Anda di halaman 1dari 27

BAB I

PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Kesehatan adalah salah satu unsur yang penting untuk menjadikan
sumber daya manusia yang berkualitas dan produktif dan kesehatan bukanlah
semata-mata merupakan tanggung jawab departemen kesehatan, melainkan juga
tanggungjawab dan seluruh sektor, termasuk masyarakat dan swasta. Derajat
kesehatan masyarakat sangat di pengaruhi oleb upaya pembangunan dan kondisi
lingkungan sosial masyarakat yang kondusif bagi terciptanya status kesehatan
masyarakat. Dalam melaksanakan pembangunan berwawasan kesehatan,
partisipasi aktif lintas sektoral dan seluruh potensi masyarakat termasuk swasta
sangatlah diharapkan.
Menciptakan kondisi kesehatan masyarakat telah terbingkai dalam
pembangunan kesehatan yang tertuang dalam Undang - undang No 23 tahun
1992, bertujuan untuk mewujudkan derajat kesehatan yang optimal bagi
masyarakat. Salah satu tujuan dan pembangunan kesehatan di Indonesia adalah
upaya untuk memperbaiki kualitas pelayanan kesehatan. Pelayanan yang
berkualitas ini harus dapat dilaksanakan di seluruh sarana pelayanan kesehatan
pemerintah maupun swasta. Dengan pelayanan bermutu ini diharapkan
masyarakat akan lebih berminat untuk memanfaatkan sarana pelayanan kesehatan
Rumah Sakit dan sarana pelayanan kesehatan Iainnya.
Rumah Sakit rnenyediakan dan menawarkan beberapa bentuk
pelayanan medis sebagai bentuk pendukung dan pelayanan bermutu kapada
masyarakat, salahsatu diantaranya adalah pelayanan Radiologi. Pelayanan
Radiologi merupakan pelayanan penunjang medis yang bertujuan memberikan
hasil diagnosa. Radiologi dalam operasionalnya memanfaatkan radiasi pengion
dalarn hal ini Sinar - X , yang telah diketahui selain manfaatnya juga efek atau
dampak negative dan sinar- X perlu mendapat perhatian . Sehingga dalam
pemanfaatan sinar - X nya dapat memperhatikan kaidah -kaidah dan keselamatan
pasien.
Untuk mencapai hal-hal tersebut diperlukan Standar Pelayanan Instalasi
Radiologi ini yang disusun dan berbagai buku acuan dan standar yang berlaku,
yang disesuaikan dengan kondisi RS Khusus Bedah Rawamangun sehingga dapat
memberikan gambaran Pelayanan Unit Radiologi dan sisi landasan hukum.
Mekanisme pelayanan, sarana pendukung SDM, logistik dan fasilitas setra
peralatan. sanitasi dan K3, dan tak kalah penting pembiayaan dan pengawasan dan

pengendalian mutu. Buku Standar Pelayanan Instalasi Radiolog ini juga


merupakan acuan bagi pelaku pelayanan dalam melaksanakan kegiatan seharihari.
1.2 Ruang Lingkup
Pelayanan Radiologi di RS Khusus Bedah Rawamangun mempunyai ruang
lingkup Radiodiagnostik sederhana dan Ultrasonografi (USG)
1.3 Batasan Operasional
a. Radiologi adalah cabang ilmu kedokteran yang menggunakan energi
pengion dan bentuk energi lainnya (nonpengion) dalam bidang diagnostik
imejing dan terapi, yang meliputi energi pengion lain dihasilkan oleh
generator dan bahan radio aktif seperti antara lain Sinar Rontgen (Sinar
X), sinar gama, pancaran partikel pengion (elektron. neutron, positron dan
proton) serta bukan energi pengion (non pengion) seperti antara lain
gelombang ultrasonik, gelombang infrared, gelombang magnetis.
gelombang mikro (microwave) dan radio frekwensi.
b. Radiodiagnostik Imaging adalah cabang dan Ilmu Radiologi dalam
bidang diagnosik yang rnenggunakan alat-alat yang memancarkan energi
radiasi pengion maupun bukan pengion (nonpengion) yang dihasilkan oleh
generator dan bahan radio aktif yang menghasilkan citra (imej) dan
morfologi tubuh manusia dan faal tubuh manusia untuk diagnosis medis
yang menggunakan sinar rontgen (sinar x), sinar inframerah, radio nuklir,
gelombang ultrasonik, gelombang magnetis dan emisi positron
c. Radioterapi adalah cabang dan Ilmu Radiologi dalam bidang terapi yang
menggunakan alat - alat yang menghasilkan radiasi pengion dan bukan
pengion (nonpengion) yang dihasilkan oleh generator dan bahan radioaktif
yang mengeluarkan sinar rontgen(sinai x), sinar gamma, pancaran partikel
pengion dan gelombang yang menghasilkan panas yang dihasilkan antara
lain oleh gelombang mikro,gelombang radio frekwensi dan gelombang
ultrasonik.
d. Pelayanan Radiologi Sederhana adalah pelayanan penunjang untuk
diagnostik dan terapi dengan menggunakan peralatan radiologi sederhana
yang meliputi pemeriksaan Thorax dan Abdomen polos
e. Standar Pelayanan Radiologi adalah sumber yang berlaku sesuai dengan
tingkat atau kelas rumah sakit dan sarana pelayanan kesehatan lainnya
yang menyelenggarakan pelayanan radiologi tersebut.
f. Pesawat X-Ray Sederhana adalah peralatan radiodiagostik yang paling
sederhana (radiografi dan fluroskopi)

g. Tenaga Profesional / Formal Radiologi adalah tenaga yang mencakup


dokter spesialis radiologi (Radiologist), Radiografer, Fisikawan Medik.
h. Tenaga Penunjang Radiologi adalah tenaga yang mencakup Teknisi
Pesawat rontgen pesawat radiologi, dokier umum ditatar dibidang
radiologi, paramedis, ditatar dibidang radiologi, petugas administrasi
radiologi, petugas kamar gelap.
i. Standar
Prosedur
Operasional
(SOP)
adalah
kumpulan
instruksi/langkah-langkah yang telah dibakukan untuk menyelesaikan
proses kerja rutin tertentu.
j. Tim Monitoring Pelayanan Radiologi adalah tim yang berada di Dinas
Kesehatan yang bertugas memonitor dan membina pelayanan radiologi
yang berada diwilayahnya.
k. Foto Rontgen adalah pemeriksaan organ tubuh manusia yang
menggunakan sinar X, yaitu gelombang
elektromagnetik yang
mempunyai panjang gelombang yang sangat pendek (0,05A- 0,125A)
sehingga mempunyai daya tembus tinggi.
l. Fluoroscopy adalah alat pemeriksaan dengan menggunakan sinar -X
dimana petugas radiologi dapat secara langsung melihat obyek dengan
menggunakan layar (screen) atau monitor TV.
m. Ultrasonografi (USG) adalah alat pemeriksaan organ tubuh manusia
dengan menggunakan gelombang suara yang frekwensinya 1-10juta Hz.
n.
CT Scan (Computerizes Tomografi Scaner ) adalah suatu alat
pencitraan dengan menggunakan sinar- X yang bergerak secara memutar
dan hasil gambarnya diproses dengan komputer.
o. Informed Concent adalah surat persetujuan pasien/keluarga untuk
pelaksanaan tindakan medis.
p. Apron adalah alat pelindung diri dari radiasi sinar- X
q. Grid adalah suatu alat berbentuk lempengan berisi kisi-kisi, berfungsi
untuk menghilangkan sinar hambar yang mengenai kaset.
r. Developer dan Fixer adalah zat kimia yang berfungsi untuk memproses
film sehingga terbentuk bayangan tampak.
s. Marker adalah tanda atau kode yang terbuat dan bahan tidak tembus sinar
X yang berfungsi untuk indentifikasi pasien.
t. Kaset adalah alat yang digunakan untuk menempatkan film sehingga
terlindung dari cahaya pada saat pemeriksaan rontgen.
u. Pemeriksaan khusus dengan Media kontras adalah pemeriksaan yang
menggunakan media kontras, meliputi : BNO- IVP, colon in loop.

v.
w.
x.
y.
z.

myelografi, cystografi, urethrografi, HSG, barium follow through,


fistulografi, CT Scan Abdomen Kontras, Kepala Kontras. Thorax Kontras,
SPN Kontras dli ).
AP (Antero Posterior) yaitu arah sinar dan sisi pasien menuju ke sisi
belakang pasien sejajar bidang sagital.
Lateral yaitu arah sinar dari sisi samping pasin atau sejajar dengan
bidang coronal pasien.
Oblique yaitu arah sinar membentuk sudut 450 dan bidang sagital atau
coronal pasien.
Prosedur Mutu adalah prosedur kerja yang mengatur pekerjaan secara
umum di unit radiologi
lnstruksi kerja adalah pedoman langkah-langkah kerja tehnis di Unit
Radiologi

BAB II
STANDAR KETENAGAAN
Untuk menjalankan pelayanan Radiologi didukung oleh tenaga profesional
radiologi dan tenaga penunjang radiologi.
2.1 Jumlah Tenaga menurut Kualifikasi
Berikut ini adalah daftar kualifiasi SDM di Instalasi Radiologi. Adapun daftar
kualifikasi
N
o
1

Nama
Jabatan
Ka.Instalas
i Radiologi

Dokter
Radiolog

Ka.Operasi
nal
Radiologi
Radiografe
r

Pendidik
an
S2
Radiolo
g
S2
Radiolo
g
D3
ATRO

Sertifik
asi

Juml
ah
1

STR,
SIB

D3
ATRO

STR,
SIB

2.1.1. Penetapan Jam Kerja


Hari kerja di Perusahaan adalah 6 (enam) hari kerja dalam seminggu dan
jam kerja standar perusahaan adalah 40 jam dalam satu minggu. Rumah Sakit
Khusus Bedah Rawamangun merupakan rumah sakit yang beroperasional 24 jam
sehari untuk melayani masyarakat umum dan disesuaikan dengan ketentuan jam
kerja standar perusahaan..
Adapun di Instalasi Radiologi RS. Khusus Bedah Rawamangun, pelayanan tidak
24 jam tetapi untuk mendukung pelayanan 24 jam diberlakukan dengan jadwal
ON CALL terlampir. Untuk perhitungan system On Call mengikuti perhitungan
system dari HRD.
Bagi karyawan yang bekerja secara shift, maka waktu kerja akan diatur secara
mandiri oleh unit kerja yang bersangkutan dan tetap mengacu pada jam kerja
standar yaitu selama 40 jam dalam satu minggu dengan 6 hari kerja. Untuk

karyawan yang waktu kerja melebihi jam kerja standar maka kelebihan tersebut
akan diperhitungkan dalam kebijakan lembur perusahaan.

Adapun untuk tata tertib jam kerja adalah sebagai berikut :


a. Batas toleransi keterlambatan karyawan dalam satu bulan adalah 30 menit
b. Apabila keterlambatan karyawan terjadi melebihi dari batas toleransi yang
diberikan maka karyawan tersebut akan mendapatkan evaluasi
kedisiplinan dari atasan langsung.
c. Apabila terjadi keterlambatan selama 3 bulan dalam satu tahun, karyawan
akan diberikan surat peringatan
d. Izin meninggalkan dinas maksimal adalah 3 jam dalam satu hari kerja
dengan persyaratan mengisi form izin meninggalkan dinas (IMD) yang
ditanda tangani oleh atasan langsung dan dapat dipertanggung jawabkan
urgensinya
Aturan tenaga kerja di RS.Khusus Bedah Rawamangun berdasarkan
system shift dan
non shift dapat dilihat dibawah ini :
a. Karyawan Shift
Senin Minggu
Shift 1 : 08.00 15.00 wib
Shift 2 : 15.00 21.00 wib
Shift 3 : 21.00 08.00 wib (On Call)
Middle : 10.00 17.00 wib
b. Karyawan Non Shift
Senin Jumat : 08.00 16.30 wib
2.1.2. Kuantitas SDM
Pengaturan tenaga kerja di Instalasi Radiologi RS.Khusus Bedah
Rawamangun berdasarkan non shift / shift .
Tenaga kerja di Instalasi saat ini berjumlah 3 orang yang memegang tanggung
jawab sebagai :
1. Ka.operasional 1 orang
2. Staff Radiologi (Radiografer) 2 orang
Kedua tenaga di Instalasi Radiologi ini bekerja setiap hari Senin Sabtu dimulai
dari pukul 08.00 wib

BAB III
STANDAR FASILITAS RADIOLOGI
3.1. BANGUNAN RADIOLOGI
3.1.1. Lokasi atau Denah
lnstalasi Radiologi berdiri pada lahan seluas 22.19 m2. Instalasi Radiologi
memiliki fasilitas ruang yang terdiri dari :
1 Ruang Radiologi Konvensional
I Ruang Operator Radiologi
I Ruang Baca Dokter dan Admnistrasi
Ruang Tunggu Pasien
Gbr. Denah Instalasi Radiologi
HALAMAN
450 CM

RUAN
GANT

HTT

CONTROL TABLE

DRY SIDE
KORIDOR

WET
SID

3.1.2. Luas Ruang Kerja


A. Ruang Radiologi Konvensional (Ruang Toshiba 640 mA).
Ruang pemeriksaan dengan ukuran m x m m. Tembok terbuat dan bata
dengan
ketebalan 20 cm dilapisi dengan timbal setebal 2 mm. Ruang ini digunakan
untuk
pemeriksaan radiologi kontras dan non kontras
B. Ruang Operator
Ruang operator dengan ukuran m x m. Tembok terbuat dari bata dengan
ketebalan
20cm dilapisi dengan timbal setebal 2 mm.
Ruang ini digunakan untuk pengoperasian alat radiologi.
C. Ruang Kamar Gelap
Kamar Gelap berukuran 1.5 m x 1,8 m
D. Ruang Tunggu pasien
Berukuran 1,5m x 1,5 m
3.2. PENYIMPANAN ARSIP
1. Almari Arsip / Filling Cabinet
Adalah alat yang digunakan untuk menyimpan arsip dalam bentuk
lemari terbuat
dari kayu, alumunium,besi baja anti karat
2. Rak Arsip
Adalah

3.3. SARANA DAN PRASARANA


3.3.1. Standar Pelayanan Minimal
Pelayanan di Instalasi Radiologi RS.Khusus Bedah Rawamangun belum
24jam.
a. Pelayanan On call
Adalah pelayanan yang dilakukan petugas radiologi diluar jam kerja
Radiologi.
Adapun tujuan dilakukannya pelayanan diluar jam kerja / on call yaitu :

1. Agar pelayanan radiologi diluar jam kerja tetap berjalan


2. Agar tindakan pemeriksaan pasien cepat tertangani
b. Pelayanan Pemeriksaan dengan perjanjian
Pelayanan oleh petugas radiologi yang dilakukan dengan perjanjian
terlebih dahulu. Hal ini dikarenakan pemeriksaan tersebut butuh
persiapan / perencanaan sesuai dengan prosedur yang sudah ditetapkan.
Adapun tujuan dilakukan pemeriksaan dengan perjanjian adalah sebagai
berikut :
1. Agar pelaksanaan pemeriksaan sesuai dengan yang direncanakan
2. Mempersiapkan keadaan pasien secara psikologis
3. Agar pelaksanaan pemeriksaan lebih terjadwal dan teratur
3.3.2. Standar Sarana dan Prasarana
Di Instalasi Radiologi RS.Khusus Bedah Rawamangun, meliputi :
1. Ruang Radiografi uk. 4x3x2,7 meter (PxLxT)
2. Ruang Kamar gelap uk.3x2x2,8 meter (PxLxT)
3. Ruang Konsultasi dokter
4. Ruang toilet/ kamar mandi
5. Ruang Loket penerimaan dan pengambilan hasil
6. Ruang tunggu pasien
7. Gudang

3.3.3. Standar Minimal Peralatan


Peralatan di Instalasi Radiologi RS,Khusus Bedah Rawamangun, meliputi :
No
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14

Nama Peralatan
Pesawat x-ray 640 kv
Manual Prossesiing
Open pengering
Kamar Gelap
Safe light
Tangki Developer 20 liter
Exhaust fan
Bak air bersih
Hanger 24cmx24 cm
Hanger 30cmx40cm
Hanger 35cmx35cm
Labeling
Meja Stationer tanpa bucky
Control table

Jumlah
1 buah

Keterangan
Merk Toshiba

1 buah
1 buah
1 buah
2 buah
1 buah
1 buah
3 buah
2 buah
4 buah
1 buah
1 buah
1 buah

Kondisi rusak
Dev + fixer
Rusak

15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34

Termometer dinding
gelap
Meja tulis
Komputer
Printer
Apron
Film Badge
Dispenser
Bangku tunggu pasien
Lampu Baca (Lekas)
Tiang infuse
Standar Kaset
Grid Lysolm uk.24
Grid Lysolm uk.30
Grid Lysolm uk.35
Wastafel
Rak arsip
Tangga tempat tidur
Meja Administrasi
Kursi plastik
Kursi besi buat dokter

dikamar

Tdk ada
2 buah
1 buah
1 buah
1 buah
4 buah
1 buah
3 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
3 buah
1 buah
2 buah
4 buah
1 buah

Kurang 1
Kurang 1

Arsip,obat,atk

BAB IV
TATA LAKSANA PELAYANAN
4.1. PENINGKATAN MUTU PELAYANAN

Pemeriksaan radiologi harus berdasarkan permintaan dari dokter.


Dalam hal ini dokter yang meminta pemeriksaan dapat terjadi kemungkinan
sebagal berikut
A. Dokter Internal RS Khusus Bedah Rawamangun :
a. Dokter mengirim pasien rawat maupun rawat jalan harus mengisi Formulir
Permintaan Pemeniksaan Radiologi di sertai klinisnya sebelum dilakukan
pemeriksaan radiologi.
b. Pasien rawat jalan membawa sendiri Formulir Permintaan Pemeriksaan
Radiologi dan dokter
pengirim ke Unit Radiologi. Perawat ruangan
mengantarkan pasien rawat map untuk pemeriksaan Radiologi ke Unit Radiologi.
Apabila pemeriksaan memerlukan persiapan, perawat cukup menghubungi
radiografer untuk menjadwalkan pemeniksaan.
B. Dokter Eksternal RS Khusus Bedah Rawamangun :
Pasien rawat jalan dan luar yang akan dilakukan pemeriksaan radiologi harus
membawa surat pengantar pemeriksaan radiologi dan dokter pengirirnnya.
4.2. JENIS PELAYANAN
4.2.1. Pemeriksaan Rutin (Non Kontras I Tanpa Persiapan)
a. Kepala
b. Abdomen / BNO
c. Sinus Paranasal (SPN)
d. Abdomen 3 Posisi
e. Thorax AP/PA/Lateral /RLD
f. Pelvis
g. Extremitas Atas ( Humerus, Antebrachi, Manus)
h. Columna Vertebrae (Cervical, Thoracal, Lumbal, Sacral, Cocygeus)
i. Extremitas Bawah (Femur, Cruris,Pedis, Cruris, Pedis, Genu,
Ankle,Caicaneus Hip Joint)
4.2.2. Pemeriksaan Khusus (Dengan Kontras / Dengan Persiapan)
Pemeriksaan radiologi yang memerlukan persiapan adalah
1. USG Abdomen
2. BNO IVP
3. APPENDICOGRAM
Dalam pelaksanaan persiapan pemeriksaan, persiapan pasien rawat inap dilakukan
oleh perawat, sedangkan pasien rawat jalan dilakukan oleh petugas Radiologi.
4.3. INFORMED CONSENT
Pemeriksaan radiologi yang memerlukan informed concent adalah :
1.
Pemeriksaan yang menggunakan bahan kontras intravena

2.

Pemeriksaan yang menggunakan bahan kontras peroral

Bila diperlukan tindakan medis di Radiologi maka pasien atau keluarga pasien
menandatangani Formulir Persetujuan Tindakan Medis yang telah disediakan
4.4. PENYERAHAN HASIL RADIOLOGI

Pasien Rawat Jalan


Semua pemeriksaan radiologi yang telah dilakukan mendapat expertise
dari dokter spesialis radiolog dan diasistensi oleh petugas radiologi.
Pasien rawat jalan mengambil sendiri dengan menyerahkan kwitansi
pembayaran dan tanda tangan pada buku pengambilan hasil

Pasien Rawat Inap


Petugas ruangan atau perawat mengambil foto dan hasil pemeriksaan
setelah ditelepon dari petugas radiologi dan tanda tangan pada buku
pengambilan hasil

BAB V
LOGISTIK
Kebutuhan barang barang logistic radiologi terdiri dari :
1.Obat obtan dan bahan abis pakai (BHP)
2.Barang rumah tangga (RT) dan alat tulis kantor (ATK)
Pengelolaan keduanya meliputi alur , perencanaan, permintaan, penyimpanan,
penggunaan, pencatatan dan pelaporn
5.1. OBAT OBATAN DAN BAHAN HABIS PAKAI(BHP)
1. ALUR
Pelaksana

Sarana

Ka,Inst.Radiologi

Bag.Logistik
Farmasi

2.PERENCANAN
Petugas radiologi mendata kebutuhan obat-obatan dan bahan habis pakai setiap
tahun dan mengajukan kebutuhan tersebut ke bagian Farmasi. Rencana kebutuhan
berdasar pemakaian tahun lalu dan ditambah 10%
3.PERMINTAAN
Petugas radiologi mengajukan permintaan cetakan,Alkes ,ATK berdasarkan
kebutahan tiap bulan
4.PENYIMPANAN DAN PEMAKAIAN
Penyimpanan dilakukan digudang radiologi untuk pemakaian selama sebulan
sesuai kebutuhan.

BAB VI
KESELAMATAN PASIEN
6.1 Pengertian
Keselamatan pasien (patient safety) rumah sakit adalah suatu sistem dimana
rumah sakit membuat asuhan pasien lebih aman. Sistem tersebut meliputi
assesmen risiko, identifikasi dan pengelolaaan hal yang berhubungan dengan
risiko pasien, pelaporan dan analisis insiden, kemampuan belajar dad insiden dan
tindak lanjutnya serta implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko.
Sistem tersebut diharapkan dapat mencegah terjadinya cedera yang disebabkan
oleh kesalahan akibat rnelaksanakan suatu tindakan atau tidak melakukan
tindakan yang seharusnya dilakukan.
6.2 Tujuan

a. Terciptanya budaya keselamatan pasien di rumab sakit.


b. Meningkatakan akuntabilitas rumah sakit terhadap pasien dan masyarakat.
c. Meminimalkan kejadian tidak diharapkan (KTD) di rumah sakit.
d. Terlaksananya program-program pencegahan sehingga tidak terjadi
pengulangan
kejadian tidak diharapkan.
6.3 Tatalaksana Keselamatan Pasien
Keselainatan pasien inerupakan salab satu kegiatan rumah sakit yang
dilakukan melalui assesmen risiko, identifikasi dan pengelolaaan hal yang
berhubungan dengan risiko pasien, pelaporan dan analisis insiden, kemampuan
belajar dari insiden dan tiridak Ianjutnya serta implementasi solusi untuk
meminimalkan timbulnya risiko. Di RS Khusus Bedah Rawamangun kegiatan ini
dilakukan melalui : monitoring indicator mutu pelayanan tiap unit kerja terutama
yang terkait dengan pelaksanaan patien safety, tindakan preventif, pengendalian
proses/produk tidak sesuai, tindakan korektif dan audit mutu internal
1. Monitoring indikator mutu pelayanan
Kegiatan ini merupakan kegiatan assesmen risiko. Indikator mutu pelayanan
rumah sakit dan unit kerja secara rinci dijelaskan pada Pedoman Mutu Pelayanan,
Pedoman mutu pelayanan unit Radiologi secara rinci ada pada Bab.IX Pengendali
Mutu. Indikator Mutu merupakan milik unit kerja,ditentukan periode pengambilan
data dan analisisnya.
Bila terjadi penyimpangan atau terjadi kejadian tidak diinginkan, pimpinan unit
melaporkan pada pertemuan manajemen seperti diatur pada tindakan preventif.
2. Tindakan preventif
Tindakan preventi sebenamya dalah sistem yang diharapkan dapat mencegah
terjadinya cedera yang disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu
tindakan atau tidak melakukan tindakan yang seharusnya dilakukan. Tindakan
preventif dilakukan melalui pencegahan kejadian tidak diinginkan dan peralatan
yang memenuhi K3 dan pertemuan rutin di rapat struktural seminggu sekali,
morning report, evaluasi prosedur tiap 3 bulan dan audit internal.
3. Pengendaiian proses/produk tidak sesuai
Pengendalian adalab identifikasi dan pengelolaaan hal yang berhubungan
dengan risiko pasien. Kejadian tidak diinginkan yang menyangkut keselamatan
pasien juga merupakan salah satu mekanisme pengendalian proses/produk tidak
sesuai. Identifikasinya melalui: audit mutu internal, audit mutu eksternal, temuan
okh manajemen, laporan pelanggan. Lapoan identifikasi tersebut ditindak !ajuti

melalui: rapat tertututup direksi dan kepaLa bidang, ketua komite dan unit terkait
untuk menemukan akar perniasalahan dan jalan keluarnya Kepab bidang
melakukan perbaikan sesuai dengan tindakan korekiif.
4. Tindakan korektif
Tindakan korektif adalah pelaporan dan analisis insiden, kernampuan belajar
dan insiden dan tindak lanjutnya serta implementasi solusi untuk meminimalkan
timbulnya risiko Tindakan korektif dilakukan terhadap laporan yang diputuskan
dalam pertemuan tertutup oleh kepala bidang melalui inspeksi dan verifikasi .
Hasil inspeksi harus menunjukan telah dilakukannya tindakan koreksi.
5. Audit mutu internal
Audit mutu internal dilakukan tiap 6 bulan. Audit mutu ekstemal tiap tahun.
Audit mutu dilakukan untuk menilai proses dan sasaran mutu, termasuk
didalamnya pe!aksanaan keselamatan pasien melalui indikator mutu pelayanan.

BAB VII
PROTEKSI RADIASI
Pelayanan di Unit Radiologi menggunakan peralatan yang menggunakan zat
radio aktif atau sumber radiasi lainnya. Zat-zat tersebut mengandung resiko
bahaya radiasi terhadap pekerja, pasien, rnaupun Iingkungan, maka memerlukan

pengamanan. Pengamanan petugas, pasien dan Iingkungan dan bahaya radiologi


diatur dalam Prosedur Mutu, sebagai berikut:
1.Bangunan.
Bangunan ruang X- Ray didesain sesuai dengan persyaratan Depkes RI untuk
pengamanan bagi petuas. pasien dan lingkungan dan bahaya radiasi.
2. Petugas dan Pasien
2.1 Dokter radiologi. petucias radiologi dan pengantar pasien wajib memakai
apron apabila berada di area radiasi pada saat pemeniksaan
2.2 Petugas melarang orang yang tidak berkepentingan berada diruang
pemeriksaan pada saat
perneriksaan berlangsung.
2.3 Unit Radiologi menolak permintaan foto rotagen untuk pasien wanita hamil
kecuali ada indikasi penting, dan pada pelaksanaan permotretan daerah abdomen
ditutup dengan apron.
3. Pengelolaan Film Badge Sesuai dengan lnstruksi Kerja Pengelolaan Film
Badge
3.1 Dokter Radiologi dan petugas radiologi wajib memakai alat monitor sinar X
(film badge) pada saat bertugas
3.2 Petugas Proteksi radiasi (PPR) mengirimkan Film Badge ke BPFK untuk
dievaluasi dan hasil evaluasi film badge dikirim kembali ke radiologi untuk
dicatat dalam kantu dosis dan diarsipkan.
4. Pengukuran Paparan Sinar X dan Kalibrasi Pesawat Sinar X
4.1 Setiap dua tahun sekali dilakukan kalibrasi pesawat sinar X dan pengukuran
paparan radiasi disekitar ruang rontgen.
4.2 Apabila ada pesawat sinar X barn atau perubahan bangunan ruang rotagen
maka PPR koordinasi dengan Instalasi Perneliharaan Peraiatan Medis untuk
melakukan kaiibrasi dengan pengukuran paparan radiasi disekitar ruang rotagen
yang akan dilakukan oleh BPFK.
Dalam upaya kompensas terhadap bahaya radiasi setiap tenaga professional
radiologi niendapat tunjangan bahaya radbsi yang melekat pada gaji. Setiap
karyawan radiologi mend.apat rnakan slang setiap ban dan pemeriksaan kesehatan
secara berkala.
BAB VIII
PENGENDALIAN MUTU
9.1 Pengertian

Mutu Pelayanan harus memiliki standart mutu yang jelas, artinya setiap
jenis pelayanan haruslah mempunyai indikator dan standarnya. Dengan demikian
pengguna jasa dapat membedakan pelayanan yang baik dan tidak baik melalui
indikator dan standartnya
9.2 Indikator Mutu Pelayanan dan Standar Mutu Unit Radiologi
Mutu terkait dengan Input , Proses, Output Pengukuran mutu pelayanan
kesehatan dapat diukur dengan menggunakan 3 variabel, yaitu : Indikator mutu
input, proses dan output.Pengukuran ketiga indikator tersebut sebagai berikut:
1. Indikator input
Input ialah segala sumber daya yang diperlukan untuk melakukan
pelayanan kesehatan, diantaranya tenaga. , fasilitas. peralatan,. Pelayanan
kesehatan yang bermutu memerlukan dukungan input yang bermutu pula.
indikator input Unit Radiologi diperlukan agar manajemen dapat mengevaluasi
sejauh mana kemampuan manajemen memenuhi sumberdaya di unit Radiologi.
Indikator input adalah kelengkapan peralatan, kelayakan peralatan dan
ketersediaan SDM., sehagai berikut
a. Kelengkapan Peralatan
Tujuan
Untuk menilai sampai sejauh mana manajemen berhasil memenuhi
kelengkapan
minimal peralatan medis pada masing masing unit pe!ayanan.
Cara Mengukur:
Bobot Peralatan yang ada
Bobot Peralatan sesuai Standar
Sumber Data
Daftar Inventaris Rumah sakit / Sistern Informasi Manajemen Aset
Waktu Pengukuran : Akhir Tahun Buku
Petugas Pengukur: Masing masing Unit Peiayanan
Pemilik Indikator Bidang Petayanan Medis
Standart: 80%
b. Kelayakan Peralatan
Tujuan
Untuk memenuhi sampai sejauh mana Manajemen berhasil inemenuhi
kelayakan
Minimal peralatan medis pada masing masing unit pelayanan.
Cara Mengukur
Peralatan yang memiliki sertifikat kalibrasi

X I00%
Peralatan yang wajib kalibrasi
Peralatan dengan kondisi baik
X 100%
Peralatan yang ada
Sumber Data :Laporan Hasil Inventarisasi Peralatan
Waktu Pengukuran : Akhir Tahun Anggaran
Petugas Pengukur : Masing - masing Unit Pelayanan
Pemilik Indikator: IPAM E
Standart: 80%
c. Ketersediaan SDM
Tujuan
Untuk menilai sarnpai sejauh mana Rumah sakit berhasil niemenuhi
ketersediaan tenaga pelayanan minimal sesuai Rumah Sakit Type C.

Cara Mengukur:
Tenaga per unit pelayanan x Bobot
X 100%
Tenaga sesuai Standar x Bobot
Sumber Data: Daftar Pegawai
Waktu Pengukuran: Akhir Tahun Anggaran
Petugas Pengukur: PJ Personalia Unit Radiologi
Pemilik Indikator : Sub Bagian Kepegawaian
Standart: 80%
d. Ketersediaan Ruangan
Tujuan
Untuk memenuhi sampai sejauh mana Manajemen berhasil memenuhi
kelengkapan
minimal luas ruangan pe!ayanan rnedis sesuai Rumah Sakit Type C.
Cara Mengukur:
luas ruangan per unit pelayanan
X 100%
luas ruangan sesuai standar

Suniber Data: Daftar Inventaris Gedung


Waktu Pengukuran : Akhir Tahun Anggaran
Petugas Pengukur: PJ Sarana prasaran
Pemilik Indikator: Sub Bag Rumah Tangga
Standar : 80%
2. Indikator proses
Proses ialah interaksi profesional antara pemberi pelayanan dengan konsumen
(pasien/masyarakat).

Proses ini merupakan variabel penilaian mutu yang penting.


a. .Dilaksanakannya Audit Mutu Internal setahun 2X, sesuai dengan Prosedur
Mutu Audit
b. Dilaksanakannya survey akreditasi tahap 3 tahun sekali, sesuai dengan
jadwal suvei
akreditasi.
c. Dilaksanakan evaluasi kegiatan pelayanan Unit Radiologi tiap bulanan
3. Indikator output
Output ialah basil pelayanan kesehatan, merupakan alat untuk menilai
mutu
pelayanan.
Indikator Mutu Pelayanan Radiologi
NO

1.

JENIS
PELAYANAN

RADIOLOGI

INDIKATOR

1.

2.
3.
4.
5.

STANDART
PELAYANAN
MINIMAL
(SPM)
Angka
keterlambatan 10%
penyerahan hasil :
a. Foto polos
b. Foto polos cito
c. Foto kontras
d. USG
Angka
pengulangan 10%
pemeriksaan
10%
Angka penolakan expertise
10%
Angka kejadian yg tdk
10%
diharapkan(KTD)
Angka ketidak puasan
pasien

Agar indikator tersebut dapat dimonitor dan dievaluasi diperlukan


informasi formula penghitungan, standar minimal, periode pengukuran, sumber
data, pengumpul data, pembuat laporan dan periode analisa. Hal tersebut
dijelaskan pada profil indikator kinerja. Penjelasan profil indikator kinerja mutu
masing-masing indikator sebagai berikut:

Profil Indikator Kinerja Angka keterlambatan penyerahan hasil foto


1.Jenis Kinerja
2.Indikator Kinerja
3.Tujuan
4.Formula

Kinerja Pelayanan (waktu)


Keterlambatan penyerahan hasil
Untuk mengetahui ketepatan waktu pelayanan
Jml px foto yg selesai melebihi waktu px yg ditetapkan
X100%

5.Standart Kerja minimal

6.Periode pengukuran
7.Sumber data
8.Pengumpul data
9.Pembuat Laporan
10.Pemilik indikator
11.Catatan

Jumlah seluruh px foto sesuai jenisnya


Foto polos rutin dan cito
10%
Foto kontras rutin
15%
USG rutin
10%
Tiap bulan
Penyerahan hasil yang terlambat
Pj Administrasi
Pj Pelayanan radiologi
Unit radiologi
Analisa dilakukan tiap 6 bulan
Standart waktu pelayanan :
Foto polos rutin
Foto polos cito
Foto kontras
USG rutin

Profil Indikator Kinerja Angka Pengulangan Pemeriksaan


1.Jenis Kinerja
2.Indikator Kinerja
3.Tujuan

Kinerja Pelayanan
Pengulangan pemeriksaan
Untuk mengetahui kompetensi Radiografer

4.Formula

Jumlah foto yang diulang


X 100%

5.Standart
minimal

Jumlah pemeriksaan
Kerjaan 5%

6.Periode pengukuran
7.Sumber data
8.Pengumpul data
9.Pembuat Laporan

Tiap bulan
Data foto yang diulang
Pelaksana kamar gelap unit radiologi
Pj kamar gelaP

10.Pemilik indikator
11. Catatan

Unit Radiologi
Analisa dilakukan 3 bulan :
Perhitungan foto yang diulang diukur dari total
foto yang rusak dan beberapa factor pengulangan
spt : Faktor exposi(FE),posisi,prossessing,dan lainlain

Profil Indikator Kinerja Angka penolatan expertise


1.Jenis Kinerja
2.Indkator Kinerja
3.Tujuan
4.Formula

Kinerja Pelayanan
Angka penolakan expertise
Untuk mengetahui kompetensi dokter radiologi
Jumlah expertise yang ditolak
X 100%
Jumlah seluruh expertise
Kerja 2%

5.Standart
Minimal
6.Periode pengukuran
7.Sumber data
8. Pengumpul data
9.Pembuat Laporan
10.Pemilik Indikator
11. Catatan

Tiap bulan
Data penolakan expertise
Pj Rekam mediK
Dr.Spesialis Radiologi
Unit Radiologi
Analisa dilakukan tiap 6 bulan

Profil Indikator Kinerja Keterlambatan Foto Ruangan


1.Jenis Kinerja
2.Indikator Kinerjs
3.Tujuan
4.Formula

Kinerja Pelayanan
Keterlambatan Foto Ruangan
Mengetahui Kualitas Pelayanan terhadap psaien
ruangan
Jumlah Keterlambatan foto ruangan
X 100%
Jumlah seluruh foto ruangan
Kerja 2%

5.Standart
Minimal
6.Periode pengukuran
7.Sumber data
8.Pengumpul data
9.Pembuat laporan

Tiap bulan
Data keterlambatan foto ruangan
Pj rekam medik
Dr spesialis Radiologi

10.Pemilik indicator
11.Catatan

Unit Radiologi
Analisa tiap 6 bulan

Profil Indikator Kinerja Angka Kejadian yang tidak diharapkan (KTD)


1.Jenis Kinerja
2.Indikator Kinerja

Kinerja Pelayanan (Keselamatan Pasien)


Angka kejadian yang tidak diharapkan (KTD)

3.Tujuan

Untuk mengetahui pelaksanaan keselamatan


pasien

4.Formula

Jumlah kejadian tidak diinginkan


X 100%
Jumlah seluruh pasien
kejadian 0%

5.Standar
minimal
6.Periode pengukuran
7.Sumber data
8.Pengumpul data
9.Pembuat Laporan
10.Pemilik indikator
11.Catatan

Tiap bulan
Data KTD Radiologi
PJ pelayanan radiologi
Ka.inst.radiologi
Instalasi Radiologi
Analisa dilakukan tiap 6 bulan

Profil Indikator Kinerja Angka Ketidak puasan Pelanggan


1.Jenis Kinerja

Kinerja Pelayanan (kepuasan pasien)

2.Indikator kinerja
3.Tujuan
4.Formula

Ketidak puasan pasien


Untuk mengetahui tanggapan
terhadap radiologi
Jumlah complain pasien
X 100%
Jumlah pasien
Kejadian 20%

5.Standar
minimal
6.Periode pengukuran
7.Sumber data
8.Pengumpul data
9.Pembuat Laporan
10.pemilik indikat
11.Catatan

pelanggan

Tiap 3 bulan
Jumlah complain pasien
PJ administrasi radiologi
PJ Pelayanan radiologi
Radiologi
Analisa dilakukan tiap 6 bulan

BAB IX
PENUTUP
Era globalisasi menuntut perkembangan pengetahuan dan tehnologi
disegala bidang, termasuk bidang kesehatan. Pelayanan Radiologi di RS Khusus
Bedah Rawamangun sebagai bagian dan pelayanan kesehatan rumah sakit
tentunya senantiasa perlu penyesuaian mengikuti perkembangan tersebut.

Pelayanan Radiologi RS Khusus Bedah Rawamangun merupakan bagian


integral dan system pelayanan Rumah Sakit Khusus Bedah Rawamangun. Upaya
peningkatan mutu pelayanan radiologi berarti peningkatan mutu pelayanan numah
sakit
Upaya peningkatan mutu pelayanan memerlukan landasan hukum dan
batasan operasinal, standart ketenagaan, standart fasilitas, tata laksana, logistik.
Hal tersebut diperlengkapi dengan keselamatan pasien, keselamatan kerja dan
proteksi radiasi agar diperoleh mutu yang optimal. Untuk mengukur mutu
pelayanan diperlukan indikator mutu pelayanan. Pengukuran indikator mutu input,
proses, output dan outcome dapat memberikan gambaran mutu Unit Radiologi.
Standart Pelayanan Unit Radiologi ini disusun untuk membenikan informasi
tentang hal-hal tersebut.
Pedoman standart Pelayanan Radiologi ini diharapkan menjadi acuan bagi
pelaksanan kegiatan untuk melaksanakan kegiatan pelayanan, sehingga iridikator
mutu output dapat dicapai. Bagi manajemen pedoman ini berharap dapat
bermanfaat untuk pemenuhan kebutuhan sumberdaya sehingga indikator mutu
input dapat tercapai.
Beberapa dokumen ISO 9001 : 2000 yang relevan dan esensinya sesuai
dengan akreditasi kita coba kombinasikan agar tercapai sinergi ISO dan akreditasi.
Sinergi mi tentunya akan menghasilkan mutu yang lebih optimal. Semoga
pedoman mi bermanfaat bagi semua pihak dengan harapan mutu pelayanan dapat
dijaga. Tidak lupa, sesuai perkembangan hendaknya buku ini secara berkala
dievaluasi dan direvisi.
TerimaKasih

RUMAH SAKIT KHUSUS BEDAH RAWAMANGUN


Terpecaya dan selalu dihati
PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT KHUSUS BEDAH
RAWAMANGUN

NOMOR: 0S7/PER/DIR/V/2012
TENTANG
PEDOMAN PELAYANAN INSTALASI RADIOLOGI
RUMAH SAKIT KHUSUS BEDAH RAWAMANGUN
DIREKTUR RUMAH SAKIT KHUSUS BEDAH RAWAMANGUN
Menimbang : a. bahwa dalam upaya meningkatkan Pelayanan Instalasi Radiologi
Rumah Sakit Khusus Bedah Rawamangun, maka diperlukan Pedoman Pelayanan
Instalasi Radiologi Rumah Sakit Khusus Bedah Rawamangun
b. bahwa sesuai butir a. diatas perlu ditetapkan dengan
Keputusan Direktur Rumah Sakit Khusus Bedah Rawamangun.
Mengingat
: 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009
Tentang Rumah Sakit;
2. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor
340/MENKES/PER/2010 Tentang Klasifikasi Rumah Sakit;
3. Peraturan Menteri Kesehatan RI Notnor
147/MENKES/PER/2010 Tentang Perijinan Rumah Sakit;
4. Peraturan Menteri Kesehatan RI No.HK.07.06/III/4437/09
Tentang Pemberian Ijin Penyelenggaraan Perpanjangan (I) Kepada Yayasan
Sejahtera Progress untuk
Menyelenggarakan Rumah Sakit Royal Progress;
MEMUTUSKAN
Menetapkan:
Kesatu
: PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT ROYAL
PROGRESS TENTANG PEDOMAN PELAYANAN INSTALASI RADIOLOGI
RUMAH SAKIT KHUSUS BEDAH RAWAMANGUN
Kedua
: Dengan diberlakukannya peraturan ni, maka Surat Keputusan
Direktur Rumah Sakit sebelumnya dinyatakan tidak berlaku.

RUMAH SAKIT KHUSUS BEDAH RAWAMANGUN


Terpecaya dan selalu di hati
Ketiga
: Pedoman Pelayanan instalasi Radiologi Rumah Sakit Khusus Bedah
Rawamangun harus dijadikan acuan dalam Penyelenggaraan Pelayanan Instalasi
Radiologi Rurnah Sakit Khusus Bedah Rawamangun

Keempat
: Keputusan mulai berlaku sejak tanggal ditetapkannya dan di
kemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapan ini akan diadakan
perbaikan sebagaimana
mestinya.
Ditetapkan di Jakarta
Pada tanggal Mei 2012
Direktur,

Dr.Elviera Damayanti,MM

Landasan Hukum
1. Undang-Undang No 23 Tahun 1992 tentang Kesehatan
2. Undang-Undang NO 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran
3. Peraturan Pernerintah No . II tahun 1975 tentang Keselamatan Kerja Terhadap
Radiasi.
4. Peraturan Pemerintah No. 12 tahun 1975, tentang Izin peniakaian zat radloalaif
dan atau sumber
radiasi lainnya.

5. Peraturan MENKES No.366.MENKES/PERJV/I 997, tentang Penyelenggaraan


Pelayanan Radiologi
6. Buku Pedoman Peayanan Radiologi Rumah Sakit dan Sarana Pelayanan
Kesehatan Lainnya.
7. Surat Edaran Dirjen Yan Medik Depkes RI No. 943/Yanrned/RSUmdikJVII/l 985, tentang Rekomendasi Penggunaan Zat Radio aktif dan Sumber
Radiasi lainnya dibidang kesehatan, serta Surat Edaran Dirjen Yan Medik
Depkes RI No. 627IYanmed/RS-UmdikfVI/1991 tentang Penyempumaan Surat
Edaran Dirjen Yan Medik Depkes RI No. 943IYanmed/Rs-UmdikIVll!1985
8. Peraturan Pemerintah No. 32 tahun 1992 tentang Tenaga Kesehatan
9. Surat Keputusan Bersama Menteri Kesehatan dan Dirjen BATAN
No.525/Menkes/VI1I/I 989-!VI11/1 989 - No 01.0 1/94/DJ/89 tentang
Pendelegasian Wewenang Pemeriksaan Terhadap Pemakaian Zat Radioaktif dan
atau Sumber Radiasi Lainnya Di Bidang Kesehatan Dan BATAN kepada
Departemen Kesehatan R.I