STATUS PASIEN
I. Identitas
I. 1. Identitas Pasien
Nama
: An. M. S.
Jenis kelamin
: Laki-laki
Umur
: 5 Tahun 4 Bulan
Alamat
Pendidikan
: Belum Sekolah
Agama
: Islam
Suku
: Jawa
: 36-27-92
: 15 Maret 2016
: Datang sendiri
Ibu (Ny. E)
30
1
22
SMA
Ibu Rumah Tangga
Islam
Sunda
-
II. Anamnesis
Dilakukan
anamnesis
secara
autoanamnesa
dengan
pasien
dan
alloanamanesa dengan ayah pasien pada tanggal 15 Maret 2016 pukul 14.30
WIB.
Keluhan utama
: Demam
dan turun. Demam tidak disertai menggigil. Sebelum timbul demam pasien
mengeluhkan batuk-batuk terlebih dahulu, batuk berdahak, dahak kental,
warna putih kekuningan, tidak bercampur dengan darah. Pasien juga
mengeluhkan mual. Pasien juga sempat muntah 1 kali, muntah diawali
dengan rasa mual terlebih dahulu, muntah tidak terlalu banyak, dan
bercampur makanan. Sakit tenggorokan juga dirasakan sejak demam, sakit
tenggorokan dirasakan hilang timbul. Pasien mengeluhkan tenggorokan terasa
ada yang mengganjal. Pasien mengeluhkan rasa sakit saat menelan makanan,
namun tidak mengalami kesulitan dalam menelan makanan (padat/lunak).
Karena rasa sakit saat menelan, pasien mengaku nafsu makannya juga
menurun. Tidak terjadi penurunan berat badan pada pasien. Pasien tidak
mengalami kesulitan dalam membuka mulut. Pasien tidak mengeluhkan pilek.
Pasien tidak mengeluhkan suaranya serak ataupun hilang. Pasien tidak sesak
nafas. Menurut cerita dari ibu pasien, pasien mengorok saat tidur.
Pasien tidak mengeluhkan adanya gangguan di kedua telinganya.
Pasien juga tidak mengeluhkan hidung tersumbat, sering bersin dipagi hari.
Riwayat Penyakit Dahulu
Orang tua mengatakan pasien 1 tahun yang lalu pasien pernah
mengalami kesulitan bernafas dan batuk-batuk. Karena keluhan tersebut,
pasien dibawa ke rumah sakit dan dikatakan terdapat perdangan pada
parunya. pasien menyangkal memiliki riwayat alergi dan asma. Tidak ada
riwayat kecelakaan ataupun operasi sebelumnya.
Usia
+
-
Penyakit
Morbili
Parotitis
Demam berdarah
Demam tifoid
Cacingan
Usia
-
Ginjal
Jantung
Darah
Difteri
Asma
Penyakit kuning
Batuk berulang
Alergi
Pertusis
Varicella
Biduran
Kecelakaan
Operasi
Thalassemia
Ny.E
An.M
Keterangan
o
dari 2 bersaudara, selama kehamilan ibu tidak pernah sakit berat, tidak pernah
menkonsumsi obat-obatan selain vitamin kehamilan, tidak pernah merokok
dan minum-minuman alkohol. Ibu juga rutin melakukan pemeriksaan
antenatal. Kontrol kehamilan teratur setiap bulan pada Trimester I, setiap 2
minggu sekali pada Trimester II dan III di bidan.
Riwayat Kelahiran
Tempat bersalin
: Rumah Sakit
Penolong
: Dokter
Cara persalinan
: SC
Berat lahir
Panjang lahir
: 48 cm
Masa gestasi
: Cukup bulan
Keadaan bayi setelah lahir : Langsung menangis, bergerak aktif, pucat (-),
biru (-)
Nilai APGAR
: Tidak diketahui
Kelainan bawaan
: Tidak ada
Kesan
normal
Bahasa
o Bicara: 12 bulan
Motor halus dan kognitif
o
o
o
o
Menulis
: 5 tahun
Membaca
: 5 tahun
Prestasi belajar
: cukup
Gangguan perkembangan mental dan tumbuh kembang: tidak ada
Riwayat Nutrisi
Usia
( bulan )
ASI / PASI
Buah /
Biskuit
Bubur Susu
Nasi Tim
02
ASI
-/-
25
ASI
-/-
Bubur Susu
56
ASI
-/-
Bubur Susu
68
ASI + Susu
Ya
Bubur Susu
Ya
formula
ASI + Susu
8 10
formula
ASI + Susu
10 12
formula
Ya
Bubur Susu
Ya
Ya
Bubur Susu
Ya
Makanan biasa
Frekuensi
Nasi
Sayur
Daging Ayam
Telur
Ikan
Tahu
3 potong
Tempe
3 potong
Susu
Kesulitan makanan
: tidak ada
Riwayat Imunisasi
Jenis
Imunisasi
II
III
BCG
DPT
Polio
Hepatitis B
Campak
IV
VI
Riwayat keluarga
Tanggal
Jenis
lahir
29-11-2010
Kelamin
Laki-laki
30-6-2013
Laki-laki
No
Hidup
Lahir
Ya
Mati
-
Ya
Abortus
Mati
Ket
(sebab)
-
Sakit
(pasien)
Sehat
: Tidak ada
: Sendiri
: Bersih, ventilasi baik, pencahayaan
: Rumah padat penduduk.
Keadaan umum
Kesadaran
Tanda vital
Tekanan darah
: 110/80 mmHg.
Frekuensi nadi
Frekuensi nafas
Suhu tubuh
: 37,9 oC axilla
Data antropometri
Berat badan
: 18 kg
Tinggi badan
: 108 cm
: 18 kg
= 18 x 100 % = 100 %
18
= 108 x 100% = 99%
109
Kepala
Bentuk kepala pasien normocephal. Rambut berwarna hitam dengan
distribusi merata dan tidak mudah dicabut.
Wajah
Simetris, kulit wajah pasien tidak nampak adanya kelainan,
warna sawo
Hidung
Bentuk dan posisi normal, tidak ada napas cuping hidung, tidak ada sekret
dan tidak ada epistaksis.
Mulut
Tidak sianosis, mukosa bibir lembab, lidah tidak kotor. Faring hiperemis,
tonsil T2-T2 hiperemis.
Leher
Bentuk normal, kulit kering, pergerakan ke segala arah, trakea ditengah
tidak terdapat deviasi, tidak ada pembesaran kelenjar getah bening dan
JVP tidak meningkat.
Thoraks
Bentuk dada pasien normochest, tidak ada retraksi, dinding dada simetris,
tulang-tulang iga intak dan sela iga dalam batas normal.
Paru
o Inspeksi
: Gerakan dinding dada simetris, tidak ada retraksi
dinding dada,
tidak ada bagian yang tertinggal, dan tidak ada jejas.
o Palpasi : Tidak teraba massa, vokal fremitus sama
o Perkusi
Ekstremitas
o Massa otot dan jaringan lemak dibawah kulit dalam batas normal,
tonus baik, akral hangat. Tidak ada sianosis. Panjang simetris, tidak
ada edema dan tidak ada paralisis maupun paresis. CRT < 2 detik.
Refleks patella
Refleks Achilles
: +/+
: +/+
Refleks Oppenheim
Refleks Gordon
: -/: -/-
Brudzinsky II
Kernig
::-
Jenis
Hasil
Nilai Rujukan
Hemoglobin
12.2
13-18 g/dl
Hematokrit
36
40-52 %
Eritrosit
4.8
Leukosit
10.770
4.800-10.800/L
Trombosit
238000
150.000-400.000/L
MCV
74
80-96 Fl
MCH
25
27-32 pq
MCHC
34
32-36 g/dl
Pemeriksaan
V. Resume
Pasien seorang anak laki-laki berusia 5 tahun 4 bulan datang ke
RSPAD Gatot Soebroto dengan keluhan demam sejak pagi hari. Demam sejak
pagi hari. Demam naik dan turun. Demam tidak disertai menggigil. Pasien
mengeluhkan batuk-batuk terlebih dahulu, batuk berdahak, dahak kental,
warna putih kekuningan, tidak bercampur dengan darah. Pasien juga
mengeluhkan mual. Pasien juga sempat muntah 1 kali, muntah tidak terlalu
banyak, dan bercampur makanan. Sakit tenggorokan juga dirasakan, hilang
timbul. Pasien mengeluhkan tenggorokan terasa ada yang mengganjal. Pasien
mengeluhkan rasa sakit saat menelan makanan.
Dari pemeriksaan fisik didapatkan pasien tampak sakit ringan,
kesadaran compos mentis, tekanan darah 110/80 mmHg, nadi 120 kali per
menit, teratur, isi cukup. Pernapasan 28 kali per menit, teratur. Suhu axilla
37,90 C. Hasil pemeriksaan THT, Tonsil T2-T2 hiperemis, dan faring
hiperemis. Pemeriksaan jantung, paru, dan abdomen masih dalam batas
normal. Ekstremitas didapatkan akral hangat, tidak adanya edema ataupun
sianosis. CRT kurang dari 2 detik.
Pemeriksaan laboratorium menunjukkan hasil adanya penurunan
sedikit kadar hemoglobin, hematokrit, MCV dan MCH. Sedangkan kadar
leukosit batas atas normal dan trombosit normal. MCHC pasien masih dalam
batas normal..
10
Tonsilofaringitis Akut
Abses Peritonsilar
Laringitis
Darah lengkap
Kultur swab tenggorok
ASTO
IX. Penatalaksanaan
Non Medikamentosa
Tirah baring
Medikamentosa
X. Prognosis
Quo ad vitam
: ad bonam
Quo ad functionam
: ad bonam
Quo ad sanationam
: dubia ad bonam
Subjektif
Demam sudah
Objektif
KU : tampak sakit ringan
Assesment
Tonsilofarin
Planning
- IVFD
KS : CM
gitis Akut
1400cc/24
dan nyeri
N : 100x/menit
menelan masih
RR : 21x/menit
ada.
T : 36,5C
jam
- Paracetamol
11
3x200 mg IV
jejas
Mata : konjungtiva tidak pucat,
- Cefotaxim
3x500mg IV
- Ambroxol
syrup 3x2
ada
cth
Tonsilofarin
- IVFD
menelan sudah
KS : CM
gitis Akut
1400cc/24
berkurang.
N : 110x/menit
Demam tidak
RR : 22x/menit
ada.
T : 36,6C
- Paracetamol
3x200 mg IV
jam
jejas
Mata : konjungtiva tidak pucat,
- Cefotaxim
3x500mg IV
- Ambroxol
12
syrup 3x2
ada
cth
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
FARING
ANATOMI
Faring adalah suatu kantung fibromuskular yang berbentuk seperti corong
dibagian atas dan sempit dibagian bawah, dari dasar tengkorak menyambung ke
13
esofagus setinggi S-6. Dinding faring dibentuk oleh (dari dalam keluar): selaput
lendir, fasia faringobasiler, pembungkus otot, sebagian besar bukofaringeal. 1
Batas-batas faring :
O Atas
O Bawah
O Depan
O Belakang
: vertebra servikalis
Mukosa
-
VASKULARISASI
-
INERVASI
-
Persarafan motorik dan sensorik berasal dari pleksus faring yang dibentuk
oleh: cabang faring dari n.vagus (n.x), cabang n,glosofaring (n.ix), serabut
simpatis. 1
SISTEM LIMFATIK
14
PEMBAGIAN FARING
Gambar 1. Faring
1. NASOFARING
Batasan
Batas atas : sinus sphenoid
Batas bawah : palatum mole
Batas depan : rongga hidung
Batas belakang : vertebra servikal I
Bangunan penting yang terdapat didalamnya adalah :
Adenoid
Fossa Rosenmuler
Kantong Rathke
Torus tubarius
Koana
Foramen jugulare
Foramen laserum
15
2.OROFARING
Batasan
Batas atas : palatum mole
Batas bawah : tepi atas epiglotis
Batas depan : rongga mulut
Batas belakang : vertebra cervical
Struktur yang terdapat dalam orofaring adalah :
Dinding posterior faring
Tonsil palatina
Fosa tonsil
Uvula
Tonsil lingual
Foramen sekum
3. LARINGOFARING (HIPOFARING)
- Batasan
Superior: tepi atas epiglottis
Anterior: laring
Inferior: bagian anterior: cartilage krikoidea dan bagian posterior: porta
esophagus
Posterior: vertebra servikalis IV-VI
-
Struktur:
Epiglottis
Valekula (2 buah cekungan yang dibentuk oleh lig.glosoepiglotika medial
dan lateral)
Sinus piriformis (bagian lateral laringofaring dan di bawah dasarnya
berjalan n.laring superior dan a.carotis).
TONSIL
ANATOMI1
16
Tonsil palatine
Tonsil lingual
a. Palatina minor
a. Palatina asendens
a. Faring ascendens
17
a. Lingualis dorsal
-
a. Pharyngeal ascendes
Tonsil Lingua terletak di dasar lidah dibagi menjadi 2 oleh ligamentum
Inferior
Anterior
: a.lingualis dorsal
Superior
TONSILOFARINGITIS
DEFINISI
Tonsilofaringitis akut
hipertermi
Nyeri telan
Kurangnya pendengaran
Infeksi sekunder
PATHWAYS
Resiko perubahanstatus nutrisi < dari kebutuhan tubuh
Otitis media
18
TONSILITIS
Definisi
19
20
jelas disebut Tonsilitis Folikularis. Tonsillitis akut dengan detritus yang menyatu
lalu membentuk kanal-kanal disebut Tonsilitis Lakunaris. 1,2
Tonsillitis akut
21
yang
dikenal
sebagai
strept
throat,
pneumococcus,
22
FARINGITIS
FARINGITIS AKUT
23
FARINGITIS BAKTERIAL
24
Eksudat Faring/tonsil
Pembengkakan nodus servikal anterior
Riwayat demam >38 C
Tidak ada batuk
Diagnosis
25
eritromisin 4x500mg/hari.
Kortikosteroid : dexametason 8-16 mg, IM, 1 kali. Pada anak 0,08-0,3
mg/kgBB, 1 kali
c Analgetika
d Kumur dengan air hangat atau antiseptic
Manajemen pada pasien yang tidak respon terhadap antibiotic yang masih
menunjukkan gejala setelah 72 jam diterapi, pasien sebaiknya dievakuasi kembali
faktor-faktor seperti:
- Komplikasi akut faringitis, streptococcus grup A (contohnya abses
peritonsil)
26
oral
Bila timbul gejala akut pada hari ke2- ke 7 setelah diterapi tuntas dengan
FARINGITIS FUNGAL
Candida dapat tumbuh di mukosa rongga mulut dan faring. C.albicans
merupakan komensal normal dalam rongga mulut, biasanya tidak menimbulakan
gejala . Faringitis jamur bisa terjadi pada semua umur biasnya pada pasien dengan
sistem imun yang turun seperti pada pasien HIV dan pasien yang menggunakan
steroid dalam jangka waktu yang panjang. Infeksi jamur ini merupakan infeksi
opurtunistik. 4,5
Gejala dan tanda
Nyeri tenggorokdan, nyeri menelan, rasa seperti terbakar . Pada
pemeriksaan tampak plak putih di orofaring dan mukosa faring lainnya hiperemis.
Jika dilakukan pemeriksaan dengan KOH akan ditemukan pseudo hifa. 4,5
27
28
BAB III
ANALISIS KASUS
Pasien seorang anak laki-laki berusia 5 tahun 4 bulan dengan
diagnosis
tonsilofaringitis
akut
ditegakkan
berdasarkan
anamnesis,
30
Tonsilitis viral lebih menyerupai common cold yang disertai rasa nyeri
tenggorok. Penyebab paling tersering adalah virus Epstein Barr.
Tonsolitis bacterial adalah radang akut tonsil dapat disebabkan kuman
grup A stereptococcus beta hemoliticus yang dikenal sebagai strept throat,
pneumococcus, streptococcus viridian dan streptococcus piogenes. Infiltrasi
bakteri pada lapisan epitel jaringan tonsil akan menimbulkan reaksi radang
berupa keluarnya leukosit polimorfonuklear sehingga terbentuk detritus .
Detritus merupakan kumpulan leukosit, bakteri yang mulai mati.
Tonsilitis Folikularis : Adalah tonsillitis akut dengan detritus yang
jelas.
Tonsilitis Lakunaris : Bila bercak detritus ini memjadi satu
membentuk alur- alur.
Faringitis merupakan peradangan pada faring. Virus merupakan
penyebab tersering faringitis akut . Rinovirus menimbulkan gejala rhinitis dan
beberapa hari kemudian akan menimbulkan faringitis. Demam disertai
rinorea, mual, nyeri tenggorok, sulit menelan dan konjungtivitis. Tampak
faring
dan
tonsil
cytomegalovirus
hiperemis.
tidak
Virus
menghasilkan
influenza,
eksudat.
coxsachievirus
Coxsachievirus
dan
dapat
Eksudat Faring/tonsil
Pembengkakan nodus servikal anterior
Riwayat demam >38 C
31
pada pasien tidak terdapat gejala suara serak maupun afonia, bisa juga ada
sesak nafas. Dari hasil pemeriksaan fisik biasanya ditemukan mukosa laring
yang hiperemis dan pita suara yang menebal dengan bentuk ireguler, atau
bahkan ditutupi oleh mucus. Tana radang akut di hidung, sinus paranasal atau
paru juga dapat menyertainya. Untuk pemeriksaan tambahan laryngitis, bila
didapatkan eksudat pada daerah orofaring bisa dilakukan apus tenggorok dan
kultur untuk menentukan antibiotik yang masih sensitive.
Untuk diagnosa banding abses peritonsilar dapat disingkirkan karena
dari hasil anamnesis tidak didapatkan gejala seperti perubahan suara menjadi
bergumam (hot potato voice/muffled voice), bau mulut, trismus, dan nyeri
telinga ipsilateral. Dari hasil pemeriksaan fisik juga tidak ditemukan
pembengkakan palatum mole dan menonjol ke depan dan pada perabaan
terdapat
fluktuasi.
Tonsil
tampak
membengkak,
hiperemis,
terjadi
32
Point
1
1
1
1
1
0
-1
33
DAFTAR PUSTAKA
1. Rusmarjono, Soepardi EA. Faringitis, tonsilitis, dan hipertrofi adenoid.
Dalam: Buku Ajar Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok Kepala dan
Leher. Edisi ke-4. Jakarta : Balai Penerbit FKUI 2007.
2. Grevers G. Pharynx and esophagus. Dalam: Basic orthorhinolaryngology.
New york: Thieme. 2006.
3. Georgalas CC, Tolley NS, Narula PA. Tonsilitis. Clin Evid (Online).
2014:2014.
4. Ferguson M, Aydin M, Mlckel J. Halitosis and the tonsils: a review of
management. Otoralyngol Head Neck Surg. 2014.
5. Iro H. Waldfahrer F. Larynx an trachea. Dalam: Basic orhinolaryngology.
Newyork: Tieme. 2006.
6. Chobby BA. Diagnosis and treatment of streptococcal pharyngitis. Am
Farm Physician. 2007;79(5):393-90.
34