Case Anak Rane
Case Anak Rane
IDENTITAS PASIEN
Nama
: An A
Umur
: 1 tahun 3 bulan
Jenis kelamin
: Perempuan
Alamat
: Padang
Kebiruan pada bibir dan ujung-ujung jari tangan dan kaki sejak lahir. Kebiruan semakin
bertambah bila anak menangis dan menyusu.
Riwayat menyusu sebentar-bentar ada, sekali menyusu 5 menit sejak 5 bulan yang lalu
Nafsu makan baik, saat ini anak mendapatkan ASI OD ditambah dengan nasi tim 3x/ hari
sebanyak 4-5/ kali
Anak baru bisa tengkurap dan miring kekiri dan kanan, bisa bicara 2 suku kata seperti papa ma-ma.
DPT
: 2 bulan
Polio
:-
Hepatitis B
: 2 bulan
Campak
:-
ASI
Bubur susu
: 6 - 8 bulan
Nasi tim
: 8 sampai sekarang
BB
: 7 kg
TB
: 65 cm
= 67,3 %
= 84,4%
= 97%
Tengkurap
Berjalan
: 5 bulan
: belum bisa
Kesan : Pertumbuhan dan perkembangan terganggu, tidak sesuai dengan anak seusianya.
RIWAYAT SOSIAL EKONOMI LINGKUNGAN
Anak ke 4 dari 4 bersaudara.
Pasien dan keluarga tinggal di rumah permanen, sumber air bersih dari PDAM dan air hujan, WC
di dalam rumah, sampah dibuang ke tempat pembuangan sampah, dan halaman rumah cukup
luas. Didekat rumah terdapat penampungan sampah dan kolam yang tidak terpakai.
Kesan: Hygiene dan Sanitasi Lingkungan kurang baik
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Fisik Umum
Kesadaran
: Tidak aktif
Tekanan Darah
: 80/50 mmHg
Nadi
: 110x/menit
Suhu
: 36,8 C
Pernafasan
: 30x/menit
Berat badan
: 7 kg
Tinggi badan
: 64 cm
Ikterik
: tidak ada
Edema
: tidak ada
Kulit
Turgor
Ikterik
: tidak ada
Sianosis
: ada
: baik
Kepala
Muka
Rambut
Mata :
Konjungtiva
: tidak pucat
Sclera
: tidak ikterik
Reflex cahaya
: +/+
Telinga
Hidung
Wajah
Tenggorok
Leher
Dada:
Inspeksi
: normothoraks
Paru:
Pemeriksaan
Inspeksi
Palpasi
Kiri
Depan
Belakang
Simetris saat statis dan Simetris saat statis dan
Kanan
dinamis
dinamis
Simetris saat statis dan Simetris saat statis dan
Kiri
dinamis
dinamis
Sela iga normal, benjolan Sela iga normal, benjolan
Kanan
Perkusi
Kiri
(-),
normal
Tidak dilakukan
fremitus benjolan
normal
(-),
fremitus
Auskultasi
Kanan
Kiri
Kanan
Tidak dilakukan
Suara
nafas
: Suara
nafas
bronkovesikuler
bronkovesikuler
Wheezing : (-)
Wheezing : (-)
Ronchi : (-)
Suara
nafas
Ronchi : (-)
: Suara
nafas
bronkovesikuler
bronkovesikuler
Wheezing : (-)
Wheezing : (-)
Ronchi : (-)
Ronchi : (-)
Jantung:
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
Abdomen:
Inspeksi
Palpasi
- Dinding perut
- Hati
- Limpa
Perkusi
Auskultasi
Genitalia
Anggota Gerak
: edem tidak ada, akral hangat, perfusi baik, clubbing finger ada.sianotik
ada.
Reflek fisiologis :
Patella : (+)
Achilles : (+)
Reflek patologis
Babinsky : (+)
Oppenheim (+)
Gordon : (+)
Schaeffer: (+)
Chaddocks (+)
Laboratorium
Pemeriksaan
Darah rutin
Hasil
Hb
10,8 g/dl
Leukosit
15.700/mm3
Hematokrit
36%
Trombosit
272.000
Diagnosis Kerja
1.
2.
Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Laboratorium darah rutin
EKG
Rontgen
echocardiografi
Rencana Terapi:
Edukasi:
ASI OD
Diet TKTP 700 kkal
Tranfusi dengan targer Hb 14 gr/dl
Follow up
Tanggal
Perjalanan Penyakit
Tatalaksana
(sore)
ASI OD
Rencana
Sesak
nafas
menyusu,
ada
setelah
intake
masuk
Sakit
sedang.
Sadar.kurang aktif. HR :
110X/ menit RR : 32x/ menit
T : 36,7 C TD : 80/ 50 BB :
6,8kg TB : 64cm LK : cm
Mata : Konjungtiva tidak
anemis, sklera tidak ikterik.
Thorak : Retraksi tidak ada
Cor : irama teratur, bising
ejeksi
sistolik
grade
3/6
Suara
nafas
Echocardiografi
(pagi)
ASI OD
Rencana
Sesak
nafas
menyusu,
ada
setelah
intake
masuk
Sakit
sedang.
Sadar.kurang aktif. HR :
111X/ menit RR : 36x/ menit
T : 36,5 C TD : 80/ 50 BB :
6,8kg TB : 64cm LK : cm
Mata : Konjungtiva tidak
anemis, sklera tidak ikterik.
Thorak : Retraksi tidak ada
Cor : irama teratur, bising
ejeksi
sistolik
grade
3/6
Suara
nafas
Echocardiografi
(pagi)
ASI OD
Sudah
Sesak
nafas
menyusu,
ada
setelah
intake
masuk
Sakit
sedang.
Sadar.kurang aktif. HR :
119X/ menit RR : 33x/ menit
T : 36,9 C TD : 80/ 50 BB :
7kg TB : 64cm LK : cm
Mata : Konjungtiva tidak
anemis, sklera tidak ikterik.
Thorak : Retraksi tidak ada
Cor : irama teratur, bising
ejeksi
sistolik
grade
3/6
Suara
nafas
dilakukan
Echocardiografi.
(pagi)
ASI OD
nafas
menyusu,
ada
setelah
intake
masuk
Sakit
sedang.
Sadar.kurang aktif. HR :
110X/ menit RR : 35x/ menit
T : 36,9 C TD : 80/ 50 BB :
7kg TB : 64cm LK : cm
Mata : Konjungtiva tidak
anemis, sklera tidak ikterik.
Thorak : Retraksi tidak ada
Cor : irama teratur, bising
ejeksi
sistolik
grade
3/6
Suara
nafas
DISKUSI
Telah dirawat anak perempuan berusia 1 tahun 3 bulan di Bangsal Anak RSUP DR.
M.Djamil Padang dengan diagnosis Penyakit jantung bawaan tipe sianotik e.c suspek Tetralogy
of fallot, gizi kurang dengan failure to thrive. Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis,
pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang yang dilakukan pada pasien.
Pada anamnsesis ditemukan anak memeliki keluhan kebiruan pada bibir dan ujung-ujung
jari tangan dan kaki sejak lahir. Kebiruan bertambah berat bila anak menyusu dan menangis.
Anak memiliki riwayat menyusu yang terputus-putus dan sesak nafas di sela-sela menyusu dan
setelah menyusu. Gejala ini menunjukkan bahwa terdapat gangguan ventilasi dan oksigenasi
pada anak. Saat menyusu hidung dan mulut anak menempel pada payudara ibu sehingga
menghambat ventilasi udara anak. Oksigenasi yang kurang dalam darah ditambah dengan
gangguan ventilasi inilah yang menyebabkan sesak nafas hingga kebiruan pada anak.
Gejala kebiruan pada anak langsung muncul sejak lahir, kemungkinan akibat ukuran
defek pada ventrikel yang sudah cukup besar sejak lahir.Pada kasus ini karena defek sudah cukup
besar berarti ada aliran darah ke ventrikel kanan. Semakin lama ventrikel kanan akan mengalami
hipertrofi sehingga menyebabkan tekanan antara ventrikel kanan dan ventrikel kiri sama atau
bisa terjadi tekanan ventrikel kanan lebih besar daripada tekanan ventrikel kiri.. Kemudian akan
terjadi aliran balik (dari kanan ke kiri) sehingga darah yang mengalami deoksigenasi akan
tercampur dengan darah yang teroksigenasi. Hal ini yang menyebabkan terjadinya sianosis pada
pasien.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan bising pada sistolik grade 3/6 dan cllubing finger.
Bising yang terdengar pada jantung menandakan ada defek pada jantung anak. Clubbing fingers
terjadi akibat pertumbuhan jaringan lunak dibawah jaringan kuku sebagai konsekuensi sianosis
sentral. Hal ini disebabkan oleh adanya peranan megakariosit.Pada anak dengan pirau kanan ke
kiri, megakariosit dapat memasuki sirkulasi sistemik, terjebak dalam kapiler jari dan melepas
growth factor yang akan menyebabkan clubbing fingers. Gejala ini biasanya muncul setelah anak
umur 6 bulan.
Rencana pemeriksaan penunjang pada pasien ini adalah Echocardiografi untuk
menentukan diagnosis pasti pada anak, dan untuk mengetahui kelainan anatomi pada jantung
anak. Selain itu di lakukan pemeriksaan Rontgen thoraks untuk mengetahui apakah terdapat
kardiomegali dan kelainan pada paru.
Saat pada anak di anjurkan ASI OD dan Diet TKTP 700kkal karena anak mengalami
keterlambatan pertumbuhan dan perkembangan. Pada anak telah di lakukan echocardiografi
dengan hasil ToF, ASD, dan PDA.