02 Puskesmas - Kia-August 15
02 Puskesmas - Kia-August 15
DAFTAR TILIK
PENYELIAAN PELAYANAN
KESEHATAN IBU DAN ANAK
TINGKAT PUSKESMAS
DEPARTEMEN KESEHATAN RI
Direktorat Jenderal Bina Kesehatan Masyarakat
Direktorat Bina Kesehatan ibu
JAKARTA
2007
TINGKAT PUSKESMAS
TANGGAL
PUSKESMAS
KECAMATAN
KAB/ KOTA
04 April 2014
Bontoramba
Bontoramba
Jeneponto
1.0
AKTUAL
Y
1.1.
2.0
2.1
Meja dengan laci (penyimpanan catatan)
2.2
Kursi ( minimal 4 kursi di ruangan berfungsi baik)
2.3
Lemari catatan dengan rak dan pintu berengsel serta kunci
2.4
Meja pemeriksaan / pelayanan
2.5.
Partisi/ paravan yang memberikan privasi, bersih tidak bolong/ robek
2.6
1 kotak pengamanan limbah-jarum suntik medis ADS ( safety box)
2.7.
1 Tempat sampah dengan tutup dan plastik di dalamnya
Nilai Aktual
Penilaian tingkat Puskesmas
Tanggal:
Nilai harapan
Nilai Aktual
Penilaian tingkat Kabupaten
Tanggal:
Nilai harapan
6
6
AKTUAL
Y
7
7
3.1.
AKTUAL
Y
3.1.1.
3.1.2.
3.2.
BAHAN BAHAN
3.2.1
Vaksin Polio
3.2.2
Vaksin DPT
3.2.3
Vaksin campak & pelarut
3.2.4
Vaksin BCG & pelarut
3.2.5
Vaksin Hep B (HBV)
3.2.6
Vaksin TT
3.2.7
Autodysposible syringe (ADS) 0,5 ml
3.2.8
Autodysposible syringe (ADS) 0,05 ml (BCG)
3.2.9
Tabung suntik (habis pakai) 2 cc atau 5 cc
3.2.10
Kapas steril & air matang-hangat
3.2.11
Anaphylactic Shock Kit
3.2.12
Sabun cuci tangan (sabun-antiseptik)
Nilai Aktual
Penilaian tingkat Puskesmas
Tanggal:
Nilai harapan
Nilai Aktual
Penilaian tingkat Kabupaten
Tanggal:
Nilai harapan
3.3.
PROSEDUR IMUNISASI
4
4
AKTUAL
Y
T
12
12
AKTUAL
Y
7
7
3.4
RANTAI DINGIN
AKTUAL
Y
T
3.4.1.
3.4.2.
3.4.3.
3.5
MANAJEMEN IMUNISASI
3.5.1.
Ada buku petunjuk imunisasi (min 1 buku)
3.5.2.
Ada uraian tugas untuk pelayanan imunisasi
3.5.3.
Sasaran dan cakupan imunisasi tercatat
3.5.4
Ada bukti penyeliaan dari Dinkes kabupaten
Nilai Aktual
Penilaian tingkat Puskesmas
Tanggal:
Nilai harapan
Nilai Aktual
Penilaian tingkat Kabupaten
Tanggal:
Nilai harapan
3.6
PENYULUHAN
6
6
AKTUAL
Y
T
4
4
AKTUAL
Y
T
3.6.1.
3.6.2.
3.6.3.
3.7
3
3
AKTUAL
Y
T
3.7.1
3.7.2
3.7.3
3.7.4.
4
4
4.1
AKTUAL
Y
T
PERALATAN
4.1.1.
Otoskop yang berfungsi baik
4.1.2.
ARI Sound timer atau arloji
4.1.3.
Senter
4.1.4.
Penekan lidah dengan wadah antiseptik
Nilai Aktual
Penilaian tingkat Puskesmas
Tanggal:
Nilai harapan
Nilai Aktual
Penilaian tingkat Kabupaten
Tanggal:
Nilai harapan
4.2
4.2.1.
4.2.2.
4.2.3.
4
AKTUAL
Y
T
BAHAN- BAHAN
Kotrimoksazol tablet 480 mg atau Kotrimoksasol sirup 240
mg/5 ml
Amoksisilin sirup 125 mg/5ml
Paracetamol tablet 500 mg atau Paracetamol sirup 125
mg/5ml
Bronkhodilator (salbutamol)
Sabun cuci tangan
4.2.4.
4.2.5.
Penilaian tingkat Puskesmas
Tanggal:
Penilaian tingkat Kabupaten
Tanggal:
Nilai Aktual
Nilai harapan
Nilai Aktual
Nilai harapan
4.3
4.3.1.
4.3.2.
4.3.3.
4.3.4.
4.3.5.
4.3.6.
4.3.7.
4.3.8.
4.3.9.
4.3.10.
4.3.11.
4.3.12.
4.3.13.
4.3.14.
5
5
AKTUAL
Y
T
4.3.15.
Penilaian tingkat Puskesmas
Tanggal:
Penilaian tingkat Kabupaten
Tanggal:
Nilai Aktual
Nilai harapan
Nilai Aktual
Nilai harapan
15
15
AKTUAL
5
4.4.
MANAJEMEN KLINIK
4.4.1
Ada buku pedoman Tatalaksana Kasus ISPA di ruangan
4.4.2
Ada bagan tatalaksana kasus ISPA
4.4.3
Ada stempel tatalaksana kasus ISPA/kartu penderita
4.4.4
Ada bukti penyeliaan oleh dinas kesehatan kabupaten
Penilaian tingkat
Nilai Aktual
Puskesmas
Nilai harapan
Tanggal:
Nilai Aktual
Penilaian tingkat
Kabupaten Tanggal:
Nilai harapan
4.5.
PENYULUHAN
4.5.1
Ada poster ISPA ditempel di ruangan
4.5.2
Ada leaflet ISPA
4.5.3
Ada Lembar Balik ISPA untuk kader
4.5.4
Ada buku KIA
Nilai Aktual
Penilaian tingkat Puskesmas
Tanggal:
Nilai harapan
Nilai Aktual
Penilaian tingkat Kabupaten
Tanggal:
Nilai harapan
4.6
4.6.1
Ada register harian pasien (persediaan 3 bulan)
4.6.2
Ada rekap bulanan kasus ISPA
4.6.3
Ada pencatatan persediaan obat ISPA (stock obat 3 bulan)
4.6.4
Ada pencacatan kasus rujukan ISPA
Penilaian tingkat Puskesmas Nilai Aktual
Tanggal:
Nilai harapan
Penilaian tingkat Kabupaten Nilai Aktual
Tanggal :
Nilai harapan
5.0.
5.1.
5.1.1
4
4
Bulan
Y
4
4
AKTUAL
Y
4
4
AKTUAL
Y
5.1.2
5.1.3
4
4
5.2.
AKTUAL
Y
5.2.1
5.3.
MANAJEMEN KLINIK
5.3.1
Tersedia algoritme MTBS
5.3.2
Ada bukti catatan jumlah kasus penderita diare secara periodik (W2)
5.3.3
Kepala Puskesmas menyelia penanganan kasus diare
Nilai Aktual
Penilaian tingkat Puskesmas
Tanggal:
Nilai harapan
Nilai Aktual
Penilaian tingkat Kabupaten
Tanggal:
Nilai harapan
5.4.
6
6
AKTUAL
Y
3
3
Bulan
Y
5.4.1
5.4.2
5.5.
5.5.1
Tersedia Formulir MTBS
5.5.2
Ada pencatatan bulanan kasus diare
5.5.3
Ada pencatatan persediaan obat diare (stock obat 1 bulan)
5.5.4
Ada pencatatan kasus rujukan diare
Nilai Aktual
Penilaian tingkat Puskesmas
Tanggal:
Nilai harapan
Nilai Aktual
Penilaian tingkat Kabupaten
Tanggal :
Nilai harapan
3
3
AKTUAL
Y
4
4
6.0
6.1.
FASILITAS FISIK
6.1. 1
6.2.
6.2.1.
Meja pemeriksaan
6.2.2.
Meja dengan laci penyimpanan catatan
6.2.3.
Ada 4 kursi di ruangan berfungsi baik
6.2.4.
Lemari Instrumen dari kaca
6.2.5.
Laci Lemari untuk penyimpanan obat
6.2.6.
Meja Instrumen dengan roda
6.2.7.
Lampu Periksa OB/GYN
6.2.8.
Kursi Putar
6.2.9.
Bangku untuk Pijakan
6.2.10.
Tirai Penghalang (privasi)
6.2.11.
1 Tempat Sampah dengan tutup dan plastik di dalamnya
6.2.12.
1 kotak limbah jarum suntik (safety box)
Nilai Aktual
Penilaian tingkat Puskesmas
Tanggal:
Nilai harapan
Nilai Aktual
Penilaian tingkat Kabupaten
Tanggal:
Nilai harapan
6. 3.
PERALATAN
6
6
AKTUAL
Y
12
12
AKTUAL
Y
13
13
6.5.
PROSEDUR ANC
AKTUAL
Y
T
12
12
AKTUAL
Y
T
6.5.1
12
12
6.6.
AKTUAL
Y
6.6.1
6.7.
Nilai Aktual
Nilai harapan
Nilai Aktual
Nilai harapan
Ada bukti kunjungan nifas 1 kali dalam minggu pertama setelah melahirkan
Ada bukti ibu mendapat pelayanan nifas dalam 6 minggu setelah
melahirkan.
6.7.3. Ada bukti ibu nifas mendapat TTD 40 hari, kapsul vitamin A dosis 2 kali
200.000 IU (warna merah) dan kapsul yodium 1 dosis untuk daerah
endemis sedang dan berat
6.7.4. Ada rekaman medik nifas diisi dengan baik.
6.7.5. Dalam Pelayanan Nifas bidan menyuluh: menyusui ASI secara ekslusif,
makanan tambahan, pemantauan tumbuh kembang bayi, imunisasi,
penjarangan kehamilan dan KB.
Nilai Aktual
Penilaian tingkat Puskesmas
Tanggal:
Nilai harapan
Nilai Aktual
Penilaian tingkat Kabupaten
Tanggal:
Nilai harapan
3
3
AKTUAL
Y
6.7.1
6.7.2
6.8.
6.9.
5
5
AKTUAL
Y
5
5
AKTUAL
Y
6.9.1
6.9.2
6.9.3.
6.9.4.
10
6
6
6.10.
LABORATORIUM
6.10.1
Analisis urin (Albumin, gula)
6.10.2
Analisis feses
6.10.3
Hemoglobin (%)
6.10.4
Golongan darah
6.10.5
Faktor Rh
6.10.6
Gula darah
6.10.7
Test kehamilan
Nilai Aktual
Penilaian tingkat Puskesmas
Tanggal:
Nilai harapan
Nilai Aktual
Penilaian tingkat Kabupaten
Tanggal:
Nilai harapan
6.11.
6.11.1
Luas ruang laboratorium minimal 1,5x2 meter
6.11.2
Kebersihan (tidak ada debu, kotoran atau sarang laba-laba)
6.11.3
Prosedur dekontaminasi dilakukan tiap hari
6.11.4
Perlengkapan sesuai dengan pemeriksaan (poin 6.10)
6.11.5
Furnitur (ada meja, kursi, soket linstrik) di ruang lab.
Nilai Aktual
Penilaian tingkat Puskesmas
Tanggal:
Nilai harapan
Nilai Aktual
Penilaian tingkat Kabupaten
Tanggal:
Nilai harapan
6.12.
AKTUAL
Y
7
7
AKTUAL
Y
5
5
AKTUAL
Y
6.12.1
6.12.2
6.12.3
6.13.
PENYULUHAN
6.13.1
Ada bukti poster KIA ditempel
6.13.2
Ada bukti poster KB ditempel
6.13.3
Ada bukti poster gizi ditempel
6.13.4
Ada leaflet/ booklet tentang KIA-KB-Gizi di puskesmas
Nilai Aktual
Penilaian tingkat Puskesmas
Tanggal:
Nilai harapan
Nilai Aktual
Penilaian tingkat Kabupaten
Tanggal:
Nilai harapan
4
4
AKTUAL
Y
4
4
11
6.14.
6.14.1
6.14.2
6.14.3.
6.15.1
6.15.2
6.15.3.
6.15.4.
6.16.1
6.16.2
6.16.3.
6.16.4.
3
3
AKTUAL
T
Dokter
Bidan
Perawat
Petugas Kebersihan
Nilai Aktual
Nilai harapan
Nilai Aktual
Nilai harapan
PELATIHAN
4
4
12
Nilai Aktual
Nilai harapan
Nilai Aktual
Nilai harapan
KETERSEDIAAN PETUGAS
6.16.
AKTUAL
T
6.15.
Nilai Aktual
Nilai harapan
Nilai Aktual
Nilai harapan
3
3
AKTUAL
T