalasemia ditandai oleh ketiadaan
dari HbA (22) yang dihasilkan dari warisan dua alel homozigot thalasemia . Hal ini
biasanya muncul sebagai anemia yang mengancam yang memerlukan transfusi darah sejak
kecil. Pewarisan satu alel thalasemia biasanya asimtomatik secara klinis, namun dapat
menunjukkan anemia ringan.
Lebih dari 200 mutasi dari gen -globin yang dapat merujuk pada thalasemia mayor
telah teridentifikasi di dunia. Mutasi delesi sangat jarang; mutasi yang terbanyak yaitu mutasi
titik pada daerah fungsional dari gen -globin yang penting. Mutasi splice dan yang
berlangsung pada region promotor cenderung menyebabkan reduksi, daripada ketiadaan total
dari rantai -globin, dan hal ini menyebabkan penyakit yang lebih ringan. Mutasi nonsense
dan frameshift cenderung tidak menghasilkan rantai -globin sama sekali sehingga penyakit
yang timbul cenderung lebih berat (kehilangan fungsi). Keparahan anemia yang disebabkan
oleh thalasemia tergantung dari mutasi yang ada dan apakah hasil mutasi tersebut
menyebabkan reduksi dari produksi -globin (disebut thalasemia +) atau ketiadaan dari globin sama sekali (disebut thalasemia 0). Terdapat mutasi umum yang berbeda pada
masing-masing etnik dengan kecenderungan penyakit ini.
2. Heterogenitas Klinis pada Thalasemia
Manifestasi klinis dari thalasemia sangat bervariasi, dari asimtomatik sampai yang
paling parah dan membutuhkan transfusi. Namun, variabilitas spesifik dari manifestasi klinis
belum dimengerti sampai saat ini. Gambaran klinis dari beberapa pasien mungkin merupakan
manifestasi akut maupun kronis, yang mengakibatkan kerusakan organ yang berat. Pada
pasien lain, penyakit ini mungkin bermanifestasi ringan dengan morbiditas yang rendah.
3. Faktor yang Mempengaruhi Keparahan Klinis
Berbagai faktor telah ditemukan untuk memodulasi fenotip thalasemia . Hal ini termasuk
adanya thalasemia , peningkatan level HbF, haplotip yang berhubungan dengan -globin dan
site kromosom yang berbeda dari kromosom 11. Keturunan dari delesi satu gen -globin
2

dengan thalasemia dapat menghasilkan fenotip yang lebih ringan, dimana delesi dari dua
gen -globin dihubungan dengan thalasemia intermediet. Hemoglobin fetal merupakan salah
satu dari pengubah mayor dari keparahan penyakit seseorang dengan thalasemia . Karena
keparahan dari homozigot thalasemia berkaitan langsung dengan ketidakseimbangan antara
rantai -globin dan -globin, bahkan kadar yang rendah dari -globin pada sel F mereduksi
kelebihan relatif dari -globin dan menyediakan suatu pertahanan selektif pada sel yang
memproduksi HbF pada saat eritropoiesis inefektif, pada thalasemia yang paling berat.
Faktor yang dapat mengurangi derajat keparahan dari ketidakseimbangan (dengan mereduksi
rantai atau meningkatkan dan atau -globin) dapat memperbaiki kondisi klinis. Oleh
karena itu, pertahanan selektif ini dapat menjelaskan peningkatan kadar HbF pada homozigot
thalasemia . Adanya variasi genetik yang berkelanjutan memproduksi hemoglobin fetal
memiliki dampak yang kuat dalam memperbaiki kondisi klinis.
4. Peningkatan Kadar Hemoglobin Fetal (HbF)
Kadar HbF (22) sekitar 90% lebih dari hemoglobin total saat lahir. Sintesisnya
menurun selama trimester ketiga, dan tahun pertama kehidupan, yang akan digantikan oleh
Hb dewasa (22) secara bertahap. Peningkatan kadar HbF pada dewasa dapat didapat dari
kelainan genetik pada produksi hemoglobin atau berasal dari berbagai kondisi hematologis
yang didapat (seperti insufisiensi plasenta) pada bayi yang baru lahir dari ibu yang mengidap
diabetes, anemia berat, displasia bronkopulmoner, dan penyakit jantung sianotik. Penekanan
eritropoietik dan hipoksemia juga menunjukkan kecenderungan untuk meningkatkan
produksi HbF. Penambahan ikatan rantai -globin dengan rantai yang berlebih dan
penurunan keseimbangan antara rantai dan -globin disebabkan karena ketiadaan rantai globin, mengurangi efek merusak pada rantai yang tidak terikat di intraseluler. Hal ini akan
mengurangi eritropoiesis tidak efektif dan HbF fungsional diproduksi di prekursor sel darah
merah yang membantu durasi peredaran sel darah merah lebih lama dalam sirkulasi.Induksi
dari ekspresi hemoglobin fetal pada sel eritroid merupakan pendekatan yang penting pada
pasien dengan penyakit hemoglobin.
5. Pengubah Genetik dari Ekspresi Gen -globin
Untuk memahami klinis maupun hubungan molekuler, sangat penting untuk mengingat
patofisiologi utama yang menjadi penentu dalam keparahan thalasemia yang lebih daripada
ketidakseimbangan rantai globin alfa/non-alfa. Oleh karena itu, berbagai faktor yang dapat
3

mereduksi ketidakseimbangan rantai globin alfa/nonalfa dapat memperbaiki gambaran klinis.

Mutasi tertentu pada region promotor -globin dikaitkan dengan peningkatan ekspresi rantai
yang berasal dari kromosom yang sama. Hal ini diketahui sebagai pengubah primer. Saat
ini, telah diketahui terdapat variasi genetik yang memodulasi kadar HbF, namun berada di
luar gen Hb (pengubah sekunder). Pengubah ini, diketahui sebagai pengubah sekunder, yang
secara primer bertindak langsung untuk mengubah patofisiologi penyakit yang telah
diketahui.
5.1.Pengubah Primer
Pengubah primer telah diketahui sebagai mutasi yang berbeda pada gen -globin yang
berujung pada berbagai tingkat keparahan dari penyakit. Derajat keparahan dari thalasemia
berkisar dari mutasi (0) yang menyebabkan ketiadaan sama sekali dari produksi -globin
sampai ke yang masih memproduksi -globin namun sangat sedikit (+). Warisan dua gen +
seperti -28 ATA box (A G) kodon 19 (A G); -90
C T, -88 C A; -88 C T, -87 C A; -87 C G, -87 C T; -86 C G, 31 A G
cenderung menghasilkan penyakit yang ringan.
Beberapa mutasi thalasemia berlangsung tersembunyi dan menunjukkan suatu bentuk
penyakit yang ringan.Mutasi tersering adalah mutasi -101 (C T) yang berinteraksi dengan
alel thalasemia berat yang berbeda dan menghasilkan penyakit yang ringan.Sedangkan
warisan alel thalasemia berat (0) dengan alel hemoglobin E (HbE) juga menghasilkan
variabilitas fenotip.Alternatif padasplicing Pre-mRNA HbE globin, jumlah mRNA spliced
juga menentukan variabilitas fenotip.
5.2.Pengubah Sekunder
Pengubah sekunder mempengaruhi keparahan klinis dari penyakit dengan mereduksi
ketidakseimbangan rantai globin, oleh karena itu dapat menghasilkan bentuk fenotip klinis
yang lebih ringan. Studi pada genom telah menunjukkan hubungan antara polimorfisme
genetik pada tiga lokus mayor Xmn1-HBG2, HBS1L-MYB region intergenik (HMIP) pada
kromosom 6q23, dan BCL11A pada kromosom 2p16, yang dapat dihitung sebagai proporsi
relative pada variasi fenotip pada kadar HbF. Gen yang mengkode faktor transkripsi zinc
finger dan homeobox 2 (ZHX2) berlokasi pada 8q24 muncul sebagai gen yang potensial
untuk mengatur regulasi -globin.

Situs Restriksi Xmn-1 (Xanthomonas maniholis-1)

Adanya satu polimorfisme situs restriksi Xmn-1 pada posisi -158 dari gen G
telah dihubungkan dengan peningkatan produksi dari HbF pada dewasa dengan
penekanan eritropoiesis. Mutasi spesifik (C T) pada posisi -158 regio promotor
dari gen G membentuk situs restriksi untuk endonuclease Xmn-1. Ekspresi tertinggi
dari HbF pada masa dewasa telah diketahui dapat memperbaiki morbiditas dan
mortalitas pada penyakit sel sabit. Nemati et.al. telah mempelajari frekuensi situs
polimorfisme Xmn1 pada pasien thalasemia mayor dari Iran Barat. Penelitian
tersebut menunjukkan bahwa dengan adanya situs polimorfisme menyebabkan
pengaruh positif pada produksi HbF dan persen G, yang dapat meningkatkan gejala
klinis pada pasien thalasemia . Pada penelitian lain oleh Pandey et.al., ditemukan
bahwa fenotip pasien penyakit sel sabit di India sedikit banyak dipengaruhi oleh
polimorfisme Xmn1.
Pada penelitian terkini, kami mengevaluasi hubungan antara polimorfisme
Xmn1 dengan kelompok thalasemia ringan, sedang dan berat dan dengan anemia
sel sabit. Hubungan yang signifikan antara genotip TT dan alel T diobservasi dengan
fenotip penyakit yang ringan. Sebagai tambahan, kami juga mengevaluasi hubungan
antara polimorfisme Xmn1 dengan kadar HbF untuk mengetahui apakah perubahan
fenotip homozigot thalasemia sama dengan anemia sel sabit dengan memodulasi
kadar HbF. Didapatkan perbedaan yang signifikan pada kadar HbF tinggi dan rendah
dalam CC, CT, dan TT dengan P<0,01. Penelitian ini menunjukkan bahwa
peningkatan ekspresi G-globin yang berhubungan dengan polimorfisme Xmn1
dapat memperbaiki keparahan klinis pada thalasemia seperti pada populasi studi
anemia sel sabit.

Zinc-fingers dan gen homeoboxes 2 (ZHX2)

Gen yang mengkode ZHX2 atau KIAA0854 pada manusia terletak pada
kromosom 824.13 pada posisi 123863082-124055936. Empat kode exon untuk 837
asam amino sekitar 92 kDa. mRNA ZHX2 diekspresikan pada berbagai jaringan.
ZHX2 merupakan repressor transkripsional dan telah diketahui sebagai faktor yang
terlibat dalam postnatal represi dari ekspresi gen fetal.Selain itu, ZHX2 merupakan
kandidat gen baru untuk regulasi globin di sel eritroid.Pada tahun 2005, Parencheri
5

et.al. menunjukkan bahwa overekspresi dari transgenetik ZHX2 memulihkan represi

H19 pada BALB/cj, yang artinya gen ini bertanggung jawab dalam pewarisan
persisten dari -fetoprotein (Afp) dan H19 yang ditranskripsikan pada level tinggi
pada hati janin mamalia namun dengan cepat ditekan saat postnatal. Down-regulasi
dari ZHX2 telah didemonstrasikan pada 2 subjek HPFH-2 dengan menggunakan
real-time PCR.
Gen ZHX2 bertepatan pada sifat kuantitatif lokus (QTL) pada kromosom 8q
yang telah dilaporkan mempengaruhi tingkat hemoglobin fetal mutlak. Secara
bersama-sama, ZHX2 merupakan sebuah gen kandidat yang baik untuk mengatur
ekspresi gen -globin. Aussara Panya et al. menunjukkan efek dari overekspresi gen
ZHX2 dan down- regulasi ekspresi -globin padasel K562. Lebih lanjut, penelitian
mereka mendukung bahwa ZHX2 terlibat dalam represi dari gen -globin, tetapi juga
memberikan bukti bahwa ZHX2 memiliki efek langsung pada tingkat ekspresi globindan mungkin berpartisipasi dalam regulasi gen globin. Dalam studi lain, de
Andrade et al. melaporkan down- regulasi dari ZHX2 pada sel CD34 + telah ada
dalam kondisi hemoglobin fetal yang tinggi.
-

Limfoma sel B/Leukimia Gen 11A (BCL11A)

Gen BCL11A sangat penting bagi perkembangan limfoid yang normal dan
telah dikaitkan dengan keganasan dalam bidang hematologi. Gen BCL11A awalnya
diidentifikasi dari penyimpangan translokasi kromosom yang melibatkan lokus
rantaiimunoglobulin-berat yang terdeteksi pada sel B non-Hodgkin limfoma. Gen ini
mengkode kruppel-link protein zinc finger yang mengandung 3 motif C2H2 zinc
finger, daerah kaya prolin, dan domain asam. Gen BCL11A terletak di kromosom
2p16.1 yang diekspresikan terutama di otak, limpa, dan testis.
Sebuah studi telah menunjukkan bahwa SNP intronic di BCL11A, rs11886868
sangat berhubungan dengan kadar HbF dalam studi kohort pasien dengan anemia sel
sabit, ini menunjukkan bahwa varian BCL11A, dengan memodulasi tingkat HbF,
bertindak sebagai faktor perbaikan penting dari anemia sel sabit dan kemungkinan
mereka bisa membantu memperbaiki gangguan hemoglobin lainnya. Genotip SNP
lainnya yaitu rs4671393 dan rs7557939 dalam studi kohort penyakit sel sabit Brasil

telah menunjukkan bahwa SNP ini lebih terkait dengan variasi tingkat HbF
dibandingkan rs11886868.
Dalam penelitian terbaru, kami mengevaluasi asosiasi rs11886868 gen
BCL11A dengan kelompok -thalasemia ringan, sedang, dan berat dan anemia sel
sabit. Sebuah hubungan yang signifikan dari genotipe CC dan alel C diamati dengan
fenotip penyakit yang ringan pada -thalasemia dan juga anemia sel sabit.
-

Friend of Protein (FOP)

FOP arginine metiltransferase telah dilaporkan sebagai salah satu target
protein arginine metiltransferase 1 (PRMT1), yang secara stabil berinteraksi dengan
kromatin. Awalnya protein ini dipelajari karena perannya dalam aktivasi gen
dependen estrogen dan peralihan hemoglobin. Penelitian ini telah menunjukkan
bahwa peran dari FOP di sel transgenik hati janin murine untuk lokus -globin
menunjukkan peningkatansignifikan dari ekspresi dari kedua embrio tikus dan
progenitor eritroid darah perifer manusia dewasa sehingga terjadi up-regulasi dari globin dan peningkatan produksi HbF. Sebagai hasilnya, tingkat HbF
dilaporkanmeningkat dari awalnya 6 % sampai 7 % menjadi rata-rata sekitar 27 %.
Telah diamati bahwa tingkat BCL11A tidak diubah, tetapi tingkat penentuan jenis
kelamin di wilayah protein Y - box 6 (SOX6) tampaknya berkurang. Oleh karena itu,
ada kemungkinan bahwa deplesi FOP meningkatkan ekspresi globin melalui
pengurangan SOX6.

Region Penentu Jenis Kelamin X-box 6 (SOX6-SRY)

SOX6 memiliki peran penting dalam silencing gen globin embrio.Gen ini
mengkodekan anggota dari subfamily D region penentu jenis kelamin yang
berhubungan dengan factor transkripsi y. Ini ditandai dengan domain DNA-binding
yang disebut kotak kelompok mobilitas tinggi dan memiliki kemampuan untuk
mengikat alur kecil DNA. Protein yang dikodekan adalah sebuah aktivator
transkripsi yang diperlukan untuk perkembangan normal dari sistem saraf pusat,
kondrogenesis, dan pemeliharaan sel-sel otot jantung dan rangka. Protein ini
berinteraksi dengan subfamili lainnya untuk mengaktifkan ekspresi gen. splicing
alternatif mengarah ke beberapa varian transkripsi.Pertama-tama, SOX6 diamati
berperan dalam silencing dari gen globin embrio tikus. Ia mengikat diri ke promotor
7

-globin murine seperti yang diamati oleh presipitat kromatin imun. Telah ditemukan
pula bahwa SOX6 berinteraksi dengan BCL11A, meskipun SOX6 sangat terikat
dengan promotor gen globin menunjukkan bahwa interaksi protein-protein SOX6BCL11Amungkin melibatkan lengkung kromatin. SOX6 membutuhkan BCL11A
untuk mengikat promotor -globin. Penelitian telah menunjukkan bahwa kerja dari
SOX6 di eritroblast manusia menyebabkan up-regulasi minimal dari HbF tetapi
ketika dikombinasikan dengan BCL11A, produksi HbF terlihat lebih meningkat.
-

KLF1
KLF1, dikenal sebagai faktor eritroid mirip Kruppel, adalah protein zinc finger
yang mengikat CACCC pada gen globin tikus dewasa maupun manusia. Protein ini
penting untuk ekspresi gen yang bertanggung jawab untuk ablasi pada tikus yang
menyebabkan letal embrio karena anemia berat. Penelitian telah menunjukkan bahwa
baik ekspresi gen embrio tikus endogen dan globin janin manusia dengan benar
diatur down-regulasinya dalam Eklf - / - tikus. Peran peralihan dari hemoglobin pada
protein ini diidentifikasi dalam studi lebih lanjut. Scan GWAS diikuti dengan analisis
hubungan dari sebuah keluarga yang termasuk dalam 27 anggota menunjukkan
bahwa 10 dari 27 anggota telah memperoleh fenotip hemoglobin fetal yang
diturunkan secara persisten. Dalam penelitian ini, sebuah mutasi nonsense di gen
KLF1 diidentifikasi, yang mengablasi domain DNA terikat, menghasilkan suatu
haploinsufisiensi pada heterozigot. Tingkat HbF yang ditemukan bervariasi antar
individu dalam anggota keluarga, menunjukkan pengaruh faktor genetik dan
lingkungan. Sebagai tambahan pada promotor gen globin yang terikat, KLF1
dilaporkan menunjukkan ikatan yang kuat dengan promotor BCL11A, sehingga
mengaktifkan ekspresinya dalam eritroblast manusia dewasa. KLF1 telah ditemukan
untuk memediasi efek alih melalui mekanisme ganda, bertindak baik pada globin dan
BCL11A promotor. Zhou et al. juga menemukan bahwa kurangnya tingkat KLF1
pada tikus yang diubah secara genetik mengakibatkan tingkat BCL11A mRNA dan
protein yang menurun. Para peneliti menemukan bahwa ada pengikatan yang kuat
antara KLF1 ke promotor Bcl11A. Selanjutnya, ekspresi transgen embrio tikus dan
globin janin manusia yang ditemukan sangat meningkat jika KLF1 berkurang.
Serupa dengan ini, ditemukan bahwa ketika KLF1 bekerja pada eritroblast manusia
dewasa, terjadi up-regulasi dari ekspresi gen -globin. Oleh karena itu, berdasarkan
8

data genetik dan fungsional menunjukkan bahwa KLF1 memiliki peran penting pada
janin yang berubah saat dewasa. Namun, peningkatan ekspresi sel 2 sampai 3 kali
lipat pada orang dewasa dibandingkan sel-sel janin, yang menghasilkan hubungan
KLF1 ini dengan promotor dan -promotor di kedua, masih belum jelas.
-

Region DNA HBSL1-MYB

Dalam GWAS, yang dirancang untuk mengidentifikasi polimorfisme terkait
dengan variabilitas ekspresi HbF pada manusia yang tidak anemis, telah
teridentifikasi varian intergenik antara HBSL1 dengan MYB. Data menunjukkan
bahwa daerah intergenik yang paling terkait dengan ekspresi HbF dan terdiri dari
sifat regulator. Hubungan keseimbangan, yang paling erat terkait dengan tingkat
HbF, adalah antara HBS1L dan gen MYB, yang ada pada untai DNA yang
berlawanan. Tiga situs hipersensitif telah ditemukan dalam wilayah itu. Situs ini
telah diakui sebagai tanda karakteristik kromatin aktif, termasuk asetilasi histon dan
RNA polimerase II yang mengikat eritroid, tapi tidak dalam sel non-eritroid. HBS1L
seharusnya menjadi gen rumah tangga karena ekspresinya yang teratur. Sedangkan
MYB memiliki lebih banyak pola ekspresi restriksi dan penting untuk
pengembangan eritroid.
Penelitian telah membandingkan profil ekspresi dari 5 gen dalam region ini,
termasuk MYB dan HBS1L, dalam kultur eritroid dari 12 orang dengan kadar HbF
yang tinggi dan 14 orang dengan kadar normal. Dalam penelitian ini, baik MYB dan
HBS1L di down-regulasi pada seseorang dengan kadar HbF tinggi, sedangkan 3 gen
lainnya tidak berubah pada tingkat ekspresinya.
Overekspresi dari MYB gen penghambat ekspresi globin terjadi di dalam sel
eritroleukemia manusia, sedangkan overekspresi dari HBS1L dilaporkan tanpa efek.
Para peneliti berspekulasi bahwa rendahnya tingkat hasil MYB di lebih sedikit
peristiwa siklus awal eritropoiesis dan bahwa awal pematangan eritroblast
menghasilkan sel darah merah yang mengandung tingkat HbF yang lebih tinggi.
Secara keseluruhan, MYB memiliki peran penting dalam eritropoiesis, dan studi
menunjukkan bahwa ia bertindak, sebagian, oleh transaktivasi dari KLF1 dan
ekspresi LMO2. 84 penelitian yang melibatkan genotipe dan resequencing telah

menemukan bahwa mutasi missense jarang memberikan bukti lebih lanjut untuk
keterlibatan MYB dalam memodulasi tingkat HbF.
-

TR2/TR4 DR eritorid kompleks definitive

Sebuah represor gen -globin embrio manusia, Pengulangan langsung ( DR )
kompleks eritroid-definitif yang terdiri dari heterodimer reseptor nuklir 2 yaitu TR2
dan TR4. Studi in vitro telah menemukan bahwa dimer ini, bersama dengan faktor
nuklir COUP TFII mengikat DRs di promotor gen -globin. Kemudian, ia mengikat
pengulangan yang sama dengan promotor gen - globin. Pertukaran transgen
endogen embrio murine untuk gen globin dewasa dan janin untuk manusia - globin
dewasa tertunda pada tikus yang null untuk TR2 / TR4. Berbeda dengan ini, ekspresi
dominan hasil TR4 negatif menghasilkan hilangnya ekspresi kedua gen embrio
endogendan transgen silencing pada globin manusia. Sebuah mutasi pada -117 dari
globin promotor ditunjukkan untuk dihubungkan dengan HPFH, sehingga
mempengaruhi elemen DR dan mempengaruhi faktor pengikatan, yang
menambahkan bukti bahwa heterodimer ini memiliki peran dalam represi selektif
pada gen globin manusia.

COUP-TFII
COUP-TFII dikenal sebagai salah satu dari 2 faktor yang diperlukan untuk
transkripsi gen ovalbumin ayam. COUP-TFII kemudian ditemukan untuk mengikat
promotor -globin DR in vitro. Mutasi elemen DR mengakibatkan derepresi ekspresi
transgen globin pada tikus dewasa, menunjukkan bahwa situs DR terlibat
dalamsilencing gen globin fetal. Sebuah model in vitro perkembangan eritroblast
primer manusia digunakan untuk menunjukkan bahwa stem sel sitokin, melalui
aktivasi Erk1 / 2 dan / atau p38 mitogen melalui jalur protein kinase diaktifkan
menekan ekspresi COUP-TFII di mRNA dan tingkat protein, menghasilkan reduksi
besar dalam pengikatan pada promotor globin.

NF-E4
NF-E4 diidentifikasi sebagai komponen dari "protein pemilih," yang terikat ke
elemen pemilih di promotor proksimal-globin dalam sel K562 eritroleukemia
manusia; NFE4, dalam hubungannya dengan faktor transkripsi CP2, memfasilitasi
10

transkripsi gen -globin. Unsur tahap pemilih hanya terbatas pada spesies yang
memiliki gen -globin dan tidak pada spesies yang tidak memiliki HbF. p22 NF-E4
bertindak sebagai "penggerak" dari transkripsi -globin melalui interaksi dengan CP2
untuk merekrut P45 NF-E2 dan kemudian RNA polymeraseII ke promotor. Bukti
lebih lanjut mendukung peran NFE4 dalam produksi HbF adalah bahwa, suatu
mutasi HPFH pada -202 menciptakan situs pengikatan baru untuk kompleks NF-E4CP2. Bentuk lainnya ini, p14 NF-E4, ternyata dihasilkan oleh inisiasi translasi dari
internal metionin, telah diperkirakan memainkan peran dalam down-regulasi gen globin atau silencing. Isoform kecil berlimpah dalam sel eritroid dewasa, dan
meskipun itu tidak mengikat promotor globin, tampaknya mereka berinteraksi
dengan CP2 dan mungkin berfungsi untuk menyerap NF-E2, yang mencegah
kompleksitas untuk mengaktifkan faktor di promotor -globin. Ekspresi paksa
p22NF-E4 pada tikus transgenik menyembunyikan pertukaran lokus -globin
manusia tertunda, tanpa meningkatkan ekspresi HbF pada orang dewasa.
-

GATA-1
GATA - 1 adalah anggota dari faktor transkripsi zinc finger dan memainkan
peran penting dalam pengembangan dan diferensiasi berbagai jenis sel , termasuk
megakariosit, eritrosit,eosinofil , dan sel mast. Lokus aktivasi transkripsi - globin
dapat diselesaikan menjadi langkah-langkah molekul diskrit yang melibatkan
pembentukan berbeda kofaktor GATA 1 di promotor dan daerah kontrol Locus
(LCR). Data menunjukkan bahwa GATA - 1 dapat bertindak baik sebagai represor
dan aktivator transkripsi gen. Interaksi antara GATA - 1 dan protein YY1 terlibat
dalam silencing gen - globin pada spesies primata dan non - primata. Selain itu ,
pengikatan kompleks GATA-1- FOG1-NuRD ditunjukkan menghentikan gen
hematopoietik dalam sel eritroid.
GATA - 1 memiliki beberapa mitra protein, termasuk STAT3 , stat-5 , FOG 1 , TAL - 1 , dan Gfi - 1b. GATA - 1 pertama kali diidentifikasi sebagai
transaktivator, namun kemampuannya untuk menengahi represi gen dapat dicapai
melalui urutan DNA pengikat yang berbeda, misalnya palindromic GATA-1 dan situs
GATA ganda. Kegiatan represor GATA-1 telah terlibat dalam mutasi alami pada gen
-globin yang diasosiasikan diciptakan dengan sintesis HbF persisten setelah lahir.
Ini termasuk mutasi titik di dasar -175(T C) dan -173 (T C) dari promotor 11

globin, yang mengurangi pengikatan GATA-1 danmenghasilkan tingkat HbF tinggi

pada manusia dan tikus transgenik. Demikian juga,situs -567 dan -566 GATA-1 di
G- dan A-globin promotor, masing-masing, telah ditemukan terkait dengan gen
silencing. Amrolia et al. mendefinisikan elemen represor di-globin 5'-UTR, yang
terikat oleh dua kompleksprotein, yang diidentifikasi sebagai GATA-1 dan regulator
negatif di mana-mana. Dalam sebuah penelitian, disarankan bahwa STAT3 mengikat
-globin 5'UTR silencing transkripsi -globin sementara GATA-1 mengikat wilayah
yang sama untuk meningkatkan -aktivitas promotor. Secara kolektif, studi ini
menunjukkan model dimana GATA-1 bertindak sebagai baik represor langsung atau
berinteraksi dengan faktor-faktor yang mengikat situs kanonik terdekat untuk
menhentikan ekspresi gen seperti yang diusulkan oleh Amrolia dkk.
Hal ini didukung oleh Harju - baker et al ., Mutasi T3G di situs GATA 567 dari
gen gamma - globin dalam keluarga Iran-Amerika yang dilaporkan terkait dengan
fenotip HPFH oleh David Chui.
5.3. Induksi Ekspresi Gen -globin
Tingkat HbF yang tinggi memodulasi fenotipe penyakit dan memperbaiki beratnya
thalasemia dan komplikasi terkait yang menyebabkan timbulnya sebuah ide yang
menyatakan bahwa reaktivasi gen - globin akan menimbulkan pendekatan yang
menjanjikan untuk pengobatan penyakit ini. Strategi pengobatan dapat berdasarkan faktorfaktor berikut: sebuah pemahaman patofisiologi; perspektif dari HbF untuk mengubah
manifestasi klinisnya; dan bahwa perubahan perkembangan pada gen - globin dapatdibalik
dengan mengendalikan mekanisme seluler dan molekulernya. Berbagai kadar induser HbF
yang berbeda untuk penggunaan klinis telah dilaporkan. Penelitian telah menunjukkan bahwa
ada sejumlah pemicu gen gamma - globin , seperti pengubah epigenetik dari HbF dan HbF
induser dari alam.
-

Pengubah Epigenetik
Jika peristiwa molekuler yang terjadi selama pertukaran hemoglobin lebih
dipahami, ekspresi HbF dapat lebih diaktifkan dalam sel dewasa dan mungkin dapat
dipikirkan suatu pengobatan untuk thalasemia .

12

Ekspresi gen mirip -globin terdapat pada jaringan manusia dan perkembangan
tahap spesifik in vivo. Mekanisme yang terlibat dalam regulasi ekspresi gen globin
telah menjadi subjek pertimbangan selama bertahun-tahun. Penelitian telah
menyebabkan identifikasi faktor cis- dan trans- yang mengatur ekspresi cluster gen globin. Studi tersebut juga menunjukkan peran penting pengubah epigenetik dari
ekspresi gen globin. Metilasi DNA dan asetilasi histon adalah dua modifikasi
epigenetik yang paling penting yang terlibat dalam regulasi sebagian besar gen
eukariotik, termasuk gen globin. Dengan demikian, dengan menargetkan silencing
epigenetik dari gen globin janin dapat menjadi pendekatan terapi baru untuk pasien
dengan thalasemia .
Epigenetic modifier dari Hbf dapat dikelompokkan dalam beberapa kelas,
dengan mekanisme yang berbeda. Pembagian dari epigenic modifier gen -globin
antara lain : eritropoetin, asam lemak rantai pendek, dan agen sitotksik, azacytidin dan
hydroxycarbamide. (Tabel 1)
Banyak pemicu yang dapat menghambat aktivitas histone deacetilase (HDAC).
Sangat banyak dari pemicu tersebut dapat menghambat efek inhibitori pada
pertumbuhan sel, namun banyak juga dari mereka yang memicu peningkatan ekspresi
-globin tanpa mempengaruhi poliferasi sel. Sel prekursor eritroid dari pasien
thalasemia dapat dibedakan dari responnya terhadap pemicu yang sama.
Penggunaan kombinasi pemicu HbF yang menunjukkan mekanisme aksi yang
berbeda diharapkan dapat menunjang hasil.

Agen Sitotoksik
Observasi terhadap penggunaan agen sitotoksik yang dapat membantu
mereaktivasi sintesis HbF selama perbaikan sumsum tulang yang tersupresi
memberikan harapan pada penggunaan agen sitotoksik untuk tatalaksana kelainan
hemoglobin yang serius. Beberapa agen sitotoksik yang diperkirakan dapat
memodifikasi pola eritropoiesis dan meningkatkan ekspresi dari gen -globin fetal
telah diteliti selama dua dekade terakhir. Agen sitotoksik mengaktifkan sel progenitor
dan mengontrol pertumbuhan selular untuk memicu regenerasi eritroid dan
pembentukan dari sel F. Obat cytotoxic seperti vinblastine, busulfan, cytosine,
arabinoside, dan hydroxyurea diketahui memicu HbF pada manusia melalui
13

mekanisme ini. Regenerasi yang cepat dari sel eritroid menyebabkan progenitor
dengan eHbF aktif secara selektif digunakan untuk maturasi.

Asam lemak rantai pendek (SCFAs)

Dua studi yang berbeda melaporkan bahwa anak dari ibu diabetes mempunyai
keterlambatan perubahan dari HbF ke Hb dewasa namun mekanisme yang
mendasarinya secara pasti belum diketahui, diketahui bahwa hydoxybutirat meningkat
selama kehamilan pada wanita diabetes. Perrin dkk mengobservasi bahwa butirat atau
asam lemak rantai pendek lainnya dapat berperan sebagai pemicu yang efektif pada
HbF domba.
Studi lainnya memperlihatkan bahwa sodium fenil butirat dan arginin butirat
meningkatkan level Hb total dan fetal pada pasien dengan anemia sel sabit dan
thalasemia . Akan tetapi derivat SCFA juga menghambat histon deacetilase, yang
secara umum menghambat poliferasi sel ertroid. Namun, tidak dianjurkan untuk
digunakan sebagai terapi oral untuk menginduksi ekspresi gen -globin fetal pada
hemoglobinopati.
Tidak responnya butirat pada terapi jangka panjang telah diobservasi sebagai hal
yang mungkin menyebabkan efek antiproliferatif pada sumsum tulang. Dua studi
kohort telah menguji efektifitas dari isobutiramide oral sebagai derivat butirat untuk
menginduksi HbF. Pada beberapa studi tidak ada perubahan pada ketidakseimbangan
rantai globin maupun eritropoiesis inefektif., sedangkan pada studi lainnya seang
diteliti efeknya pada plasma tanpa hemoglobin.. Telah diteliti bahwa hilangnya respon
pada terapi butirat jangka panjang pada pasien thalasemia mungkin disebabkan
karena efek agen ini terhadap rantai globin lainnya. Telah ditemukan bahwa butirat
mempengaruhi ekspresi rantai -globin pada sel progenitor eritroid pada pasien
dengan thalasemia . Hal ini menunjukkan bahwa efek tambahan dari butirat pemicu
ekspresi -globin pada ketidakseimbangan rantai pada thalasemia dapat
menurun sebagai akibat dari peningkatan terkait dari ekspresi -globin.
Menggunakan model insiliko, Perrine dkk telah menguji beberapa turunan
SCFA untuk mendapatkan kelompok fungsional yang diperlukan untuk reaktivasi globin. Senyawa seperti asam phenoxyacetic, dan 2, 2 asam dimethylbutyric dan asam
hydrocinnamic -metil, menginduksi Stat-5 signaling sel dan terkait pertumbuhan
14

langsung gen awal c-myc dan CMYK untuk mencapai induksi HbF independen dari
penghambatan HDAC; butirat memiliki efek yang serupa.
Asam lemak rantai pendek, seperti fenilbutirat dan asam valproat, juga dikenal
untuk menginduksi kadar HbF in vivo. Studi pada hewan telah menunjukkan bahwa
propionat, fenil asetat, dan asam fenil alkil menginduksi HbF pada babon, tikus
transgenik, kultur, dan primata.

Penghambat DNA metil transferase (DNMT)

DNA metilasi adalah metode epigenetik dari modulasi ekspresi gen yang
diperoleh dari enzim DNA methyltransferases (DNMT) pada eukariot dan prokariot.
Enzim ini mengkatalisis penambahan gugus metil dari donor S-adenosylmethionine
ke posisi 5' dari sitosin, terutama dalam dinukleotida. Metilasi CpG di promotor sel
eritroid dewasa diketahui untuk menghentikan ekspresi gen -globin. Sitosin analog
seperti, 5-azacytidine dan 5-aza-2'-deoxycytidine (Decitabine), diketahui menghambat
DNMTs dan dapat digunakan untuk mengaktifkan kembali ekspresi -gen.
Gen -globin secara struktural dan fungsional serupa pada babon dan manusia
dan perkembangannya dihentikan oleh residu metilasi CpG. 5-azacytidine terbukti
meningkatkan kadar HbF pada babon dan pasien anemia sel sabit, tetapi kekhawatiran
atas efek karsinogenik dari 5-azacytidine menghambat perkembangannya untuk
dijadikan pilihan terapi. DNA metilasi inhibitor adenosine-2 3-dialdehyde (Adox)
lainnya diketahui dapat menghambat kedua metilasi DNA dan metilasi protein
termasuk metilasi ekor histon. Hal ini diketahui menghambat aktivitas hidrolase
adenosylhomocysteine, sehingga secara tidak langsung menghambat
methyltransferase yang mengkatalisis Adenosylmethionine menjadi
adenosylhomocysteine. Dalam rangka untuk menguji Pengaruh Adox untuk
menginduksi -globin, Dia et al. melakukan serangkaian penelitian. Pertama, mereka
memperlakukan sel K562 dan menunjukkan efek respon dosis pada aktivasi.
Selanjutnya, mereka melakukan analisa berdasarkan waktu dari induksi -globin
dengan Adox. Mereka mengamati bahwa dari hari kedua, ekspresi -globin mudah
terdeteksi, tapi setelah hari keenam, induksi berhenti yang menunjukkan bahwa Adox
bisa menginduksi -globin sangat cepat dan juga dapat dimetabolisme selama
proliferasi sel. Adox juga menginduksi dosis penghambat proliferasi in vitro sel K562.
15

Mereka juga melakukan percobaan DNA bisulfit sequencing gen globin.

Menggunakan decitabine sebagai positif kontrol, mereka menemukan bahwa Adox
secara signifikan mengurangi metilasi DNA. Bersama-sama, hasil ini menyatakan
bahwa Adox adalah pemicu kuat ekspresi -globin dalam sel K562.
Dalam studi sebelumnya, tingkat tanda histon H4R3me2s pada promotor globin dipicu oleh PRMT5 secara signifikan berkurang pada pemberian Adox dan sel
decitabine yang diberi perlakuan dibandingkan dengan sel yang tidak diobati.
Penghambatan PRMT5 oleh pengobatan Adox diikuti respon dosis yang terjadi
selama rentang konsentrasi obat yang sama seperti -globin induksi, yang
menunjukkan spesifisitas Adox untuk gen -globin.
Namun, hipometilasi DNA dengan terapi adox mungkin bukan penyebab utama
dari reaktivasi ekspresi -globin sel thalasemia manusia. Tetapi kita tidak dapat
mengeksklusi kemungkinan dari terapi adox, faktor transkripsi spesifik eritroid yang
berbeda ikut berperan selama induksi -globin. Disamping itu modifikasi histon atau
kompleks represor (seperti kompleks NURD) mungkin juga berkontribusi pada
reaktifasinya.

Histone Deacetylase (HDAC) inhibitor

Histone Deacetylase (HDACs) menghilangkan grup asetil dari histon
menghasilkan pembentukan gulungan yang erat, diam secara transkripsi, struktur
heterokromatin yang menggunakan epigenetik antagonistik mengontrol ekspresi gen
pada remodeling kromatin yang menghasilkan aktifasi atau represi gen. HDACs juga
diketahui berguna untuk deasetilasi protein non histon, meliputi beberapa gen
regulator dan faktor transkripsi dalam jalur sel signalling dan metabolisme. Observasi
ini menduga bahwa HDACs berperan penting sebagai represor dan koaktifator dari
ekspresi gen.
Sampai sekarang, gen HDAC dari 18 mamalia diidentifikasi dan di
klasifikasikan dalam 4 grup berdasarkan urutan homolog dan mekanisme katalisis.
Kelas 1 meliputi HDACs 1-3, 8 dan terutama terdiri dari domain deasetilase. Kelas 2
meliputi HDACs 4-7 dan 9-10, dan banyak di ekspresikan pada otot, otak, dan sel T.
Kelas 1, 2, dan 4 HDACs berhubungan dengan Zn dipenden hidrolase dimana kelas 3
HDAC mempunyai homologi dengan HDAC ragi, silent informasi regulator 2, dan
16

menggunakan nikotinamid adenin dinukleotida sebagai kosubstrat. Mereka

mempunyai perpanjangan N terminus, yag bertindak sebagai target untuk modifikasi
post translasi dan interaksi protein dengan protein, seperti fosforilasi, penting untuk
fungsinya dan pembentukan kumparan sitoplasma nuklear .
Studi oleh Forsberg et al, menunjukkan bahwa pola asetilasi histon spesifik
berperan pada perubahan -globin murines, diduga bahwa HDACs berpartisipasi
dalam mekanisme kompleks dari represi -globin oleh karena itu dapat digunakan
untuk reaktivasi ekspresi -globin.
Shalini et al, menskrining anggota keluarga dengan HDAC kelas 2. Mereka
memilih kelas ini karena sangat spesifik dalam ekspresi dan mempunyai lokalisasi
nuklear dan import sinyal yang dibutuhkan untuk proliferasi dan diferensiasi sel.
Histon deacetilase inhibitor, sodium butirat (NAB) dan trikostatin A (TSA) dan hemin
diketahui merubah level mRNA secara signifikan dari HDAC 7, 9, dan 10 dan histon
deacetylase-related protein (HDRP) dan pada saat yang sama mengaktifasi ekspresi globin, menyebabkan kehilangan aktifitas HDAC pada promotor atau dapat juga
menjadi penyebab perubahan dari ekspresi gen lainnya. Hal ini telah diverifikasi
dengan studi siHDAC9 pada sel K562, didapatkan ketergantungan dosis menurunkan
ekspresi dari gen -globin dimana memaksa ekspresi dari HDAC9 untuk
mereaktivasi -globin. Studi ini menduga bahwa HDAC9 memiliki peran yang positif
pada regulasi ekspresi -globin.
Metode yang cepat dan efisien untuk mendeteksi inducer HbF, berdasarkan dari
bentuk DNA rekombinan dikembangkan oleh skarpidi dkk. Pada metode ini urutan
kode gen dari lalat dan renilla luciferse disubstitusikan untuk -globin manusia dan
gen -globin manusia. Beberapa HDAC inhibitor yang baru telah diidentifikasi pada
sistem ini dan telah di konfirmasi pada kultur progenitor eritroid manusia. Dengan
bantuan sistem pelaporan yang sama, Makala dan Pace menemukan sistem reporter
yang stabil pada sel KU812 manusia. Analog kimiawi dari inhibitor HDAC FK228
diidentifikasi sebagai inducer HbF pada progenitor primer. Dalam dua decade terakhir
dapat dilihat pertumbuhan yang sangat hebat untuk mengidentifikasi agen lain melalui
sistem skrining yang tinggi. Telah ditemukan menggunakan pendekatan ini, selektif
HDAC inhibitor (seperti ACY-957) yang menginduksi HbF. Studi pada ACY-957
memperlihatkan ekspresi HbF pada progenitor eritroid manusia.
17

Tabel 1. Inducer dari HbF pada sel prekursor eritroid dari donor
Penyebab
Peptiole nucleic acids (PNAs)
Cisplatin and analogue
Triple-helix

Mekanisme Aksi
Artificial promoters
DNA-binding drug
Activation of -globin gene

Referensi
Wang t al. (1999)
Bianchi et al. (2000)
Xu et al. (2000)

oligodeoxynucleotides
Trichostatin
Tallimustine and analogues
Angelicin
Mithramycin
Citarabine
Hydroxyurea
Apicidin
Rapamycin

promote
HDAC inhibitors
DNA-binding drug
DNA-binding drug
DNA-binding drug
Hypomethylation of DNA
Inhibition of DNA syntesis
HDAC inhibitors
FRAP-mTOR signal

Marianna et al. (2001)

Bianchi et al. (2001)
Lampronti et al. (2003)
Fibach et al. (2003)
Sauthararajah et al. (2003)
Fibach et al. (2003)
Witt et al. (2003)
Mischiati et al. (2003)

Scriptaid

transduction
HDAC inhiitors

Fibach et al. (2006)

Johnson et al. (2005)

5.4. Agen baru lainnya yang belum berkembang

Biasanya, untuk mengembangkan agen baru dari bench ke bedside memerlukan waktu
rata-rata 20 tahun; permohonan ulang yang disetujui FDA adalah strategi yang dianjurkan
oleh perusahaan obat dan pemerintah untuk membiayai agen untuk memperluas ketersediaan
agen untuk mengobati hemoglobinopati. Salah satu contoh grup yang disetujui FDA adalah
Tecfidera (dimetil fumarate) yang digunakan untuk terapi multiple sklerosis. Agen ini
bertindak melalui aksi imunomedulator dengan efek samping yang terbatas dimetil fumarate
yang mengaktifasi sinyal NRF2 yang ada pada obat yang memediasi induksi HbF. Peneliti
telah melaporkan bahwa dimetil fumarate menginduksi ekspresi -globin pada KU812 dan
sel eritroid primer dari pasien anemia sel sabit, oleh karena itu mendukung tujuan dari
Tecfidera untuk SCD.
FDA yang lain menyetujui bahwa pomalidomide mempengaruhi SCD. Pomalidomide
menstimulasi proliferasi progenitor eritroid dan induksi HbF. Pada penelitian pre-klinik,
pomalidomide yang diteliti pada SCD dari tikus transgenik oleh Townes dan kawan-kawan
memperlihatkan bahwa induksi HbF serupa terhadap hydroxylurea tanpa supresi myelo.
Penelitian ini memperlihatkan clinical trial fase 1.

18

Penelitian preklinik untuk mendukung bahwa monoamine oksidase inhibitor

tranylcypromine untuk SCD telah diselesaikan. Reseptor nukleat TR2 dan TR4 menekankan
ekspresi -globin oleh asosiasi dengan co-reseptor DBNT1 dan lysine-spesific demethylase 1
(LSD1). LAD1 menghapus gugus methyl dari mono- dan dimethyl histone H3 lysine 4
menghasilkan aktivasi epigenetic signature. Peran LSD1 pada regulasi gen globin pada sel
eritroid manusia telah diteliti oleh Shi dkk. Demonstrasi bahwa LSD1 diinhibisi oleh
tranylcypromine yang memediasi dan meningkatkan ekspresi HbF. Penelitian preklinik
berikutnya menggunakan -YAC tikus transgenic dengan tranylcypromine menghasilkan
induksi HbF. Berikut ditampilkan dasar pada uji klinis untuk menguji kemampuan agen ini
untuk menginduksi HbF pada penderita -hemoglobinopati.
5.5 Perkembangan klinis dari Induksi HbF
Sampai saat ini, penginduksi HbF yang ditemukan pada obat-obaan farmakologis
adalah Hydroxurea (HU). Deskripsi pertama pengobatan HU pada penderita dengan SCD
dimulai pada tahun 1984. Sejak saat itu, HU ditemukan dapat meningkatkan HbF dan
menurunkan komplikasi klinis SCD dan pada akhirnya di tahun 1998 menjadi satu-satunya
obat FDA untuk SCD. Pada penelitian multicenter Hydroxyurea, penderita dewasa dengan
SCD secara acak dilakukan terapi HU atau placebo dan individual pada kelompok HU
mengalami ~50% reduksi vaso-occlusive. Penderita dengan kesempatan maksimal pada kadar
HbF mempunyai reduksi tertinggi di WBC ,mengindikasikan respon hematologi berhubungan
dengan respon klinis. Data MSH juga mendemonstrasikan pengobatan HU tidak berhubungan
dengan tingkat keracunan dan efektif dalam menurunkan biaya kesehatan terkait komplikasi
akibat SCD. Follow-up jangka panjang penderita MSH mencapai 17.5 tahun melaporkan
bahwa terdapat penurunan angka mortalitas. Serupa dengan hasil ini, telah diobservasi selama
17 tahun penelitan Laikon terhadap HU pada SCD; probabilitas angka hidup 10 tahun adalah
86% dan 65% untuk HU dan non-HU.
5.6 Pengobatan HU pada Anak-anak
Keefektifan dan keamanan pada percobaan orang dewasa telah dibuktikan, oleh karena
itu investigasi HU diteliti pada anak-anak. Penelitan HU (HUSOFT) dilakukan pada 28 anakanak dengan SCF dimana terapi HU dapat dilakukan dengan mudah, dapat ditoleransi dengan
baik, dan efektif pada anak-anak muda. Sebagai tambahan, mengacu pada hati dan limpa, HU
dapat menyebakan keterlambatan fungsi asplenia. Data follow-up jangka panjang pada
19

HUSOFT menunjukkan pengurangan komplikasi akut SCD, peningkatan fungsi limpa, dan
meningkatkan laju pertumbuhan anak yang mendapat terapi HU. Berdasarkan penemuan ini,
BABY-HUG, fase 3 uji kontrol secara acak, terdapat pada anak-anak dengan SCD (rata-rata
umur 13.6 bulan). Kesimpulan paling penting dari peningkatan fungsi limpa dan laju filtrasi
glomerulus tidak didapatkan. HU efektif dalam menurunkan komplikasi akut SCD seperti
rasa nyeri, daktilitis, sindrom dada akut, dan transfusi darah merah. Peneliti tertarik
menggunakan HU untuk mencegah kerusakan organ jangka panjang dari SCD atau
menghindari transfusi kronis pada anak-anak dengan fenotip berat. Bukti dari proteksi organ
dari HU pada literatur terkini membiarkan investigasi HU pada penelitian ini. Penelitian
Stroke With Transfusions Changing to Hydroxyurea (SWiTCH) adalah fase III multicentered
randomized trial membandingkan HU atau flebotomi dengan transfusi dan kelasi untuk
menghindari serangan sekunder dan reduksi kelebehian besi akibat transfusi. Tidak ada
serangan berikutnya pada transfusi/kelasi tapi (10%) pada HU/flebotomi. Tidak ada
perbedaan mayor pada kandungan besi di hati yang ditemukan antara kelompok; sehingga,
penelitian ini dihentikan dini. Investigator mengkonfirmasi bahwa transfusi dan kelasi
menjadi terapi standar pada anak dengan SCD dan komplikasi kelebihan besi. Lebih lanjut
lagi, penelitian pada anak-anak belum mendemonstrasikan peran HU dalam mencegah atau
mengobati komplikasi kronis.
5.7. Induksi alami
Belakangan ini, ilmuan telah mempelajari berbagai penelitian ini untuk
mengindentifikasi pengobatan alami yang dapat menjadi pengobatan -thalasemia (Tabel 2).
Beberapa peneltian telah menemukan bahwa ekstrak tanaman yang dimaksudkan untuk
pengobatan termasuk strategi terapeutik dapat digunakan untuk mengobati berbagai penyakit.
Pada kasus hemoglobinopati, hanya sedikit contoh yang tersedia. Sebagai contoh,
ekstrak Aegle Marmelos mengandung bergatene yang dapat mengaktivasi diferensiasi eritroid
dan induksi HbF pada sell K562 penderita leukemia. Citropten dan bergatene adalah dua
bahan aktif pada jus bergamot. Terdapat beberapa inducer potensial untuk diferensiasi sel
eritroid, ekspresi gen G-globin dan sintesis HbF pada sel eritroid manusia. Dengan
demikian, dikenal kemungkinan pengobatan terapeutik untuk thalasemia dan anemia sel
sabit.

20

Contoh lain inducer HbF adalah Angelicin, yang dapat ditemukan pada buah
Anglelicaarcangelica. Terdapat bukti yang mendemonstrasikan angelicin adalah inducer kuat
terhadap diferensiasi sel erythroid, meningkatkan sintesis HbF, dan akumulasi mRNA globin pada sel K562 penderita leukemia. Anggur merah, kulit anggur hitam, mengandung
resveratrol yang mirip dengan aktivitas induksi HbF pada HU. Resveratrol berperan dalam
meningkatkan mRNA -globin pada precursor eritroid manusia. Sejak sel thalasemia
memperlihatkan stress oksidatif yang tinggi dan mengakibatkan pemendekan umur sel
eritroid pada penderita thalasemia , resceratrol menginhibisi baik aktivitas antioksidan dan
induksi HbF sehingga menjadi inducer HbF yang baik.
Rapammycin, yang diisolasi dari Sreptomyceshygroscopius, adalah spesies bakteri yang
ditemukan di tanah dunia Timur dan memiliki kemampuan dalam meningkatkan HbF pada
kultur eritroid penderita -talasemia tanpa adanya keracunan atau pun efek terhambatnya laju
pertumbuhan. Bagian dari Rapamycin, Mithramycin adalah obat ikatan-DNA yang dapat
dengan mudah diisolasi dari Streptomyces dan menjadi potensial dalam induksi akumulasi
mRNA -globin dan produksi HbF pada sel eritroid dari objek normal dan penderita
thalasemia .
Tabel 2. Inducer HbF yang berasal dari Bahan Alami

6. Diskusi dan kesimpulan

21

Human Genome Project telah meningkatkan usaha dalam perkembangan terapi-berbasis

gen untuk -hemoglobinopati disisi induksi kimia. GWAS telah menemukan gen mayor globin tertentu seperti -158 XmnI HBG2, HBS1-MYB dan BCL11A dihitung dari ~50%
varian HbF yang diturunkan. Orkin dkk mempercepat penelitian dengan menemukan
mekanisme BCL11A yang menekan ekspresi -globin dan berperan penting dalam
perkembangan terapi berbasis-gen di masa mendatang.
Kejadian mutasi yang diturunkan pada KLF1 yang memproduksi HPFH menunjukkan
bahwa faktor KLF1 menjadi target dalam terapi gen dan dapat saja ditingkatkan menjadi
teknologi RNAi untuk menciptakan tingkat haploinsufisiensi. Target molekuler yang
menjanjikan seperti KLF1 dan BCL11A untuk terapi terapeutik dengan tujuan meningkatkan
produksi HbF telah diidentifikasi: akan tetapi, data preklinik tambahan diperlukan sebelum
manipulasi faktor transkripsi dapat menjadi pilihan terapeutik.
Agen yang dapat meningkatkan sintesis HbF memperlihatkan pencapaian yang rasional
untuk pengobatan thalasemia . Selama lebih dari 3 dekade, banyak agen kimia yang telah
diuji pada kultur jaringan sebagai inducer HbF, tetapi hanya sedikit yang mencapai uji klinis
dan bedside. Satu kendala terbesar adalah kurangnya model pre-klinik yang cocok untuk
menguji agen secara in vivo. Penelitian pada babon mengarah pada perkembangan klinis HU,
butirat, decitabine, dan HQK-1001 pada SCD dan thalasemia . Dengan pembentukan model
SCD mouse, agen terbaru seperti pomalidomide telah berkembang dan mengarah ke uji
klinis, akan tetapi, terbatasnya ketersediaan knockout model SCD mouse telah mempengaruhi
kemajuan di area ini. Townes dkk telah merancang konstruksi knockin model SCD mouse
kedua dengan -globin dan -globin. Namun, induksi HbF belum efektif dicapai dengan
terapi HU (Pace, data tidak dipublikasikan). Oleh karena itu, mouse knock ini mungkin tidak
ideal untuk gambaran obat pra-klinis masa depan. Sebuah model alternatif, -YAC mouse
telah digunakan untuk mengkonfirmasi induksi HbF in vivo oleh 5-azacytidine, scriptaid, dan
transcyclomide yang menunjukkan utilitas mouse ini untuk skrining obat pra-klinis. Saat ini,
sangat sedikit agen yang di uji klinis menargetkan induksi HbF dan obat-obat yang
bermanfaat pada komplikasi lain dari SCD, seperti kekurangan oksida nitrat, endotelium
antagonis, agen anti-platelet, agen anti-sabit, dan sebagainya masih dalam pengembangan
(clinicaltrials. gov). Hal Ini dapat dikombinasikan dengan HU atau pemicu HbF lainnya
untuk menghasilkan manfaat klinik yang aditif atau sinergis.

22

Meskipun keberhasilan HU dalam uji klinis yang dilakukan pada orang dewasa dan
anak-anak dan keamanan dan efisiensinya telah terbukti, namun penggunaanya pada SCD
belum berkembang. Kemungkinan penyebabnya antara lain: (1) terbatasnya akses perawatan
anemia sel sabit yang komprehensif; 2) kurangnya koordinasi antara subspesialis dan dokter
berbasis masyarakat; 3) kekhawatiran atas potensi genotoksik; dan 4) kurangnya kepatuhan
pasien dengan regimen obat. Penelitian selanjutnya diperlukan untuk mengatasi inisiasi dini
HU, peran terapi HU dalam pencegahan komplikasi kronis, dan peningkatan metode dalam
pengiriman terapi HU kepada semua pasien dengan SCD. Masih ada pertanyaan tentang usia
optimal untuk memulai terapi HU. Percobaan HUG bayi memberikan keselamatan pada
anak-anak, namun data keselamatan klinis tambahan diperlukan untuk anak-anak <6 bulan
pada risiko tertinggi infeksi dan disfungsi limpa dan ginjal. Namun terapi awal HU yang
mencegah pergantian - menjadi beta-globin belum terbukti.
Terapi kuratif untuk SCD dan thalasemia termasuk dalam transplantasi sel induk
hematopoietik, bagaimanapun, pilihan ini dibatasi oleh ketersediaan donor yang cocok pada <
20 % dari anak-anak dengan SCD. Uji klinis yang sedang berlangsung mencari pendekatan
alternatif seperti donor terkait yang cocok dan pengembangan regimen baru menggunakan
donor haplo yang identik di masa depan akan meningkatkan pilihan transplantasi bagi
mayoritas pasien SCD. Pendekatan lain untuk pengobatan -hemoglobinopathy adalah upaya
untuk mengembangkan terapi gen, misalnya, baru-baru ini ada pengobatan yang berhasil dari
dua pasien thalasemia dengan vektor -globin berbasis lentivirus yang dimodifikasi.
Kemajuan ini menjanjikan untuk pasien SCD.
Studi Landmark telah mengembangkan kemajuan tentang sel-sel somatik yang dapat
berdiferensiasi sepenuhnya yang dapat diprogram ulang untuk membuat induksi sel induk.
Penelitian selanjutnya menunjukkan perbaikan dari model SCD mouse yang menggunakan
pendekatan inovatif ini, oleh karena itu sebuah cara untuk penggunaan sel-sel ini untuk
menyembuhkan - hemoglobinopathiy memiliki beberapa keterbatasan. Salah satu
keterbatasan adalah ketidakmampuan untuk mengembalikan semua lineage hematopoietik
dengan sel induk pluripotent yang menghalangi penggunaan terapi pada manusia. Oleh
karena itu, sampai transplantasi dan terapi gen lebih banyak tersedia, induser kimia HbF tetap
merupakan cara yang paling efektif untuk mengobati - thalassemia dan SCD.

23