Anda di halaman 1dari 56

Journal

Reading

Modifiers of gamma-Globin Gene Expression and Treatment of β-Thalassemia

Journal Reading Modifiers of gamma-Globin Gene Expression and Treatment of β-Thalassemia Oleh: Mentari Indah sari Erniyanti
Journal Reading Modifiers of gamma-Globin Gene Expression and Treatment of β-Thalassemia Oleh: Mentari Indah sari Erniyanti

Oleh:

Mentari Indah sari Erniyanti puspita sari

04054821517022

04054821517024

Pembimbing:

dr. Dian Puspita Sari, Sp.A, M.kes

DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SRIWIJAYA RSUP DR.MOHAMMAD HOESIN PALEMBANG

2016

Pokok bahasan Pendahuluan Heterogenitas Diskusi dan Diskusi dan Klinis pada Kesimpulan Kesimpulan Thalasemia beta Faktor yang
Pokok bahasan
Pendahuluan
Heterogenitas
Diskusi dan
Diskusi dan
Klinis pada
Kesimpulan
Kesimpulan
Thalasemia beta
Faktor yang
Pengubah
Mempengaruhi
Genetik Ekspresi
Tingkat
Gen Gamma-
keparahan
globin
Penyakit
Peningkatan
Kadar HbF
Abstrak Autosomal Resesif Faktor yang diwariskan termasuk tipe dari thalasemia β, keturunan thalasemia α, dan faktor
Abstrak
Autosomal
Resesif
Faktor yang
diwariskan termasuk
tipe dari thalasemia
β, keturunan
thalasemia α, dan
faktor yang
mempengaruhi
produksi fetal
hemoglobin (HbF)
Kelainan
heterogen
inaktivasi
gen β-
globin
Thalasem
ia β
Penyebab
kematian
dan
kecacatan
dini
Variabilitas dalam
anemia, tahap
pertumbuhan,
hepatosplenomeg
ali, serta
kebutuhan
transfusi
Pengubah gen yang telah diketahui dan juga obat-obatan yang digunakan
dan sedang dalam uji klinik untuk mengatur ekspresi gen globin
1. PENDAHULUAN - 270 juta karier  80 juta merupakan karier dari thalasemia β - Populasi
1. PENDAHULUAN
-
270 juta karier  80 juta merupakan karier dari thalasemia β
-
Populasi Mediterania, Asia Tenggara, Afrika, dan Timur Tengah  Prevalensi di India
yaitu 3,3%.
-
Thalasemia merujuk kepada suatu ragam kelompok dengan kelainan
hemoglobin yang ditandai dengan kurangnya sintesis dari satu atau lebih
rantai globin (α, β, γ, δβ, γδβ, δ, dan εγδβ)
-
Thalasemia β terjadi ketika terdapat defisiensi pada β-globin, yang
diakibatkan oleh penurunan regulasi langsung pada sintesis struktur rantai β
normal.
-
Mutasi splice pada region promotor  reduksi  manifestasi yang lebih ringan
(thalasemia β + )
-
Mutasi nonsense dan frameshift  tidak menghasilkan rantai β-globin  manifestasi
lebih berat thalasemia β 0 ).
2. HETEROGENITAS KLINIS PADA THALASEMIA BETA Manifestasi klinis bervariasi  asimtomatik – transfusi dependen akut -
2. HETEROGENITAS KLINIS PADA THALASEMIA BETA
Manifestasi klinis bervariasi  asimtomatik – transfusi dependen
akut - kronis
3. FAKTOR YANG MEMPENGARUHI TINGKAT KEPARAHAN PENYAKIT - Faktor modulasi fenotip thalasemia β: 1. Thalasemia α
3. FAKTOR YANG MEMPENGARUHI TINGKAT KEPARAHAN PENYAKIT
-
Faktor modulasi fenotip thalasemia β:
1. Thalasemia α
2. Peningkatan kadar HbF
3. Haplotip yang berhubungan dengan β-
globin
4. Site kromosom yang berbeda dari
kromosom 11
-
Delesi satu gen α-globin  menghasilkan fenotip yang lebih ringan.
-
Delesi dari dua gen α-globin dihubungan dengan thalasemia intermediet.
- Hemoglobin fetal merupakan salah satu dari pengubah mayor yang
menentukan tingkat keparahan thalasemia β  berkaitan langsung dengan
ketidakseimbangan antara rantai α-globin dan β-globin, bahkan kadar yang
rendah dari γ-globin pada sel F mereduksi kelebihan relatif dari α-globin dan
menyediakan suatu pertahanan selektif pada sel yang memproduksi HbF pada
saat eritropoiesis inefektif, pada thalasemia β yang paling berat.
-
Faktor yang dapat mengurangi derajat ketidakseimbangan (dengan mereduksi
rantai α atau meningkatkan β dan atau γ-globin) dapat memperbaiki kondisi
klinis. Oleh karena itu, pertahanan selektif ini dapat menjelaskan peningkatan
kadar HbF pada homozigot thalasemia β.
4. Peningkatan kadar HbF - Kadar HbF (α2γ2) saat lahir sekitar 90%. - Peningkatan kadar HbF
4. Peningkatan kadar HbF
-
Kadar HbF (α2γ2) saat lahir sekitar 90%.
-
Peningkatan kadar HbF pada dewasa :
1. Terdapat kelainan genetik pada produksi hemoglobin.
2. Kondisi hematologis yang didapat (seperti insufisiensi
plasenta) pada
bayi yang baru lahir dari ibu yang mengidap diabetes,
anemia berat,
displasia bronkopulmoner, dan penyakit jantung sianotik.
3. Penekanan eritropoietik dan hipoksemia.
Induksi dari ekspresi hemoglobin fetal pada sel eritroid
merupakan pendekatan yang penting pada pasien dengan
penyakit hemoglobin.
5. Pengubah genetik ekspresi gen gamma-globin a. a. Pengubah Primer Pengubah Primer b. b. Pengubah Sekunder
5. Pengubah genetik ekspresi gen gamma-globin
a.
a.
Pengubah Primer
Pengubah Primer
b.
b.
Pengubah Sekunder
Pengubah Sekunder
c.
c.
Induksi Ekspresi Gen γ-globin
Induksi Ekspresi Gen γ-globin
d.
d.
Agen
Agen
baru
baru
lainnya
lainnya
yang
yang
belum
belum
berkembang
berkembang
e.
e.
Perkembangan klinis dari Induksi HbF
Perkembangan klinis dari Induksi HbF
f.
f.
Pengobatan HU pada Anak-anak
Pengobatan HU pada Anak-anak
g.
Induksi alami
I
d
k
i
l
i
a. Pengubah Primer  Pengubah primer telah diketahui sebagai mutasi yang berbeda pada gen β-globin yang
a. Pengubah Primer
 Pengubah primer telah diketahui sebagai mutasi yang berbeda
pada gen β-globin yang bermanifestasi pada tingkat keparahan
dari penyakit. Derajat keparahan dari thalasemia β bergantung
dari mutasi (β0) maupun (β+). Warisan dua gen β+ seperti -28
ATA
box
(A→G)
kodon
19
(A→G);
-90
C → T, -88 C → A; -88 C → T, -87 C → A; -87 C → G, -87 C → T;
-86 C → G, 31 A → G cenderung bermanifestasi ringan.
 Mutasi tersering adalah mutasi -101 (C → T) yang berinteraksi
dengan alel β thalasemia.
 Seseorang dengan alel thalasemia β berat (β0) dengan alel
hemoglobin E (HbE) juga menghasilkan variabilitas fenotip.
Alternatif pada splicing Pre-mRNA HbE globin dan jumlah mRNA
spliced juga menentukan variabilitas fenotip.
B. Pengubah Sekunder - Pengubah sekunder mereduksi ketidakseimbangan rantai globin, sehingga mempengaruhi derajat keparahan.  Studi
B. Pengubah Sekunder
- Pengubah sekunder mereduksi ketidakseimbangan rantai
globin, sehingga mempengaruhi derajat keparahan.
 Studi pada genom  hubungan antara polimorfisme genetik
pada tiga lokus mayor Xmn1-HBG2, HBS1L-MYB region
intergenik (HMIP) pada kromosom 6q23, dan BCL11A pada
kromosom 2p16, yang dapat dihitung sebagai proporsi relatif
pada variasi fenotip sesuai kadar HbF.
 Gen
yang
mengkode
faktor
transkripsi
zinc
finger
dan
homeobox
2
(ZHX2)
yang
berlokasi
pada
8q24
muncul
sebagai gen yang
potensial untuk mengatur regulasi γ-
globin.
Situs Restriksi Xmn-1 (Xanthomonas maniholis-1) Adanya satu polimorfisme situs restriksi Xmn-1 pada posisi -158 dari gen
Situs Restriksi Xmn-1 (Xanthomonas maniholis-1)
Adanya satu polimorfisme situs restriksi Xmn-1 pada posisi -158 dari gen Gγ telah
dihubungkan dengan peningkatan produksi dari HbF pada dewasa dengan eritropoiesis
inefektif. Mutasi spesifik (C  T) pada posisi -158 regio promotor dari gen Gγ membentuk
situs restriksi untuk endonuclease Xmn-1.
Nemati et.al. telah mempelajari frekuensi situs polimorfisme Xmn1 pada pasien
thalasemia β mayor dari Iran Barat  adanya situs polimorfisme menyebabkan pengaruh
positif pada produksi HbF dan persen Gγ, yang dapat menimbulkan perubahan pada
gejala klinis pasien thalasemia β.
Pandey et.al.  fenotip pasien penyakit sel sabit di India dipengaruhi oleh polimorfisme
Xmn1.
Studi ini : 1. Mengevaluasi hubungan antara polimorfisme Xmn1 dengan kelompok thalasemia β ringan, sedang dan
Studi ini :
1. Mengevaluasi hubungan antara polimorfisme Xmn1 dengan kelompok thalasemia
β
ringan, sedang dan berat serta dengan anemia sel sabit. Hubungan yang
signifikan
antara genotip TT dan alel T diobservasi pada fenotip penyakit yang ringan.
2. Mengevaluasi hubungan antara polimorfisme Xmn1 dengan kadar HbF untuk
mengetahui apakah perubahan fenotip homozigot thalasemia β sama dengan
anemia
sel sabit dengan memodulasi kadar HbF  perbedaan yang signifikan dengan
P<0,01
pada kadar HbF tinggi dan rendah dalam CC, CT, dan TT.
Studi ini menunjukkan bahwa peningkatan ekspresi γG-globin, berhubungan
dengan polimorfisme Xmn1 dan dapat memperbaiki manifestasi klinis pada
thalasemia β seperti pada populasi studi anemia sel sabit.
Zinc-fingers dan gen homeoboxes 2 (ZHX2)  Gen yang mengkode ZHX2 atau KIAA0854 pada manusia terletak
Zinc-fingers dan gen homeoboxes 2 (ZHX2)
 Gen yang mengkode ZHX2 atau KIAA0854 pada manusia terletak pada kromosom
824.13 pada posisi 123863082-124055936.
 ZHX2 1. mRNA ZHX2 diekspresikan pada berbagai jaringan
2.
dalam
Repressor transkripsional dan telah diketahui sebagai faktor yang terlibat
represi postnatal dari ekspresi gen fetal
3.
Sebuah gen kandidat untuk mengatur ekspresi gen γ-globin
4.
Bertepatan pada sifat kuantitatif lokus (QTL) pada kromosom 8q yang telah
dilaporkan mempengaruhi tingkat hemoglobin fetal
Parencheri et.al. (2005) Aussara Panya et al. de Andrade et al. • Overekspresi transgenetik memulihkan •
Parencheri
et.al. (2005)
Aussara Panya
et al.
de Andrade et
al.
• Overekspresi
transgenetik
memulihkan
• Meneliti
Efek
dari
• Down- regulasi
ZHX2
overekspresi
gen
dari ZHX2 pada
represi
ZHX2 dan
down-
H19
pada
BALB/cj,
sel CD34 +
regulasi
ekspresi
γ-
yang
artinya
gen
ini
globin pada sel K562.
telah ada dalam
bertanggung
dalam
persisten
fetoprotein
jawab
Lebih
lanjut,
pewarisan
kondisi
penelitian
mereka
dari
α-
hemoglobin
mendukung
bahwa
(Afp)
dan
fetal yang
H19
yang
ZHX2 terlibat dalam
ditranskripsikan
pada
represi dari
gen
γ-
tinggi.
level yang tinggi pada
globin,
tetapi
juga
hati
janin
mamalia
memberikan
bukti
namun
dengan
cepat
bahwa
ZHX2
ditekan saat postnatal.
memiliki
efek
Down-regulasi
dari
pada
ZHX2
telah
langsung
tingkat ekspresi
γ-
didemonstrasikan pada
globin
dan
mungkin
2
subjek
HPFH-2
Limfoma sel B/ Gen Leukimia 11A (BCL11A) Gen BCL11A  Kromosom 2p16.1 yang mengkode kruppel-link protein
Limfoma sel B/ Gen Leukimia 11A (BCL11A)
Gen BCL11A  Kromosom 2p16.1 yang mengkode kruppel-link protein zinc
finger yang mengandung 3 struktur C 2 H 2 zinc finger, daerah kaya prolin, dan
domain asam.
Sebuah studi kohort pada pasien dengan anemia sel sabit  SNP intronic
BCL11A, rs11886868 sangat berhubungan dengan kadar HbF  memodulasi
tingkat HbF, bertindak sebagai faktor perbaikan penting dari anemia sel sabit
dan kemungkinan mereka bisa membantu memperbaiki gangguan
hemoglobin lainnya.
Studi Kohort genotip SNP lainnya yaitu rs4671393 dan rs7557939 pada
penyakit sel sabit Brasil  SNP ini lebih erat terkait dengan variasi tingkat
HbF dibandingkan rs11886868.
Dalam studi ini, dievaluasi asosiasi rs11886868 gen BCL11A dengan
kelompok β-thalassemia ringan, sedang, dan berat dan anemia sel
sabit  hubungan yang signifikan dari genotipe CC dan alel C yang
diamati pada fenotipe penyakit yang ringan pada β-thalassemia dan
juga anemia sel sabit.
Friend of Protein (FOP) FOP arginine metiltransferase sebagai salah satu target protein arginine metiltransferase 1 (PRMT1)
Friend of Protein (FOP)
FOP arginine metiltransferase sebagai salah satu target
protein arginine metiltransferase 1 (PRMT1)
peningkatan signifikan dari ekspresinya pada embrio tikus
dan progenitor eritroid darah perifer manusia dewasa
up-regulasi dari γ-globin dan peningkatan produksi HbF
Peningkatan kadar HbF menjadi 27%
Telah diamati bahwa tingkat BCL11A tidak diubah, tetapi tingkat penentuan
jenis kelamin di wilayah protein Y - box 6 (SOX6) tampaknya berkurang . Oleh
karena itu , ada kemungkinan bahwa deplesi FOP meningkatkan ekspresi
globin melalui pengurangan SOX6.
Region Penentu Jenis Kelamin X-box 6 (SOX6-SRY) SOX6: 1. silencing gen globin embrio 2. Pengikatan ke
Region Penentu Jenis Kelamin X-box 6 (SOX6-SRY)
SOX6: 1. silencing gen globin embrio
2. Pengikatan ke promotor γ-globin murine seperti
yang
diamati pada presipitat kromatin imun
3.
Berinteraksi
dengan
BCL11A
untuk
mengikat
promotor γ-
globin.
Penelitian
telah
menunjukkan
bahwa
kerja
dari
SOX6
di
eritroblast
manusia
menyebabkan
up-
regulasi
minimal
dari
HbF
tetapi
ketika
dikombinasikan dengan BCL11A, produksi HbF
terlihat lebih meningkat.
KLF1 KLF1 adalah protein zinc finger yang mengikat CACCC pada gen globin tikus dewasa maupun manusia.
KLF1
KLF1 adalah protein zinc finger yang mengikat CACCC pada gen globin tikus dewasa
maupun manusia.
Dalam penelitian ini, sebuah mutasi nonsense di gen KLF1 mengablasi domain DNA
terikat, menghasilkan suatu haploinsufisiensi pada heterozigot. KLF1
menunjukkan ikatan yang kuat dengan promotor BCL11A, sehingga mengaktifkan
ekspresinya dalam eritroblast manusia dewasa.
Zhou et al.  kurangnya tingkat KLF1 pada tikus yang diubah secara genetik
mengakibatkan tingkat BCL11A mRNA dan protein yang menurun. Terdapat
pengikatan yang kuat antara KLF1 ke promotor Bcl11A. Selanjutnya, ekspresi
transgen embrio tikus dan globin janin manusia yang ditemukan sangat meningkat
jika KLF1 berkurang. Serupa dengan ini, ditemukan bahwa ketika KLF1 bekerja pada
eritroblast manusia dewasa, terjadi up-regulasi dari ekspresi gen γ-globin.
Berdasarkan data genetik dan fungsional, keduanya membuktikan bahwa KLF1
memiliki peran penting pada janin . Namun, hubungan KLF1 ini dengan β – promotor
dan γ-promotor , masih belum jelas.
Region DNA HBSL1-MYB  Dalam GWAS telah teridentifikasi varian intergenik antara HBSL1 dan gen MYB yang
Region DNA HBSL1-MYB
Dalam GWAS telah teridentifikasi varian intergenik antara
HBSL1 dan gen MYB yang ada pada untai DNA berlawanan
yang erat kaitannya dengan tingkat HbF.
 Penelitian telah membandingkan profil ekspresi dari 5 gen
dalam region ini, termasuk MYB dan HBS1L, dalam kultur
eritroid dari 12 orang dengan kadar HbF yang tinggi dan 14
orang dengan kadar normal. Dalam penelitian ini, baik MYB
dan HBS1L di down-regulasi pada seseorang dengan
tingkat
HbF
tinggi, sedangkan
3
gen lainnya tidak
berubah pada tingkat ekspresinya.
 Secara
keseluruhan,
MYB
memiliki
peran
penting
dalam
eritropoiesis, dan studi menunjukkan bahwa ia bertindak,
sebagian, oleh transaktivasi dari KLF1 dan ekspresi LMO2.
TR2/TR4 DR eritorid kompleks definitif  TR2/TR4 bersama dengan faktor nuklir COUP TFII mengikat DRs di
TR2/TR4 DR eritorid kompleks definitif
 TR2/TR4 bersama dengan faktor nuklir COUP TFII mengikat
DRs di promotor gen ε-globin.
 TR2/TR4 mengikat pengulangan yang sama dengan promotor
gen γ- globin.
 Ekspresi dominan hasil TR4 negatif menghasilkan hilangnya
ekspresi kedua gen embrio endogen dan transgen silencing
pada γ – globin manusia.
 Sebuah
mutasi
pada -117
dari
γ
– globin promotor
ditunjukkan untuk dihubungkan dengan HPFH , sehingga
mempengaruhi elemen DR dan mempengaruhi faktor
pengikatan, yang menambahkan bukti bahwa heterodimer ini
memiliki peran dalam represi selektif pada gen γ – globin
manusia.
COUP-TFII  COUP-TFII ditemukan untuk mengikat promotor γ - globin DR in vitro.  Mutasi elemen
COUP-TFII
COUP-TFII
ditemukan
untuk
mengikat promotor γ -
globin DR in vitro.
 Mutasi elemen DR mengakibatkan derepresi ekspresi
transgen γ – globin pada tikus dewasa, menunjukkan
bahwa situs DR terlibat dalam silencing gen globin fetal.
 Sebuah model in vitro perkembangan eritroblas primer
manusia digunakan untuk menunjukkan bahwa stem sel
sitokin, melalui aktivasi Erk1 / 2 dan / atau p38 mitogen
melalui jalur protein kinase diaktifkan untuk menekan
ekspresi COUP-TFII di mRNA dan tingkat protein,
menghasilkan reduksi besar dalam pengikatannya
pada promotor γ – globin.
NF-E4  NFE4, dalam hubungannya dengan faktor transkripsi CP2, memfasilitasi transkripsi gen γ-globin. p22 NF-E4 bertindak
NF-E4
 NFE4, dalam hubungannya dengan faktor transkripsi CP2,
memfasilitasi transkripsi gen γ-globin. p22 NF-E4 bertindak
sebagai "penggerak" dari transkripsi γ-globin melalui interaksi
dengan CP2 untuk merekrut P45 NF-E2 dan kemudian RNA
polymerase II ke promotor.
 Suatu mutasi HPFH pada -202 menciptakan situs pengikatan
baru untuk kompleks NF-E4-CP2.
 Selain itu p14 NF-E4, diperkirakan memainkan peran dalam
down-regulasi gen γ-globin atau silencing.
 Ekspresi paksa p22 NF-E4 pada tikus transgenik menyebabkan
pertukaran lokus β-globin manusia tertunda, tanpa
meningkatkan ekspresi HbF pada orang dewasa.
GATA-1 Anggota dari faktor transkripsi zinc finger dan memainkan peran penting dalam pengembangan dan diferensiasi berbagai
GATA-1 Anggota dari faktor transkripsi zinc finger dan memainkan peran penting dalam
pengembangan dan diferensiasi berbagai jenis sel , termasuk megakariosit, eritrosit,
eosinofil , dan sel mast.
Bertindak baik sebagai represor maupun aktivator transkripsi gen. Interaksi antara
GATA - 1 dan protein YY1 terlibat dalam silencing gen ε - globin pada spesies primata
dan non - primata.
Pengikatan kompleks
GATA-1-
FOG–1-NuRD
ditunjukkan
menghentikan
gen
hematopoietik dalam sel eritroid. GATA - 1 memiliki beberapa mitra protein, termasuk
STAT3 , stat-5 , FOG - 1 , TAL - 1 , dan Gfi - 1b.
Efek represor GATA-1 telah terlibat dalam mutasi alami pada gen γ-globin yang
diasosiasikan dengan sintesis HbF persisten setelah lahir. Ini termasuk mutasi titik di
dasar -175 (T → C) dan -173 (T → C) dari promotor γ-globin, yang mengurangi
pengikatan GATA-1 dan menghasilkan tingkat HbF tinggi pada manusia dan tikus
transgenik. Demikian juga, situs -567 dan -566 GATA-1 di Gγ- dan Aγ-globin promotor,
masing-masing, telah ditemukan terkait dengan gen silencing.
Amrolia et al. mendefinisikan elemen represor di γ-globin 5'- UTR, yang terikat oleh dua kompleks protein,
Amrolia et al. mendefinisikan elemen represor di γ-globin 5'-
UTR, yang terikat oleh dua kompleks protein, yang diidentifikasi
sebagai GATA-1 dan regulator negatif di mana-mana. Dalam
sebuah penelitian, disarankan bahwa STAT3 mengikat γ-globin
5'UTR silencing transkripsi γ-globin sementara GATA-1 mengikat
wilayah yang sama untuk meningkatkan aktivitas γ- promotor.
Secara kolektif, studi ini menunjukkan model dimana GATA-1
bertindak sebagai baik represor langsung atau berinteraksi
dengan faktor-faktor yang mengikat situs kanonik terdekat
untuk menhentikan ekspresi gen seperti yang diusulkan oleh
Amrolia dkk.
c. Induksi Ekspresi Gen gamma-globin Penelitian telah menunjukkan bahwa ada sejumlah pemicu gen gamma - globin
c. Induksi Ekspresi Gen gamma-globin
Penelitian
telah
menunjukkan
bahwa
ada
sejumlah
pemicu
gen
gamma
-
globin
,
seperti
pengubah
epigenetik dari HbF dan HbF induser dari alam.
Pengubah Epigenetik Telah teridentifikasi faktor cis- dan trans- yang mengatur ekspresi cluster gen β-globin. Studi juga
Pengubah Epigenetik
Telah teridentifikasi faktor cis- dan trans- yang mengatur
ekspresi cluster gen β-globin. Studi juga menunjukkan
peran penting pengubah epigenetik pada ekspresi gen
globin. Metilasi DNA dan asetilasi histon adalah dua
modifikasi epigenetik yang paling penting Dengan
menargetkan silencing epigenetik dari gen globin janin
dapat menjadi pendekatan terapi baru untuk pasien
dengan thalasemia β.

Asam lemak rantai

Asam lemak rantai

pendek

pendek

Eritropetin

Eritropetin

Agen sitotoksik Agen sitotoksik Epigenetic Epigenetic modifier modifier dari dari Hbf Hbf
Agen sitotoksik
Agen sitotoksik
Epigenetic Epigenetic modifier modifier dari dari Hbf Hbf

Azacytidin

Azacytidin

Hydroxycarbamide

Hydroxycarbamide

Agen Sitotoksik  Agen sitotoksik mengaktifkan sel progenitor dan mengontrol pertumbuhan selular untuk memicu regenerasi eritroid
Agen Sitotoksik
 Agen sitotoksik mengaktifkan sel progenitor dan mengontrol pertumbuhan
selular untuk memicu regenerasi eritroid dan pembentukan dari sel F.
 Obat cytotoxic seperti vinblastine, busulfan, cytosine, arabinoside, dan
hydroxyurea diketahui memicu HbF pada manusia melalui mekanisme ini.
 Regenerasi yang cepat dari sel eritroid menyebabkan progenitor dengan eHbF
aktif secara selektif digunakan untuk maturasi.
Asam Lemak Rantai Pendek(SCFAs)  Perrin dkk mengobservasi bahwa butirat atau asam lemak rantai pendek lainnya
Asam Lemak Rantai Pendek(SCFAs)
 Perrin dkk mengobservasi bahwa butirat atau asam lemak
rantai pendek lainnya dapat berperan sebagai pemicu yang
efektif pada HbF domba
 Studi lainnya memperlihatkan bahwa sodium fenil butirat
dan arginin butirat meningkatkan level Hb total dan fetal pada
pasien dengan anemia sel sabit dan thalasemia β. Akan tetapi
derivat SCFA juga menghambat histon deacetilase, yang
secara umum menghambat poliferasi sel ertroid. Namun, tidak
dianjurkan untuk digunakan sebagai terapi oraluntuk
menginduksi ekspresi gen ɣ-globin fetalpada β
hemoglobinopati.
 Tidak responnya butirat pada terapi jangka panjang telah diobservasi sebagai hal yang mungkin menyebabkan efek
 Tidak responnya butirat pada terapi jangka panjang telah
diobservasi sebagai hal yang mungkin menyebabkan efek
antiproliferatif pada sumsum tulang.
 Telah diteliti bahwa hilangnya respon pada terapi butirat jangka
panjang pada pasien thalasemia β mungkin disebabkan karena
efek agen ini terhadap rantai globin lainnya.
 Telah ditemukan bahwa butirat mempengaruhi ekspresi rantai α-
globin pada sel progenitor eritroid pada pasien dengan
thalasemia β.
 Menggunakan model insiliko, Perrine dkk telah menguji beberapa turunan SCFA untuk mendapatkan kelompok fungsional yang
 Menggunakan model insiliko, Perrine dkk telah menguji
beberapa turunan SCFA untuk mendapatkan kelompok
fungsional yang diperlukan untuk reaktivasi γ-globin. Senyawa
seperti asam phenoxyacetic, dan 2, 2 asam dimethylbutyric
dan asam hydrocinnamic α-metil, menginduksi Stat-5 signaling
sel dan terkait pertumbuhan langsung gen awal c-myc dan
CMYK untuk mencapai induksi HbF independen dari
penghambatan HDAC; butirat memiliki efek yang serupa.
Penghambat DNA metil transferase (DNMT)  DNA metilasi adalah metode epigenetik dari modulasi ekspresi gen yang
Penghambat DNA metil transferase (DNMT)
 DNA metilasi adalah metode epigenetik dari modulasi ekspresi
gen yang diperoleh dari enzim DNA methyltransferases (DNMT)
pada eukariot dan prokariot.
 Enzim ini mengkatalisis penambahan gugus metil dari donor S-
adenosylmethionine ke posisi 5' dari sitosin, terutama dalam
dinukleotida.
 Metilasi CpG di promotor sel eritroid dewasa diketahui untuk
menghentikan ekspresi gen γ-globin. Sitosin analog seperti, 5-
azacytidine dan 5-aza-2'-deoxycytidine (Decitabine), diketahui
menghambat DNMTs dan dapat digunakan untuk mengaktifkan
kembali ekspresi γ-gen.
 DNA metilasi inhibitor adenosine-2 3-dialdehyde (Adox) lainnya diketahui dapat menghambat kedua metilasi DNA dan metilasi
 DNA metilasi inhibitor adenosine-2 3-dialdehyde (Adox)
lainnya diketahui dapat menghambat kedua metilasi DNA
dan metilasi protein termasuk metilasi ekor histon.
 Dalam rangka untuk menguji Pengaruh Adox untuk
menginduksi γ-globin, Dia et al. melakukan serangkaian
penelitian. Pertama, mereka memperlakukan sel K562
dan menunjukkan efek respon dosis pada aktivasi.
 Selanjutnya, mereka melakukan analisa berdasarkan
waktu dari induksi γ-globin dengan Adox. Mereka
mengamati bahwa dari hari kedua, ekspresi γ-globin
mudah terdeteksi, tapi setelah hari keenam, induksi
berhenti yang menunjukkan bahwa Adox bisa menginduksi
γ-globin sangat cepat dan juga dapat dimetabolisme
selama proliferasi sel.
 Adox juga menginduksi dosis penghambat proliferasi in vitro sel K562.  Namun, hipometilasi DNA dengan
 Adox juga menginduksi dosis penghambat proliferasi in
vitro sel K562.
 Namun, hipometilasi DNA dengan terapi adox mungkin
bukan penyebab utama dari reaktivasi ekspresi α-globin
sel thalasemia β manusia.
 Tetapi kita tidak dapat mengeksklusi kemungkinan dari
terapi adox, faktor transkripsi spesifik eritroid yang
berbeda ikut berperan selama induksi α-globin.
 Disamping itu modifikasi histon atau kompleks represor
(seperti kompleks NURD) mungkin juga berkontribusi pada
reaktifasinya.
HistoneDeacetylase (HDAC) inhibitor Histone menghilangkan grup asetil dari histon menghasilkan pembentukan gulungan yang erat, diam secara
HistoneDeacetylase (HDAC) inhibitor
Histone
menghilangkan grup asetil dari histon menghasilkan
pembentukan gulungan yang erat, diam secara
transkripsi, struktur heterokromatin yang
menggunakan epigenetik antagonistik mengontrol
ekspresi gen pada remodeling kromatin yang
menghasilkan aktifasi atau represi gen.
Deacetylase
(HDACs)
HDACs juga diketahui berguna untuk deasetilasi
protein non histon, meliputi beberapa gen regulator
dan faktor transkripsi dalam jalur sel signalling dan
metabolisme.
 Studi oleh Forsberg et al, menunjukkan bahwa pola asetilasi histon spesifik berperan pada perubahan β-globin
 Studi oleh Forsberg et al, menunjukkan bahwa pola asetilasi
histon spesifik berperan pada perubahan β-globin murines,
diduga bahwa HDACs berpartisipasi dalam mekanisme
kompleks dari represi α-globin oleh karena itu dapat
digunakan untuk reaktivasi ekspresi α-globin.
 Shalini et al, menskrining anggota keluarga dengan HDAC
kelas 2. Mereka memilih kelas ini karena sangat spesifik dalam
ekspresi dan mempunyai lokalisasi nuklear dan import sinyal
yang dibutuhkan untuk proliferasi dan diferensiasi sel.
 Histon deacetilase inhibitor, sodium butirat (NAB) dan trikostatin A (TSA) dan hemin diketahui merubah level
 Histon deacetilase inhibitor, sodium butirat (NAB) dan trikostatin A
(TSA) dan hemin diketahui merubah level mRNA secara signifikan dari
HDAC 7, 9, dan 10 dan histon deacetylase-related protein (HDRP) dan
pada saat yang sama mengaktifasi ekspresi α-globin, menyebabkan
kehilangan aktifitas HDAC pada promotor atau dapat juga menjadi
penyebab perubahan dari ekspresi gen lainnya.
 Hal ini telah diverifikasi dengan studi siHDAC9 pada sel K562,
didapatkan ketergantungan dosis menurunkan ekspresi dari gen α-
globin dimana memaksa ekspresi dari HDAC9 untuk mereaktivasi α-
globin.
 Studi ini menduga bahwa HDAC9 memiliki peran yang positif
pada regulasi ekspresi α-globin.
 Metode yang cepat dan efisien untuk mendeteksi inducer HbF, berdasarkan dari bentuk DNA rekombinan dikembangkan
 Metode yang cepat dan efisien untuk mendeteksi inducer HbF,
berdasarkan dari bentuk DNA rekombinan dikembangkan oleh
skarpidi dkk. Pada metode ini urutan kode gen dari lalat dan renilla
luciferse disubstitusikan untuk α-globin manusia dan gen β-globin
manusia.
 Makala dan Pace menemukan sistem reporter yang stabil pada sel
KU812 manusia. Analog kimiawi dari inhibitor HDAC FK228
diidentifikasi sebagaiinducer HbF pada progenitor primer.
Tabel 1. Inducer dari HbF pada sel prekursor eritroid dari donor
Tabel 1. Inducer dari HbF pada sel prekursor
eritroid dari donor
Agen baru lainnya yang belum berkembang  Salah satu contoh grup yang disetujui FDA adalah Tecfidera
Agen baru lainnya yang belum berkembang
 Salah satu contoh grup yang disetujui FDA adalah
Tecfidera (dimetil fumarate) yang digunakan untuk terapi
multiple sklerosis. Agen ini bertindak melalui
aksiimunomedulator dengan efek samping yang terbatas
dimetil fumarate yang mengaktifasi sinyal NRF2 yang ada
pada obatyang memediasi induksi HbF.
 Peneliti telah melaporkan bahwa dimetil fumarate
menginduksi ekspresi α-globin pada KU812 dan sel eritroid
primer dari pasien anemia sel sabit, oleh karena itu
mendukung tujuan dari Tecfidera untuk SCD.
 Pada penelitian pre-klinik, pomalidomide yang diteliti pada SCD dari tikus transgenik oleh Townes dan kawan-kawan
 Pada penelitian pre-klinik, pomalidomide yang diteliti pada
SCD dari tikus transgenik oleh Townes dan kawan-kawan
memperlihatkan bahwa induksi HbF serupa terhadap
hydroxylurea tanpa supresi myelo. Penelitian ini
memperlihatkan clinical trial fase 1.
 Penelitian preklinik untuk mendukung bahwa monoamine
oksidase inhibitor tranylcypromine untuk SCD telah
diselesaikan. Reseptor nukleat TR2 dan TR4 menekankan
ekspresi ɣ-globin oleh asosiasi dengan co-reseptor DBNT1 dan
lysine-spesific demethylase 1 (LSD1).
 LAD1 menghapus gugus methyl dari mono- dan dimethyl histone H3 lysine 4 menghasilkan aktivasi epigenetic
 LAD1 menghapus gugus methyl dari mono- dan dimethyl
histone H3 lysine 4 menghasilkan aktivasi epigenetic
signature.
 Peran LSD1 pada regulasi gen globin pada seleritroid manusia
telah diteliti oleh Shi dkk. Demonstrasi bahwa LSD1 diinhibisi
oleh tranylcypromine yang memediasi dan meningkatkan
ekspresi HbF.
 Penelitian preklinik berikutnya menggunakan β-YAC tikus
transgenic dengan tranylcypromine menghasilkan induksi
HbF. Berikut ditampilkan dasar pada uji klinis untuk menguji
kemampuan agen ini untuk menginduksi HbF pada penderita
β-hemoglobinopati.
Perkembangan klinis dari induksi HbF  Sampai saat ini, penginduksi HbF yang ditemukan pada obat-obaan farmakologis
Perkembangan klinis dari induksi HbF
 Sampai saat ini, penginduksi HbF yang ditemukan pada
obat-obaan farmakologis adalah Hydroxurea (HU).
Deskripsi pertama pengobatan HU pada penderita dengan
SCD dimulai pada tahun 1984.
 Sejak saat itu, HU ditemukan dapat meningkatkan HbF dan
menurunkan komplikasi klinis SCD dan pada akhirnya di
tahun 1998 menjadi satu-satunya obat FDA untuk SCD.
 Pada penelitian multicenter Hydroxyurea, penderita dewasa dengan SCD secara acak dilakukan terapi HU atau placebo
 Pada penelitian multicenter Hydroxyurea, penderita dewasa
dengan SCD secara acak dilakukan terapi HU atau placebo dan
individual pada kelompok HU mengalami ~50% reduksi vaso-
occlusive. Penderita dengan kesempatan maksimal pada kadar
HbF mempunyai reduksi tertinggi di WBC ,mengindikasikan
respon hematologi berhubungan dengan respon klinis.
 Follow-up jangka panjang penderita MSH mencapai 17.5 tahun
melaporkan bahwa terdapat penurunan angka mortalitas.
 Serupa dengan hasil ini, telah diobservasi selama 17 tahun
penelitan Laikon terhadap HU pada SCD; probabilitas angka
hidup 10 tahun adalah 86% dan 65% untuk HU dan non-HU.
Pengobatan HU pada anak-anak  Penelitan HU (HUSOFT) dilakukan pada 28 anak-anak dengan SCF dimana terapi
Pengobatan HU pada anak-anak
 Penelitan HU (HUSOFT) dilakukan pada 28 anak-anak dengan
SCF dimana terapi HU dapat dilakukan dengan mudah, dapat
ditoleransi dengan baik, dan efektif pada anak-anak muda.
 Sebagai tambahan, mengacu pada hati danlimpa, HU dapat
menyebakan keterlambatan fungsi asplenia.
 Berdasarkan penemuan ini, BABY-HUG, fase 3 uji kontrol secara acak, terdapat pada anak-anak dengan SCD
 Berdasarkan penemuan ini, BABY-HUG, fase 3 uji kontrol
secara acak, terdapat pada anak-anak dengan SCD (rata-rata
umur 13.6 bulan).
 Kesimpulan paling penting dari peningkatan fungsi limpa dan
laju filtrasi glomerulus tidak didapatkan. HU efektif dalam
menurunkan komplikasi akut SCD seperti rasa nyeri, daktilitis,
sindrom dada akut, dan transfusi darah merah.
 Penelitian Stroke With Transfusions Changing to
Hydroxyurea (SWiTCH) adalah fase III multicentered
randomized trial membandingkan HU atau flebotomi dengan
transfusi dan kelasi untuk menghindari serangan sekunder dan
reduksi kelebehian besi akibat transfusi.
Induksi Alami  Pada kasus hemoglobinopati, hanya sedikit contoh yang tersedia. Sebagai contoh, ekstrak Aegle Marmelos
Induksi Alami
 Pada kasus hemoglobinopati, hanya sedikit contoh yang
tersedia. Sebagai contoh, ekstrak Aegle Marmelos
mengandung bergatene yang dapat mengaktivasi
diferensiasi eritroid dan induksi HbF pada sell K562
penderita leukemia.
 Citropten dan bergatene adalah dua bahan aktif pada jus
bergamot. Terdapat beberapa inducer potensial untuk
diferensiasi sel eritroid, ekspresi gen G ɣ-globin dan sintesis
HbF pada sel eritroid manusia.
 Contoh lain inducer HbF adalah Angelicin, yang dapat ditemukan pada buah Anglelicaarcangelica. Terdapat bukti yang
 Contoh lain inducer HbF adalah Angelicin, yang dapat
ditemukan pada buah Anglelicaarcangelica. Terdapat bukti
yang mendemonstrasikan angelicin adalah inducer kuat
terhadap diferensiasi sel erythroid, meningkatkan sintesis HbF,
dan akumulasi mRNA ɣ-globin pada sel K562 penderita
leukemia.
 Anggur merah, kulit anggur hitam, mengandung resveratrol
yang mirip dengan aktivitas induksi HbF pada HU. Resveratrol
berperan dalam meningkatkan mRNA ɣ-globin pada precursor
eritroid manusia Anggur merah, kulit anggur hitam,
mengandung resveratrol yang mirip dengan aktivitas induksi
HbF pada HU. Resveratrol berperan dalam meningkatkan
mRNA ɣ-globin pada precursor eritroid manusia.
Tabel 2. Inducer HbF yang berasal dari Bahan Alami
Tabel 2. Inducer HbF yang berasal dari Bahan Alami
Diskusi dan Kesimpulan  Human Genome Project telah meningkatkan usaha dalam perkembangan terapi-berbasis gen untuk β-hemoglobinopati
Diskusi dan Kesimpulan
 Human Genome Project telah meningkatkan usaha dalam
perkembangan terapi-berbasis gen untuk β-hemoglobinopati
disisi induksi kimia. GWAS telah menemukan gen mayor ɣ-
globin tertentu seperti -158 XmnI HBG2, HBS1-MYB dan
BCL11A dihitung dari ~50% varian HbF yang diturunkan.
 Orkin dkk mempercepat penelitian dengan menemukan
mekanisme BCL11A yang menekan ekspresi ɣ-globin dan
berperan penting dalam perkembangan terapi berbasis-gen di
masa mendatang.
 Kejadian mutasi yang diturunkan pada KLF1 yang memproduksi HPFH menunjukkan bahwa faktor KLF1 menjadi target
 Kejadian mutasi yang diturunkan pada KLF1 yang
memproduksi HPFH menunjukkan bahwa faktor KLF1 menjadi
target dalam terapi gen dan dapat saja ditingkatkan menjadi
teknologi RNAi untuk menciptakan tingkat haploinsufisiensi.
 Target molekuler yang menjanjikan seperti KLF1 dan BCL11A
untuk terapi terapeutik dengan tujuan meningkatkan produksi
HbF telah diidentifikasi: akan tetapi, data preklinik tambahan
diperlukan sebelum manipulasi faktor transkripsi dapat
menjadi pilihan terapeutik.
 Selama lebih dari 3 dekade, banyak agen kimia yang telah diuji pada kultur jaringan sebagai
 Selama lebih dari 3 dekade, banyak agen kimia yang telah diuji
pada kultur jaringan sebagai inducer HbF, tetapi hanya sedikit
yang mencapai uji klinis dan bedside.
 Satu kendala terbesar adalah kurangnya model pre-klinik yang
cocok untuk menguji agen secara in vivo.
 Penelitian pada babon mengarah pada perkembangan klinis
HU, butirat, decitabine, dan HQK-1001 pada SCD dan
thalasemiaβ.
 Dengan pembentukan model SCD mouse, agen terbaru seperti
pomalidomide telah berkembang dan mengarah ke uji klinis,
akan tetapi, terbatasnya ketersediaan knockout model SCD
mouse telah mempengaruhi kemajuan di area ini.
 Townes dkk telah merancang konstruksi knockin model SCD mouse kedua dengan γ-globin dan β-globin. Namun,
 Townes dkk telah merancang konstruksi knockin model SCD
mouse kedua dengan γ-globin dan β-globin. Namun,
induksiHbF belum efektif dicapai dengan terapi HU (Pace, data
tidak dipublikasikan).
 Sebuah model alternatif, β-YAC mouse telah digunakan untuk
mengkonfirmasi induksiHbFin vivo oleh 5-azacytidine,
scriptaid, dan transcyclomide yang menunjukkan utilitas
mouse ini untuk skrining obat pra-klinis.
 Meskipun keberhasilan HU dalam uji klinis yang dilakukan
pada orang dewasa dan anak-anak dan keamanan dan
efisiensinya telah terbukti, namun penggunaanya pada SCD
belum berkembang.
 Kemungkinan penyebabnya antara lain: (1) terbatasnya akses perawatan anemia sel sabit yang komprehensif; 2) kurangnya
 Kemungkinan penyebabnya antara lain: (1) terbatasnya akses
perawatan anemia sel sabit yang komprehensif; 2) kurangnya
koordinasi antara subspesialis dan dokter berbasis
masyarakat; 3) kekhawatiran atas potensi genotoksik; dan 4)
kurangnya kepatuhan pasien dengan regimen obat.
 Studi Landmark telah mengembangkan kemajuan tentang sel- sel somatik yang dapat berdiferensiasi sepenuhnya yang dapat
 Studi Landmark telah mengembangkan kemajuan tentang sel-
sel somatik yang dapat berdiferensiasi sepenuhnya yang dapat
diprogram ulang untuk membuat induksi sel induk.
 Penelitian selanjutnya menunjukkan perbaikan dari model SCD
mouse yang menggunakan pendekatan inovatif ini, oleh karena
itu sebuah cara untuk penggunaan sel-sel ini untuk
menyembuhkan β - hemoglobinopathiy memiliki beberapa
keterbatasan.
 Salah satu keterbatasan adalah ketidakmampuan untuk
mengembalikan semua lineage hematopoietik dengan sel
induk pluripotent yang menghalangi penggunaan terapi pada
manusia. Oleh karena itu, sampai transplantasi dan terapi gen
lebih banyak tersedia, induser kimia HbF tetap merupakan cara
yang paling efektif untuk mengobati β - thalassemia dan SCD.
Terima kasih
Terima kasih