Anda di halaman 1dari 6

PANDUAN TRIASE

RUMAH SAKIT AWAL BROS BATAM


TAHUN 2014

BAB I
DEFINISI
Triage adalah usaha pemilahan korban sebelum ditangani, berdasarkan tingkat
kegawatdaruratan trauma atau penyakit dengan mempertimbangkan prioritas penanganan
dan sumber daya yang ada.
Triase adalah suatu sistem untuk menyeleksi permasalahan pasien yang datang ke
Unit Gawat Darurat (UGD) sesuai dengan skala prioritas kegawatdaruratannya.
Petugas triage adalah petugas yang bertanggungjawab melakukan triase pasien
yang datang memerlukan pelayanan UGD.
Tujuan dari triase ini adalah :
1) Mengidentifikasi pasien yang memerlukan penanganan segera;
2) Menentukan area penanganan yang tepat;
3) Memperlancar alur pasien melalui Unit Gawat Darurat dan untuk menghindari
penumpukan pasien;
4) Memperjelas penilaian dan penilaian ulang pasien yang datang dan yang
masih menunggu di UGD;
5) Untuk memberikan informasi dan rujukan pada pasien dan anggota keluarga.

BAB II
RUANG LINGKUP
Triage dilakukan oleh seorang dokter, bila kondisi tidak memungkinkan triase
dilakukan oleh perawat UGD yang telah dilatih untuk menyeleksi pasien sesuai dengan
prioritas kegawatdaruratannya. Dokter dan perawat harus terlatih dan menguasai sistem
Triase ini sebelum bertugas di UGD.
Sumberdaya di UGD adalah perawat/ petugas penunjang/ alat medis/ alat
penunjang yang dibutuhkan oleh dokter dalam melakukan life saving serta untuk
menentukan penegakan diagnosa, apakah pasien perlu tindakan/pengobatan segera,
observasi, dirawat, dirujuk, ataupun dapat dipulangkan. Kriteria yang termasuk sumber
daya dan bukan sumber daya adalah:

SUMBER DAYA
Laboratorium (darah, urine)
EKG, pemeriksaan x ray, CT scan, MRI,

BUKAN SUMBER DAYA


Pemeriksaan fisik dan riwayat penyakit
1 pemeriksaan penunjang

USG
Pemasangan infuse untuk rehidrasi atau Pemasangan infuse untuk akses intravena
resusitasi
Pemberian obat melalui Intra Vena, Intra

sebelum rawat inap.


Pemberian obat per oral, imunisasi tetanus,

Muskuler atau nebulizer


pengulangan resep
Penanganan prosedur sederhana = 1 sumber Perawatan luka sederhana (ganti verband,
daya (repair luka, pemasangan foley

control luka)

catheter)
Penanganan prosedur komplek = 2 sumber

Pemasangan kruk, splint, sling pada fraktur

daya (sedasi sedang dalam, intubasi


endotracheal)

BAB III
TATA LAKSANA
Semua pasien yang datang ke UGD harus dinilai oleh petugas triase dan
mendapatkan penanganan gawat darurat yang sesuai dengan tingkat kegawatdaruratan
pasien, sesuai dengan kriteria Emergency Severity Index:
1) ESI Level

1 Resusitasi: Memerlukan intervensi segera untuk

menyelamatkan nyawa atau pasien tidak responsif prioritas tertinggi.


Kondisi yang termasuk dalam kriteria ESI Level 1, misalnya:
a. Henti jantung
b. Henti napas

c. Distress pernapasan yang berat dengan tipe pernapasan agonal atau


d.
e.
f.
g.
h.
i.

gasping.
SpO2 < 90
Trauma berat dengan penurunan kesadaran
Overdosis dengan jumlah pernapasan < 6 kali per menit
Bradikardi atau takikardi berat dengan tanda-tanda hipoperfusi
Hipotensi dengan tanda-tanda hipoperfusi
Pasien trauma yang membtuhkan resusitasi cairan kristaloid dan

j.
k.
l.
m.
n.
o.
p.

kolloid segera
Nyeri dada, pucat, berkeringat dingin, tekanan darah <70/palpasi
Shock anapilaktik
Anak / bayi kejang
Pasien penurunan kesadaran karena intoksikasi alkohol
Hipoglikemi dengan perubahan status mental
Perdarahan di kepala dengan pupil anisokor
Trauma jatuh dari ketinggian yang tidak berespon terhadap

rangsangan
2) ESI Level 2 Gawat Darurat:
Saat dokter atau perawat menentukan bahwa pasien bukan termasuk dalam
kriteria ESI Level 1, maka dokter / perawat mengarahkan ke ESI Level 2.
Beberapa hal bisa membantu untuk menentukan apakah pasien termasuk
dalam kriteria ESI Level 2, yaitu:
a. Apakah pasien dalam kondisi resiko tinggi?
b. Apakah ada gangguan kesadaran akut berupa kebingungan/ letargi/
disorientasi?
c. Apakah pasien mengeluh nyeri hebat skala 6 atau distress?
Kondisi yang termasuk dalam kategori resiko tinggi, misalnya:
a. Nyeri dada, curiga sindrom koroner akut tetapi tidak
memerlukan penanganan life saving segera dengan kondisi
stabil.
b. Luka tertusuk jarum pada petugas kesehatan.
c. Tanda-tanda stroke namun tidak termasuk dalam kriteria ESI
Level 1.
d. Tanda-tanda kehamilan ektopik dengan hemodinamik stabil.
e. Pasien kemoterapi disertai dengan immunocompromised dan
demam.
f. Pasien percobaan bunuh diri yang tidak termasuk dalam kriteria
ESI Level 1.
Beberapa contoh kondisi pasien yang bingung, letargi atau disorientasi
adalah:
a) Kejadian baru kebingungan pada pasien lanjut usia (> 65 tahun)

b) Anak / bayi yang ibunya melaporkan anaknya tidur sepanjang


waktu.
c) Pasien remaja yang tiba-tiba kebingungan dan disorientasi.
Penilaian skala nyeri juga harus dilakukan oleh petugas triase untuk
menentukan level ESI. Ketika pasien melaporkan nyeri peringkat 6/10 atau
lebih besar, perawat triase dapat menentukan pasien sebagai ESI level 2. Nyeri
hebat adalah salah satu alasan paling umum untuk mengunjungi UGD.
Misalnya seorang pasien dengan pergelangan kaki terkilir datang ke UGD
dengan level nyeri 8/10. Rasa nyeri pada pasien ini dapat diatasi dengan
intervensi perawatan sederhana: kursi roda, elevasi dan aplikasi es. Pasien ini
aman untuk menunggu dan tidak perlu ditempatkan pada ESI level 2
berdasarkan pada rasa sakit.
Pada beberapa pasien, nyeri dapat dinilai dengan klinis pengamatan:
a.
b.
c.
d.

Ekspresi wajah tertekan, meringis, menangis


Berkeringat
Postur tubuh
Perubahan tanda-tanda vital : hipertensi, takikardi dan peningkatan

laju pernapasan
Sebagai contoh, pasien dengan nyeri perut yang mengeluarkan keringat,
takikardi, dan memiliki tekanan darah tinggi atau pasien dengan nyeri
pinggang yang parah, muntah, pucat kulit, dan riwayat kolik ginjal
merupakan contoh pasien yang memenuhi kriteria ESI Level 2.
3) ESI Level 3 Darurat: Memerlukan lebih dari 2 sumberdaya UGD sesuai
dengan Emergency Severity Index.
4) ESI Level 4 Kurang Darurat: Memerlukan 1 sumberdaya UGD sesuai
dengan Emergency Severity Index.
5) ESI Level 5 Tidak Gawat Darurat: Tidak memerlukan sumber daya UGD
sesuai dengan Emergency Severity Index prioritas terendah untuk
diperiksa.
Penilaian awal di area triase: proses penilaian pasien bersifat individual berdasarkan
kebutuhan dan usia pasien, meliputi:
a. Tanda vital termasuk suhu dan pengkajian nyeri.
b. Status mental/neurologis bila terindikasi dari keluhan utama pasien.
c. Berat badan dalam kilogram dan panjang / tinggi badan atau lingkar
lengan atas dalam sentimeter untuk semua pasien.
d. Tanyakan tentang riwayat alergi, medications, past illnes/ medical history,
last meal, event (riwayat kejadian).
e. Status imunisasi

f. Obat-obatan saat ini kapan terakhir minum obat bila berkaitan dengan
keluhan utama.
g. Riwayat penyakit sebelumnya.
h. Penilaian penggunaan obat terlarang dan/atau alkohol bila dicurigai.
i. Visus (untuk semua keluhan utama gangguan penglihatan atau cidera
mata).
j. Penilaian perilaku.
k. Kemampuan komunikasi.
l. Penilaian adanya tanda-tanda kekerasan dalam rumah tangga (KDRT).

Tindakan yang dilakukan pada pasien, sesuai dengan kriteria Emergency


Severity Index:
a. Level 1: pasien dengan kondisi yang mengancam nyawa langsung
diarahkan ke ruang resusitasi, ditempatkan pada bed pasien dan ditangani
segera.
b. Level 2: Pasien dengan kondisi beresiko mengancam organ, penurunan
kesadaran dan nyeri berat (VAS lebih dari 6) harus segera ditangani.
Penempatan pasien dapat dilakukan di ruang resusitasi atau ruang
observasi / tindakan berdasarkan kondisi pasien.pasien ditempatkan di
ruang resusitasi/ observasi/ tindakan didampingi perawat UGD, dilakukan
tindakan sesuai kebutuhan dan harus dinilai ulang keadaannya minimal
setiap 2 jam.
c. Level 3: Pasien ditempatkan di ruang observasi, dilakukan tindakan sesuai
kebutuhannya dan harus dinilai ulang keadaannya minimal setiap 4 jam
sebelum bed tersedia.
d. Level 4 Kurang Darurat: Pasien ditempatkan di ruang observasi, dan harus
dinilai ulang keadaannya minimal setiap 8 jam sebelum bed tersedia.
e. Level 5 Tidak Gawat Darurat: Pasien ditempatkan di ruang tunggu, dan
harus dinilai ulang keadaannya minimal setiap 8 jam sebelum bed tersedia.
Apabila pasien datang dalam jam poliklinik, pasien dapat diarahkan ke
poliklinik yang sesuai.

BAB IV
DOKUMENTASI
Hasil penilaian triase harus dituliskan dalam form Unit Gawat Darurat dan
disimpan dalam rekam medis pasien.