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MANUAL OF APHASIA ANO APHASIA THERAPY 2nd ed.


2003 by Nancy Helm-Estabrooks and Martin L. Albert. pro.ed Ausun, Texas
Traduccin de
EDITORIAL MDICA PANAMERICANA. S.A.
efectuada por
FAUSTINO DIOUEZ-VIDB
Departarnent de l.ingfstica General. tTnjversita1 de Barcelona

Catalogacin en Publicacin de la Biblioteca Nacional


Hem-Estabrooks, Nancy (1940- )
Manual de la Afasia y de Terapia de la Afasia I Nancy Helm-Estabrooks, Martn
L. Albert. - 2.' ed.- Buenos Aires; Madrid: Mdica Panamericana. [2005)
VIII. 478 p.: il.; 24 cm
Traduccin de: Manual of aphasia and aphasia 1herapy. =-lndice

ISBN 84-7903-833-0
l. Afasia-Tratamiento. l. Albert. Manin L. (1939

J.

a. Tuo

6 J 6.89008434.508
1. edicin, mayo 1994
2. edicin, febrero 2005

La. medicina es una ciencia en permanente cambio. A medida que Ja.o nuevas investigaciones y la experiencia clnica amplan nuestro conocmiento. se requieren modicaciones en las modalidades terapuricns y en los tratamicmos farmacolgicos. Los autores de esta obra han vericado tuda la informacin con fuentes confiables, para asegurarse de que sta sea completa y acorde ton los estndares aceptados en el rncmcnto de la publicaci6n. Sin embargo. en vista de la posibilidad de un error humano o de. cambios en los ciencias mdicas, ni los autores, ni lu
editorial. o cualquier otra persona implicada en la preparaciu o la publicacin de este trabajo. garantizan que la totalidad de la inf01'macin
aqu comenida sea exacta o completa y no se responsabilizan por errores u emisiones o por los resultados obtenidos del uso de esta informacin. Se aconseja a los lectores confinnarla con otras fuentes. Por ejemplo, y en particular. se recomienda a los lectores. revisar el prospecto de.
cad;1 frmaco que ptaecan administrar para cerciorarse-de que Ju informacin ccrncnlda en este libro sea correcta y no se hayan producido cambios en las dosis sugeridas o en las contraindicaciones para su adnunisuacin. Esra recomendacin cobra especial importancia con relacin a
frmncos nuevos o de uso infrecuente.
Los Editores lum hech todos los e.tfut117.os para localizar o los titulares del c,,,,yright ilel mltferitilfuente utilizado nor el autor: Si por ermr u
omisin, m> se tia citado lg(,,1 titular; se subsanar con la prsisna flimpresirJ,1.

Gracias por comprar el original. Este libro es producto del esfuerzo de protesiooales como usted, o de sus profesores. si usted es esrudiame,
Tenga en cuenta que forocopiarto es una falta de respeto hacia ellos y un robo de sus derechos intelectuales.

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2005. EOITOR!AL MOlCA PANAMERICANA, S. A.

Alberto Alcccer; 24 2.8036 Madrid


Dcpsuo Legal: M-4.592-2005

Impreso en Espaa. febrero 2005

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..
INDICE

Prlo o a la 2 edicin.........................................................................................................................

VII

Prlogo a la 1 edicin.........................................................................................................................

IX

Primera parte. Fundamentos de la afasia y trastornos relacionados


1.
2.
3.
4.
5.

Neuroanatoma del lenguaje...............................................................................................


Neuropatologa de la afasia.................................................................................................
Influencia de la enfermedad mdica y neurolgica en la afasia.................
Diagnstico y clasificacin de la afasia........................................................................
Alexia y agrafia..............................................................................................................................
Apndice 5.A Tareas para evaluar informalmente las capacidades
lectoras................................................................................................................................................
Apndice 5.8. Sistema de 6 puntos para calificar el deletreo escrito.......
6. Apraxia: descripcin, implicaciones y evaluacin
7. Perseveracin afasia...............................................................................................................

3
19
35
49
67
86
88
91
103

Segunda parte. Procesos de diagnstico


8. Examen neurolgico..................................................................................................................
9. Neuroimagen y otras tcnicas de neurodiagnstico..........................................
10. Examen informal (en la cabecera del paciente) de la afasia.......................
Apndice 10.A. Sugerencias para un examen informal.....................................
11. Examen cognitivo.....................................................................................................................

117
127
137
156
162

Tercera parte. Estructura conceptual para la terapia de la afasia


12. Terapia de la afasia: utilizacin del enfoque centrado en el proceso y
estructura operativa...................................................................................................................
13. Consecucin de los objetivos funcionales en la terapia de la afasia y la
documentacin de la respuesta al tratamiento......................................................
Apndice 13.A Cuestionario de Comunicacin.....................................................

185
199
218

Cuarta parte. Programas teraputicos para mejorar la expresin verbal


14. Control Voluntario de Producciones Involuntarias.............................................. 223
Apndice 14.A. Lista nuclear del CVPI
231
15. Tratamiento de la Perseveracin Afsica..................................................................... 233
Apndice 15A Hoja de respuesta para la administracin sesin a sesin
del programa de tratamiento de la perseveracin afsica.............................. 251
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VI

INDICE

Apndice 15.B. Hoja de respuesta para la actuacin total del programa de tratamiento de la perseveracin afsica...................................................... 252
16. Terapia de Entonacin Meldica...................................................................................... 253
lZ Pro rama de Produccin Sintctica ara la Afasia............................................... 269
Apndice 17A Perfil de Eficiencia Comunicativa y valoracin de las capacidades discursivas..................................................................................................................... 282

Quinta parte. Programas teraputicos para mejorar la expresin no verbal


18. Terapia de Accin Visual.........................................................................................................
Apndice 18.A. Imgenes de accin para la Terapia de Accin Visual
de la extremidad proximal, de la extremidad distal y oral (bucofacial) ..
Apndice 18.B. Hoja de puntuaciones de los estmulos en la Terapia de
Accin Visual..................................................................................................................................
Apndice 18.C: Nonvocal Communication Scale (NCS)....................................
19. Pro rama de Dibuo Comunicativo................................................................................
20. Terapia con Anagramas, Copia y Recuerdo..............................................................
21. Enfoques comunicativos aumentativos y alternativos a la afasia no
fluida asistidos por ordenador...........................................................................................

291
303
309
310
311
333
351

Ma,jorie Nicho/as
Sexta parte. Programas teraputicos para mejorar la comprensin auditiva
22. Tratamiento para la afasia de Wernicke....................................................................... 3 75
23. Un Enfoque Cognitivo para Incrementar la Comprensin Auditiva........ 385

Sptima parte. Otros enfoques y consideraciones para la rehabilitacin de


la afasia
24. Terapia de grupos........................................................................................................................
Apndice 24A Pragmtica y comunicacin en grupos afsicos (PACAG).
25. Farmacoterapia de la afasia..................................................................................................
26. Aspectos neuropsiquitricos, psicosociales y legales de la afasia.............

428
431
439

Glosario..........................................................................................................................................................

451

Asoc1ac1ones

459

ndice temtico...........................................................................................................................................

461

Sobre los autores.....................................................................................................................................

477

419

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PRLOGO A LA 2 EDICIN

En el verano de 2002, celebramos nuestros 30 aos de colaboracin con el


Harold Goodglass Aphasia Research Center (HGARC), en la Escuela de Medicina de la Universidad de Boston. Han sido tres dcadas felices y productivas. Este
nuevo libro, una versin revisada por completo, ampliada y puesta al da, de
nuestro primer Manual de terapia de la afasia, representa uno de los productos de esta colaboracin feliz y provechosa. Nuestro deseo es que el entusiasmo y la ilusin que hemos compartido trabajando juntos se hayan plasmado
en estas pginas.
Decir que el estudio de la afasia y su tratamiento han experirnentado cambios trascendentales en estos 30 aos sera insuficiente. Con la completa revisin de algunos de sus captulos y la inclusin de nuevos apartados, adecuamos este texto al siglo xxt tanto por abordar tenias desde nuevas perspectivas,
corno por contar en el momento actual con alta tecnologa desarrollada para
el diagnstico y rehabilitacin de la afasia. No obstante, querernos resaltar que,
independientemente de los recursos mencionados, nuestros esfuerzos siguen
centrados en las personas y en su atencin individualizada como base del tratamiento de los pacientes con afasia. Esto hace que nuestra principal fuente de
aprendizaje sea el contacto permanente con los enfermos. Ellos nos han enseado a comprender esta fascinante alteracin y, como contrapartida, nos sentimos obligados a darles nuestra ayuda para recuperar el lenguaje perdido y
todo el apoyo necesario para superar los problemas, tanto psicolgicos como
emocionales, derivados del trastorno que sufren. El privilegio de trabajar con
algunos de estos enfermos y sus familias han hecho crecer un vnculo que enriquece da a da nuestro trabajo como especialistas en afasia.
Aunque a menudo nos referimos al trabajo de otras personas, los mtodos
que describimos estn claramente sesgados hacia nuestra manera de pensar y
nuestros propios mtodos de evaluacin y tratamiento de la afasia. De esta forma
el material que se presenta en este libro refleja lo que hemos aprendido y lo que
hemos enseado en el HGARC. No se trata de proporcionar un cornpendium
resumido de todo el pensamiento realizado sobre la afasia por todos los especialistas y todos los investigadores. En pocas palabras, este libro es nuestro intento de ofrecer, a los especialistas y a los investigadores interesados en el bienestar de las personas con afasia, un instrumento para comprender los trastornos
del lenguaje en personas con lesiones cerebrales con el propsito de ayudar a
estas personas a mejorar su calidad de vida.
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VIII

PRLOGO A LA 2 EDICIN

Este libro no slo es fruto de nuestra experiencia, ya que en los ltimos aos
hemos tenido la oportunidad de trabajar con algunos de los ms brillantes y creativos clnicos e investigadores en el campo de la afasiologa y de las alteraciones
asociadas, entre ellos Harold Googlass, Norman Ceschwind, Frank Benson, Edith
Kaplan, Howard Gardner, Sheila Blumstein, Edgar Zurif, Nelson Butters, Laird Cermak, Marlene Oscar-Berrnan, Arthur Wingfield, Michael Alexander, Hiram Brownell, Roberta White, Loraine Obler, William Milberg, Yosef Grodzinsky, Margaret
Naeser y Errol Baker. Sin embargo, esta relacin no est completa, puesto que no
incluye los numerosos colegas que, aunque menos conocidos tienen, no obstante, una probada habilidad en el manejo de estos problemas; nos referimos a los
cada vez ms acreditados neurlogos, neuropsiclogos, logopedas y neurocientficos cognitivos que han trabajado o se han especializado en el HGARC. Agradecemos a estos amigos y colegas su permanente reto, estmulo, inteligencia, talento, apoyo, energa, debate, disconformidad, anlisis y afecto. Un especial
agradecimiento a Michael Johnson y Marjorie Nicholas que, tras leer estos captulos nos han proporcionado un gran nmero de buenas sugerencias editoriales.
Asimismo, nuestro reconocimiento a la Dra. Nicolas por su contribucin con un
captulo. Gracias tambin a nuestra asistente de investigacin, Jae Ryu, que nos
ha ayudado a llevar a cabo este proyecto hasta la lnea de llegada.
Durante el ltimo ao de preparacin de este volumen, Harold Googlass muri.
Fue maestro, colega y amigo en todos nuestros aos en el centro que ahora lleva
su nombre. Le echamos de menos y dedicamos este libro a su memoria.

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PRLOGO A LA 1 EDICIN

Durante 18 aos hemos trabajado juntos en el marco de una seccin hospitalaria para pacientes afsicos, en un centro de investigacin de la afasia y en una
facultad de medicina. Una de nosotros es una logoterapeuta; el otro, un neurlogo, pero ambos somos clnicos, investigadores y profesores. Hemos examinado
y tratado pacientes, desarrollado y probado mtodos experimentales de rehabilitacin y entrenado estudiantes en nuestros respectivos campos. Para escribir este
manual nos hemos basado en esta triple experiencia. Hemos intentado crear un
libro que sirviera como reflexin sincera de nuestra preocupacin, da a da, por
la afasia. En particular, queremos describir nuestro enfoque de la solucin del problema clnico, partiendo de pacientes con trastornos del lenguaje y progresando,
a travs de una serie de etapas lgicas, hacia el desarrollo de un programa de
rehabilitacin de la afasia ajustado a las necesidades de cada paciente individual.
Esta obra est escrita en el lenguaje y el estilo que usamos en nuestras discusiones de casos diarios junto a la cama del paciente (bedside rounds), en nuestras
conferencias didcticas y con nuestros colegas investigadores.
El proceso de rehabilitacin de la afasia comienza con una comprensin de la
neuroanatoma del lenguaje y de la neuropatologa de la afasia (caps. 1 y 2). En
este manual hemos simplificado el sistema Boston de clasificacin de las afasias
mediante un diagrama de un rbol taxonmico de las categoras (cap. 3).
Un diagnstico preciso y completo de la afasia requiere un enfoque rnultidisplinario, comenzando con un examen neurolgico (cap. 4) que incorpora tcnicas auxiliares de neurodiagnstico (cap. 5). Debido a que muchos pacientes que
padecen afasia ocasionada por un accidente vascular tienen enfermedades especficas, mdicas o neurolgicas, que pueden afectar su respuesta al tratamiento,
se presenta una exposicin de stas en el captulo 6. Creemos que el xito de un
programa de rehabilitacin de la afasia se basa en los puntos fuertes del paciente, o slotes de habilidades preservadas en las reas de la cognicin, la memoria y la comunicacin verbal y no verbal. Una identificacin completa de estos puntos fuertes requiere una evaluacin neuropsicolgica, una evaluacin de la afasia
y una evaluacin de la apraxia (caps, 7 a 9 respectivamente}. Estamos agradecidos a nuestra colega Roberta Gallagher, del Boston University Aphasia Research
Center, por su contribucin al escribir el captulo sobre el enfoque centrado en el
proceso en la evaluacin neuropsicolgica.
La evaluacin neuropsicolgica del paciente afsico, centrada en el proceso,
no considera slo las puntuaciones finales, sino adems la naturaleza exacta de
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PRLOGO A LA 1 EDICIN

la respuesta del paciente a medida que va intentando ejecutar correctamente cualquier elemento o tarea. El captulo 10 describe cmo el enfoque centrado en el
proceso utiliza la evaluacin de la afasia para inducir programas efectivos de tratamiento. En el siguiente captulo se trata el tema de la medicin de los resultados
del tratamiento de la afasia (cap. 11 ).
Los captulos sobre enfoques especficos de la rehabilitacin de la afasia describen los mtodos que nosotros y nuestros colegas desarrollamos en el Aphasia Research Center, un programa multidisciplinario dentro del Deparlment of Neurology of Boston University School of Medicine and the Boston Veterans
Administration Medical Center. Dichos captulos incluyen dos programa.s no voclicos: Terapia de accin visual (Visual Action Therapy) y Vuelta a la pizarra (Back
to the Drawing Board) (cap. 12 y 13); cuatro programas de produccin verbal:
Control voluntario de las producciones involuntarias (Voluntary Control of lnvoluntary Utterances); Terapia de entonacin meldica (l'v\elodic lntonation
Therapy): Programa para la estimulacin sintctica (Helm Elicited Program for
Syntax Stimulation) y Tratamiento de la perseveracin afsica (Treatment of
Aphasic Perseveration) (caps. 14 a 17); un programa para el tratamiento de los
dficit en la comprensin auditiva en la afasia de Wernicke (cap. 19). Los captulos
finales de este manual tratan sobre el impacto psicolgico, neuropsiquitrico, legal
y social de la afasia en el paciente y en la familia (caps. 20 y 21 ).
Nuestro xito depende de la ayuda, gua, apoyo, cooperacin y consejo de
nuestros pacientes, sus familias y nuestros colaboradores. Aunque el material
presentado en este manual constituye nuestro enfoque personal de la rehabilitacin de la afasia, nos hemos beneficiado del de nuestros muchos amigos y
colegas, incluyendo a Frank Benson, Howard Gardner, Loraine Obler, Edgar Zurif,
Patricia Fitzpatrick, Sheila Blumstein, Laird Cermak, Marlene Oscar-Berrnan,
Margaret Naeser y muchos otros colegas que participaron en la actividad del
Aphasia Research Center durante varios aos. En particular, deseamos expresar
nuestro especial y profundo aprecio a Harold Goodglass y a Edith Kaplan e,
in memoriam, a Norman Geschwind.
Tambin queremos agradecer a varias personas que nos ayudaron a que este
libro se convirtiera en una realidad. En primer lugar, estamos en deuda con
Suzanne Ruscitti, quien pas cientos de horas con su procesador de textos, mecanografiando las numerosas versiones de cada captulo, desde el primer original
hasta el producto final. John Dyke dibuj las excelentes ilustraciones a partir de
trozos y partes que le proporcionamos. Marjorie Nicholas, Alan Mandell,
Patricia Fitzpatrick y Suzanne Miller leyeron los borradores y aportaron sugerencias para mejorarlos. Durante el desarrollo, escritura y proceso de publicacin nuestra editora, Marie Linvill, nos ha mantenido centrados en la meta, sin
perder ella misma su ecuanimidad.
Para nosotros ha sido una recompensa siempre instructiva nuestra experiencia en el tratamiento de pacientes afsicos. Esperamos que este manual transmita la actitud positiva que hemos desarrollado en nuestra confrontacin diaria con
la afasia.

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PRIMERA PARTE
FUNDAMENTOS DE LA AFASIA
Y TRASTORNOS RELACIONADOS

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NEUROANATOMA
DEL LENGUAJE

l. INTRODUCCIN
Desde que escribimos la primera edicin de este libro, un conjunto de nuevas
tecnologas para analizar la neuroanatoma del lenguaje han transformado el
estudio de las relaciones entre cerebro y lenguaje. Para comprender la afasia,
ahora, ms que nunca, es esencial entender sus fundamentos neuronales. En los
primeros captulos de esta segunda edicin, intentaremos proporcionar una introduccin contempornea a la neuroanatoma del lenguaje y de la afasia. El reto
principal al enfrentamos a este objetivo es que las correlaciones clinico-anatmicas de la afasia todava conservan su validez, como, p. ej., el hecho que el hemisferio izquierdo es el dominante para el lenguaje en la mayora de personas diestras, que las lesiones anteriores producen por lo general afasias no-Auidas o que
las lesiones posteriores generalmente causan afasias fluidas. En contraste con
esta visin simple y esquemtica, aunque clnicamente relevante, los estudios
actuales de neuroimagen muestran una amplia participacin del cerebro en muchas
actividades lingsticas. En este sentido, nuestra intencin es ofrecer al lector
ambas visiones sobre la informacin neuroanatmica, con el objetivo central de
demostrar cmo una comprensin de los fundamentos neuronales del lenguaje puede llevar al desarrollo de nuevas aproximaciones creativas en la terapia de
la afasia.
Debe resaltarse una importante distincin entre la neuroanatoma del lenguaje normal y la neuroanatoma de la afasia. La investigacin contempornea en
neuroanatoma del lenguaje, utilizando tcnicas de neuroimagen dinmicas y estticas, as corno sofisticados anlisis de medidas electrofisiolgicas, ha clarificado
el grado en que todo el cerebro est implicado en los procesos de crear el lenguaje. Veamos, p. ej., la produccin verbal de palabras, un componente lingstico vinculado al rea de Broca. La produccin de una palabra implica las siguientes estructuras cerebrales: sistema activador reticular ascendente, cerebelo, ganglios
basales, sistema lmbico, algunas regiones del hemisferio derecho y, al menos, las
reas del hemisferio izquierdo de Wernicke, de Broca y la motora suplementaria.
En contraste con la ampliamente distribuida neuroanatoma del lenguaje normal, las lesiones focales en o cerca de la zona del lenguaje del hemisferio izquierdo producen tpicamente los sndromes clnicos caractersticos de la afasia. As,
p. ej., una lesin en el rea de Broca que se extienda a la sustancia blanca subyacente causar en muchas personas diestras el sndrome clnico de afasia de Broca.
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MANUAL DE LA AFASIA Y DE TERAPIA DE LA AFASIA

En ste y en otros captulos, se explorarn las formas en que las tcnicas de neuroimagen dinmicas y estticas han profundizado en nuestra comprensin de la
neuroanatoma del lenguaje y de la afasia.
Para entender la anatoma del lenguaje es necesario tener una comprensin
general de la neuroanatoma. Partiendo del rgano efector {el msculo) y hacia
dentro, se deben considerar los siguientes componentes del sistema nervioso: nervios perifricos, mdula espinal, tronco cerebral, cerebelo, estructuras nucleares
subcorticales (sustancia gris subcortical), sustancia blanca subcortical (vas de asociacin, comisuras, cuerpo calloso) y corteza cerebral. Al mismo tiempo, se debe
tener una idea de cmo estos diversos sistemas anatmicos se organizan regionalmente (sistema lmbico, lbulo frontal, lbulo temporal). Las estructuras neuroanatmicas especficas nunca funcionan de una forma completamente aislada
de las otras regiones del cerebro. Todas las habilidades cognitivas complejas, como
el lenguaje, se llevan a cabo a partir de la interaccin dinmica de mltiples regiones anatmicas, es decir, de redes neuronales superpuestas e interconectadas,
ampliamente distribuidas por todo el cerebro y que realizan sus funciones neuronales especficas, tanto de forma secuencial como en paralelo.

11. ESTRUCTURAS NEUROANATOMICAS


A. COMPONENTES BSICOS

Las clulas nerviosas (neuronas) constituyen los elementos bsicos -los ladrillos- del sistema nervioso. Cada neurona est formada por un cuerpo celular
{soma) y unas ramificaciones nominadas fibras nerviosas. Las dendritas son pequeas fibras nerviosas que reciben impulsos electroqumicos y los transportan hacia
el cuerpo celular. Un axn es una fibra nerviosa larga que, por lo general, transmite los impulsos desde el cuerpo celular hacia fuera (Fig. 1.1 ).
La transmisin neuronal (Fig. 12) est relacionada con la transferencia de impulsos electroqumicos (o informacin) de una neurona a otra. Los neurotransmisores son sustancias qumicas, como la dopamina o la acetilcolina, que se pueden transferir de una neurona a otra o que pueden facilitar o interferir con la
transmisin neuronal que tiene lugar en una sinapsis o conexin entre dos neuronas. Lo ms habitual es que el axn de una neurona conecte con las dendritas
de otra neurona. En esta modalidad de transmisin, la fibra aferente transporta
un impulso hacia el cuerpo celular, mientras que la fibra eferente transporta el
impulso desde el cuerpo celular hacia fuera.
Las neuronas (soma y ramificaciones) se organizan generalmente en agrupaciones. Una agrupacin de cuerpos celulares localizada dentro del cerebro o de
la mdula espinal se denomina ncleo. Una agrupacin de cuerpos celulares localizada fuera del cerebro o de la mdula espinal recibe el nombre de ganglio. Una
agrupacin de fibras nerviosas dentro del cerebro o de la mdula espinal y que
tiene un origen y un final comn se conoce corno frado, columna, comisura, fas
cculo o va. La sustancia gris est vinculada a las regiones del cerebro o de la
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NEUROANATOMA DEt LENGUAJE

Dendritas
Msculo

Axn

.11111

,1111,1

Sinapsis

1,111

l1tlll

Clula nerviosa (neuronal

Clula nerviosa !neuronal

Figura 1. 1. Neuronas.

Neurona
/ presinptica

Vesculas
sinpticas
que contienen
neurotransmisores
qumicos

Botn
/ sinptico

o o
o

Hendidura
sinptica

41

Neurona
postsinptca

Figura 1. 2. Neurotransmisin sinptica qumica. Las vesculas sinpticas de la neurona


presinptica liberan neurotransmisores qumicos, atraviesan la hendidura sinptica y
excitan o inhiben la neurona postsinptica.
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MANUAL DE LA AFASIA Y DE TERAPIA DE LA AFASIA

mdula espinal que contienen agrupaciones de cuerpos celulares. En un examen


postmortem del cerebro, las agrupaciones de estos cuerpos son de color gris, en
contraste con las reas de fibras nerviosas de color blanco o crema y que se denominan sustancia blanca. La corteza cerebral (crtex) est formada por capas de
clulas nerviosas de color gris y que conjuntamente con los ncleos cerebrales
constituyen la sustancia gris del cerebro.

B. NERV10S PERIFRICOS
El sistema de nervios perifricos est formado por los pares craneales (olfatorio, ptico, facial, auditivo, entre otros) y los nervios espinales. Los nervios pueden ser motores (inervando rganos efectores, como los msculos voluntarios
e involuntarios) o sensoriales. Las fibras sensoriales reciben estmulos (tacto, presin, dolor, calor y fro), de los rganos receptores perifricos y transmiten informacin hacia los hemisferios del cerebro. El conjunto de fibras nerviosas situadas fuera de la mdula espinal se conoce como nervios, races nerviosas o troncos

nerviosos.

C. SISTEMA NERVIOSO CENTRAL


El sistema nervioso central (SNC, neuraxis) incluye el cerebro (la sustancia gris
y blanca de los hemisferios cerebrales, el tronco cerebral y el cerebelo) y la mdula espinal. El cerebro pesa entre 1.250 y 1.400 gramos y se calcula que est formado por unos 15 billones de neuronas ms las clulas gliales.

D. MDULA ESPINAL
La mdula espinal discurre por la columna vertebral transportando impulsos
nerviosos de la periferia al cerebro para su anlisis posterior y del cerebro a la
periferia para producir respuestas. Los nervios espinales se presentan en pares,
uno a cada lado de la mdula. Hay 31: 8 cervicales, 12 dorsales, 5 lumbares,
5 sacros y 1 coccgeo.

E. TRONCO CEREBRAL
El tronco cerebral se divide en tres segmentos: bulbo raqudeo, protuberancia
anular y mesencfalo. El bulbo raqudeo (o mdula oblongada) constituye la continuacin de la mdula espinal hasta la base del crneo. Esta zona del tronco cerebral contiene ncleos de pares craneales responsables de los movimientos de la
lengua, la faringe, la laringe y el diafragma. Los reflejos de la tos y las nuseas estn
tambin mediatizados en este nivel del tronco.
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NEUROANATOMA DEL LENGUAJE

La protuberancia anular (o puente de Varolio) representa la continuacin del


bulbo, mientras que el mesencfalo es la continuacin de la protuberancia. Estas
zonas del cerebro contienen ncleos de pares craneales responsables del movimiento de los ojos, la expresin y sensacin facial, y la audicin.

F. CEREBELO
El cerebelo se sita a modo de techo sobre el tronco cerebral y est formado
por una capa superficial de sustancia gris y una profunda de sustancia blanca y
ncleos cerebelosos. El cerebelo est compuesto de dos grandes masas laterales, los hemisferios cerebelosos (que deben diferenciarse de los hemisferios cerebrales) y por una estrecha porcin entre ambos, el vermis. El cerebelo es responsable de la integracin o coordinacin de los grupos musculares distribuidos
por todo el cuerpo. Para funcionar de forma natural, la actividad motora debe
fluir siguiendo un ritmo suave, regular, acompasado y coordinado; el cerebelo
mantiene este ritmo. Las anomalas de la funcin cerebelar pueden afectar a los
msculos del aparato glosofarngeo, produciendo trastornos del habla como
disartria o ataxia.

G. SUSTANCIA GRIS SUBCORTICAL


Dentro de los hemisferios cerebrales existen diversos conjuntos de cuerpos
neuronales que constituyen la sustancia gris subcortical y que desempean una
variedad de funciones sensoriales, motoras y de integracin. Estas estructuras
(Fig. 1.3) incluyen el diencfalo y los ganglios basales. El diencfalo est formado
principalmente por el tlamo y el hipotlamo, as como por sus conexiones. Los
ganglios basales comprenden principalmente el ncleo caudado, el putamen, el
globo plido y la amgdala.
El tlamo, conocido desde hace tiempo como la estacin de trnsito principal en la ruta que se inicia en las sensaciones perifricas y termina en las reas
de asociacin de la corteza, posee al menos dos funciones adicionales, ambas
relevantes para el lenguaje. Una de estas funciones est relacionada con la atencin. Los mecanismos atencionales implican un considerable procesamiento de
estmulos (los estmulos que llegan deben ser seleccionados, filtrados, dirigidos
a su correcta localizacin, etc) y, en apariencia, el tlamo, al menos en parte, ejecuta este papel, conjuntamente con el sistema activador reticular ascendente (una
red de ncleos y fibras de asociacin que se dirigen desde el tronco cerebral
hacia el diencfalo). Algunas zonas del tlamo participan tambin en diversos
procesos vinculados a la memoria. Como las funciones verbales dependen, en
condiciones normales, de la actividad atencional y mnsica, las lesiones del tlamo se relacionan con sndromes afsicos. Estas lesiones, sobre todo en el hemisferio izquierdo, suelen ir ligadas a fluctuaciones de la atencin y a problemas con
la memoria verbal.
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MANUAL DE LA AFASIA Y DE TERAPIA DE LA AFASIA

Ncleo caudado
Asta frontal del
ventrculo lateral

Globo plido

-f---....

Putamen --

f--- nsula

t,-------+-

Tlamo

Cpsula interna

Tercer ventrculo
Asta posterior
loccipitall del
ventrculo lateral

Figura 1. 3. Corte horizontal del cerebro: estructuras subcorticales.

Aunque el tlamo es la principal estructura nuclear subcortical responsable


de la transmisin e integracin sensorial, el ncleo caudado, el putamen y el globo
plido trabajan el control y la integracin motores. El sistema piramidal de la corteza motora (vase 111 A, Lbulos frontales) controla los movimientos voluntarios del cuerpo. Este sistema recibe informacin del tlamo sobre el estado del
mundo externo y activa los msculos del cuerpo, permitiendo que una persona
mueva diferentes partes de su cuerpo segn su deseo de moverse o no. El sistema piramidal activa los msculos e influye en su energa y en su fuerza. Un sistema neuronal independiente, el sistema extrapirarnidal, controla la suavidad y
precisin de estos movimientos. El sistema extrapiramidal regula, modula, modifica, acelera o retrasa, y aumenta o reduce en amplitud la ejecucin de la actividad motora voluntaria. Incluye, adems de algunas estructuras corticales, el ncleo
caudado, el putamen y el globo plido, junto a las vas de sustancia blanca de
interconexin. Una lesin en estas estructuras o en sus principales conexiones
puede producir anomalas del control motor: p. ej., se observa bradicinesia (enlentecimiento del movimiento) en la enfermedad de Parkinson por una alteracin en
los ganglios basales y en sus conexiones; de igual forma, se aprecian movimientos involuntarios en la enfermedad de Huntington, un trastorno degenerativo que
se inicia en el ncleo caudado.
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NEUROANATOMA DEL LENGUAJE

Las lesiones de los ganglios basales tambin se han relacionado con varios
sntomas presentes en algunos sndromes afsicos: p. ej., pequeas lesiones bilaterales de los ganglios basales son con frecuencia la causa de un habla hipofnica; la disartria puede aparecer tras una lesin de los ganglios basales (si la lesin
es unilateral, normalmente la disartria es transitoria). Las afasias fluidas y no-fluidas, as como la afasia global, pueden ser el resultado de lesiones en las regiones
de los ganglios basales del hemisferio izquierdo. No se ha podido establecer con
total seguridad si estos sndromes afsicos subcorticales se producen como consecuencia de lesiones en los ncleos subcorticales (sustancia gris), en las vas de
conexin (sustancia blanca) o en arnbos.

H. SUSTANCIA BLANCA SUBCORTICAL


Las agrupaciones o capas de cuerpos neuronales dentro del cerebro (ncleos
de sustancia gris) son los responsables de organizar, integrar, analizar y sintetizar los impulsos nerviosos; sin embargo, como ya se ha sealado, ninguna
zona del cerebro funciona totalmente aislada del resto. Las agrupaciones de
sustancia gris estn conectadas preferentemente con otros grupos de sustancia gris por medio de vas formadas por fibras nerviosas y que constituyen la
sustancia blanca del cerebro. Una determinada agrupacin de cuerpos neuronales junto con sus vas de conexin se denomina red neuronal. Las fundones cognitivas complejas se llevan a cabo gracias a la neurotransrnisin dentro y a travs de mltiples redes neuronales distribuidas extensamente. As, una
lesin en cualquier punto de una red neuronal, tanto en las agrupaciones de
sustancia gris como en las vas de transmisin de sustancia blanca, puede interferir en una funcin cognitiva y producir un sndrome neuroconductual como
la afasia. De igual forma, el conocimiento del conjunto de redes neuronales
daadas y de redes neuronales preservadas, puede guiarnos al desarrollo de
aproximaciones teraputicas que utilizan sistemas conservados o slo parcialmente deteriorados.
Entre las vas de sustancia blanca, las de ms inters para el especialista en
afasias son el cuerpo calloso, las fibras de asociacin corticocorticales y las
conexiones corticosubcorticales. Los dos hemisferios cerebrales estn separados por un espacio divisorio (la cisura longitudinal media), en cuya base se
encuentra una banda ancha y gruesa de sustancia blanca (el cuerpo calloso),
con la funcin de conectar ambos hemisferios. Dividido en tres segmentos desde
delante hacia atrs (rodilla, tronco y esplenio o rodete), el cuerpo calloso une
regiones anlogas en ambos hemisferios. Una lesin en cualquier segmento
interrumpir la transmisin de informacin de un hemisferio hacia el otro, provocando la aparicin de anormalidades en algunas funciones cognitivas como
la lectura, la denominacin o el control voluntario del movimiento. Como estos
sndromes neuroconductuales se producen como consecuencia de la desconexin de una parte del cerebro con la otra, habitualmente se denorninan sndromes de desconexin.
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Las fibras de asociacin corticocorticales conectan reas diferentes de la corteza entre s. En su artculo de 1965 Disconnection syndromes in animals and
man, Norman Geschwind proporciona una explicacin especulativa del proceso de denominacin, basada fundamentalmente en la disponibilidad en el cerebro humano de estas fibras de asociacin corticocorticales. Un inters especial
para la anatoma del lenguaje lo ofrecen el fascculo (o tracto) longitudinal superior, una va de sustancia blanca que conecta las reas de asociacin sensoriales corticales posteriores con las reas de asociacin motoras frontales, y el fascculo arqueado, un conjunto ms pequeo de fibras nerviosas que se arquea
a partir del rea de asociacin auditiva en el lbulo temporal (rea de Wernicke) y se une al fascculo longitudinal superior para alcanzar la corteza de asociacin motora frontal, inervando los msculos del aparato glosofarngeo (rea
de Broca). El sntoma afsico consistente en el trastorno de la repeticin puede
ser el resultado de una lesin localizada en diferentes zonas cerebrales: una de
estas lesiones es el fascculo arqueado.
Las tcnicas de neuroimagen han resaltado la importancia de las estructuras
subcorticales en el lenguaje. Ahora parece claro que las vas de sustancia blanca
corticosubcorticales son tan importantes para las funciones verbales como las
conexiones corticocorticales. Debido a que la sustancia gris cortical y los ncleos
subcortic.ales estn unidos por medio de fibras de sustancia blanca dentro de redes
neuronales que aseguran la funcin del lenguaje, las lesiones en estas vas de sustancia blanca pueden originar afasia.

l. CORTEZA
La superficie externa (o lateral) del cerebro, que est recubierta por capas de
clulas nerviosas (sustancia gris), recibe el nombre de corteza cerebral tneocorte
za o crtex). La superficie de cada hemisferio se presenta como una masa rugosa de prominencias y pliegues: las prominencias se denominan circunvoluciones y las hendiduras surcos o cisuras. Dos grandes hendiduras (cisuras) dividen
el cerebro en cuatro secciones o lbulos (Fig. 1.4). Cada lbulo es responsable
de una funcin principal, as como de funciones secundarias denominadas funciones corticales superiores. La cisura de Silvio (o cisura lateral) es una gran hendidura que comienza en la base del cerebro y se extiende lateralmente hacia arriba. El lbulo temporal se localiza junto a la cisura silviana y por debajo de ella.
La cisura de Rolando (o surco central) es una gran hendidura que se extiende
hacia abajo y hacia delante desde la parte superior del cerebro hasta casi alcanzar la parte media de la cisura de Silvio. Delante de la cisura de Rolando se
encuentra el lbulo frontal. El lbulo parietal se asienta detrs de la cisura de
Rolando y encima de la cisura de Silvio, extendindose hacia atrs a casi unos 5
cm de la parte posterior del cerebro. El lbulo occipital ocupa estos 5 cm posteriores. La corteza cerebral es responsable del anlisis, la integracin y la sntesis de orden superior de los impulsos nerviosos que llegan desde la periferia.
Las figuras 1.5, 1.6 y 1.7 muestran con detalle algunas estructuras cerebrales.
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Lbulo parietal
Lbulo frontal

Lbulo occipital

--- -,'

'

Lbulo temporal

Figura 1. 4. Vista lateral del hemisferio izquierdo cerebral: lbulos.

Circunvolucin prerrolndica
(banda motora)

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Circunvolucin
angular

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Cisura de Silvia

Circunvolucin
supra marginal

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Area de
Broca

Circunvolucin
posrolndica
fsensoriall

Cisura
de Rolando

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1
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Area de Wernicke

Fig(!ra 1. 5. Vista lateral del hemisferio izquierdo cerebral: circunvoluciones y cisuras


[surcos).
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Cuerpo calloso
Lbulo parietal
Lbulo frontal

V
4 Lbulo occipital

Tronco cerebral

Mesencfalo
Protuberancia-
(puente)
Bulbo raqudeo

-- Mdula espinal

Figura 1.6. Vista medial [corte sagital] del cerebro.

Ventrculo lateral

Asta occipital

Tercer ventrculo

Cuarto ventrculo

Figura 1. 7. Ventrculos del cerebro.


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111. ORGANIZACIN REGIONAL


A. LBULOS FRONTALES
La funcin principal de los lbulos frontales es el control voluntario de los movimientos de todo el cuerpo. Dentro del lbulo frontal, delante de la cisura central, se
encuentra una circunvolucin denominada rea motora (banda motora o circunvo
lucin precentral); detrs de la cisura central (y en el lbulo parietal), se encuentra
una circunvolucin llamada rea somatosensorial (banda somatosensorial o circunvolucin poscentral). Estas dos circunvoluciones, conocidas corno corteza sensitivo
motora, trabajan conjuntamente para controlar los movimientos voluntarios en el
lado del cuerpo opuesto al hemisferio en cuestin (p. ej., hemisferio izquierdo, lado
derecho del cuerpo). El rea motora enva sus mensajes nerviosos a los msculos
por medio de un grupo de ncleos y vas, que en conjunto se denominan sisterna
pirarnidal. El sistema extrapiramidal modula y modifica el control voluntario de la
conducta motora, por medio de una compleja red neuronal que incluye la corteza
premotora frontal, la sustancia gris subcortical, el cerebelo y el sistema vestibular.
Las lesiones en los sistemas piramidal o extrapiramidal pueden provocar trastornos del habla o del lenguaje, como se ver en los prximos captulos.
Anterior al rea motora se encuentra una zona del lbulo frontal denominada
rea motora suplementaria. Esta zona del cerebro ejerce un papel primordial en el
lenguaje, pues es la responsable en parte de iniciar la actividad motora. La capacidad para iniciar emisiones espontneas se daa por lesiones en esta rea o en
las vas de sustancia blanca que descienden desde aqu hacia las estructuras motoras su bcorticales.
Se cree que la corteza de asociacin prernotora frontal se ocupa de sintetizar
estmulos sensoriales procedentes de numerosas reas cerebrales y de coordinarlos en planes de ejecucin. As, el lbulo frontal contribuye en el pensamiento
abstracto, en la solucin de problemas y en el razonamiento. Una lesin en estas
reas cerebrales puede ocasionar cambios conductuales y de personalidad, incluyendo razonamientos deteriorados, pobreza en la planificacin de estrategias y
alteraciones en la capacidad de introspeccin. La neurociencia cognitiva contempornea ha puesto de manifiesto las funciones diferentes del rea premotora del
lbulo frontal. El lector debera imaginarse esquemticamente esta parte del cerebro como s fuera un tringulo: la base sera la regin frontal orbitaria, el lado perpendicular representara la regin frontal medial y el costado diagonal esquematizara la regin dorsolateral; el rea frontal orbitaria est relacionada con las
emociones, la regin frontal medial con la iniciacin de la actividad motora y la
regin dorsolateral con la memoria de trabajo (Fig. 1.8).

B. LBULOS TEMPORALES
La funcin principal de los lbulos temporales es la audicin, es decir, el anlisis de las seales auditivas. Las fibras nerviosas viajan desde los pares craneales
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Regin dorsolateral
!memoria de trabajo]

Regin frontal medial


(iniciacin de la actividad motora)

...

Regin frontal orbitaria


lemocionesl

Figura 1. 8. Corteza asociativa premotora frontal.

auditivos, a travs del tronco cerebral y del tlamo, hasta la corteza auditiva en el
lbulo temporal, realizando numerosas conexiones intermedias en su trayecto.
Los impulsos nerviosos procedentes de la periferia y de las vas auditivas se someten a una elaboracin y un anlisis en el rea asociativa auditiva, localizada en la
parte posterior de la circunvolucin temporal superior (rea de Wemicke).
Esta regin tiene la funcin de analizar los estmulos auditivos hasta que son
comprensibles. Esta tarea se lleva a cabo por mltiples asociaciones corticocorticales y corticosubcorticales, que relacionan los estmulos auditivos con estmulos procedentes de otros sistemas sensoriales. En esta funcin, son importantes los sistemas de memoria organizados a modo de redes neuronales dentro
de los lbulos temporales y de las estructuras subcorticales de sustancia gris y
blanca.

C. LBULOS PARIETALES
La funcin principal de los lbulos parietales consiste en la percepcin y elaboracin de sensaciones somestsicas {sensaciones conscientes del cuerpo, incluyendo el tacto, la presin y la posicin en el espacio). Al igual que con el control
motor por parte de los lbulos frontales, la somestesia se organiza en el hemisferio opuesto al lado del cuerpo implicado (p. ej., lado izquierdo del cuerpo, hemisferio derecho). Las sensaciones somestsicas alcanzan la circunvolucin poseentral {la primera circunvolucin en el lbulo parietal justo por detrs de la cisura
central), tambin denominada banda sensorial.
Estos estmulos viajan por medio de fibras de asociacin cortas hacia las regiones asociativas sensoriales secundarias, localizadas algo ms posteriorrnente en
este mismo lbulo. Aqu, las sensaciones sornestsicas se analizan, elaboran y
conectan con mltiples estmulos que llegan desde otras zonas del cerebro. Tras
un procesamiento de segundo o tercer orden de los estmulos, surge una imagen
del cuerpo propio y de su posicin en el espacio. Una lesin en estas zonas puede
producir no slo una prdida de la sensacin del tacto, sino tambin un reconocimiento deteriorado del propio cuerpo (asomatognosia) y una prdida de la capacidad de apreciar conceptos espaciales.
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D. LBULOS OCCIPITALES
La funcin principal de los lbulos occipitales se relaciona con la visin. La
retina del ojo recibe estmulos visuales que se transmiten por medio del nervio
ptico hacia el tlamo y, despus, hacia la corteza visual primaria en el lbulo
occipital. Aqu, los impulsos nerviosos se perciben como destellos de luz carentes de sentido. Para darles sentido, la informacin dentro del sistema visual debe
ser analizada ms profundamente, elaborada y conectada con estmulos procedentes de otras regiones del cerebro, as como de los sistemas de memoria Este
anlisis de orden superior se lleva a cabo en la corteza de asociacin visual, que
se extiende ms all del rea visual primaria sobre las superficies lateral y rnedial
del lbulo occipital.

E. SISTEMA LMBICO
El sistema lnbico (Fig. 1.9) es una cornpleja red de estructuras corticales y
subcorticales (sustancia gris y blanca) que regula las emociones. Los componentes principales de este sistema incluyen el uncus o gancho (un elemento del
sistema olfatorio), la circunvolucin parahipocmpica, el hipocampo (un elemento del sistema de memoria dentro de los lbulos temporales), el frnix o trgono (una importante va de asociacin), los cuerpos o tubrculos mamilares
(en la regin talmica}, el tracto rnamilotalrnico y la circunvolucin cingular (que
Circunvolucin cingular
Ncleo talmico anterior

Cuerpo calloso

Cuerpo mamilar
Amgdala
Uncus

Hipocampo

Figura 1. 9. Sistema lmbico.


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se extiende por encima del cuerpo calloso). Estrechamente unidos al sistema lrnbico estn el hipotlamo, la amgdala y la corteza asociativa frontal.
Los recuerdos, el deseo de producir lenguaje, los sentimientos y la diversidad
emotiva del pensamiento, estn todos mediados por el sistema lmbico. Los sistemas anatmicos necesarios para las funciones cognitivas, como el lenguaje, los
conceptos espaciales, la comprensin' del significado en la vida, entre otras, se
encuentran unidos ntimamente al sistema lmbico., Los programas de terapia de
la afasia han sido desarrollados para potenciar los aspectos afectivos -lmbicosdel lenguaje.

F. LA ZONA DEL LENGUAJE


La zona del lenguaje fue definida por Djerine a principios del siglo xx como
la regin del hemisferio izquierdo responsable del lenguaje (Fig. 1.10). Localizada dentro de la distribucin de la arteria cerebral media, la zona del lenguaje
rodea la cisura de Silvio en la superficie lateral del hemisferio, incluyendo regiones de los lbulos frontal, parietal y temporal. Anteriormente, incluye el rea de
Broca (en la regin premotora del lbulo frontal adyacente a la regin del rea
motora responsable de los msculos del aparato glosofarngeo). Posteriormente, incluye el rea de Wernicke (la corteza asociativa auditiva en la zona posterior de la circunvolucin temporal superior). El rea de Broca y el rea de Wernicke estn conectadas por fibras subcorticales de sustancia blanca que incluyen
el fascculo arqueado y el fascculo longitudinal superior. Estas fibras pasan por
las circunvoluciones angular y supramarginal hasta el borde posterior de la cisura de Silvio, donde se unen los lbulos temporal y parietal. Estas circunvoluciones son reas asociativas en las que se producen muchas interconexiones de

----- /.-'
I
/ B

/
/
',

A: circunvolucin angular
B: rea de Broca
W: rea de Werncke
FA: fascculo arqueado
SM: circunvolucin supramarginal

- -,

SM

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1

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Figura 1. 1 O. La zona del lenguaje.


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NEUROANATOMIA OEL LENGUAJE

17

regiones procedentes de todo el cerebro. Como se describe en el captulo 2, las


lesiones en diferentes regiones de la zona del lenguaje pueden producir diversos sndromes afsicos.
Aunque las lesiones dentro o cerca de la zona del lenguaje producen normalmente sndromes clnicos de afasia predecibles y caractersticos, sera un error
considerar la zona del lenguaje como un centro para el lenguaje (es decir, una
regin del cerebro donde se localiza el lenguaje). La zona del lenguaje debe ser
considerada como un componente importante (una interseccin principal) de
diversas redes neuronales solapadas, ampliamente distribuidas por todo el cerebro y cuya actividad total combinada tiene el efecto de producir el lenguaje tal y
como nosotros lo conocemos.

BIBLIOGRAFA
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NEUROPATOLOGA
DE LA AFASIA

l. INTRODUCCIN
Los ltimos 20 aos del siglo xx han sido testigos de una feroz batalla entre
aqullos que creen que los sndromes clsicos afsicos son tiles, tanto en objetivos clnicos corno de investigacin, y aqullos que piensan que estudiar los sndromes afsicos clsicos no es ms que una prdida de tiempo. Este ltimo grupo
de especialistas afirma que las tcnicas ms recientes de neuroimagen, por un lado,
y la neurociencia cognitiva, por otro, son ms fiables y vlidas para comprender
las bases neuronales del lenguaje. Alexander (1997) ha analizado los pros y los
contras de este debate. La descripcin de los sndromes afsicos, comenta Alexander, surge de la misma motivacin que la identificacin de otros sndromes clnico-neurolgicos (es decir, la necesidad de identificar asociaciones clnicas tiles
entre conjuntos especficos de signos y sntomas, en relacin con la anatoma ms
probable de la lesin que los produce). Aqu querernos aadir que el conocimiento
de los sndromes clnicos de las afasias facilita la comprensin de su patognesis,
propicia la comunicacin entre profesionales dedicados a la patologa del lenguaje,
neuropsiclogos y neurlogos, y favorece el desarrollo de nuevas y creativas aproximaciones teraputicas.
Aunque es positivo estudiar los sndromes afsicos clsicos, Alexander propuso los siguientes lmites. Primero, los sndromes dependen de signos y sntomas clnicos, que no siempre es posible determinar en el paciente afsico. Segundo, muchos dficit lingsticos pueden ser similares superficialmente, pero los
procesos patofisiolgicos subyacentes podran no ser los mismos (p. ej., diferentes pacientes pueden obtener la misma puntuacin en un test especfico de
comprensin auditiva, pero los mecanismos neuronales o cognitivos que han llevado a esa puntuacin podran ser distintos). Tercero, los perfiles de la afasia (es
decir, los sndromes afsicos) generalmente evolucionan y cambian en un enfermo con el paso de los das, mientras que la zona anatmica de la lesin no cambia; as, se plantea la cuestin sobre en qu momento en la evolucin del sndrome afsico deberamos decir ste es un sndrome afsico real. Por ltimo,
como muchos sndromes se definen siguiendo criterios diferentes, es difcil decidir si existe o no, sin analizar todos los criterios.
Sin excusas, queremos posicionarnos en este debate. Pensamos que sera una
locura rechazar el valor clnico y de investigacin que ofrece el estudio y la comprensin de los sndromes afsicos clsicos, cuando ms de 150 aos de bsCopynqnteo material

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MANUAL DE LA AFASIA Y DE TERAPIA DE LA AFASIA

queda han corroborado su validez clnica. Los estudios ms recientes de la neurociencia cognitiva y de la neuroimagen, aunque representan un avance inconmensurable en nuestra comprensin de los mecanismos neuronales y cognitivos
que subyacen a la funcin lingstica normal, han reforzado fa importancia y la
utilidad clnica de una comprensin tradicional de los sndromes afsicos. Creemos que una aproximacin adecuada para analizar los sndromes afsicos consiste en tomar lo mejor de cada argumento. Con este criterio hemos dividido este
captulo en dos secciones: en la primera, presentamos una descripcin tradicional de los sndromes afsicos, ampliada con la investigacin contempornea rea
lizada en la neurociencia cognitiva y en los estudios con tcnicas de neuroimagen;
en fa segunda, presentamos una visin breve y esquemtica de fas relaciones cerebro-lenguaje en condiciones normales.

11. SNDROMES AFSICOS


La dominancia cerebral para el lenguaje es un concepto unido a las relaciones cerebro-lenguaje que afirma, en su forma ms radical, que un hemisferio (el
principal, lder o dominante) contiene las estructuras neuronales responsables
del lenguaje, mientras que el otro hemisferio (el menor, seguidor o dominado)
no participa en el lenguaje. Planteado de esta forma, el concepto es claramente
incorrecto. Una versin menos radical de la misma idea bsica sostiene que el
hemisferio dominante contiene la mayora de estructuras relevantes para el lenguaje, mientras que el otro hemisferio contiene una minora. Algunas ideas recientes sobre la dominancia cerebral acepta el hecho de que ambos hemisferios participan -en diferentes grados- en distintos componentes de la funcin verbal;
sin embargo, si un hemisferio est daado y la persona en cuestin presenta una
afasia, la mayora de especialistas considerarn que ese hemisferio es el dominante para el lenguaje.
En general, se est de acuerdo en que ms del 95/o de personas diestras poseen
una dominancia para el lenguaje en el hemisferio izquierdo. A pesar de esto, con
la evolucin del concepto de dominancia cerebral se ha ido aceptando el hecho
de que, incluso en los diestros, el hemisferio derecho contribuye en aspectos prosdicos y pragmticos del lenguaje, lo que puede ser bastante importante para la
rehabilitacin verbal.
En los zurdos, la situacin es ms incierta. Desconocemos si la influencia hemisfrica se localiza en el hemisfero izquierdo, en el derecho, o en ambos (bilateralidad). Existen datos que avalan que aproximadamente el 70/o de los zurdos tendran dominancia para el lenguaje en el hemisferio izquierdo, mientras que el 30/o
restante podra tener dominancia bilateral. Es posible que las relaciones cerebrolenguaje para las personas zurdas sea diferente a la de los diestros.
De acuerdo con el punto de vista clsico, la zona del lenguaje en el hemisferio izquierdo contiene regiones corticales responsables de funciones lingsticas
especficas, que estn interconectadas. Una lesin en cualquiera de estas regiones o en las conexiones entre dos de ellas, producir una forma caracterstica y
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NEUROPATOLOGA DE LA AFASIA

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predecible de afasia. Este modelo clsico se ha mantenido sin importantes modificaciones durante ms de 150 aos. La razn de la persistencia de este modelo
localizacionista-conexionista, a pesar de los continuos descubrimientos y cambios, ha sido el apoyarse de forma consistente en correlaciones clinicopatolgicas, incorporando, incluso, algunos estudios recientes con neuroirnagen (Kreisler y cols, 2000).
Durante muchos aos, las regiones corticales vinculadas a los sndromes afsicos se denominaban centros; sin embargo, la palabra centro es desafortunada porque evoca la idea de que una funcin cognitiva particular se localiza en
esa parte del cerebro. Del simple hecho de que una lesin en una zona especfica del hemisferio izquierdo pueda causar un sndrome caraderfstico de una afasia, no debera concluirse que esa capacidad verbal especfica, que ahora es deficitaria, resida en esa zona del cerebro. Es mejor afirmar que esa regin especfica
del cerebro representa un componente crucial o esencial en una red neuronal
ampliamente distribuida. Un conjunto de redes neuronales extensamente repartidas, actuando conjuntamente en armona, funciona como base neuronal de una
capacidad lingstica especfica. La lesin de un punto concreto de interseccin
o de un punto de integracin dentro de esta red puede provocar una disfuncin
en su totalidad y, en consecuencia, provocar la prdida de una capacidad lingstica particular.
Se debe ser cauto al considerar las correlaciones clinicopatolgicas de los principales sndromes de la afasia. Incluso los localizacionistas estrictos estn de
acuerdo en que no todos los sndromes afsicos pueden explicarse desde los
modelos clsicos. Aproximadarnente, el 80/o de los sndromes afsicos corresponde a grandes rasgos con este esquema anatmico; el 20/o restante puede
explicarse por medio de diferencias individuales en la estructura cerebral o por
otros factores. Llna lesin en una estructura cerebral puede producir diferentes
sndromes en enfermos distintos; una lesin en una amplia variedad de estructuras cerebrales puede producir un sndrome similar en diferentes pacientes. Entre
los factores que influyen en esta variabilidad es necesario destacar la etiologa: p.
ej, un tumor cerebral o una placa de encefalitis focal pueden daar tejidos cerebrales concretos de forma muy diferente a como lo hara un accidente cerebrovascular. La edad, la lateralidad, la existencia de lesiones cerebrales anteriores, la
presencia de episodios epilpticos, la depresin u otras manifestaciones mdicas
o psiquitricas, pueden influir en las relaciones cerebro-conducta. En la tabla 2.1
se muestra un resumen sobre la relacin entre la localizacin de la lesin y la
forma resultante de afasia; en el captulo 4 se realiza una descripcin ms amplia
de estos sndromes.

A. AFASIA DE BROCA
La lesin ms comnmente asociada a la afasia de Broca es una lesin extensa que afecta, en el hemisferio izquierdo, a las regiones frontal lateral, prerrolndica, suprasilviana (rea de Broca), con una extensin a la sustancia blanca periCopyrighted rn aterial

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MANUAL DE LA AFASIA Y DE TERAPIA DE LA AFASIA

TABLA 2.1. Localizan de la afasia


Fonna de afasia

Locolizadn de la lesin

Broca

Frontal lateral, suprasilviana, prerrolndica, extendindose hacia la sustancia


blanca periventricular subcortical adyacente
Tercio posterior de la circunvolucin temporal superior
Circunvolucin suprarnarginal y fascculos de sustancia blanca
subyacentes; rea de Wernicke; rea auditiva e nsula izquierdas
Circunvolucin angular; segunda circunvolucin temporal (media)
Frontal anterior paramedial; anterosuperior al rea de Broca
Parietotemporal posterior, excluyendo el rea de Wernicke
Perisilviana extensa, extendindose profundamente en la sustancia blanca
subyacente
1. Tlamo
2. Cabeza del ncleo caudado, putamen y/o cpsula interna

\IVernicke
Conduccin
Anmica

Motora transcortical
Sensorial transcortical
Global
Subcortical

ventricular por debajo del rea de Broca. Esta lesin se localiza en el territorio de
la rama superior de la arteria cerebral media y, con frecuencia, se extiende posteriormente hasta alcanzar el lbulo parietal (Figs. 2.1 y 2.2). No obstante, una
lesin limitada al rea de Broca (el pie de la circunvolucin frontal inferior) no
produce una afasia de Broca: causa una ligera disprosodia y una agrafia leve,
acompaadas algunas veces con pausas para buscar palabras y leve disartria .

..

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Figura 2. 1. Afasia de Broca: vista lateral.


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NEUROPATOLOGA DE LA AFASIA

23

Figura 2. 2. Afasia de Broca: corte horizontal.

Durante aos, ha existido un debate sobre si el rea motora prerrolndica inferior {es decir, la corteza motora responsable del control de los msculos del aparato glosofarngeo) se debe o no incluir en la lesin que provoca la afasia de Broca.
Parte de este debate se basa en la evidencia de que una lesin limitada a esta zona
puede ser la causa del sndrome de la afemia (mutismo puro de palabras, afasia
rnotora pura). La afemia no es verdaderamente un sndrome afsico, sino ms
bien una prdida aislada de la capacidad para articular palabras, sin problemas
en la capacidad de escribir o de comprender el lenguaje oral o escrito.

B. AFASIA DE WERNICKE
La afasia de Wernicke se produce por lesiones en el tercio posterior de la
circunvolucin temporal superior (rea de \/Vernicke), en la distribucin de la
rama inferior de la arteria cerebral media (Figs. 2.3 y 2.4). Se han definido, por
lo menos, dos formas de esta afasia en funcin de la localizacin anatmica
de la lesin. Una lesin principalmente temporal produce una variante de
la sordera para palabras cuya lectura, sin embargo, puede estar menos afectada: los pacientes tienen grandes dificultades para comprender trminos aislados, aunque la comprensin mejora si estos se presentan en un contexto. Si la
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Figura 2. 3. Afasia de Wemicke: vista lateral.

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Figura 2.4. Afasia de Wernicke: corte horizontal.


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NEUROPATOLOGA DE LA AFASIA

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lesin se extiende posteriormente, se daan las conexiones visuales: el enfermo tendr ms dificultad en la comprensin del lenguaje escrito y del lenguaje en contexto, pero la. comprensin de palabras aisladas le ser relativamente rns fcil.

C. AFASIA DE CONDUCCIN
Una lesin en la circunvolucin suprarnarginal y en las vas de sustancia blanca subyacente (fascculo arqueado, fascculo longitudinal superior) que conectan las reas de Wernicke y de Broca, puede producir una afasia de conduccin
(Figs. 2.5 y 2.6). Raramente, en algunos casos, lesiones limitadas al rea de Wernicke causan una verdadera afasia de conduccin, sin aparentes dficit en la
comprensin auditiva. Asimismo, puede producirse por una lesin combinada
del hemisferio izquierdo que afecte el rea auditiva primaria, la nsula (o isla de
Reil) y la sustancia blanca subyacente.

D. AFASIA ANMICA
La anomia es el signo menos til para localizar una afasia, porque cualquier
lesin dentro o cerca de la zona del lenguaje puede provocarla. Adems, prcticamente todos los sndromes afsicos tienen un componente anmico. Las
lesiones de la circunvolucin angular producen a menudo una afasia anmica,

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Figura 2.6. Afasia de conduccin: corte horizontal.

junto a otros fenmenos neuroconductuales; tambin se ha observado esta


afasia de manera selectiva en lesiones de la segunda circunvolucin temporal.
La figura 2.7 muestra las lesiones ms frecuentes que causan una afasia anmica. Se debe tener en cuenta tambin que otras formas de afasia suelen evolucionar frecuentemente hacia un sndrome de afasia anmica en su proceso
de recuperacin.

E. AFASIA MOTORA TRANSCORTICAL


Una lesin localizada anteriormente (frontal) que interrumpa la conexin entre
el rea motora suplementaria y el rea de Broca, pero sin afectar al rea de Broca,
producir una afasia motora transcortical. No obstante, esta lesin puede tener
ms de una localizacin: la propia rea motora suplementaria, las vas de sustancia blanca por debajo del rea motora suplementaria o la zona anterosuperior al rea de Broca en el lbulo frontal izquierdo (Fig. 2.8). Estas lesiones se
producen por una interrupcin del flujo sanguneo, bien en la arteria cerebral
anterior, bien en las ramificaciones anteriores ms internas de la arteria cerebral
media. Al parecer, la causa ms frecuente es un infarto en el territorio limitado
por las arterias cerebrales anterior y media.
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NEUROPATOLOGA DE LA AFASIA

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Figura 2. 8. Afasia motora transcortical: vista lateral.


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MANUAL DE LA AFASIA Y DE TERAPIA DE LA AFASIA

F. AFASIA SENSORIAL TRANSCORTICAL


Las lesiones posteriores dentro del territorio limtrofe entre las arterias cerebrales media y posterior, en la encrucijada parietotemporal pero sin afectar al
rea de Wernicke, pueden provocar una afasia sensorial transcortical (Fig. 2.9). Si
se analiza detenidamente este sndrome, llama la atencin que sean frecuentes
las asociaciones con lesiones bilaterales (en el territorio limtrofe). Es interesante
que la afasia sensorial transcortical sea una de las formas ms comunes de afasia observada en la demencia tipo Alzheimer, una enfermedad con lesiones bilaterales en las reas asociativas posteriores.

G. AFASIA GLOBAL
Un infarto en el territorio de las dos ramificaciones de la arteria cerebral
media causa una afasia global. La destruccin del tejido cerebral afecta a grandes regiones de la zona del lenguaje (reas frontoparietotemporales del hemisferio izquierdo), extendindose desde el rea de Broca hasta el rea de Wernicke, la circunvolucin angular y la sustancia blanca subyacente (Figs. 2.10 y
2.11 ). El trmino afasia global (o total) implica un dficit lingstico severo en
todas las modalidades verbales; sndromes menos severos suelen denominarse afasias rnixtos.

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Figura 2. 9. Afasia sensorial trenscorticet: vista lateral.


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Figura 2. 1 O. Afasia global: vista lateral.

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Figura 2. 11. Afasia global: corte horizontal.


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MANUAL DE LA AFASIA Y DE TERAPIA DE LA AFASIA

H. AFASIAS SUBCORTICALES
No se ha definido la correlacin dinicopatolgica exacta todava de las afasias
subcorticales: es un tema an poco explorado y todava se est desarrollando una
sistematizacin completa del sndrome clnico y de la localizacin anatmica de
la lesin. En trminos generales, pueden identificarse dos variedades principales
de afasia subcortical. En una de ellas, estn implicadas las regiones de los ganglios basales (en particular la cabeza del ncleo caudado) y/o zonas adyacentes a
la cpsula interna y, concretamente, al brazo anterior (Fig. 2.12). En la otra, las lesiones se localizan en el tlamo -dominante- izquierdo y, en especial, en el ncleo
anterolaleral (Fig. 2.13).

111. SISTEMA CEREBROVASCULAR Y AFASIA


Debe hacerse una distincin cerebrovascular principal entre los trastornos del
lenguaje oral y los que afectan al lenguaje escrito. Cuando la causa de la lesin
cerebral es de origen vascular y el problema verbal afecta slo al lenguaje escrito, la lesin normalmente se encuentra en la distribucin de la arteria cerebral
posterior. Cuando el problema verbal es exclusivamente oral, la lesin por lo general se sita en la distribucin de la arteria cerebral media. Cuando el problema es

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Figura 2. 12. Afasia subcorticsl anterior: corte horizontal.


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NEUROPATOLOGiA DE LA AFASIA

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Figura 2. 13. Afasia subcortica/ posterior: corte horizontal.

tanto oral como escrito, la lesin se sita habitualmente en la distribucin de la


arteria cartida interna.
La zona del lenguaje se localiza dentro del territorio de la arteria cerebral media,
donde encontrarnos una divisin superior y otra inferior. Un infarto en estas divisiones produce, respectivamente, un dao en los bordes superior e inferior de la
cisura silviana y, por lo general, causa afasia con problemas en la repeticin (afasias de Broca, de Wernicke y de conduccin). Cuando un enfermo presenta un
sndrome afsico con la capacidad de repeticin preservada, la lesin normalmente no afecta a la zona cortical del lenguaje pero s a las reas corticales o subcorticales limtrofes a esta zona (afasias transcorticales, afasias subcorticales).
Estas lesiones de zonas limtrofes pueden ser secundarias a la oclusin de la arteria cartida interna. La figura 2.14 muestra e, sistema de riego sanguneo de la
zona del lenguaje.

IV. ENFOQUES ACTUALES DE LAS RELACIONES


CEREBRO-LENGUAJE

El estudio de las bases neurolgicas del lenguaje se ha visto revolucionado


en los ltimos 20 aos por el desarrollo de tcnicas no-invasivas de neuroimagen en vivo, como la tomografa axial computarizada (TC), la tomografa por
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MANUAL DE LA AFASIA Y DE TERAPIA DE LA AFASIA

Arteria cerebral media,


divisin anterior

Rama frontal
ascendente

Rama central
(rolndicaJ

Rama parietal
posterior

Arteria
orbitolrontal
lateral

Arteria cerebral media,


divisin inferior
Ramas temporales
posteriores

Figura 2. 14. Riego sangufneo de la zona del lenguaje: ramificaciones de la arteria


cerebral media.

emisin de positrones (TEP), la resonancia magntica esttica (Rtvl) y funcional


(RMF), y la magnetoencefalografa (1\ilEG). Estos recientes mtodos de diagnstico han posibilitado el examen de teoras neurolingsticas, evaluando directamente la funcin cerebral tanto en zonas lesionadas como en zonas no daadas
del cerebro. La teora actual en el campo afasiolgico rechaza la existencia de una
correspondencia uno-a-uno entre estructuras lingsticas concretas y segmentos focales del cerebro. Es necesario describir niveles separados para los sistemas verbales y para los sistemas neurolgicos, y estos niveles slo se pueden
emparejar de forma aproximada.
Una teora neurolgica completa del lenguaje debe tener en cuenta el hecho
de que la mayora de regiones del cerebro estn implicadas en la actuacin lingstica. Los estudios de neuroimagen de sujetos voluntarios sin patologas (sujetos normales), contrastan abiertamente con los estudios clinicopatolgicos de
enfermos afsicos. P. ej., en los sujetos normales observados cuando discriminan
sonidos sencillos se constata una activacin cerebral de ambos hemisferios y, en
particular, de los lbulos temporales; incluso con el rns leve incremento en la
complejidad lingstica, tanto si se trata de discriminar, como de comprender o
de producir, la activacin cerebral se extiende ampliamente, incluyendo ambas
regiones silvianas y prefrontales, con especial participacin de la regin frontal
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NEUROPATOLOGA DE LA AFASIA

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posteroinferior izquierda. En pacientes afsicos, los estudios de neuroimagen


esttica de lesiones, como la tomografa axial computarizada (fC), suelen apoyar
la visin clsica de correlatos focalmente localizados de los trastornos del lenguaje; por el contrario, los estudios de actividad cerebral, corno los que analizan
el Aujo sanguneo cerebral, muestran un mapa ms extenso de participacin cerebral en actividades lingsticas concretas.
De este modo, existen en la actualidad datos fiables que apoyan cada uno de
los tres enfoques, aparentemente contradictorios, sobre la neurologa del lenguaje: a) algunos componentes del lenguaje pueden relacionarse con centros
cerebrales perfectamente localizados; b) el lenguaje se organiza en el cerebro
segn un patrn regional o zonal, y c) cada actuacin verbal implica redes de
neuronas ampliamente distribuidas por todo el cerebro y que funcionan en serie
y en paralelo.
Queremos argumentar aqu que es posible acomodar estas tres perspectivas
dentro de un nico modelo sobre las relaciones cerebro-lenguaje. Un conjunto
de mltiples sistemas neuronales complejos y solapados estn implicados en el
procesamiento del lenguaje. Estas redes neuronales incluyen componentes corticales y subcorticales: algunos se encuentran prximos y proporcionan las bases
de la contribucin regional del lenguaje; otros estn ms alejados y proporcionan las bases para un procesamiento en paralelo, ampliamente distribuido, del
lenguaje. Todas estas redes, regional y distribuida, estn interconectadas. Dentro
de la zona clsica del lenguaje, se observa una extensa superposicin de redes
neuronales implicadas en el lenguaje. Estas reas de superposicin mltiple se
pueden corresponder con lo que en la neurologa clsica se denorninan centros del lenguaje: no funcionan como centros de almacenaje para el lenguaje
corno sostiene el concepto clsico, sino que representan encrucijadas crticas,
puntos de interseccin o puntos de integracin para el procesamiento de componentes especficos del lenguaje. Una lesin focal en una de estas localizaciones concretas producira un dficit afsico especfico.
Como se ver en los siguientes captulos, este enfoque de la neurologa del
lenguaje no slo facilita la comprensin del fenrneno de la recuperacin de la
afasia, sino que tambin conduce al desarrollo de terapias basadas en esta teora. Los estudios de neuroirnagen, p. ej., sobre la recuperacin de la afasia, han
demostrado el compromiso del hemisferio derecho: utilizando esta informacin,
se puede intentar desarrollar programas teraputicos para la afasia que se aprovechen de las funciones cerebrales para las que se sabe que el hemisferio derecho es el dominante.

BIBLIOGRAFA
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MANUAL DE LA AFASIA Y DE TERAPIA DE LA AFASIA

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INFLUENCIA DE LA
ENFERMEDAD MDICA
Y NEUROLGICA
EN LA AFASIA
l. INTRODUCCIN
Para intentar comprender el fenmeno de la afasia y para cuidar a personas
que la sufran, el especialista debera ir ms all de los correlatos anatmicos del
lenguaje y de la neuropatologa de la afasia. Las enfermedades -mdica y neurolgica- pueden influir en la funcin cerebral, interfiriendo en consecuencia en
la funcin lingstica de una persona con afasia. Dado que muchas enfermedades mdicas pueden igualmente modificar su pronstico, necesitaramos una
revisin de todas ellas en profundidad. En este captulo se persiguen dos objetivos concretos: a) aumentar el conocimiento que debe tener el especialista sobre
el contexto mdico dentro del cual se encuentran los sndromes afsicos, y b)
proporcionar una revisin prctica y selectiva de las condiciones mdicas y neurolgicas ms comunes que pueden influir en la afasia.

11. ACCIDENTES CEREBROVASCULARES


Se calcula que los accidentes cerebrovasculares (ACV, ictus o ataque cerebral)
pueden causar la mitad de los casos de afasia (las lesiones cerebrales traumticas
producen alrededor de un tercio, mientras que los tumores, las enfermedades neurodegenerativas y las infecciones del sistema nervioso central, se encuentran entre
el resto de causas). En Estados Unidos, gracias a un control de la hipertensin y a
formas de vida ms saludables, ha descendido la incidencia de ACV; sin embargo, ha aumentado la cifra de afasias causadas por traumatismos cerebrales, lo que
ha provocado un incremento de sta en adolescentes y adultos jvenes. Aproximadamente, el 20/o de personas que padecen ictus sufren afasia. Teniendo en
cuenta que cada ao se producen alrededor de 500.000 nuevos ataques de ictus
en los Estados Unidos, cada ao se originan cerca de 100.000 nuevos casos de
afasia en dicho pas tan slo a causa de los ACV.
Un ACV comienza con un sbito dficit neurolgico debido a una brusca interrupcin del Aujo en los vasos sanguneos del cerebro, causado generalmente por
la oclusin o la rotura de stos. La rotura de un vaso sanguneo produce una
hemorragia o acumulacin de sangre dentro o alrededor del cerebro. Las causas
ms comunes son la hipertensin, la rotura de un aneurisma o malformacin
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MANUAL DE LA AFASIA Y DE TERAPIA DE LA AFASIA

vascular, o ciertas entidades mdicas, como una leucemia o un rgimen de frmacos anticoagulantes.
La oclusin de un vaso sanguneo produce isquemia (reduccin del oxgeno),
que puede ser temporal, como en un ataque isqumico transitorio (Aln, donde
se produce un dficit neurolgico agudo de etiologa vascular que dura menos de
24 horas. La isquemia tambin puede causar un dficit permanente debido a un
infarto (destruccin) del tejido cerebral. El infarto isqumico cerebral normalmente se produce por la oclusin de un vaso sanguneo debido a trombosis (progresivo estrechamiento y oclusin posterior de un vaso sanguneo en una regin
localizada, debido principalmente a la arterosclerosis) o a embolia (un cogulo
que se desprende de un vaso sanguneo en una zona del sistema arterial y que
viaja por el torrente sanguneo hasta llegar a una zona ms estrecha del sistema
arterial, alojndose all de forma temporal o permanente). Otras causas de la oclusin pueden ser la vasculitis (inflamacin de los vasos sanguneos) o la invasin
de un vaso sanguneo por un tumor.
Los diferentes sndromes afsicos se originan no slo por una implicacin
selectiva de distintos vasos sanguneos, como analizamos en el captulo 1, sino
tambin por las diversas etiologas unidas a la patologa vascular. As pues, vamos
a encontrar diferentes grados de recuperacin: p. ej., la hemorragia intracerebral
hipertensiva se origina generalmente en la sustancia gris subcortical (tlamo o
putamen), por lo que estos ACV pueden ser agresivos, masivos y serios, hernindose con frecuencia en el sistema ventricular y afectando a la conciencia; si
el paciente sobrevive subsistirn problemas en el lado izquierdo con una hemipleja importante y, si est daado el hemisferio dominante, podr aparecer afasia subcortical. A pesar de esto, la recuperacin de las afasias subcorticales puede
ser sorprendentemente buena, sea cual sea el grado de severidad de la prdida
inicial del lenguaje.
Uno de los factores que pueden impedir la recuperacin de una afasia es la
presencia de lesiones cerebrales adicionales en el hemisferio no-dominante. Con
frecuencia, las personas con hipertensin desarrollarn infartos lacunares: pequeas reas de infarto (menores de 2 cm) que se producen por la oclusin de
pequeas arterias debida a cambios sus paredes, causados por un aumento de
la presin sangunea. Estas lagunas, como se las denomina, son con frecuencia
bilaterales y suelen localizarse en regiones profundas de la sustancia blanca periventricular del lbulo frontal o en la sustancia gris subcortical (ganglios basales
o tlamo). Un estado lacunar se produce por la acumulacin de mltiples pequeos infartos lacunares subcorticales. En su forma ms grave, el estado lacunar
se manifiesta por rigidez del cuerpo, con marcha lenta, arrastrando los pies y
con un movimiento hacia atrs en los giros; a esto se aade una debilidad de
los msculos orofarngeos (parlisis pseudobulbar) con babeo, dificultad para
tragar, disartria y un sndrome conductual peculiar, denominado labilidad emocional, donde se produce una disociacin entre el sentimiento emotivo (es decir,
la experiencia personal e interior de la disposicin de nimo y de la afectividad)
y su expresin (es decir, su manifestacin externa). Las expresiones faciales y las
actitudes corporales de felicidad o, con ms frecuencia, de afliccin, aparecen y
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INFLUENCIA DE LA ENFERMEDAD MDICA Y NEUROLGICA EN LA AFASIA

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sin control del paciente y sin que sean expresin de su estado emocional. Podra
resultar imposible identificar si el enfermo re o llora, lo que habitualmente conocemos corno srisa o llanto patolgicos.
La hemorragia subcortical o los infartos isqumicos tambin pueden ser de
tamao pequeo o moderado. En estos casos suele haber una buena recuperacin de la afasia subcortical consecutiva. Aunque resulte sorprendente, en los infartos hernorrgicos, considerados habitualmente ms graves que los isqumicos (la
hemorragia causa la muerte con ms frecuencia en los inicios del ataque), pueden
obtenerse mejores resultados a largo plazo en la recuperacin de la afasia. Esto
se debe a que la hemorragia tiende a abrirse camino entre las clulas cerebrales
y entre las vas de sustancia blanca, dejando muchas neuronas incapacitadas temporalmente, pero no daadas permanentemente, mientras que la isquemia por
oclusin destruye las clulas y las priva del oxgeno.
LJn ACV que cause afasia y hemipleja se asociar a menudo con patologa
cardiovascular. La mayora de pacientes hipertensos de mediana edad, que sufren
infartos relacionados con la arterosderosis, presentan cardiopata. Ms del 25/o
han sufrido ya ataques cardacos previos, reconocidos o encubiertos. Por lo general, es la enfermedad cardaca, y no el ictus, lo que influir en el pronstico mdico a largo plazo. Un porcentaje importante de estos nuevos pacientes afsicos
sufrir otro ataque cardaco (o quizs su primer ataque), rnuchas veces fatal, en
los cinco aos siguientes al ACV que produjo la afasia. Este dato es especialmente
cierto si el paciente es diabtico, porque uno de los efectos de la diabetes consiste en la aceleracin de los procesos de aterosclerosis. Un sujeto obeso, diabtico e hipertenso que no practique ningn ejercicio posee un altsimo riesgo
de ACV o de ataque cardaco. El tabaco complica el problema, porque puede
estrechar los vasos sanguneos y, por s slo, contribuir a la aparicin de un trastorno cerebrovascular o cardiovascular. Algunos logopedas pueden pensar que
no entra en el dominio de sus responsabilidades avisar a las personas con afasia de las consecuencias mdicas; aunque esta reticencia es comprensible, hay
que entender que tratar una afasia significa tratar a la persona por completo, y
no slo su trastorno especfico.

111. TRAUMATISMOS
Despus de los ACV, las lesiones traumticas del cerebro son la segunda causa
ms comn del inicio sbito de afasia. Ms de 450.000 casos de lesiones cerradas en la cabeza requieren hospitalizacin cada ao y ms de un tercio de estos
pacientes presentan algn tipo de trastorno del lenguaje o del habla. No obstante, en la actualidad, no se conocen datos estadsticos concretos que confirmen cuntos son afsicos, disrtricos o relacionados con el rnutismo.
La comprensin de los mecanismos fisiopatolgicos de la lesin cerebral que
subyace a un trastorno neuroconductual puede facilitar el desarrollo de un plan
de tratamiento. La siguiente descripcin est simplificada y es muy esquemtica.
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MANUAL DE LA AFASIA Y DE TERAPIA DE LA AFASIA

Una lesin en la cabeza que afecte el cerebro se puede clasificar en dos formas:
a) focal, y b) multifocal o difusa.
Una lesin focal del cerebro aparece directamente en el punto de impacto (lesin
por golpe) y, adems, en lnea recta en el lado opuesto del cerebro, porque el cerebro se golpea contra la parte interna del crneo (lesin por contragolpe). En estas
zonas, el cerebro puede sufrir una contusin (abolladura) sobre la superficie cortical. En zonas ms profundas del cerebro, bajo el punto de impacto, se puede
producir una hemorragia intracerebral traumtica. Segn la localizacin de la contusin pueden aparecer dficit de tipo afsico o que afecten a otra funcin cognitiva. El sndrome afsico ms comn despus de un traumatismo es la afasia
anmica; tambin pueden aparecer otros, aunque la afasia de conduccin es prcticamente imposible tras un golpe en la cabeza.
Cuando, tras una lesin de aceleracin-desaceleracin, el cerebro se mueve
dentro de la bveda craneal, puede aparecer un trastorno focal del cerebro en
un traumatismo. Este movimiento causa contusiones y heridas en ciertas localizaciones: los polos frontales, los polos temporales, la superficie interna de los
lbulos frontales (orbitofrontal). la superficie interna de los lbulos temporales
y, en ciertas ocasiones, los polos occipitales. Esta lesin cerebral causa una serie
de conductas alteradas que pueden influir en la afasia, siendo la principal el sndrome del lbulo frontal, que Geschwind denomina sndrome de apata eufrica irritable; los pacientes con este trastorno del comportamiento pueden mostrar una prdida de inters, interrumpida por estallidos ocasionales de irritabilidad
y jocosidad inapropiados. Otros rasgos adicionales de este sndrome son una
introspeccin marcadamente reducida y una capacidad empobrecida para planificar el futuro.
El cerebro tambin puede daarse por una lesin difusa -o menos focal- despus de un traumatismo. Un golpe fuerte sbito en la cabeza puede causar la rotura de las vainas de sustancia blanca, que protegen a los axones que alcanzan la
corteza e, incluso, la rotura de los propios axones. Aunque este fenmeno, denominado lesin axona/ difusa afecta a todas las estructuras de ambos hemisferios
y del tronco cerebral, es ms pronunciado en los lbulos frontales, complicando
los problemas causados por las contusiones en el polo frontal y orbitofrontales.
A los signos y sntomas descritos anteriormente se le puede aadir la perseveracin y las fluctuaciones en el nivel de alerta.
Adems del dao causado directamente al cerebro por el impacto, los efectos
secundarios de la funcin cerebral dan como resultado una interrupcin vascular. Puede aparecer una hemorragia entre las membranas duramadre y aracnoides, causando un hematoma subdural, o entre la membrana aracnoides y el cerebro, provocando una hemorragia subaracnoidea.
Los hematomas subdurales aparecen con mayor frecuencia con la edad y son
habituales en personas con anomalas en la coagulacin sangunea, como los
alcohlicos o las personas que reciben anticoagulantes. Uno de los primeros sntomas es una disminucin en el nivel de conciencia, seguido de signos hemisfricos unilaterales progresivos y de una clara disfuncin en el tronco cerebral. Hemos
visto un grupo reducido de pacientes con hematomas subdurales parietotempoCopyrighted maten al

INFLUENCIA DE LA ENFERMEDAD MDICA Y NEUROLGICA EN LA AFASIA

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rales izquierdos y con contusin interna que presentaban signos afsicos. La evacuacin del hematoma en dos de estos casos produjo una rpida desaparicin
del sndrome afsico.
Puede aparecer hemorragia subaracnoidea despus de un traumatismo craneal, aunque otra causa habitual es la rotura de un aneurisma (una dilatacin en
la pared de un vaso sanguneo). Una hemorragia subaracnoidea aguda comienza, generalmente, con un sbito, inusual y gran dolor de cabeza, a menudo descrito por el paciente conto si un objeto externo le golpeara la cabeza con gran
fuerza. Excepto en vrtigos ocasionales o en una breve y transitoria prdida de
conciencia, no hay otros sntomas obvios ms all del persistente e intenso dolor
de cabeza, con frecuencia localizado en la zona posterior del cuello (nuca). Los
signos de una hemorragia subaracnoidea se pueden diagnosticar de moderados
a graves. En la forma moderada, el paciente puede padecer una leve rigidez en el
cuello (debido a que la sangre irrita las meninges), pero no hay ningn otro problema neurolgico. En la forma ms seria, los enfermos pueden evolucionar rpidamente desde una somnolencia hasta el estupor o coma profundo, con rigidez
de descerebracin (postura exagerada con espasmos continuos de los msculos,
en particular los extensores).
Cuando la hemorragia aparece en el espacio subararnoideo existe el riesgo de
desarrollar adhesiones fibrosas, que pueden interferir con el flujo normal y la reabsorcin normal del lquido cefalorraqudeo. Aos, meses o slo semanas despus
de una hemorragia subaracnoidea, esta reabsorcin anmala del lquido cefalorraqudeo puede provocar el desarrollo de una hidrocefalia, con una presin normal cuando se mide por medio de una puncin lumbar. Este sndrome de hidrocefalia con presin normal consiste en una alteracin progresiva en la marcha,
incontinencia urinaria y signos de disfuncin del sistema frontal, aunque en ocasiones, slo aparecen algunos de sus sntomas. En estos casos, un logopeda podra
no saber por qu un paciente que, por lo derns, parece sano, no realiza avances
significativos en la terapia, pudiendo incluso deteriorarse. Cualquier enfermo con
antecedentes de hemorragia subaracnoidea o que haya sufrido una grave lesin
abierta o cerrada de la cabeza, sera considerado candidato para un desarrollo
ulterior de hidrocefalia con presin normal.

IV. CRISIS
Una crisis es una alteracin sbita y transitoria de una funcin neurolgica, a
menudo con rnodificacin de la conciencia, debida a una descarga anormal, excesiva y paroxstica de neuronas. Son muchas las causas que pueden provocar una
crisis: un tumor cerebral, una cicatriz cerebral a consecuencia de un traumatismo
en la cabeza, una infeccin del cerebro, un infarto por embolia o una disfuncin
metablica, entre otras. La epilepsia es un trastorno neurolgico que se manifiesta por crisis recurrentes. La tabla 3.1 muestra los distintos tipos de crisis.
Una crisis puede tener diferentes componentes y cualquiera de ellos puede
ser relevante para la afasia. El aura es el primer estadio de una crisis asociada a
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MANUAL DE LA AFASIA Y DE TERAPIA DE LA AFASIA

TABLA 3.1. Tipos de crisis

Crisis _qenerolizodos

Crisis parciales (crisis focales)

1. Ausencia (pequeo mal)

l. Simple (focal primario):


a) Motora

2. Trastorno motor mayor (gran mal,


tonico-clnico)
3. Mioclnica
4. Espasmos infantiles
5. Febril

b) Sensitiva
e) Autnoma
2. Compleja (psicomotora, lirnbicoternporal):
a} Psquica/cognitiva/afectiva
b) Automatismos

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cambios electroencefalogrficos. Esta
podra ser el nico sntoma de una crisis
que un paciente puede recordar. El aura se presenta en crisis parciales, no generalizadas, como resultado de una lesin focal o localizable. Con frecuencia el
foco de la anormalidad cerebral se anunciar por signos o sntomas especficos
durante el aura: p. ej., la sensacin de un olor desagradable puede indicar una
lesin en la corteza uncinada; unos destellos luminosos pueden apuntar a una
lesin en la corteza visual, y una alteracin en el habla puede indicar una lesin
en el lbulo temporal.
El ictus es la parte principal de un ataque y tiene una duracin desde unos
pocos segundos a varios minutos, segn el tipo de crisis. El idus comienza sbitamente y, por lo general, el paciente no tiene ningn recuerdo de este momento.
El estado post-ictal es el momento de la crisis en el que el paciente empieza
a recuperarse. En este estadio, la funcin cerebral suele ser anormal y el enfermo puede estar adormecido o confuso, por lo general de 15 a 30 minutos, pero
a veces, durante horas; sin embargo, en estados de ausencia (ver ms abajo Crisis generalizadas), el estado de alerta puede retornar inmediatamente despus
del ictus.
El perodo interictal es el cornprendido entre dos ataques. El estatus epilepticus
es una condicin en la que no existe perodo interictal, es decir, cada crisis siguiente comienza durante el perodo post-ictal del ataque precedente. Esto puede ser
una amenaza vital. Algunos pacientes con epilepsia se pueden encontrar perfectamente bien durante el perodo interictal, mientras que otros pueden mostrar acusados cambios en la personalidad.

A. CRISIS GENERALIZADAS
Los estados de ausencia, a menudo llamados pequeo mal (petit :na/), normalrnente aparecen en la infancia y suelen persistir en los adolescentes, pero rara
vez en los adultos. El perodo comienza con una prdida abrupta de conciencia
de lo que est sucediendo, que perdura unos pocos segundos. Durante este perodo el enferrno puede padecer aturdimiento o presentar una mirada perdida, pero
difcilrnente una persona prxima a l se dar cuenta. Estos episodios pueden
repetirse varias veces al da. P. ej, un nio en la escuela puede perder repetidaCopyrighted rn atera!

INFLUENCIA DE LA ENFERMEDAD MDICA Y NEUROLGICA EN LA AFASIA

41

mente el hilo de la clase; despus de la crisis mejora y recupera la atencin sin ser
consciente de que se ha perdido algo; tampoco el profesor percibe que algo funcione mal, excepto el hecho de que el nio no siempre parece prestar atencin )'
los resultados de sus exmenes son pobres. Un especialista que examine un enfermo con estos episodios de ausencia puede confirmar su sospecha pidindole de
vez en cuando que le repita exactamente lo que acaba de decir. Los enfermos con
estados de ausencia continuos, frecuentes e incurables realizarn las tareas normalrnente, excepto durante los perodos en blanco que reflejan el lapsus momentneo de conciencia. A menudo, los enfermos con pequeo mal no presentan
movimientos anormales; no obstante, algunos pacientes muestran una inclinacin transitoria de la cabeza, parpadeos y otros breves movimientos automticos
y repetitivos. Se encuentra un patrn electroencefalogrfico (EEG) caracterstico:
partiendo de un patrn normal, el EEG muestra abruptamente un patrn de crestas y ondas que aparece tres veces por segundo durante la crisis (denominado
patrn de tres descargas y ondas por segundos), volviendo a la normalidad cuando finaliza la crisis. Los adultos tambin puede padecer estas crisis a menudo con
patrones EEG diferentes. Cuando aparecen en los nios no existe, por lo general,
una lesin cerebral; cuando se presentan en los adultos, se suele descubrir un foco
de ataque en el lbulo temporal y es fcil observar corno este trastorno, si no se
reconoce ni se trata, puede interferir en el progreso de la terapia afsica.
El sndrome de crisis motora mayor, tambin denominado gran 11101 (grand
mat; estado tonicodonica o crisis generalizada primaria, se manifiesta por episodios recurrentes de prdida sbita de conciencia con actividad motora asociada (como un colapso en el suelo con movimientos violentos de los msculos, es
decir, una convulsin o actividad tonico-clnica), por un breve grito en el momento de la inconsciencia debido a la espiracin forzada del aire a travs de las cuerdas vocales cerradas y por incontinencia urinaria o fecal involuntaria. El promedio de espasmos disminuye durante los dos o tres primeros minutos, hasta que,
finalmente, el enfermo se desploma pennaneciendo inconsciente durante otro
minuto o ms. De forma gradual recupera la conciencia, con un perodo postictal de confusin, fatiga, debilidad y, a veces, dolor de cabeza, todos ellos de
duracin variable.
Cuando los enfermos con crisis motoras principales se caen al suelo como si
unas fuerzas externas les tiraran, pueden sufrir lesiones serias =rnordedura de la
lengua, traumatismo craneal o rotura vertebral, con babeo de sangre o espuma
en los labios-. Para los legos que nunca han sido testigos de una crisis convulsiva, estos ataques pueden ser bastante espectaculares (algunas de las denominadas brujas de Salem, aunque quizs estuvieran posedas por el demonio, eran
mujeres con una crisis gran 11u1l). Si se presenta un ataque, quien lo presencia
debera estar tranquilo: por lo general, el ataque acabar en pocos minutos; debe
evitarse que el enfermo se golpee; no hay que poner ni una cuchara ni un dedo
ni nada duro en la boca del paciente; el afectado debe tumbarse sobre un costado para prevenir la aspiracin y poner su cabeza en un cojn o algo blando para
evitar un golpe; el enfermo, no debe estar oprimido, ni deberan intentar controlar sus convulsiones.
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MANUAL DE LA AFASIA Y DE TERAPIA DE LA AFASIA

Durante un ataque, el EEC presenta un patrn caracterstico: alto voltaje y crestas generalizadas. Tambin se observa en el EEG una considerable actividad muscular. En el estado post-idal, el patrn EEG normalmente est formado por un enlentecimiento generalizado de bajo voltaje relativo. Durante el perodo interictal, el
EEG puede ser normal.
La epilepsia debera tener siempre un estatus clnico si un enfermo que presente una afasia producida por un ictus no realiza los progresos esperados en
algunos meses de terapia despus de ste. Pero la epilepsia tambin puede ser
subclnica, es decir, existe una descarga anormal en el EEG, reflejando actividad
elctrica cerebral anormal, pero sin presencia de una crisis evidente. La actividad
elctrica cerebral anormal puede influir negativamente en la recuperacin de una
afasia, incluso aunque no existan convulsiones evidentes: ms de un 25/o de enfermos con idus que afectan a la corteza cerebral pueden desarrollar un trastorno
convulsivo, por lo general de seis a nueve meses despus del idus.

B. CRISIS PARCIALES
Las crisis parciales tambin llamadas focales pueden ser simples o complejas.
Las crisis focales simples pueden afectar al sistema motor, al sistema sensorial o
al sistema autnomo. La crisis focal compleja puede afectar a estos tres sistemas,
as como a componentes afectivos y cognitivos; esta agrupacin de rasgos aparecen en el sndrome del lbulo temporal o epilepsia limbicotemporal descrita
detalladamente ms abajo. Las crisis parciales pueden estar causadas por cualquier enfermedad o lesin que afecte al cerebro de forma local, como un ictus, un
tumor cerebral, un traumatismo craneal, un absceso intracraneal, una malformacin vascular o una pequea extensin de encefalitis localizada, entre otros.
Las crisis focales simples estn provocadas por lesiones focales estrictamente localizadas. P. ej., si la lesin se sita en el sistema motor, la crisis consiste en
el movimiento rtmico de los dedos de las manos o la mano, los dedos de los pies
o el pie, u otras partes del cuerpo. A veces, una crisis focal comenzar distalmente
en un miembro (p. ej., en un dedo de las manos) y se extender en varios minutos hasta afectar al resto del miembro para, por ltimo, propagarse a todo un
lado completo del cuerpo en una actividad convulsiva rtmica sin prdida de conciencia. Este fenmeno se denomina marcha jacksoniana, en honor de Hughlings
Jackson, quien proporcion las primeras descripciones.
Las crisis focales simples tambin pueden afectar al sistema sensorial involucrando ciertas partes del cuerpo. P. ej., un enfermo con este trastorno se quejara
de episodios recurrentes, de entumecimiento u hormigueo en un miembro. La
aparicin repetida de destellos luminosos que aparecen en un hemicampo visual
o unas crisis de alucinaciones visuales, pueden reflejar una actividad convulsiva
que emana de las clulas corticales visuales.
Algunas acciones del lbulo temporal son particularmente epileptgenas, es
decir, lesiones en estas secciones del cerebro es ms probable que provoquen
crisis que lesiones en, digamos, el lbulo parietal. Lesiones en la zona del lenCopyrighted material

INFLUENCIA DE LA ENFERMEDAD MDICA Y NEUROLGICA EN LA AFASIA

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guaje, en particular en el lbulo temporal, pueden causar el sndrome de afasia


paroxstica: este fenmeno clnico se sita entre las categoras de crisis simple y
compleja, porque los rasgos, normalmente, consisten en un bloqueo del habla
y en pausas para encontrar palabras, caractersticas de ciertas variedades de la
afasia anmica. Es frecuente que en un estado confusional transitorio asociado
se pueda producir una alteracin de la comprensin auditiva. El neurlogo francs Henry Hecaen fue uno de los primeros en apuntar que la afasia paroxstica
podra ser un signo de la presencia de un tumor maligno en el lbulo temporal
izquierdo.
La epilepsia limbicotemporal, tambin llamada epilepsia parcial complejo o epilepsia psicotnotora, es un sndrome que se manifiesta por episodios recurrentes
de actividad motora compleja, involuntaria y aparentemente intencionada, realizada de forma repetitiva como si fuera una marcha o el abrir y cerrar de un
cajn, con fenmenos psquicos asociados y amnesia durante el episodio. Los
fenmenos asociados pueden estar formados por aberraciones amnsicas como
un dja vu (ya visto) (una sensacin de haber visto o experimentado antes un
evento), alucinaciones en cualquier modalidad sensorial, sentimientos de paranoia y cambios afectivos. Son frecuentes los movimientos repetitivos de naturaleza algo compleja, como un chasquido en los labios o movimientos de la boca,
denominados automatismos. Las crisis de la epilepsia limbicotemporal estn precedidas a menudo por un aura que puede ser vegetativa (p. ej, nuseas, vrtigo),
sensorial (p. ej, olores desagradables) o visceral (p. ej., un sentimiento de miedo,
terror o clera).
Se han hecho esfuerzos para cornprobar si los enfermos con epilepsia limbicotemporal presentan trastornos interictales de personalidad. Aunque muchos
de estos enfermos no los presentan, otros s. En formas poco agudas, existe una
agrupacin de sntomas y signos: hipergrafa, tangencialidad en la conversacin,
inters sexual disminuido, hiperreligiosidad (el hecho de que el enfermo ha sido
colocado en la tierra para cumplir una misin significativa de importancia universal) y un fenmeno pobremente descrito denominado pegajosidad o viscosidad en el que el enfermo tiende a pegarse (verbalmente) a su interlocutor. En
formas ms graves, los enfermos experimentan un trastorno psictico denominado esquizofrenifvrme, que sugiere rasgos compartidos con la psicosis esquizofrnica clsica.

V. TUMORES
Los tumores del sistema nervioso se pueden desarrollar dentro del propio cerebro -como los gliomas (el ms maligno de ellos se denomina glioblastoma)-, en
los tejidos cerca del cerebro que pueden afectar a la sustancia blanca -como los
rnerungiomas-, o en regiones distales del cuerpo que envan clulas metastsicas
a la sustancia del cerebro -como el cncer metastsico de pulmn o de corazn a tejidos cercanos al cerebro.
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MANUAL DE LA AFASIA Y DE TERAPIA DE LA AFASIA

Los sntomas de una afasia pueden aparecer de diferentes formas, segn el


tipo de tumor, su localizacin y el promedio de crecimiento: p. ej., un glioma de
crecimiento lento en el lbulo temporal puede manifestarse como una moderada
y lenta anomia progresiva durante aos, antes de que alguien piense en un tumor,
lo que es especialmente cierto porque las dificultades para encontrar palabras son
rasgos lingsticos comunes en personas de edad avanzada y los tumores son
ms comunes en personas adultas que en individuos jvenes. La afasia paroxstica, corno se ha discutido en el apartado anterior sobre las crisis, puede ser el primer sntoma de un tumor metastsico o primario en el lbulo ternporal. Un tumor
que no afecte totalmente la zona del lenguaje puede tambin influir en la funcin
verbal dentro de una afasia, causando un descenso en la presin intracraneal: en
este caso, puede observarse anomia, equvocos no afsicos, somnolencia y un
estado confusional medio.
La cuestin tica de si ofrecer una terapia verbal a un enfermo con afasia
debida a un tumor intracerebral maligno no es fcil de responder y se decidir segn cada caso. Ms de la mitad de todos los tumores intracraneales son
malignos con un pobre pronstico. Los especialistas que estn a favor del tratamiento desean ayudar al enfermo en todo lo posible, manteniendo viva la
esperanza y mejorando la calidad de vida a corto plazo. Aquellos que argumentan contra la terapia en estos casos, aducen tanto la progresin implacable del tumor maligno que puede interferir en el beneficio de la terapia, como
la condicin biotica de quin recibira cuidados mdicos en una poca de
recursos limitados, incluso disminuidos, y necesidades en aumento. Los miembros de nuestra sociedad tienen vidas longevas por lo que aumentar el nmero de enfermos que sobrevivan tras un ictus, un tumor cerebral y, ahora, una
demencia. Estas cuestiones ticas incrementarn su significado en los prximos anos.

VI. TRASTORNOS NEURODEGENERATIVOS:

DEMENCIA Y AFASIA PROGRESIVA PRIMARIA

La demencia es un sndrome clnico que se manifiesta por un deterioro progresivo de la funcin cognitiva, cambios en la personalidad y en la conducta, y por
problemas de adaptacin social y psicosocial. En los ltimos quince aos se ha
llevado a cabo una considerable investigacin en el terreno relacionado con la
demencia: lenguaje en personas de edad avanzada, lenguaje en la demencia y afasia en la demencia. Son especialmente interesantes para el terapeuta de la afasia
la demencia tipo Alzheimer, la demencia frontotemporal y la demencia multiinfarto. Adems, cada vez se presta ms atencin a un trastorno neurodegenerativo inusual denominado afasia progresiva primaria.
En la demencia, si no se tiene conocimiento de los cambios lingsticos
en sujetos de edad avanzada, la evaluacin de la afasia puede ser incorrecta.
Cuando las personas envejecen aparecen cambios verbales de una naturaleza
caracterstica y predecible. Las dificultades en la evocacin de palabras avanCopyrighted m atera!

INFLUENCIA DE LA ENFERMEDAD MDICA Y NEUROLGICA EN LA AFASIA

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zan progresivamente cuando nos acercamos a la vejez. Estos problernas de


denominacin se deben a una cornbinacin de factores, incluyendo problemas
perceptivos progresivos, aumento de las alteraciones en la eficiencia del procesamiento, dficit en el acceso lxico y problemas con la memoria semntica.
Las personas mayores desarrollan alteraciones en su produccin (p. ej, pausas), pero, al mismo tiempo, pueden producir ms emisiones sin aadir necesariamente ms temas o significado a sus palabras. Los dficit de comprensin
auditiva leves se deben parcialmente, aunque no totalmente, a dficit perceptivo-auditivos. Estos problemas de comprensin leves son evidentes en particular cuando las personas mayores estn en medio de una multitud de personas
que hablan simultnearnente.

A. ENFERMEDAD DE ALZHEIMER
La enfermedad de Alzheimer es la forma ms comn de demencia. En la actualidad, el diagnstico slo puede realizarse certeramente con estudios neuropatolgicos que demuestren lo siguiente: prdida de neuronas corLicales, acumulacin
de betaamiloides, placas seniles extracelulares, degeneracin neurofibrilar de neuronas (tambin denominada ovillos neurofibrilares), cambios granulovacuolares
e incremento en la acumulacin de lipofuscinas. Un rea importante de estudio
consiste en identificar las marcas biolgicas de la enfermedad de Alzheimer en su
estado preclnico. Las personas sin demencia que tienen un riesgo elevado de
desarrollar la enfermedad de Alzheimer presentan los siguientes factores: una alteracin cognitiva leve, una historia familiar de enfermedad de Alzheimer y un factor gentico particular llamado e-4 (o epsilon 4) alelornorfo de apolipoprotena E
(denominada APO-E).
Clnicamente existen, al menos, dos variantes principales de la enfermedad
de Alzheimer. En la forma ms comn, los sntomas comienzan con trastornos
de memoria y van seguidos de disfunciones verbales (anemia y alteraciones en
la comprensin auditiva) e incapacidad visuoespacial. Estos signos neuroconductuales son los primeros que aparecen porque, en la forma ms comn de la
enfermedad de Alzheimer, los cambios degenerativos comienzan en las reas
temporoparietales. De forma eventual aparecen signos de una disfuncin en el
sistema frontal cuando los cambios degenerativos comienzan a afectar a los
lbulos frontales: los problemas frontales influyen principalmente en la personalidad y en la conducta. Cuando la enfermedad progresa, aparecen afasia y
apraxia La afasia se desarrolla por etapas similares a la de los patrones clsicos: primero aparece la afasia anmica, despus la afasia transcortical y, por ltimo, la afasia de \!Vernicke. En las fases finales de la enfermedad de Alzheimer
existe una prdida progresiva del control en la capacidad del habla, con palitalia y casi mutismo. Nunca hemos visto trastornos graves en la produccin del
habla o afasia no-fluida en los estados iniciales de la enferrnedad de Alzheimer
tpica. Si los sntomas de una afasia anterior aparecen tempranamente en una
demencia, el examinador debera asumir que esa demencia es diferente de esta
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MANUAL DE LA AFASIA Y DE TERAPIA DE LA AFASIA

enfermedad. La segunda variante, menos comn, de la enfermedad de Alzheimer comienza con signos frontales, apareciendo ms tarde los rasgos corticales posteriores.

B. DEMENCIA FRONTOTEMPORAL
Recientemente, el trmino demencia frontotemporal se ha introducido para etiquetar unas formas de demencia que son distintas de la forma de enfermedad de
Alzheimer estndar (cortical posterior) y presentan patrones neuropsicolgicos
que sugieren una afectacin primaria de los lbulos frontales, temporales o de
ambos. Se reconocen, por lo general, dos variantes de demencia frontotemporal
-una variante frontal y una variante temporal.
La variante frontal puede asociarse con varias entidades patolgicas diferentes que incluyen la enferrnedad de Pick, la degeneracin corticobasal, la gliosis
subcortical progresiva o la enfermedad de Alzheimer de tipo frontal, entre otras.
El sndrome clnico es notable por los cambios en la personalidad y en la conducta, a menudo con un trastorno en el movimiento y en la marcha conocido
como trastorno frontal de la marcha (o marcha aprxica) y dficit en la atencin y
en la funcin ejecutiva. Estos pacientes muestran tambin graves dificultades en
la produccin de palabras en las pruebas de fluidez verbal, y cuando aparecen
problernas de lenguaje habitualmente son de tipo no-fluido.
La variante temporal se conoce como demencia semntica. El rasgo principal
de este sndrome consiste en una alteracin de la memoria semntica, manifestada clnicamente como una afasia fluida progresiva con problemas de comprensin. La atencin y las funciones ejecutivas estn relativamente preservadas, as
como la memoria de las actividades del da-a-da (memoria episdica). Por el contrario, los pacientes con enfermedad de Alzheimer presentan un importante trastorno en la memoria episdica, as como problemas con el conocimiento semntico. Los estudios de neuroimagen en la variante temporal de la demencia
frontotemporal muestran una marcada atrofia en el lbulo temporal.

C. DEMENCIA VASCULAR O MULTHNFARTO


Aunque grandes ictus aislados en la zona del lenguaje son una causa comn
de afasia, ictus subcorticales, rnltiples y pequeos, son una causa menos comn
de demencias. El estado lacunar, descrito previamente, 3 uno de los sndromes
neuroconductuales asociados con estos idus. Una verdadera demencia vascular (DV) o multiinfarto es probablemente el resultado de una combinacin de
varios idus extensos, que afectan tanto al tejido cortical como al subcortical,
junto a pequeos infartos lacunares en la sustancia blanca profunda de los lbulos frontales y en los ganglios basales. Por esta razn, los patrones de afasia
variarn dependiendo de la regin y localizacin de los ictus, aunque un problema verbal comn es la variabilidad: un sujeto con DV parecer afsico en
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INFLUENCIA DE LA ENFERMEDAD MDICA Y NEUROLGICA EN LA AFASIA

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algunas ocasiones, pero en otras no. La DV es probablemente menos comn


de lo que se afirma. Se piensa, por lo general, que la DV se puede distinguir de
la enfermedad de Alzheimer en el desarrollo por etapas de los signos neurolgicos que se encuentran en la DV; sin embargo, hemos visto muchos casos
donde la DV aumenta de forma insidiosa y progresivamente, desarrollo similar
a las etapas de la enfermedad de Alzheimer. A nuestro entender, las caractersticas del problema y la frecuencia de aparicin de la DV todava es una cuestin
abierta.

D. AFASIA PROGRESIVA PRIMARIA


La afasia progresiva primaria es una forma atpica de trastorno neurodegenerativo focal, en la que se observa una afasia progresiva aislada sin la presencia de otros dficit cognitivos (no hay prdida de memoria, no existen disfunciones de los sistemas ejecutivos, etc.), durante al menos dos aos antes de que
aparezcan otros sntornas. De manera ocasional, los enfermos con afasia progresiva primaria pueden experimentar prdida de memoria y otros problemas
cognitivos, aunque la alteracin lingstica pueda persistir de forma relativamente aislada en un perodo de tiempo que se puede prolongar hasta 20 aos.
Muchos pacientes con afasia progresiva primaria presentan una atrofia focal
en los estudios de neuroimagen, en especial en algunas regiones de la zona del
lenguaje. Estudios anatmicos actuales no han encontrado un trastorno patolgico conocido (ms all de los cambios neurodegenerativos no-especficos) en el
60/o de los enfermos con afasia progresiva primaria, En el 40/o restante, se han
encontrado, en aproximadamente la misma proporcin, los cambios patolgicos
hallados en las enfermedades de Alzheimer y Pick.
La afasia progresiva primaria puede aparecer clnicamente en cuadros diferentes. Una forma frecuente comienza con un trastorno del habla (un problema
articulatorio), aparece una afasia no-fluida cuando progresa la enfermedad y con
una relativa preservacin de la comprensin. Otro cuadro se inicia con un problema en las reas posteriores del lenguaje y comienza con una alteracin en la
denominacin seguida de una deterioracin progresiva en la evocacin lxica y
en la comprensin, pero con una relativa preservacin de la articulacin. No existe un tratamiento conocido para esta patologa.

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DIAGNSTICO Y CLASIFICACIN
DE LA AFASIA

l. EL DIAGNSTICO DE LA AFASIA
La afasia es un trastorno del lenguaje como consecuencia de una lesin en las
reas cerebrales que controlan su emisin y comprensin, as como sus componentes (es decir, el conocimiento semntico, fonolgico, morfolgico y sintctico);
sin embargo, dependiendo de la localizacin -o localizaciones- de la lesin y de
las formas diferentes de afasia, estos componentes pueden estar daados o preservados de forma diferenciada. Es importante tener presente que la afasia no es
un trastorno de la memoria, ni una alteracin del pensamiento, como se presenta
en algunas condiciones psiquitricas o en estados confusionales. Aunque algunas formas de afasia se acompaan de disartria, la afasia en s no es un trastorno articulatorio como resultado de lesiones en las reas y vas motoras del habla.

A. ANOMIA: UN SNTOMA NUCLEAR DE LA AFASIA


La afasia se manifiesta de diversas formas, dependiendo de qu componentes
del lenguaje estn ms afectados, pero el sntoma nuclear de la afasia lo constituyen los problemas en la evocacin -o recuperacin de palabras (denominacin),
que son ms persistentes en comparacin con los sujetos normales no lesionados cerebrales. Estos obstculos para recuperar palabras abarcan desde una dificultad moderada para producir las palabras deseadas en una conversacin a una
incapacidad para producir palabras bajo cualquier condicin, incluyendo las respuestas a los tests de denominacin que trabajan directamente con etiquetas concretas para objetos familiares. Por esta razn, el diagnstico de la afasia debe
comenzar documentando la existencia o no de problemas importantes en la evo
cacin de palabras, independientes de los problemas de memoria, de las alteraciones del pensamiento o de los estados confusionales.
1. Determinar la presencia de anomia

El trmino anomia se utiliza a menudo para describir los problemas en la evo


cacin de palabras; no obstante, hay que apuntar que la dificultad para recuperar
las palabras deseadas existe tambin en personas que no presentan afasia como,
vopynghL'<l material

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MANUAL DE LA AFASIA Y DE TERAPIA DE LA AFASIA

p. ej., en intoxicaciones provocadas por drogas o en estados de fatiga extrema.


Para determinar la presencia de una anomia afsica se deben utilizar pruebas lxicas que incrementen su dificultad, controlando los factores que pueden llevar a
extraer conclusiones incorrectas.

2. Tests de denominacin por confrontacin


Los tests de denominacin por confrontacin implican que un sujeto denomine objetos o acciones dibujados, y se utilizan para identificar y valorar la presencia de una anomia. Las ventajas de estos tests son que las respuestas correctas son inequvocas y que los eslrnulos pueden elegirse sobre la base de variables
que pueden afectar a la ejecucin (es decir, longitud de las palabras, clasificacin
semntica, frecuencia de uso de la palabra en la lengua, complejidad fonolgica
y carga emotiva). Adems, los tests de denominacin pueden estandarizarse teniendo en cuenta la edad, el nivel de estudios y algunas variables culturales. Un test
popular de denominacin es el Test de Denominacion de Bastan (Bastan Naming
Test, BNT; Kaplan, Coodglass y Weintraub, 2000), pero en la prctica cualquier test
de examen de la afasia estandarizado incluye, al menos, un subtest relacionado
con la denominacin.
Los inconvenientes de los tests de denominacin por confrontacin son que
pueden fallar en la identificacin de sujetos con ligeros problemas afsicos y que
los estmulos visuales pueden no denominarse por culpa de una percepcin
anmala. Adems, para administrar e interpretar los tests de denominacin, el
examinador debe anotar la naturaleza exacta de cualquier respuesta incorrecta
para identificar los errores afsicos de denominacin, como los que se muestran
en la tabla 4.1. Estos errores afsicos deben distinguirse de los errores de denominacin no-afsicos, como los que produce una percepcin visual errnea
(p. ej., en el dibujo de una eharnaca decir Es una sonrisas).

3. Otros tests de recuperacin lxica


Los tests de denominacin por confrontacin slo pueden diagnosticar y valorar la presencia de una anemia, el sntorna nuclear de la afasia. Otras tareas pueden completar el panorama de las alteraciones en la denominacin de la afasia
TABLA 4.1. Errores de denominacin afsicos para el estmulo Hamac.a

Formas

Ejemplos

Manifestaciones vacas

Es una d11 esas cosas

Neologisrnos

Es una escler/Jera
Con ella puedes tumbarte afuera
Es una cama
Es una hamoca

Circunloquios
Parafasias semnticas

Parafasias fonrnicas

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DIAGNSTICO Y CLASIFICACIN DE LA AFASIA

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como, p. ej., la utilizacin de escenas dibujadas representadas en lminas y las


tareas de recuerdo libre corno las que describen las actividades de multitareas (p.
ej, cmo cambiar un neumtico pinchado o cul es la ruta desde casa hasta el
hospital). De estas dos tareas, esta ltima implica una mayor demanda porque no
se proporcionan ayudas en forma de dibujos en la bsqueda de palabras y porque los pensamientos deben ordenarse secuencialmente. Hay que apuntar que es
extremadamente difcil estandarizar pruebas que impliquen un recuerdo libre. Por
otro lado, algunos tests para afsicos incluyen normas relacionadas con el contenido producido a la hora de describir una lmina: p. ej., los Aphasia Diaqnostic
Profiles (ADP; Helrn-Estabrooks, 1992) incluyen normas (puntuaciones estndares y clasificaciones por percentiles) para anotar el nmero de unidades correctas
de informacin que se producen al describir una lmina que incluye varios eventos (pasado, presente y futuro) dentro de una tienda de comestibles. De hecho, se
necesitan formatos no-estandarizados para detectar la anomia de algunos sujetos con trastornos leves.

4. Unas palabras sobre la evocacin en la denominacin


Algunos tests para la afasia incorporan un subtest de evocacin, tambin
denominado fluidez de palabras o fluidez verbal. La evocacin es una tarea que
implica una capacidad para organizar los estmulos del habla en conjuntos relacionados semntica (p. ej., nombres de animales) o fonolgicamente (p. ej., palabras que comienzan con la letra S). La evocacin requiere el uso de estrategias
corno la subclasificacin de palabras relacionadas (p. ej., animales de granja, animales del zoo) para guiar la bsqueda, el mantenimiento de un listado en la
memoria de trabajo para conseguir el objetivo de la tarea y la retencin de las
palabras ya producidas. As, las bases en un trastorno de la evocacin son difciles de determinar porque los dficit en estas pruebas pueden estar causados
por factores ajenos a la afasia. La evocacin por categoras est normalmente
afectada en la afasia, pero tambin se encuentra alterada en cualquier forma de
demencia, as como en traumatismos craneales cerrados y en trastornos neurolgicos progresivos corno la enfermedad de Parkinson. Adems, no se recomienda
el uso de este tipo de evocacin como nico mtodo para determinar la presencia de una anomia afsica, dado el gran nmero de habilidades que se necesitan
para llevarla a cabo. La afasia, por lo tanto, debe diagnosticarse sobre la base de
un importante problema en la recuperacin lxica (anomia). La figura 4.1 muestra los pasos que deben seguirse para el diagnstico de una afasia.

11. CLASIFICACIN DE LAS AFASIAS


A. FORMAS DE AFASIA CLASIFICABLES
Aunque la anomia se encuentra presente en todos los afsicos, la afasia no
es un trastorno unitario. Existen formas de afasia que pueden clasificarse depenCopyrighted material

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MANUAL DE LA AFASIA Y DE TERAPIA DE LA AFASIA

Paciente con accidente cerebral vascular (ACVl

Realizacin de tests estandarizados de evocacin lxica

'
'

Problema afsico de evocacin lxica [anomial


Diagnstico: afasia

Figura 4. 1. Diagnosticar una afasia (determinando una anomia}.

diendo de la preservacin o la alteracin de ciertas modalidades lingsticas.


Durante los ltimos 150 aos, los afasilogos han desarrollado taxonomas para
diferenciar varias formas de afasia. En la actualidad, el sistema de clasificacin
ms comnmente utilizado en los artculos cientficos y en el mbito clnico es
el que se conoce como sistema de clasificacin de Boston, designacin que
nace, en parte, porque los afasilogos que utilizaban el Boston en los aos sesenta (Norman Geschwind, Frank Benson, Harold Goodglass y Edith Kaplan) fueron los responsables de poner al corriente y actualizar las descripciones clsicas de las formas de afasia. Este sistema de clasificacin ha alcanzado popularidad
porque se ha comprobado su utilidad en la mayora de los casos, desde un punto
de vista tanto clnico como clinicoanatmico.
Las formas de las denominadas afasias clsicas con frecuencia se conocen
como sndromes afsicos cottiaes, aun cuando las lesiones no estn limitadas a
la corteza. A pesar de esto, el uso de la palabra cortical distingue estos sndromes
de los sndromes subcorticales, identificados recientemente, donde las lesiones se
confinan a las estructuras subcorticales {ver el captulo 2). La mayora de sujetos
diestros con una afasia como consecuencia de un ataque en el hemisferio izquierdo, manifestarn un sndrome afsico cortical o subcortical. Con la recuperacin
de las capacidades verbales, pueden observarse evoluciones a sndromes menos
graves. Los sndromes afsicos descritos se presentan en la tabla 4.2.
TABLA 4.2. Sndromes afsicos

Sndrornes afsicos corticales"

Sndrornes afsicos s11bcortica/es1,

Afasia de Broca
t\fasia de Wernicke
Afasia de conduccin
Afasia anmica
Afasia motora transcortical
Afasia sensorial transcortical
Afasia global
Afasia no fluida mixta

Afasia anterior capsular/putaminal


Afasia posterior capsular/putaminal
Afasia global capsular/putaminal
Afasia talmica

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DIAGNSTICO Y CLASIFICACIN DE LA AFASIA

53

Nota: en muchos casos de afasia con lesiones hemisfricas izquierdas, existir una historia de inicio sbito, a menudo con parlisis o debilidad concomitante en el costado derecho, seguida de una estabilidad o
mejora en los sntomas del trastorno verbal o motor. Si, en lugar de esto,
se detecta un lento inicio del habla o problemas verbales con un continuo deterioro, entonces debera considerarse e investigarse una etiologa diferente del ACV (p. ej, demencia, tumor cerebral, vasculitis o encefalitis).

1. Estadio 1 en la clasificacin de fa afasia: determinar la fluidez


del habla y la longitud de la frase
Aunque la presencia o ausencia de afasia puede determinarse sobre la base
de anomalas en la evocacin de palabras tpica de la anomia afsica, la clasificacin de la afasia comienza con una evaluacin de la fluidez en la emisin verbal. Algunos parmetros (como la destreza articulatoria, la forma gramatical y la
lnea meldica) se utilizan para determinar la fluidez en algunos tests como en

Test de Bastan para el Diagnstico de la Afasia (Boston Diagnostic Aphosia Exa


mination, TBDA; Goodglass, Kaplan y Barresi 2000), requieren un juicio clnico

cualitativo y son, en consecuencia, difciles de estandarizar. Por esta razn, HelmEstabrooks (1992) se centr en la longitud -cuantitativa- de la frase como mtodo para juzgar la fluidez verbal en los ADP.
En la estandarizacin de los ADP, un promedio en la longitud de la frase de
nueve palabras o ms, fue considerada la puntuacin de corte para clasificar la
emisin verbal corno claramente fluida. Los sujetos con afasia claramente
no-fluida presentan en su emisin un promedio de longitud de la frase de cero
a cinco palabras. Un tercer grupo de enfermos aparece con promedios de longitud de frases de seis a ocho palabras; este grupo se designa como semifluido, siendo la etiologa de la mayora de estos sujetos un idus subcortical (ver
el captulo 2).
La longitud de la frase se define como el nmero de palabras producidas en
una nica espiracin o sin una pausa significativa. Para determinar la longitud de
la frase en la afasia, es rnejor obtener el promedio de las tres emisiones significativas ms largas, producidas en las tres condiciones que provocan respuestas a
un discurso narrativo corno el siguiente:
- Respuesta a una pregunta directa {p. ej, Qu le sucede?).
- Descripcin de una lmina (p. ej., El robo de las galletas del TBDA; La tienda de comestibles en los ADP).
- Respuesta a un aspecto que posea un significado emotivo histrico (p. ej.,
lQu puede decirme de la llegada del hombre a la luna?; zRecuerda el 11
de septiembre de 2001 ?; Qu sucedi?).
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DIAGNSTICO Y CLASIFICACIN DE LA AFASIA

55

Diagnstico: afasia

t
Obtencin de muestras de discurso

!Promedio de palabras en las 3 mejores emisiones)


!0-5 palabras)

Afasias no fluidas
Afasia de Broca
Afasia motora transcortical
Afasia no-fluida mixta
Afasias globales

!6-8 palabras!

!9 o ms palabras)

Afasias semifluidas
Afasia anterior capsular/putaminal
Afasia posterior capsular/putaminal
Afasia talmica

Afasias fluidas
Afasia de Wernicke
Afasia sensorial transcortical
Afasia de conduccin
Afasia anmica

Figura 4. 2. Estadio 1 en el diagnstico de un sndrome afsico: determinar la fluidez.

Los problemas de comprensin auditiva afsicos abarcan desde una incapacidad para comprender palabras aisladas hasta los problemas para comprender
oraciones, rdenes complejas o discursos narrativos. Por esta razn, la evaluacin
de la comprensin auditiva incluir varias clases de estmulos. Como en la denominacin, la comprensin de palabras aisladas puede estar influida por variables
como la frecuencia de uso de las palabras o su categora semntica: p. ej, algunos
sujetos muestran una relativa mejor comprensin para palabras que designan
acciones en relacin con los nombres de los objetos. Algunas subcategorias semnticas, como las partes del cuerpo o los nombres de los colores, pueden ser especialmente difciles. As, un examen de la afasia en la cabecera de la cama que se
centre slo en la capacidad de un enfermo para sealar las partes del cuerpo, puede
producir impresiones equivocadas sobre la capacidad de comprensin auditiva.
La realizacin de rdenes verbales sencillas y complejas es un mtodo comn
para analizar la comprensin en la afasia; no obstante, segn cul sea la orden,
una apraxia en un miembro (ver captulo 6) puede evitar una ejecucin correcta
de una orden, a pesar de una adecuada comprensin de la tarea. Los movirnientos axiales (p. ei, iSintese con la espalda derecha!; ilnclnese!} no estarn probablemente afectados por la apraxia y, por lo tanto, se incluyen en la evaluacin
de la cornprensin; adems, estos movirnientos pueden combinarse para valorar
la capacidad del enfermo en el seguimiento de rdenes complejas (p. ej., <<lGrese
y luego inclnese!}. Muchos tests estandarizados de la afasia incluyen rdenes
complejas que requieren la rnanipulacin de objetos (p. e], ((iPonga el bolgrafo al
otro lado del libro y gire la tarjeta!). Aunque la capacidad de comprender y realizar rdenes complejas en mltiples situaciones de la vida diaria es importante,
aqullas que incluyen los tests de afasia a menudo son poco habituales, perdiendo el contexto y la relevancia de las actividades funcionales, como cuando tenemos que aprender a subir escaleras con una pierna escayolada y con muletas.
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DIAGNSTICO Y CLASIFICACIN DE LA AFASIA

57

leyenda

N/F: no-fluida
AMT: afasia motora transcortical
AST: afasia sensorial transcortical

C/P post.: afasia capsular/putaminal posterior


C/P ant.: afasia capsular/putaminal anterior

Realizacin de tests estandarizados de comprensin auditiva

t
Capacidad de comprensin auditiva

No-fluidas
Muy
pobre

Global

Bastante Relativamen.
pobre
preservada

N/F
mixta

Broca:
AMT

Pobre

C/P
post.

Semifluidez
Altamen. Relativamen.
variable preservada

+
Talmica

C/P
ant.
-

Fluidas
Pobre

Relativamen.
preservada

'

Wernicke; Conduccin:
AST
Anmica

Figura 4.3. Estadio 2 en el diagnstico de un sindrome afsico: determinar la capacidad


de comprensin auditiva.

posibilidad de repetir. Como en el caso de la comprensin auditiva, es importante considerar la relativa preservacin o alteracin de la repeticin visavis
con el habla conversacional. Los enfermos Huidos y no-fluidos pueden mostrar
patrones de repeticin relativamente pobres o buenos, cuando esta capacidad
se compara con la capacidad de estos pacientes para producir unidades de habla
similares en la conversacin.
Las pruebas de repeticin incluyen palabras aisladas, sintagmas y oraciones.
Igual que en la denominacin y en la comprensin auditiva, diversas variables
afectarn a la ejecucin en la repeticin de un enfermo, por lo que deberan ser
consideradas cuando se eligen los estmulos. Entre estas variables se encuentran
la frecuencia de la palabra, la longitud y la cornplejidad fonolgica, la categora
semntica, la carga emotiva y la categora gramatical (p. ej., palabra de contenido
versus palabra de funcin). Las palabras aisladas representaran una variedad de
categoras semnticas y deben incluir tanto palabras de alta frecuencia como de
baja frecuencia. Algunas personas afsicas presentan una dificultad especfica
cuando deben repetir palabras de funcin (tambin denominadas palabras gramaticales) o nmeros. En general, las palabras de alta frecuencia monoslabas y
con carga emotiva son las ms fciles (p. ej., amor o cervezas), mientras que las
palabras fonolgicamente complejas multislabas y de baja frecuencia cuestan
ms de repetir (p. ej, microscopios). Asimismo, la repeticin de sintagmas y de
oraciones tambin estar influida por estas variables, por lo que los estmulos que
se evalen deben elegirse de acuerdo con esto, es decir, sintagmas cortos de la
vida diaria (p. ej., iSintese!), sintagmas cortos complejos (p. ej, La muda de
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59

DIAGNSTICO Y CLASIFICACIN DE LA AFASIA

Paciente con accidente cerebral vascular IACVl

'
'
'
'
'
'

Realizacin de tests estandarizados de evocacin lxica


Problema afsico de evocacin lxica lanomial
Diagnstico: afasia
Obtencin de muestras de discurso
(Promedio de palabras en las 3 mejores emisiones)

(0-5 palabras)

(6-8 palabras)

(9 o ms palabras)

Afasias no fluidas

Afasias semifluidas
Afasia anterior capsular/putaminal
Afasia posterior capsular/putaminal
Afasia talmica

Afasias fluidas
Afasia de Wernicke
Afasia sensorial transcortical
Afasia de conduccin
Afasia anmica

Afasia de Broca
Afasia motora transcortical
Afasia no-fluida mixta
Afasias globales

Administracin de tests estandarizados de comprensin auditiva

t
Capacidad de comprensin auditiva

Afasias no-fluidas

Muy
pobre

'

Global

Afasias semifluidas

Bastante Relativamen.
pobre
preservada

..

Broca;
AMT

N/F
mixta

Pobre

'f

C/P
post.

Afasias fluidas

Altamen. Relativamen.
variable preservada

'

Talmica

C/P
ant.

Pobre

Relativamen.
preservada

'

Wernicke; Conduccin;
AST
Anmica

'

Administracin de tests estandarizados de repeticin

'
'

Capacidad de repeticin
Afasias no-fluidas

Pobre

Pobre

Pobre

Buena

Global

N/F
mixta

Broca

AMT

'f

'f

N/F: no-fluida
AMT: afasia motora transcortical
AST: afasia sensorial transcortical

Afasias semifluidas
Buena Buena Pobre

C/P
ant.

Talmica

C/P

post.

Pobre

'

Wernicke

Afasias fluidas
Buena Pobre

AST

Condu-

ccn

Buena

'

Anmica

Levenda
C/P post.: afasia capsular/putaminal posterior
C/P ant.: afasia capsular/putaminal anterior

Figura 4.5. Visin de conjunto de la clasificacin de los sndromes afsicos.


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DIAGNSTICO Y CLASIFICACIN DE LA AFASIA

PACIENTE CON AFASIA


SENSORIAL TRANSCORTICAL:

63

Oh por el amor de Dios ... quiero decir por el amor


de Dios porque es una lmina normal. Vale. Nmero uno yo ... orno puedo decirlo? Nmero uno
... es un pote ... de galletas ... y lo que pasa
es ... eh ... yo eh veo ... el hecho ... que ...
zcrn cm cmo se llama? El. .. el. .. el. .. por
Dios
el . . . no me acuerdo del nombre pero lo
que pasa es ... eh ... normal, en vez de derecho.
El es . . . el hecho que un normal . . . hecho ...
(mo puedo decirlo? iOh Dios! Lo siento. Vale, o
uno el. .. como se diga ... el sitio normal. .. esto
est fuera . . . ms que esto est fuera ... y el sitio
normal est en ... y ya est.

3. Afasia de conduccin

La afasia de conduccin se caracteriza por un anomia con una produccin verbal fluida (promedio normal en la longitud de la frase); no obstante, el flujo del
habla puede verse interrumpido por pausas de evocacin lxica o por intentos de
autocorreccin de los errores. La comprensin auditiva es buena, pero la repeticin es significativamente peor que el habla. La caracterstica cualitativa ms evidente del discurso es la presencia de parafasias fonmicas, que el propio enfermo reconoce e intenta corregir. Cuando se repiten estos intentos, la produccin
se va acercando ms y ms a la palabra pretendida, una conducta que se conoce
con el trmino francs conduit d'approche (conducta de aproximacin). Por el contrario, cuando los intentos se van alejando ms y ms de la palabra pretendida se
denomina conduit d'ecart (conducta de desviacin). Como en la afasia anmica, se
producen circunloquios (y parfrasis) para compensar los errores en la recuperacin de ciertas palabras de contenido.
ExAMINADOR:
PACIENTE. CON AFASIA
DE CONDUCCIN:

Qu le ha pasado?
Tuve uno o dos
eh
aqu hay uno (seala el
corazn). Tuve eh
eh eh ... S la part, la parte
exacta. Tena una flvela, un vervio, eh Se estaba
podiendo, poniendo en la orla, la ... la
Hay tres
o cuatro cosas que se pueden reemplazar. Un da
despus ms o menos cuando estaba en curas
inten ... intens ... slo dos o tres personas. Te
ponen all y te ests unos das. Esto fue cuando
tuve el infato, infarto4

' Son diversas las conductas de aproximacin fonmica y las parafasias fonmicas presentes en el
texto. Entre las primeras: part parte, podendo, poniendo, curas inlen ... intens ... (sin llegar
a producir la palabra); ,infato, infarto; entre las segundas: flvela y.vervio seran parsfasias
fonmicas de .vlvula y nervio. respectivamente. En orla se produce una omisin (aorta:).
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ALEXIA Y AGRAFIA

La lectura y la escritura son habilidades simblicas construidas sobre el lenguaje oral. Desde esta premisa, es una consecuencia el hecho de que la lectura y
la escritura estarn afectadas posiblemente en presencia de una afasia. El trastorno lector causado por una lesin cerebral adquirida se denomina alexia, mientras que el trastorno en la escritura se conoce como agrafia. Aunque existe una
alta probabilidad de que todos los sujetos con afasia tengan problemas de lectoescritura, la alexia y la agrafia se pueden presentar en ocasiones de forma independiente a la afasia, como consecuencia de pequeas lesiones en el lbulo parietal inferior del hemisferio izquierdo que afecten a la circunvolucin angular. Los
casos de alexia pura (sin agrafia) son poco comunes, mientras que la agrafia pura
(sin alexia) es un sndrome especialmente inusual. La alexia pura es particularmente fascinante porque los enfermos que la presentan no pueden leer lo que
ellos mismos acaban de escribir. No obstante, dado que estos pacientes pueden
comprender oralmente las palabras deletreadas, as como las palabras trazadas
en la palma de la mano, los problemas de lectura se debern a una prdida de la
informacin estimular visual del sistema lingstico.
Aunque la lectura y la escritura comparten muchos componentes similares,
existe una diferencia significativa entre ambas: la lectura necesita slo un sistema
visual, mientras que la escritura requiere, tanto un sistema motor-cinestsico para
la produccin escrita u ortogrfica, como un sistema visual para el reconocimiento
de los estmulos que se escriben. En espaol, el cdigo escrito se basa en un sistema alfabtico que est formado por 27 caracteres o letras (ms tres dgrafos:
ch, 11, rr). Estas letras no tienen significado y se asocian a sonidos concretos.
La mayora de palabras escritas tienen una ortografa regulan>, es decir, las palabras se pronuncian por medio de asociaciones entre letras y sonidos (conversin
grafema-fonema: p. ej., farola); algunas, no obstante, presentan una ortografa
irregular, por lo que es imposible utilizar la conversin directa grafema-fonema.
Estas palabras irregulares no pueden ser pronunciadas ms que si se aprenden
como un todo (es decir, como unidades enteras). Si bien en la escritura podemos
encontrar palabras irregulares (p. ej., viaje podra escribirse errneamente como
biage; cebolla como zeboya; habitacin como avitazin; etc.), el sistema
ortogrfico espaol es transparente en lo que se refiere a la lectura, aunque pueden utilizarse algunos prstamos, completamente incorporados al lxico mental
(p. ej., <gudo, <geep, Hollywood, etc.). Las reglas pueden aprenderse para facilitar la lectura y la escritura de los subgrupos de estas palabras.
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ALEXIA Y AGRAFIA

71

3. Dislexia fonolgica
De acuerdo con Glosser y Friedman (1990), la dislexia fonolgica representa un continuo de la dislexia profunda hacia la superficial. Los rasgos son los
siguientes:
- Capacidad reducida para aplicar las reglas de conversin grafema-fonema para leer pseudopalabras.
Dificultad ocasional en la lectura de palabras funcionales.
No existencia de paralexias semnticas.

C. EVALUAR LA CAPACIDAD LECTORA


1. Consideraciones generales
La mayora de tests de afasia estandarizados contienen subtests de lectura y de escritura. Adems, existen tests diseados especficamente para valorar estas conductas. Aunque recomendamos la utilizacin de herramientas
estandarizadas de evaluacin, el examinador debera comprender los conceptos y los procedimientos generales que subyacen a la evaluacin de la lectoescritura. P. ej, es usual en personas sin experiencia valorar la comprensin
lectora sobre la base de la oralidad cuando, de hecho, la capacidad para leer
en voz alta debera disociarse de la capacidad para comprender la palabra
escrita. Para ilustrar este punto, imagnese que se le presentaran palabras
extranjeras escritas en el alfabeto romano: usted podr leerlas en voz alta sin
comprender su significado {p. ej, la palabra portuguesa debandada). Tan
slo verbalizara los sonidos asociados con las letras, sin referencia a su valor
simblico. Y, al contrario, puede tener un almacn de palabras escritas que
puede leer con su significado, sin llegar a haberlas odo pronunciar en voz
alta: p. ej, podra saber el significado de la palabra jacuzzi sin saber cmo
se pronuncia.
Cuando se evala la lectura, el examinador debera anotar los tipos de error,
y no slo las respuestas o las elecciones correctas: p. ej., los errores de sustitucin semntica {p. ej., elegir bombaa por explosinsl pueden ser indicativos
de una dislexia profunda como se ha indicado ms arriba. Al mismo tiempo,
los errores en la lectura pueden utilizarse para guiar las elecciones de los estmulos en la terapia, como se ver en el captulo 14.
Nota: En los tests para valorar la capacidad lectora en presencia de afasia,

las pruebas de lectura en voz alta deberan diferenciarse de las pruebas


de comprensin lectora. No hablamos globalmente de capacidad lectora cuando slo nos referimos a la lectura oral.
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ALEXIA Y AGRAFIA

75

11. AGRAFIA
A. AGRAFIA CON AFASIA
Al igual que en la alexia, la agrafia es un trastorno lingstico asociado ntimamente con la afasia. Mientras que la lectura necesita slo un procesamiento visual
y verbal, la escritura requiere coordinar un procesamiento visuoespacial y verbal,
as como un sistema rnotor-cinestsico para la produccin ortogrfica. De esta
forma, la agrafia se puede caracterizar por errores en el deletreo, ortogrficos,
semnticos y sintcticos, junto con construcciones pobres de los rasgos fsicos
que conforman las palabras. Como se discutir ms abajo, es importante evaluar
la influencia de todos estos procesos en la produccin escrita cuando se valora la
capacidad de escritura en los enfermos con afasia.
En general, la capacidad de escritura de los pacientes con afasia es similar a sus
posibilidades orales, aunque en algunas ocasiones se presentan enfermos con
prcticamente ninguna verbalizacin y que poseen algunas habilidades para escribir palabras cortas de alta frecuencia o las letras correctas de algunas palabras.
Los enfermos con agrafia intensa pueden tener preservada la capacidad para escribir algunas secuencias motoras/grficas sobreaprendidas, corno su nombre, la
primera letra del alfabeto o nmeros de un nico dgito.
Como regla general, las mismas variables que afectan al lenguaje hablado en
la presencia de una afasia estn presentes en la produccin escrita: p. ej., los enfermos con afasia de Broca presentan una escritura agramtica con breves listas de
grupos de palabras de contenido, mientras que los afsicos de Wernicke pueden
formar largas oraciones con una variedad de errores paragrficos y una pobreza
de informacin.
Aparte de las capacidades motora/cinestsica y visuoespacial necesarias para
escribir, la mayora de las capacidades verbales necesarias para la expresin oral
son necesarias tambin para las expresiones escritas. As, ciertas variables como
la frecuencia de uso de la palabra, la longitud, la categora gramatical, la carga
emotiva, la familiaridad o la complejidad sintctica, pueden influir en la actuacin
escrita de sujetos afsicos. Aunque estas variables se igualen, las palabras de ortografa regular, por lo general, son ms fciles de escribir que aqullas que poseen
una ortografa irregular, Para una descripcin de la agrafia y de la literatura relacionada, ver Rapcsak y Beeson (2000).
Nota: Algunos logopedas sin experiencia, as como algunos miembros de
la propia familia, atribuyen los problemas en la escritura consecuentes a un
idus a la incapacidad de los sujetos afsicos para utilizar su mano dominante. Hay que recordar que los trastornos de la escritura que presenta un
afsico son el resultado de un problema lingstico subyacente y, por lo
tanto, no se relaciona con las capacidades motoras. La nica excepcin la
representa la agrafia aprxica, descrita ms abajo. Es necesario considerar
que las personas sin afasia no tienen problemas para producir lenguaje
escrito con su mano no-dominante, aunque elijan un tipo de letra diferente a su escritura manuscrita para solventar la dificultad motora.
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ALEXIA Y AGRAFIA

79

s ---.

Fgura 5.3. El roba de las galletas(en la versin espeoa de este test. la lrnina incluye
un gato durmiendo en el suelo). Nota: del Test de Boston para el Diagnstico de la Afasia
(Boston Oiagnostic Aphasia Examination. TBOA; Harold Goadglass y Edith Kaplan, 1983.
Philadelphia. Lippincatt, Williams and Wilkins. Copyright 1983 por Lippincott. Williams
and Wilkins. Reproducido con permiso.

presencia de problemas en la evocacin de palabras y en la ortograffa (p. ej., cornienza a escribir girl con CR y escribe tell !decir,, por efell l<<cadoI). En muchos
sentidos, esta muestra refleja la produccin oral del enfermo: gramaticalrnente
correcta con presencia de parafasias fonmicas (paragrafias literales). En un contexto oracional, es fcil suponer lo que quiere escribir este paciente, de forma que
los errores ortogrficos no afectan tanto al significado como sucedera si se tra-

1ff i <fIRi G; L
J>f 1 fi

'

()

Figura 5.4. Ejempla de escritura narrativa de un enferma can afasia de conduccin.


Copyrighted rn aterial

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ALEXIA Y AGRAFIA

83

16 meses, la puntuacin de todo-o-nada no document las mejoras significativas clnica y funcionalmente, que reprodujo el sistema de seis puntos.

S. Escritura narrativa
La escritura narrativa es una forma de discurso o de descripcin de historias
orientada alrededor de caracteres y eventos. La escritura de historias se sustenta en muchos sistemas lingsticos y cognitivos, adems del puramente ortogrfico (evocacin lxica, sintaxis, planificacin, organizacin e integracin de
ideas en oraciones); es decir, la escritura narrativa sera una tarea de alto nivel.
Habitualmente, se utiliza un conjunto de lminas en tests estandarizados para
evaluar la escritura narrativa. La utilizacin de estos dibujos estandarizados permite la comparacin entre pacientes y entre diferentes sesiones de un mismo
enferrno.
La lmina de El robo de las galletas del TBDA es un estrnulo popular para
valorar la escritura narrativa. Los intentos de descripcin de los sucesos que tienen lugar en la lmina proporcionan una informacin muy til en relacin con las
capacidades grafomotora, ortogrfica, de recuperacin de palabras, sintctica y
organizativa de la historia, as como datos valiosos para clasificar la afasia. La descripcin de la lmina presentada en la figura 5.7, con un listado de palabras de
contenido, slo incluye dos marcadores morfolgicos (las marcas de plural para
sdishes [platos! y curtains [cortinas!), y junto con la inexistencia de sintaxis
sugiere una afasia de Broca. Por el contrario, la descripcin de la figura 5.8 incluye una produccin abundante, paragrafias, perseveraoones, errores ortogrficos
no corregidos y una abundante produccin de palabras de funcin; se sugerira,
as, una afasia de Wernicke.

I /

l(Ji,"k;i.,

t)

Figura 5. 7. Muestra de escritura narrativa realizada por un afsico de Broca.


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87

APNDICE 5.A (continuacin)


Tareas para evaluar informalmente las capacidades lectoras

Tareas sugeridas de lectura1


1. Tareas de escritura automtica:
- Escribir su nombre.
- Escribir el alfabeto y la serie de nmeros del 1 al 21.

2. Escritura al dictado (slo en casos de una comprensin auditiva


relativamente preservada):
- Escribir al dictado letras y nmeros.
- Escribir palabras dictadas que comprendan varias categoras gramaticales y donde se tengan en cuenta la regularidad ortogrfica, la representacin de imgenes, la carga emotiva, la frecuencia de uso y la longitud.
- Escribir al dictado sintagmas/oraciones que varen en la proporcin de
palabras de contenido y de palabras de funcin.

3. Denominacin escrita por confrontacin:


- Escribir el nombre de objetos (nombres) y acciones (verbos) teniendo en
cuenta la regularidad ortogrfica, la frecuencia de uso de la palabra y la
longitud.

4. Escritura narrativa:
- Realizar una descripcin escrita de una lmina o de un conjunto de tarjetas que representen una historia con personas )' actividades.

S. Tareas comunicativo-funcionales de escritura:


- Rellenar un formulario.
- Escribir notas, postales o cartas.
- Enviar correos electrnicos a familiares o amigos.

6. Tareas sugeridas para personas con capacidades reducidas de


escritura:
- Copiar una frase que contenga todas las letras del alfabeto.
- Utilizar anagramas, mquinas de escribir o teclados de ordenador para
deletrear por escrito palabras.
- Deletrear en voz alta.
1

Utilizar un bolgrafo y papel en blanco DIN A4; aguantar el papel con un clip si el enfermo es
hemipljico.

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92

MANUAL DE LA AFASIA Y DE TERAPIA DE LA AFASIA

Dada la confusin existente entre la apraxia melocintica y la apraxia ideatoria,


no nos referiremos en adelante a estas dos clases de apraxia. De igual forma, dado
que la apraxia del habla es un trastorno motor del habla, rnerece un captulo propio en un libro, como se trata en Duffy (1995). En este captulo, por lo tanto, nos
centraremos principalmente en la apraxia ideomotora, un fenmeno muy comn
en el contexto de las afasias: p. ej., Papagno, Della Sala y Basso {1993) han encontrado que, de 699 enfermos diestros estudiados consecutivamente con ACV izquierdos, el 65/o presentan apraxia ideomotora y afasia.
Ceschwind (1975) defini la apraxia ideomotora como la incapacidad (o capacidad comprometida) de programar, secuenciar y ejecutar gestos intencionados,
sea a la orden o por imitacin, como consecuencia de una lesin cerebral. Apuntaba este autor que la apraxia no puede describirse como la prdida de fuerza, de
sensacin o de coordinacin muscular, ni por confusin o falta de atencin; en
su lugar, slo puede diagnosticarse si el enfermo comprende la tarea y posee la
capacidad fsica para realizar los gestos, fallando en la ejecucin de los mismos
respecto a la ejecucin norrnal.
Hay dos formas principales de apraxia ideomotora: la apraxia (ideo,notora) de
las extremidades (o de los miembros) y la apraxia (ideomotora) oral. La apraxia de
las extremidades afecta a los movimientos de dedos no-paralizados, mueca, codo
y hombro. La apraxia oral afecta a los movimientos faciales, bucales y de las estructuras respiratorias. Los pacientes con apraxia pueden producir movimientos normales con las extremidades u orales reflexivamente o en el contexto de las actividades de la vida diaria, pero presentan dificultades cuando deben realizar los
mismos movimientos a la orden o por imitacin. As, la accin de peinarse que
realizan a diario los enfermos con apraxia de las extremidades, no pueden realizarla cuando se les da la instruccin Haga como si se estuviera peinando o cuando se les da un modelo de la accin para imitar. Esta dificultad puede ir desde una
ligera torpeza, un balbuceo o una autocorreccin, hasta la ausencia de los componentes ms bsicos del gesto (p. ej, se limita a sealar su cabeza). De forma
similar, los pacientes con apraxia oral producen gestos o movimientos que implican la musculatura oral en una forma normal (p. ej, toser) o en contextos naturales (p. ej, soplar las velas de un pastel de cumpleaos), pero presentan dificultades cuando deben producir estos mismos movimientos a la orden o por imitacin.
Noto: algunos enfermos con apraxia intensa tienen dificultades en el manejo y uso de objetos reales en contextos naturales, pero, clnicamente, la
apraxia slo se relaciona con una alteracin en la capacidad para producir gestos intencionados a la orden o por imitacin.

11. IMPLICACIONES DE LA APRAXIA


Como se acaba de mencionar, la apraxia se asocia con lesiones en el hemisferio cerebral izquierdo y, por lo tanto, coexiste con la afasia. Al mismo tiempo, debe
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96

MANUAL DE LA AFASIA Y DE TERAPIA DE LA AFASIA

1. Gestos no-respiratorios versus respiratorios


El primer factor utilizado para la subclasificacin de los movimientos implicados en la evaluacin de la apraxia oral, se relaciona con la implicacin o no
del aparato respiratorio. Si el gesto en cuestin es independiente de la respiracin (p. ej., morder una manzana) se denomina gesto oral norespiratorio, mientras que si la realizacin del gesto implica una inspiracin y una espiracin
(p. ej., apagar una vela), se etiqueta como gesto oral respiratorio. Muchos pacientes con apraxia oral tienen ms dificultades para realizar gestos respiratorios
que no-respiratorios.

2. Gestos intransitivos versus transitivos


Al igual que los gestos con las extremidades, los gestos orales pueden subdividirse sobre la base de la implicacin o no de un supuesto utensilio. Un ejemplo de un gesto oral intransitivo es sonrer; aunque la sonrisa puede considerarse un movimiento reactivo o involuntario y, en consecuencia, no aprendido,
sonrer a la orden es intencionado y afecta a diferentes vas motoras. As, una
sonrisa cortical (como la que se puede ver en muchas poses adoptadas en
fotos instantneas) puede parecer bastante artificial, comparada con la sonrisa
espontnea que se puede observar cuando se fotografa a una persona sin aviso.
Realizar la accin supuesta de chupar un cucurucho de helado sera un ejemplo
de gesto oral transitivo. Normalmente, para los pacientes con apraxia oral los
gestos intransitivos son ms fciles de realizar que los transitivos.
En resumen, los enfermos con una notable apraxia oral presentarn menos
dificultades para producir movimientos norespiratorios intransitivos (p. ej.,
sonrer) que para realizar movimientos transitivos respiratorios (p. ej., apagar
una vela).

!V. EVALUACIN DE LA APRAXIA


Se recomienda utilizar los tests o subtests estandarizados de la apraxia
en situaciones donde la puntuacin sea importante (p. ej., cuando se miden
los efectos de un tratamiento o en estudios de investigacin). Al mismo tiernpo, es importante que el logopeda tenga el conocimiento necesario para evaluar informalmente las apraxias de las extremidades y oral en todos los enfermos con afasia.

A. EVALUACIN DE LA APRAXIA DE LAS EXTREMIDADES


Normalmente, comenzaremos con la evaluacin de la apraxia de las extremidades porque estos gestos son ms fciles y, por consiguiente, menos frusCopyrighted maten al

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1 00

MANUAL DE LA AFASIA Y DE TERAPIA DE LA AFASIA

Partes del cuerpo como objeto {PCO). Este error slo aparece en la evaluacin

de un gesto transitivo. Consiste en que el enfermo utiliza una parte de su


cuerpo (normalmente la mano o los dedos) a modo del supuesto objeto {p.
ej., se peina con los dedos en lugar de simular que sostiene un peine). En
estos casos, es necesario proporcionar informacin adicional (p. ej., Muy
bien, pero est usando los dedos. Puede fingir que est sujetando un peine?).
Si esta informacin no tiene xito, el examinador debe realizar el gesto para
que el paciente lo imite.
Sujecin menos movimiento {S-M). Este error tambin se observa slo en
gestos transitivos. El paciente pretende sujetar el objeto de la accin (p. ej.,
un cepillo de dientes), pero no produce el movimiento esperado (en el caso
precedente, cepillarse). Cuando aparece un error S-1\.1, se debe animar verbalmente al enfermo para que produzca el movimiento antes de introducir
la condicin de imitacin.
Sujecin con movimiento difuso (SMD). En esta respuesta, el paciente simula sujetar y mover el objeto, pero el movimiento es difuso y se pierden los
elementos esenciales del gesto esperado. En estos casos, se le debe preguntar lo siguiente: lPuede hacerlo mejor? iMustreme cmo se cepilla
los dientes!.
Sujecin y movimiento correctos pero dirnensin rnenor del objeto (S-DO). En
este tipo de error el paciente simula sostener el objeto y realiza el gesto
correcto, pero la representacin de la extensin del movimiento o del tamao del objeto es incorrecta (p. ej., simula sostener el cepillo de dientes y se
los cepilla, pero mantiene la mano apretada cerca de los dientes).
Sujecin, movimiento y dimensiones del objeto correctos (S + DO). Se trata de
la produccin correcta normal de un movimiento transitivo.

D. CUANTIFICAR LAS RESPUESTAS PRXICAS


A veces, el especialista necesita cuantificar la ejecucin prxica, como en los casos
en que valoran los efectos de un tratamiento o en investigacin. El breve subtest
para provocar gestos de los Aphasia Diagnostic Pretiles (ADP; Helm-Estabrooks,
1992) utiliza un sistema de cuatro puntos, que convierte las puntuaciones brutas
en puntuaciones estndar y las ordena en percentiles. Para quienes deseen seleccionar sus propios estmulos, ofrecemos el siguiente sistema de puntuacin:

Tres puntos = Normal. La ejecucin se encuentra dentro de los lmites normales, tanto para la mano dominante como para la no-dominante. Apenas
se observan dudas, tentativas o autocorreccin. En los movimientos transitivos, la actuacin se clasifica corno S + DO (sujecin, movimiento y dimensiones del objeto correctos).
Dos puntos= Adecuado. El paciente puede dudar o autocorregir el gesto realizado, o la ejecucin del movimiento puede carecer de nitidez, aunque los
componentes cruciales del gesto estn presentes (p. ej, cepillarse los dienCopyrighted rn aterial

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PERSEVERACIN Y AFASIA

105

'

Figura 7. 2. Ejempla de perseveracin continua de las menecilles de un reloj.

C. PERSEVERACIN RECURRENTE
La perseveracin recurrente se puede definir corno una aparicin inadecuada de una respuesta previa, tras la presentacin de un nuevo estmulo o
tras la aparicin de una respuesta diferente. Este fenmeno se observa en enfermos que responden al subtest de denominacin por confrontacin de las ADP
{Fig. 73). Como se describe en Bryant y cols. (1994), cuando se presentan dibujos nuevos para denominar, el enfermo responde con la palabra key (llave)
cinco veces. Adems, las respuesta wristwatch (reloj de mueca) se repite
dos veces, probablemente por la aparicin de los fonemas /vvr/ en las palabras
que se pretende denominar, es decir, wrench {llave inglesas) y typewriter
(ernquina de cscribir). Santo-Prieto y Rigrodsky (1986) etiquetaron este fenmeno particular como perseveracin del programa-de-accin, y esto nos lleva
a una discusin sobre las subclases de perseveracin recurrente que son cornunes en las afasias.

Subclases de perseveracin recurrente


Se han descrito y etiquetado varias subclases de perseveracin recurrente. Puede hacerse una distincin principal entre el arrastre de una palabra
completa
y el arrastre de una parte de la estructura fonmica de una respuesta
.
previa.
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PERSEVERACIN Y AFASIA

109

Figura 7. 5. Respuesta perseverativa en el subtest de escritura al dictado del Test de


Boston para el Diagnstico de la Afasia {Boston Diagnostic Aphasia Examination, TBDAJ.

accin (esoft lsblandosl por soap [<gabnI, fonmicas (utilizacin repetida de


ind) e, incluso, continuas (PRYdLLLYN). La figura 7.6 se presenta como un ejercicio para que el lector identifique los muchos ejemplos de perseveracin producidos por un enfermo, cuando intentaba escribir la descripcin de la lmina La
tienda de comestibles de los ADP.

111. IMPORTANCIA DE LA PERSEVERACIN


EN LA AFASIA
La perseveracin y, en particular la perseveracin recurrente, es tan comn en
la afasia, que Albert y Sandson (1986) propusieron que podra considerarse como
una parte integrante de sta. Yamadori (1981) estudi 38 sujetos afsicos y encontr que el 87/o producan alguna clase de perseveracin en cuatro tareas de repeticin verbal. Santo-Prieto y Rigrodsky (1986) realizaron tres pruebas verbales (completamiento denominando, denominacin por confrontacin y lectura de palabras)
a 31 sujetos afsicos y demostraron que, el 63/o de los errores encontrados eran
perseveraciones recurrentes, con un promedio mayor en la tarea de denominaCopyrighted material

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PERSEVERACIN Y AFASIA

113

Vi. PRINCIPIOS GENERALES PARA REDUCIR


lA PERSEVERACIN EN LA AFASIA

Se sabe que algunas variables pueden aumentar o disminuir la proporcin


de perseveraciones en enfermos con afasia que tienden a stas.

A. ALGUNAS VARIABLES QUE INFLUYEN EN LA PROPORCIN


DE PERSEVERACIONES

Naturaleza de lo torea. la perseveracin aparece con ms probabilidad en


tareas no-automticas (p. ej., denominar vs. recitar el alfabeto).
Disposicin de las tareas. En una tarea secuencial, cuanto ms cercana sea la
naturaleza semntica, mayor ser la probabilidad de una fijacin de la actitud (p. ej., una lista de frutas y, a continuacin, de verduras).
Prornedio de presentacin de los estmulos. Un aumento en el promedio de
presentacin de los estmulos, provoca un aumento de la frecuencia de las

perseveraciones,
Frecuencia de la palabra. Cuanto ms baja sea la frecuencia de una palabra
(p. ej., papaya vs. manzanael mayor ser el riesgo de perseveracin.
- Proximidad semntica y ionmica. Cuanto ms cercana sea semntica y fonmicamente la palabra pretendida, mayor ser la probabilidad de inducir perseveraciones recurrentes.

B. ALGUNOS MTODOS PARA REDUCIR LA PERSEVERACIN

Variables que inducen el control de la perseveracin. la conducta perseverativa puede reducirse controlando las variables listadas anteriormente (p. ej.,
el promedio de la presentacin de los estmulos).
Establecer una parada cuando se introduce una nueva tarea. En el mbito de
las perseveraciones, la fijacin de la actitud, en concreto, puede eliminarse
estableciendo una parada al introducir una nueva tarea (p. ej., Ahora vamos
a hacer algo diferente. Olvide los nmeros. Esta vez quiero que me diga algunas letras. Piense tan slo en el alfabeto).
Descansos y distracciones. A veces, la conducta perseverativa slo puede
variarse introduciendo una pequea interrupcin de la actividad y realizando un comentario que distraiga su atencin (p. ej., lCree que llover hoy?).
A11n1ento de la conducta perseverativa segn el nivel de conciencia. Algunos
enfermos parece que son inconscientes de sus perseveraciones, pero, tan
slo con llamar su atencin (ver captulo 15), pueden ser capaces de autocontrolar sus respuestas. En otros casos, los enfermos son conscientes de
alguna perseveracin, o de prcticamente todas, pero son incapaces de inhibirlas sin controles externos.
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MANUAL DE LA AFASIA Y DE TERAPIA DE LA AFASIA

den ser consecuencia de un episodio epilptico focal, y las tcnicas de neuroimagen no encontrarn ninguna evidencia de lesiones cerebrales. El diagnstico en estos casos slo puede realizarse por medio de la historia.
- Algunos medicamentos utilizados para tratar la hipertensin pueden causar depresin y sta puede influir en la funcin verbal. Una historia mdica
realizada cuidadosamente, proporcionar los primeros indicios para un diagnstico correcto.
- Un trastorno de demencia progresivo con dificultades en la comunicacin
puede estar asociado con el virus del sida, lo que se puc detectar si se
efecta una historia social cuidadosa.

B. CARACTERSTICAS DE UNA HISTORIA NEUROLGICA


La siguiente lista destaca las caractersticas principales de una historia neurolgica:

Queja principal. Definicin del problema.


Historia de la enfermedad actual. Reconstruccin lgica y secuencial de la

aparicin y de la evolucin de los sntomas.


Revisin de las quejas neurolgicas. Evaluacin detallada de los sntomas
referidos a cada componente principal de los sistemas nerviosos central y
perifrico (p. ej., dolores de cabeza, mareos, otros dolores, debilidad, sncope, etctera).
Revisin de los sistemas. Evaluacin detallada de los sistema relacionados
con cada sistema orgnico principal (p. ej., cardiovascular, renal, etctera).
Historia mdica. Revisin de las principales enfermedades (p. ej., diabetes,
hipertensin, enfermedades cardiovasculares, anomalas endocrinas, trastornos psiquitricos, traumatismos, anomalas congnitas, enfermedades
significativas de la infancia, etc.}, con especial hincapi en los trastornos evo
lutivos del aprendizaje o en el uso de cualquier medicamento.
Historia familiar. Enfermedades mdicas neurolgicas o psiquitricas, as
como dorninancia manual (en el paciente y en la familia).
Historia social. Desarrollo social y educativo, profesin (con la posibilidad
de exposicin txica}, hbitos y estado nutricional (con la posibilidad de sndromes por deficiencia), y uso de alcohol y drogas.

111. EXAMEN NEUROLGICO


La observacin es la base clnica de un correcto examen neurolgico. Los elementos clave del examen neurolgico se pueden obtener indirectamente mediante una perspicaz observacin de cmo camina el paciente en la sala, cmo da la
mano, cmo se sienta, cmo presenta su historia, etc. No es una exageracin
decir que la mayor parte del examen sobre el estado mental se puede completar
mientras se lleva a cabo la historia neurolgica.
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122

MANUAL DE LA AFASIA Y DE TERAPIA DE LA AFASIA

TABLA 8.1. Pares craneales (Continuacin)


Par craneal

Funcin

Accesorio espinal

Rotacin de la cabeza
y encogimiento
de hombros

Hipogloso

Examen

Ponga su mano sobre la mejilla


y la barbilla del paciente y pdale que gire
su cabeza contra la resistencia de su mano (la
rotacin de la cabeza hacia la derecha permite
examinar el msculo externocleidomastoideo
izquierdo, y viceversa). Ponga sus manos
sobre los hombros del paciente y pdale que
encoja los hombros contra la resistencia de
sus manos
Control del movimiento Observe la lengua por si hubiera movimientos
dela lengua
anormales o signos de debilidad. Pida al
paciente que saque la lengua en la lnea media
(observe si existe una desviacin de la lnea
media) y que la mueva de un lado a otro. Una
buena prueba consiste en pedir al paciente
que humedezca sus labios con la lengua

D. SISTEMA MOTOR
Adems de la marcha y de la postura (descritas en las Observaciones generaless), se debe evaluar el tono, el volumen, la fuerza y la coordinacin musculares,
con el objetivo de buscar signos de movimientos involuntarios. En todo este examen, hay que fijarse especialmente en las asimetras.
- Tono. Se debe buscar la evidencia de un aumento o una disminucin del
tono muscular, flexionando y extendiendo pasivamente los miembros de las
articulaciones ms importantes. La espasticidad (a menudo una consecuencia
a largo plazo de un idus hemisfrico cerebral) consiste en un aumento del
tono muscular en los msculos antigravitatorios; la rigidez consiste en un
incremento en el tono muscular, tanto en los msculos agonistas (los msculos ejecutores principales, es decir, aquellos que actan para realizar el movimiento deseado) como en los antagonistas (los msculos que actan en
sentido contrario a los agonistas). Para que un movimiento sea suave, cuando se contraen los agonistas, los antagonistas se relajan. Tambin hay que
buscar intermitencias y rigidez del tipo trinquete (es decir, rigidez en rueda
dentada, un rasgo comn de la enfermedad de Parkinson).
- Volumen. Se buscan signos de hipertrofia o de debilidad selectiva o generalizada de los msculos (estas anomalas pueden reflejar alteraciones musculares primarias).
- Fuerza. Se buscan, en particular, signos de debilidad selectiva o asimtrica.
Por lo general, las enfermedades neurolgicas no causan una debilidad generalizada, sino que es ms probable que produzcan patrones especficos de
debilidad muscular (p. ej., hemipleja o debilidad en la cintura escapular). Las
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12 6

MANUAL DE LA AFASIA Y DE TERAPIA DE LA AFASIA

Las tcnicas de diagnstico adecuadas que ayudan a determinar la naturaleza y


la extensin de una alteracin neurolgica se exponen en el captulo siguiente.

BIBLIOGRAFA
Denny-Brown, D. (1982). Handbook af neurological examination and case recording (3"' ed.). Cambridge, 1\.1A: Harvard University Press.
Haerer, A. F. (1992). Deyong's the ne11ro/09ica/ examination (S1h ed.). Philadelphia: Lippincott.
Mandell, A l'vl., Knoefel, .J. E. y Albert, M. L. (1994). Mental status examination in the elderly. En Albert.
1\1. L. y Knoefel, J. E. (eds.). Clinica/ neurology of a9in9 (2'od ed, pp. 277-313). New York: Oxford
University Press.

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130

MANUAL DE LA AFASIA Y DE TERAPIA DE LA AFASIA

cantidades variables de radiacin electromagntica. Estos ndices de movimiento


nuclear se introducen en un programa de ordenador que puede construir una
imagen del tejido relevante a partir de ellos.
La RM es superior a la TC en ciertas situaciones, aunque es menos til en otras.
P. ej., en un infarto isqumico, la RM puede detectar y localizar la lesin a las pocas
horas de la oclusin vascular, mientras que la TC slo puede hacerlo pasados unos
das. Por otro lado, dentro de las primeras 48 horas, la hemorragia cerebral aguda
se demuestra con mayor fiabilidad con la TC que con la Ri\'1. Esta ltima est libre
de ciertos elementos de la TC y permite discriminar mejor la sustancia gris de la
blanca y los contornos de la lesin.

11. ESTUDIOS DINMICOS SOBRE LAS CORRELACIONES

ENTRE CEREBRO Y CONDUCTA

A. PROS Y CONTRAS DE LA NEUROIMAGEN DINMICA


Antes de considerar las tcnicas de imagen disponibles para estudiar la actividad neuronal (tambin denominadas neuroimagen dinmica o neuroimaqen funcional), deseamos comentar algunas declaraciones sobre su beneficio (los pros)
as como sus limitaciones (los contras). A diferencia de los estudios estticos de la
anatoma cerebral, los dinmicos miden los correlatos de la actividad neuronal. La
afirmacin que se hace es que estos estudios representan una ventana en la actividad cerebral normal durante la realizacin de una tarea cognitiva. Mirar las correlaciones anatmicas tiene la desventaja de, pese a localizar una lesin, no nos
muestra qu est haciendo el cerebro (es decir, que haya neuronas o sistemas
neuronales que estn activos durante la tarea). Debido a que una nica tarea cognitiva es el producto de redes neuronales ampliamente distribuidas que actan
conjuntamente, como las armonas coordinadas de una orquesta sinfnica, el descubrimiento de una zona nica anatmica para un dficit cognitivo, slo nos contar una parte de la historia sobre esa funcin cognitiva. En consecuencia, una tcnica de neuroimagen que mida las redes neuronales extensamente distribuidas
durante la actividad cognitiva podra, en teora, proporcionar los elementos esenciales adicionales, ms all de lo que los especialistas han aprendido de los estudios estticos; sin embargo, la tecnologa dinmica de neuroimagen tiene autnticas limitaciones entre las cuales se encuentran las siguientes:
- La neuroimagen dinmica no mide la actividad neuronal directamente, sino
indirectamente por inferencia, midiendo la actividad rnetablica relacionada
con el flujo sanguneo cerebral. Dado que existe una relacin bien conocida entre el flujo sanguneo cerebral y la actividad neuronal, se puede inferir
que una medida de la actividad metablica relacionada con el flujo sanguneo cerebral es tambin una medida de la actividad neuronal; no obstante,
la evidencia sobre la actividad neuronal derivada de la neuroirnagen dinmica es una evidencia circunstancial, no una evidencia directa. En efecto,
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134

MANUAL DE LA AFASIA Y DE TERAPIA DE LA AFASIA

posterior) hay normalmente una onda cerebral simtrica con una frecuencia de 8
a 12 ciclos por segundo, denominada onda alfa. En la regin frontal se observa,
con frecuencia, una onda cerebral simtrica, ligeramente ms rpida y de menor
amplitud, con una actividad de 14 a 20 ciclos por segundos, denominada onda
beta. A medida que el enfermo se va adormeciendo aparece un patrn de ondas
ms lentas, de cuatro a seis ciclos por segundo denominado onda theta que surge,
por lo general, en las regiones anterior y temporal media. En las diferentes etapas
del sueo y en otras condiciones de funcionamiento normal, como un despertar
sbito, aparecen otras ondas adicionales.
Entre los datos que busca el EEG para definir los trastornos cerebrales se
encuentran las asimetras de las ondas entre los dos hemisferios, el enlentecimiento anormal o inesperado de las ondas y formas puntiagudas rpidas y de
alto voltaje (denominadas descargas en crestas o punta): p. ej., un paciente con
epilepsia puede tener abundantes crestas en un pequeo subconjunto de electrodos, implicando la presencia de un foco epilptico en la regin cerebral situada bajo dichos electrodos; en un enfermo con una lesin estructural en las clulas cerebrales, como se observa en un ictus o en un tumor cerebral, se puede
registrar un patrn asimtrico de ondas de alto voltaje, muy lentas, de dos a cuatro ciclos por segundo (llamadas ondas delta), con una actividad lenta justo por
debajo del tejido cerebral daado; una onda de actividad simtrica y lenta en el
rango de theta-delta que se presente bifrontalmente, puede ser un signo de encefalopata metablica. El envejecimiento normal puede causar un enlentecimiento
de la actividad alfa posterior de, como mucho, un ciclo por segundo para cada
dcada por encima de los sesenta aos.
Para los propsitos de una investigacin en neurociencia cognitiva, el EEG cuantitativo registra ms ondas cerebrales de un gran nmero de electrodos que el
EEG tradicional. Adems, es importante coordinar los registros del EEG con datos
anatmicos de la TC, la RM o la RMF, aplicndose sofisticados anlisis estadsticos informticos a los resultados. As, se consigue mejorar la resolucin espacial.
Como el EEG tradicional ya proporciona una excelente resolucin temporal, las
nuevas tcnicas cuantitativas permiten la medicin y demuestran las redes ampliamente distribuidas que subyacen a la cognicin.

IV. PERSPECTIVAS FUTURAS


El futuro de la neuroimagen en las neurociencias cognitivas parece apuntar
hacia la combinacin de la neuroimagen con otras tcnicas de topografa cerebral
descritas en este captulo. Esta combinacin de tcnicas permitir el desarrollo de
atlas probabilsticos sobre el funcionamiento del cerebro normal en diferentes
edades. A partir de aqu, se desarrollarn atlas basados en la patologa para el
diagnstico diferencial de trastornos neurolgicos y as, posiblemente, otros de
recuperacin-de-la-funcin para facilitar la introduccin y el control de terapias
neurolgicas: p. ej., para los especialistas de la afasia ser posible el uso de estas
tcnicas de topografa cerebral, no slo para ver qu partes del cerebro se activan
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EXAMEN INFORMAL [EN LA CABECERA OEL PACIENTE>>) DE LA AFASIA

139

una anomia; sin embargo, sera poco natural e, incluso, intirnidatorio aproximarse a un enfermo afsico para, de manera inmediata, pedirle que denomine unos estmulos. Por el contrario, durante el examen informal hay que obtener toda la informacin importante que permita realizar un diagnstico
diferencial, sin que sea necesario seguir el orden presentado en el captulo 4.
As, primero, nos presentaremos diciendo <<Hola, seor (o seora) ... Soy ... Me
gustara ver cmo se encuentra hoy. Podernos, entonces, iniciar una pequea
conversacin sin trascendencia (p. ej., sobre alguna visita, sobre las flores en
la habitacin del paciente o sobre alguna postal} para que el enfermo se relaje y para tener ya la primera evaluacin sobre la capacidad de iniciar la produccin del habla.
A continuacin, debemos esforzarnos en la obtencin de una muestra de discurso para determinar cules son las mejores emisiones, para saber la longitud
de la frase (Auidez}, cul es el grado de funcionalidad de su capacidad de evocacin de palabras y, en definitiva, cmo funcionan otros parmetros relevantes
para el diagnstico de la afasia (ver ms abajo}. La pregunta lQu le ha pasado?} no slo permite que el enfermo explique su historia con sus propias palabras, sino que, incluso, las emociones asociadas con esta historia pueden estimular la produccin oral ms que si se realiza una prueba emocionalmente neutra.
Adems, es poco probable que los pacientes olviden este doloroso suceso personal, como se demuestra en la respuesta del paciente 1, unas lneas ms abajo,
quien recordaba detalles de su experiencia diez aos despus del infarto cerebral. En algunos casos, los enfermos no comprenden lo que se les pide (p. ej., uno
de nuestros pacientes repeta la pregunta como Qu hago yo?), proporcionando la primera evidencia del estado de la comprensin auditiva. Dependiendo de la capacidad de respuesta verbal, la muestra discursiva nos dar informacin relacionada con diversos parmetros significativos de la produccin, que se
deben mencionar en el informe diagnstico.

Parmetros para juzgar el discurso


- Longitud de la frase. Nmero de palabras emitidas en una nica espiracin.
- Proporcin de palabras de conlenido/palabras de funcin. Promedio norrnal
de palabras, tanto de contenido (palabras lxicas que proporcionan un alto
nivel de inforrnacin) corno de funcin (o gramaticales), versus predominio
de uno de los dos conjuntos de palabras.
- Utilizacin de la sintaxis. Produccin de una variedad de construcciones sintcticas.
Poroiasia. Aparicin y predominio de parafasias, entre las que se incluyen
las siguientes:
Parafasias fonrnicas (p. ej., cuchada por cucharas).
Paratasias semnticas (p. ej., cuchillo por ecucharas].
Neologismos (p. ej., cudesa por cuchara).
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EXAMEN INFORMAL [EN LA CABECERA DEL PACIENTE) DE LA AFASIA

143

Discusin del caso


El enfermo nmero 3 presenta una forma de afasia fluida con una longitud
de la frase que excede las 9 palabras. A pesar de su capacidad para producir
largas emisiones con una variedad de estructuras sintcticas y un gran nmero de palabras, el discurso producido proporciona muy poca informacin significativa. Slo podemos captar lo esencial de lo que la paciente intenta decirnos. La evaluacin de la comprensin auditiva y de la repeticin determinara
qu forma especfica de afasia fluida presenta {Wernicke, conduccin, anmica
o sensorial transcortical).
Normalmente, a la pregunta lQu le ha pasado?, le sigue la pregunta lQu
problemas tiene ahora?, de manera que se evala la conciencia de los dficit junto
con las capacidades verbales. Los enfermos con una afasia intensa no son capaces de explicarnos ni lo que les ha sucedido ni cules son sus problemas, pero s
pueden sealar su brazo o su pierna hemipljica, o incluso su cabeza, para indicarnos que han tenido un idus. En algunos casos, esta pregunta puede proporcionarnos una buena muestra de habla que puede ser ponderada, como se muestra en el estudio de caso 10.4.

[IJ ESTUDIO DE CASO 10.4


Discurso verbal
EXA."11NADOR:
PACIENTE 4:

Qu problemas tiene ahora?


El habla y otras cosas. La mano no est bien. La
pierna no est bien. Creo que el cerebro est
bien, pero no lo suficientemente bien. El cerebro
y la boca trabajando juntos estn bien. S que
es as pero no puedo hacerlo yo rnismo en la
cabeza.

Valoracin del discurso verbal del paciente 4


Mejores promedios en
la longitud de la frase
Proporcin de palabras
de contenido/palabras
de funcin
Utilizacin
de la sintaxis
Parafasias

Palabras
aisladas
Mayora
de palabras
de contenido
Ninguna
construccin
Escasas

x
X

..

9oms
palabras
Mayora
de palabras
de funcin
Proporcin
normal
Frecuentes
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EXAMEN INFORMAL (EN LA CABECERA DEL PACIENTE) DE LA AFASIA

147

prende ... y, entonces, comenzaremos a evaluar la comprensin con rdenes


naturales donde la apraxia de las extremidades no pueda interferir (p. ej., iAcerque un poco su sillal o <<iSintese ms redols). Otra orden muy recomendable es
iCierre los ojosl (en un estudio de Nicholas y Helrn-Estabrooks, en 1994, realizado con 51 sujetos con afasia grave, encontraron que el 90/o realizaban esta
orden inmediatamente). Despus de volver a abrir los ojos, les damos la instruccin <<lMire alrededor de la habitaons, lo que permite una transicin para poder
evaluar la comprensin de palabras aisladas.
Una forma de evaluar la comprensin de palabras aisladas consiste en pedir
al enfermo que seale algunos objetos dentro de la habitacin (p. ej, iSeale ... el
techo!). Esta tarea tambin permite valorar el vocabulario de baja frecuencia (p.
ej., iSeale ... la fuente de ilurninacin!) y las rdenes complejas (p. ej., iSeale... el
suelo y luego la salida!).
Nota: un examinador inexperto a menudo acompaa las rdenes con

gestos o con el movimiento de los ojos, lo que representa una ayuda para
el enfermo y distorsiona los resultados de la evaluacin. Cuando se evala la comprensin auditiva, es importante evitar estas ayudas. De forma
similar, el examinador debe hablar con una entonacin y un volumen
normales.
Algunos pacientes presentan problemas concretos en la comprensin de los
nornbres de las partes del cuerpo, lo que se puede valorar fcilmente, pero no
antes de ayudar al paciente o realizar el cambio que supone el pasar de sealar
los objetos de una habitacin a sealar las partes de su cuerpo: iBien! Ahora
vamos a hacer algo diferente. Le voy a pedir que seale algunas partes de su
cuerpo (tocando ligeramente su oreja, su codo o su rodilla): Ahora seale .. .i>.
Es necesario incluir estmulos de alta y de baja frecuencia, incluyendo articulaciones y rganos internos (la nariz, la mejilla, el muslo, el codo, el corazn, los
pulmones, entre otros).
Algunos pacientes que no comprenden los nombres de las partes del cuerpo pueden ser capaces de entender palabras asociadas con las partes del cuerpo (p. ej., lDnde est su pendiente?): p. ej., algunos pacientes que no son capaces de sealar su mejilla o su cabello pueden, en cambio, responder de forma
correcta a rdenes naturales como Tiene una mancha en la mejilla; iqutesela
frotando o iArrglese el pelo!. Es normal ver pacientes con afasia intensa que
no pueden responder adecuadamente cuando se les dice lDnde estn sus
gafas?, pero que responden rpida y correctamente a la orden iQutese las
gafas!. De igual forma, algunos enfermos que son incapaces de sealar objetos en una habitacin, pueden llevar a cabo una orden natural como iApague
las luces o iCierre la puerta!. Cuando los pacientes fallan en sealar objetos
como stos, el examinador debera intercalar las palabras que se pretende evaluar en rdenes naturales, tanto como sea posible.
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EXAMEN INFORMAL [EN LA CABECERA OEL PACIENTE) DE LA AFASIA

153

cabo la accin pedida. En un breve test de comprensin lectora colocaremos estmulos ante los enfermos y escribiremos las palabras correspondientes en un
papel (p. ej., moneda, relop, hebilla>>), mostrndoselas una a una para su identificacin. A los pacientes se les pide que sealen el objeto que representa la palabra. Una vez ms, se trata de un test superficial de comprensin lectora; pero si
un enfermo particular decodifica los estmulos escritos mejor que los orales,
podremos explorar esta capacidad de forrna ms profunda en el examen informal. Las implicaciones comunicativo-funcionales de esta capacidad son importantes y esta informacin debe ser transmitida por las personas que interactan
con las personas con afasia.

3. Escritura
La escritura de los pacientes que se ven afectados intensamente en su capacidad no-verbal, tambin debe evaluarse en un examen superficial en la cabecera
del paciente para determinar si esta modalidad de produccin puede tener un valor
comunicativo y si debera evaluarse ms a fondo utilizando un test estandarizado
como el TBDA Por lo general, una valoracin breve e informal de la escritura sigue
inmediatamente a la evaluacin de la denominacin, cuando un paciente est restringido verbalmente. Algunos individuos con afasia son incapaces de hablar, pero
pueden escribir de forma correcta algunas palabras o algunas partes de palabras
que produzcan el mensaje pretendido (p. ej., reoj por reloj), Para valorar esta
capacidad, ofreceremos a los pacientes un bolgrafo y un papel y le pediremos que
escriba los nombres de los estmulos que son incapaces de denominar en voz alta.
Si un sujeto est relativamente mejor para escribir que para hablar, entonces esta
capacidad debe analizarse en profundidad con algn instrurnento estandarizado,
con vistas a la realizacin de un programa teraputico escrito. Adems, esta informacin debe ser transmtida por las personas que interactan diariamente con las
personas afsicas, por lo que debernos animar a los sujetos para que escriban
mensajes. A pesar de esto, hay que advertir que los trastornos de la escritura, con
frecuencia, son iguales o peores que los trastornos de la produccin oral. Muchos
enfermos con afasia grave no son capaces de comunicarse por escrito o de utilizar un tablero alfabtico para favorecer la comunicacin.

B. APRAXIA DE LAS EXTREMIDADES Y APRAXIA ORAL


Como se expuso en el captulo 6 en relacin con el tema de la apraxia ideomotora, el trastorno de los movimientos aprendidos suele acompaar a la afasia.
En casos de afasia importante, la apraxia puede imposibilitar la compensacin, por
medio de la comunicacin gestual, de las capacidades verbales restringidas, si no
se realiza un tratamiento especfico (ver captulo 18). De forma ocasional, los pacientes con afasia intensa presentan formas moderadas de apraxia, aunque retienen
el potencial natural de la comunicacin gestual. As, una breve valoracin de las
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162

MANUAL DE LA AFASIA Y DE TERAPIA DE LA AFASIA

Otros tests neuropsicolgicos incluyen pocas demandas verbales por lo que


son fiables en sujetos con afasia. Un ejemplo son las Matrices Progresivas Colo
readas de Raven (Raven's Coloured Proqressive Matrices, RCPM; Raven 1995), un
test de razonamiento visual analgico que emplea patrones de diseos o dibujos y slo requiere sealar la respuesta para completarlo. Basso, De Renzi, Faglioni, Scotti y Spinnler (1973) realizaron el test de Raven y un conjunto de tests lingsticos -de comprensin auditiva y de denominacin- a 159 sujetos con idus,
bien en el hemisferio derecho, bien en el izquierdo. Encontraron que la correlacin entre las puntuaciones de las matrices de Raven y las puntuaciones en los
tests verbales era prcticamente de cero (p. 726), proporcionando as evidencia
de que la actuacin en test no-verbales cognitivos no puede predecirse sobre la
base del grado de afasia.
A pesar de las dudas que ofrece la evaluacin de un amplio abanico de funciones cognitivas en sujetos con afasia, es esencial su realizacin. La capacidad
para compensar los dficit verbales y para maximizar el uso de aspectos verbales residuales, depende en gran medida de que todos los aspectos de la cognicin puedan ser restablecidos al servicio de la comunicacin y de otras actividades funcionales de la vida diaria. En este captulo, revisaremos cinco dominios
principales de la cognicin, su significado clnico y funcional y su evaluacin en
presencia de afasia. No obstante, antes de comenzar esta revisin, discutiremos
la necesidad de obtener detalladas historias de cada individuo y de anotar las
conductas psicologico-emotivas del paciente, porque estos dos aspectos pueden
influir en la realizacin y en la interpretacin del examen cognitivo.

l. HISTORIA
Antes de comenzar el examen cognitivo, el examinador debe obtener primero
toda la informacin mdica, educativa, social y hasta demogrfica (tnica), relacionada con el paciente. Esta informacin le ayudar a determinar si irregularidades en la actuacin pueden ser el resultado de una lesin cerebral que cursa con
afasia o se trata, en cambio, de otras variables como una alteracin evolutiva del
aprendizaje, problemas psiquitricos, abuso de drogas, lenguaje nativo, diferencias culturales, estatus socioeconmico o, incluso, efectos normales de la edad.
Adems, el examinador debera conocer la inteligencia (se defina como se defina) premrbida del paciente, aunque es muy raro que las personas que acuden a
nosotros posean resultados de pruebas obtenidas justo antes del inicio de la afasia. Sin esta informacin, lo que debe hacerse es realizar una estimacin de las
capacidades cognitivas premrbidas. Algunas veces, el nivel de escolaridad puede
ser un indicador significativo (p. ej., se presume que un grado doctoral indica un
nivel alto de inteligencia); sin embargo, el nivel de escolaridad puede llevar a conclusiones errneas. La gente mayor, en nuestra sociedad, puede haberse visto afectada por crisis nacionales o por guerras que, din duda, habrn acortado su educacin en una edad temprana. Los jvenes de hoy pueden dejar voluntariamente
la escuela y, p. ej., iniciar una propia y exitosa empresa. En estos casos, el proceCopyrighted rn atera!

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17 2

MANUAL DE LA AFASIA Y DE TERAPIA DE LA AFASIA

Praqtntica. La pragmtica trata las formas permisibles para el uso del


lenguaje, es decir, las reglas que nos permiten usar todos los aspectos del
lenguaje para comunicarnos apropiadamente. Algunos ejemplos del uso
del lenguaje guiado por nuestro conocimiento pragmtico son los siguientes: cmo iniciar, mantener y concluir una conversacin; cmo utilizar un
nivel adecuado de formalidad en nuestra lengua, cuando hablamos o
escribimos a una persona dada; cundo y cmo usar el humor o la irona; cmo comprendemos los mensajes no manifiestos o contrarios de
las preguntas indirectas (p. ej., Est abierta la ventana?, indicando Por
favor, icierra la ventana!).

2. Relevancia clnica y funcional del lenguaje


El hecho de que este libro est dedicado al trastorno de la afasia y a su rehabilitacin prueba de forma obvia que el lenguaje posee una gran relevancia clnica y funcional. El lenguaje es lo que nos hace humanos y lo que nos permite comunicar nuestras necesidades, sentimientos e ideas; lo que aumenta nuestro
conocimiento; y lo que nos hace avanzar a nosotros y a nuestra especie. En
trminos de un examen cognitivo, es crucial determinar pronto la relativa preservacin de la capacidad verbal de un enfermo, porque los problemas lingsticos pueden invalidar los resultados en los tests de atencin, rnemoria,
funcin ejecutiva y funcin visuoespacial. En nuestra opinin, la capacidad lingstica de un paciente, que potencialmente presente afasia, debera evaluarse
antes de valorar cualquier otro dominio cognitivo, de manera que se puedan
realizar las elecciones y las modificaciones apropiadas al nivel de procesamiento
lingstico.

3. Evaluar el lenguaje en sujetos con afasia


La mayora de los tests estandarizados de la afasia estn disponibles (en el
captulo 10 se ha hecho referencia a algunos). La eleccin del examinador cuando evala al enfermo debe estar guiada por la familiaridad y la preferencia personal, as como por factores temporales y por la cantidad de informacin requerida o deseada. Normalmente, los logopedas se encargan de realizar tests
formales de la afasia y hacen que los resultados estn disponibles para otros
especialistas que valoren a este mismo enfermo. Si no disponemos de esta informacin, las personas que realizan el examen cognitivo deberan estar preparadas para valorar la capacidad verbal del paciente, antes de proceder a realizar
cualquier otro test. De forma ideal, tendremos un examen estandarizado de la
afasia, aunque un examen informal como el descrito en el captulo 10 nos proporciona suficiente informacin para guiar las elecciones y/o modificaciones
de pruebas especficas de los tests.
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17 6

MANUAL DE LA AFASIA Y DE TERAPIA DE LA AFASIA

E. CAPACIDADES VISUOESPACIALES
1. Definicin de capacidades visuoespaciales
Las capacidades visuoespaciales estn formadas por dos componentes principales: la percepcin visual y la construccin. La percepcin visual incluye la capacidad de discriminar todos los estmulos, analizar los nuevos, reconocer estmulos familiares e interpretar todo lo que se ve. La construccin combina la
percepcin visual con las respuestas motoras. Los problemas en la percepcin
visual afectarn a la construccin, incluso en presencia de unas capacidades
motoras preservadas, pero una pobreza en la construccin puede proceder de
problemas motores aislados, en presencia de una percepcin adecuada.
2. Relevancia clnica y funcional de las capacidades visuoespaciales
Muchas pruebas utilizadas para evaluar otros dommios cognitivos incorporan la presencia de unas capacidades visuoespaciales preservadas y, en particular, en los tests denominados no-lingsticos elegidos para valorar la atencin, la memoria y las funciones ejecutivas de sujetos con afasia. De hecho,
tambin son necesarias en los propios tests de la afasia cuando se utilizan estmulos visuales para evaluar la denominacin por confrontacin, el discurso
narrativo, la comprensin de palabras aisladas y, por supuesto, la lectura y la
escritura. As, es importante excluir los problemas visuoespaciales como la causa
en una actuacin deficitaria en los tests que utilizan otros dominios cognitivos.
En algunas ocasiones, la naturaleza de las respuestas incorrectas indica que los
problemas visuoespaciales son los responsables de bajas puntuaciones en tareas
que evalan otras actividades: p. ej., la respuesta srodillo para el dibujo de un
silbato en un test de denominacin por confrontacin sugiere un problema
perceptivo visual.
Los dficit en los campos visuales se manifiestan tambin, en tareas como las
del RCPrvt (Raven, 1995), en las respuestas de sealizacin (p. ej., elegir repetidamente estmulos incorrectos en el lado izquierdo), cuando los estmulos se
presentan ordenados horizontalmente. Para evitar este problema, todos los dibujos y los estmulos escritos usados en el Boston Assessment of Severe Aphasia
(BASA; Helm-Estabrooks, Ramsberger, Nicholas y Morgan, 1989) se presentan
verticalmente.
En trminos de las funciones de la vida diaria, los dficit visuoespaciales pueden generar serias consecuencias, como la incapacidad para conducir por la inatencin existente hacia un lado del espacio o la pobre interpretacin de las seales. los problemas visuoespaoales tambin pueden presentar consecuencias en
todas las pruebas de lectura y, tanto desde la vertiente de la percepcin como
desde la de la construccin, en la escritura. Cualquier actividad de la vida diaria
que necesite una adecuada percepcin visual y/o construccin estar afectada en
algn grado por los dficit visuoespaciales.
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188

MANUAL DE LA AFASIA Y DE TERAPIA DE LA AFASIA

Robertson, 1999); sin embargo, debernos advertir a los lectores que muchos
mtodos usados para mejorar la atencin, la memoria y las funciones ejecutivas, descritos en algunos de estos libros, se han desarrollado para enfermos
que no presentan afasia, por lo que no pueden aplicarse directamente a personas afsicas.

111. PROCESOS METACOGNITIVOS IMPORTANTES


PARA LOS EFECTOS TERAPUTICOS
Adems de los procesos cognitivos importantes para el xito en el tratamiento, varios procesos rnetacognitivos influirn en las respuestas en-curso (online)
de los programas teraputicos especficos y en la generalizacin de las respuestas favorables a las actividades de la vida diaria, tambin llamadas efuncionales.
Entre estos procesos rnetacognitivos se encuentran el conocimiento del propio yo,
la intuicin, la motivocion, el autocoturol, la autoaceptacin y las conductas dirigi
das hacia un objetivo. Estos procesos son difciles de valorar, por lo que el examinador debe juzgar el grado en que se encuentran daados y, en consecuencia, la posibilidad de que afectaran a los resultados del tratamiento. En la discusin
que iniciarnos ahora, haremos sugerencias sobre la forma de juzgar la integridad
de los procesos metacognitivos en enfermos afsicos.

A. CONOCIMIENTO DEL PROPIO YO E INTUICIN


El conocimiento del propio yo y la intuicin reflejan si los individuos poseen
una representacin consciente y adecuada de su alteracin funcional: p. ej, se
sabe que estos estados metacognitivos frecuentemente estn alterados en diversos pacientes (lesiones traumticas, iclus en el hemisferio derecho y lesiones que
afectan a las reas responsables del procesamiento del espacio), haciendo que
stos sean difciles de tratar porque no comprenden la naturaleza y la extensin
de sus problemas. Aunque es menos probable que los sujetos con accidentes
trornbo-ernblicos situados en el hemisferio izquierdo manifiesten esta alteracin, algunos s lo presentan y, en estos casos, deben ser incluidos en el programa teraputico (ver, p ej. Sohlberg, 2000). El grado de afectacin de estos
pacientes debe conocerse mejor, por lo que supone (p. ej, intentar caminar de
manera persistente sobre la pierna que no puede soportar el peso) o por lo que
los pacientes opinan sobre sus problemas. Para casos con expresin no-verbal,
debe utilizarse para evaluar la intuicin, analogas visuales, como las que se
muestran en la figura 12.1. Estas analogas se basan en los estudios desarrollados por Stern (1997, 1999) para valorar los estados de nimo de los enfermos
que no pueden expresar por medio de la produccin articulada sus sentimientos o estados emocionales. Este instrumento de evaluacin necesita que los
enfermos dibujen una lnea para indicar el nivel actual de funcionamiento en una
tarea dada.
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TERAPIA DE LA AFASIA: UTILIZACIN DEL ENFOQUE CENTRADO EN EL PROCESO Y . . .

193

alta) parece limitada a expresiones estereotipadas (p. ej., bilando, bilandol, Respecto a la estructura de la terapia afsica para este sujeto, deben realizarse las
siguientes preguntas: zproduce el sujeto afsico palabras no-intencionadas noestereotipadas cuando se comunica en tareas no-verbales (p. ej., decir ste mientras seala un dibujo en una tarea de comprensin auditiva)?; zse han evaluado
todas las tareas potenciales de produccin verbal (p. ej., el canto)?, zcon qu resultados?; produce el enfermo una palabra o un sintagma apropiado en contextos
naturales (p. ej., Hola)))?; zpuede el paciente leer en voz alta sus propias expresiones estereotipadas?; zqu respuestas produce ante palabras escritas emotivas
como amoe o sangre, o ante palabras personalmente relevantes como los
nornbres de familiares?; si las palabras no-estereotipadas se producen incidentalmente o intencionadamente como respuesta a pruebas especiales, zpuede utilizarse cualquiera de estas tareas del habla como plataforma para el tratamiento
de la produccin oral intencionada y autoiniciada?; en otras palabras, zpueden
fundamentar el tratamiento las capacidades preservadas dentro de la propia
modalidad del habla? La Terapia de Entonacin Meldica (captulo 16) y el Control Voluntario de Producciones Involuntarias (ver captulo 14) son dos ejemplos
de prograrnas teraputicos, que utilizan las capacidades preservadas dentro de
la propia modalidad del habla para rnejorar el habla proposicional. Un ejemplo
de trabajo con capacidades preservadas dentro de la modalidad daada se representa en la figura 12.3.
Si continuamos considerando al enferrno con las expresiones estereotipadas
bitando, biiando, qu tarea o estmulo, si es que hay alguno, proporciona evidencia de habla no-estereotipada?; zqu capacidades novocales o noverbales
preservadas pueden utilizarse con propsitos cornunicativosj, zpuede esta persona escribir palabras que transmitan sus intereses y, entonces, utilizarlas directamente en la comunicacin? y, en caso contrario, zposee alguna capacidad para
Qu no puede hacer una persona?
puede hacer
hace

Capacidad daada

No puede utilizar el habla proposicional


No utiliza el habla proposicional

Capacidad preservada
Puede producir algunas palabras
cuando canta
Puede leer en voz alta palabras no
intencionadas y/o emotivas

Construir un puente

Qu necesita una persona?


quiere

Construir un puente

Capacidad deseada

La persona necesita hablar


quiere hablar

Terapia de Entonacin Meldica?


Control Voluntario de Producciones
Involuntarias?

Figura 12. 3. Rehabilitacin de la afasia: trabajar positivamente dentro de la modalidad


daada.
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lERAPIA DE LA AFASIA: UTILIZACIN DEL ENFOQUE CENTRADO EN EL PROCESO Y ...

197

ralmente en la puerta, antes de marchar, le mostrarnos la lmina El robo de las


galletas del TBDA, para la cual no produjo ninguna respuesta un mes antes. Esta
vez la mir, seal los objetos y denomin correctamente smadre, agua y bota.
Con esto, volvi a su casa situada bastante alejada de la consulta externa del terapeuta en nuestra Veterans Administration. Sus respuestas en slo diez sesiones
de un mtodo que denominamos Control Voluntario de Producciones Involuntarias (ver captulo 14) indican que se trata de un buen candidato para un tratamiento ms largo, por lo que podran realizarse otros enfoques teraputicos sobre
sus capacidades residuales preservadas en el dominio no-verbal (p. ej, gestos);
sin embargo, la realidad fue la imposibilidad de recibir esta ayuda; no obstante,
estaba satisfecho y animado con esta experiencia y cogi las fichas que representaban su nuevo vocabulario.

VII. RESUMEN DEL ENFOQUE CENTRADO

EN EL PROCESO EN LA TERAPIA DE LA AFASIA

En este captulo, hemos demostrado que la eleccin del programa teraputico para la afasia debe considerarse a partir de las variables neurolgica, cognitiva y metacognitiva, alguna de las cuales puede manipularse para intensificar
los resultados del tratamiento. Tambin se ha hecho hincapi sobre el hecho de
que la terapia afsica debe tener validez a primera vista para sujetos afsicos,
miembros de la familia y, en algunos casos, cuidadores, de forma que los objetivos de la terapia estn en consonancia con sus anhelos y necesidades. Conceptualizarnos la terapia afsica corno el proceso de construir un puente entre,
por un lado, lo que una persona afsica no puede hacer, puede hacer y hace, y,
por otro, lo que necesita o quiere. Proponemos un enfoque centrado en el proceso para desarrollar o seleccionar un programa teraputico adecuado para cada
afsico en el que las capacidades preservadas, dentro de una modalidad lingstica daada o dentro de una modalidad diferente, se utilicen como plataforrna para el tratamiento. Para identificar esas capacidades preservadas, el examinador normalmente deber ir ms all de un examen estandarizado formal
para valorar, explorar y registrar cuidadosamente las respuestas de cada enfermo en una variedad de estrnulos y de cambios en los parmetros de las tareas.
En el prximo captulo, discutiremos qu debe hacer el terapeuta de la afasia
para establecer los objetivos apropiados en el tratamiento, as como para valorar la respuesta al tratamiento.

BIBLIOGRAFA
Bayles, K. A (1994). Management of neurogenic communication disorders associated wilh demenias. En Chapey, R. (ed.). Language intervention strategies in adult ophasio (3'J ed, pp. 535-545).
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Connor, L T., Helrn-Estabrooks, N. y Palurnbo, C. (2001 ). Severe auditory comprehension impainnent
with no lesion of\'Vernicks area Brain ond Language, 79 (1), 48-50.
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CONSECUCIN DE LOS OBJETIVOS FUNCIONALES EN LA TERAPIA DE LA AFASIA Y LA ...

201

estereotipia sin sentido bee-bah, que controlaba por medio de un abanico de


variaciones emotivas y prosdicas. A pesar de que C no se poda comunicar verbalmente, su familia nunca le pidi que realizara gestos con significado, que escribiera algunas letras de palabras claves o que dibujara, conductas todas ellas que
podran animarlo. En cambio, le bombardeaban con preguntas (p. ej., <<Qu te
pasa?, Tienes harnbre?, Quieres hacer algoo), sin obtener respuesta, por lo
que los sentimientos muluos de frustracin iban en aumento y hubieran llegado a una situacin insoportable. Tras un ao de esta conducta negativa, era difcil iniciar un programa teraputico efectivo.
Una intervencin temprana, casi con toda seguridad, hubiera prevenido esta
situacin desafortunada. Primero, existen mtodos (p. ej., la Terapia de Entonacin Meldica) que pueden eliminar una estereotipia sin sentido. Segundo, este
paciente posee varios canales de expresin no-verbal que deberan haberse edespertado tan pronto como se haba evidenciado la imposibilidad de comunicacin verbal. Tercero, algunos consejos a la familia, junto a una comprensin del
abanico de capacidades del paciente C, podan haber establecido un entorno
comunicativo ms positivo.
Determinar los niveles de expectacin para una respuesta positiva al tratamiento pasado el perodo de recuperacin espontnea, depender de factores
neurolgicos, cognitivos, metacognitivos y lingsticos, como se ha descrito en
el captulo 12. Tambin depender de la adecuacin del programa teraputico.
De hecho, todas las investigaciones teraputicas de la afasia se llevan a cabo con
enfermos que han superado el perodo de recuperacin espontnea, por lo que
siempre responden positivamente a tratamientos adecuados (ver, p. ej., los estudios de caso presentados por Helm-Estabrooks y Holland en el ao 1998). La
importancia de la adecuacin en el enfoque teraputico para cada individuo se
ilustra en el estudio de Rothi, Greenwald, Maher y Ochipa (1998): presentan un
paciente que no mostr una respuesta positiva a un programa de lectura experimental, a diferencia de otros enfermos cuyos perfiles de preservacin y dao
eran algo diferentes.

111. ESTABLECER OBJETIVOS TERAPUTICOS

REALISTAS CON El PACIENTE V CON LA FAMILIA

A. CONSIDERACIONES IMPORTANTES
El objetivo completo de una terapia de la afasia consiste en construir un
puente entre la capacidad comunicativa actual de un enfermo y las demandas
funcionales de su vida, como se pone de manifiesto cuando se habla con el
enfermo, con sus familias y con los cuidadores. En todos los casos, la terapia
debe ser vlida a primera vista para los enfermos (es decir, deben entender
por qu se han elegido unas tareas para un tratamiento particular, cmo le ayudarn estas tareas en la consecucin de sus objetivos funcionales y cmo debe
progresar para alcanzar esos objetivos). Para reunir esta informacin, Nancy
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205

CUESTIONARIO DE COMUNICACIN
Fecha: ___,5=/_,1-=2.'---- Nombre del paciente: __=cB
Nombre de la persona que rellena el formulario:

_e__

_
Relacin con el paciente:

Marido

l'llra a1udarme a 111tabl11cer los obj11ti11os tle una comunicacin funcional para B
, por favor, proporcinem11 tanta informacin como 1111 po,ib/e cuando ruponda a las conducta, sig11i11nt111.

Expresin del paciente


ln111'uccione1: marque con un circulo la decisin adecuada o NA para no se aplica, !p. el., puede
hablar por lo que no necesita dibujar) y proporcione ejemplos de la vida diaria para cada situacin.
B

se expresa con xito, l o ella, gracias a la utilizacin de los siguientes medios:

pre1iones faciaV,,ocal
Siempre
Casi siempre
(!vei:!!) Nuni:a
NA
Ejemplos: lar cejar (e caen y i,one una Mirada derderosa en (a cara cuando raia a a(guien ,or a(go que no det>era hacer.1aMf>in puede poner una cara
(lena de adoracin cuando adMira una cofa coMo un niro i,equeiio.
tiestos
Siempre
Casi siempre
(! vecey') Nuni:a
NA
Ejemplos: Co(oca las Manos Juntas en una forMa triangular intentado coMuni
car cofas sot>re nuestro conejo. Se da Manotadas,> en (os laf>ios intentando
ilustrar gestos o utel)silios ,ara llevarse (a coM1da a la t>oca. Ca1111ina de forMa
ertacionaria, Moviendo l,razos v piernas ,ara indicar que va a caMinar.
Dibujos
Siempre
Casi siempre

Nunca
NA
Ejemplos: Hace un crcu(o de color rojo ,ara indicar que hav 1111enfa}es en et
contestador. Hace UI) tringu(o ,ara indicar la carretilla ( .cC). Hace un rasgo
tosco de una chica ( J. Hace un crculo de ,untof ,ara indicar lar feMillas
de una ,(anta (
TaMf>in, t>anana (c::J J.

::J.

e:r

Escritura
Siempre
Casi siempre
A veces
(!iunca')
NA
Ejemplos: Wo puede escrif,ir nada. Usa un alfat>eto de Mentira>> ,ara copiar
letras e intentar co1111,oner las palal,ras. Cuando escrif>e una ,alat>ra, nor
MalMente anota (as vocales en la palat>ra ,ara ayudarse ( - - - - ).
(r'

Hal,la

Siempre

Canto

Siempre

Casi siempre

A veces

(]unUJ

NA

Eiernplos: Utiliza ,rincipalMente s-s>> v ne-ne cuando intenta ex1>resarse.


Se expresa adecuadaMente al 98"- cuando responde a 1>reguntas que requie
ren una respuesta s o no. l>ice ,,;Bueno! cuando indica sorpresa. l>ice
.tQu?>> cuando pregunta a(go. t>ice iAh ha!>>
Casi siempre
A vecn
(JVunca"\
NA
Eiemplas: Wo i,uecle verba(izar ,ero canta una Meloda aclecuada con ,,sss,
oh s>> e( CuMp(earios Feliz. Feliz Navidad>>

Contina
Figura 13. 1. Cuestionario de Comunicacin rellenado por el marido de la paciente B.
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213

nos lleva al tema de documentar los cambios con valoraciones comparables


pre- y postratamiento.

V. DOCUMENTAR LOS CAMBIOS CON VALORACIONES


COMPRABLES PRE V POSTRATAMIENTO
Antes de comenzar un programa de tratamiento formal de la afasia, los logopedas realizan un examen de las capacidades verbales del enfermo, as como un
test de screeninq de otras capacidades cognitivas para identificar todo lo que se
encuentra preservado y daado en los dominios cognitivo y lingstico. Para realizar este examen, existen tests neuropsicolgicos y afasiolgicos estandarizados,
junto con escalas promediadas, que se utilizan para documentar la capacidad
comunicativa de un paciente en el entorno y en las situaciones de la vida diaria. El
Cuestionario de Comunicacin incluido en este captulo es un ejernplo de una
valoracin no-estandarizada de las capacidades comunicativas funcionales. Iambin es recomendable el Communicative Eiteaiveness lndex de Lomas y cols. (1989),
as como el Fundional Assess111ent of Communication Skills for Adults (ASHA FACS;
Frattali, Thornpson, Holland, Wohl y Ferketic, 1995), desarrollados con fondos de
la American Speech-Language-Hearing Association.
Segn los resultados de los tests estandarizados y de las valoraciones informales, as como de los objetivos funcionales determinados de cada paciente
afsico, se elegir un tratamiento dirigido hacia ciertas capacidades especficas.
El progreso en estas capacidades a partir del tratarniento debe docurnentarse
con, al menos, los mismos instrumentos de evaluacin administrados inicialmente. Si fuera posible, debe realizarse de nuevo la evaluacin de todo el pretratamiento, quizs salvo en los tests donde se obtiene una puntuacin total
antes del tratamiento. Sera deseable que se aplicara un test estandarizado que
valorara las capacidades concretas pre- y poslratamiento (p. ej., la denominacin por confrontacin como se evala en el Test de Denominacin de Boston
(Boston Naminq Test, BNT; Kaplan, Goodglass y Weinlraub, 2001), junto con la
evaluacin de la comunicacin funcional. En los captulos desde el 14 hasta el
23 de este manual, presentamos mtodos teraputicos especficos para la afasia. En todos estos captulos. discutiremos los mtodos y las pruebas utilizadas
para valorar la respuesta al tratamiento y proporcionaremos muchos ejemplos
de una ejecucin pre- y postratamiento, realizada por sujetos tratados con estos
programas.

VI. DOCUMENTACIN DE LA MEJORA Y RELACIN


CON LOS OBJETIVOS FUNCIONALES
Dos clases de mejoras se esperan en la terapia afsica, y ambas deben relacionarse con los objetivos funcionales. En la seccin anterior, discutimos la documentacin de los cambios en las valoraciones pre- y postratamiento en forma de
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217

tomas, J., Pickard, L., Bester, S., Elbard, H, Finlayson,A y Zoghaih C (1989). The Communicative Effectiveness lndex: Development and psychometric evaluation of a functional cornrnunication measure for adult aphasia.Jountol o( Speeclr and tieatinq Disorders, 54, 113-124.
Naeser, /'vi. A, Palumbo, C. L, Helm-Estabrooks, N., Stiassny-Edner, D. y Albert, M. L (1989). Severe
nonfluency in aphasia: Role of the medial subcallosal fasciculus and other white matter pathways in recovery of spontaneous speech. Brain, 112 (Pt 1), 1-38.
Raven, J. C. (1995). Raven's Coloured Progressive Matrices. San Antonio, TX: Psychological Corp.
Robey, R. R. y Schultz, M. C. (1998). A model for conducting clinical-outcome research: An adaptation of the standard protocol for use in aphasiology. Aphosiology, 12 (9), 787-810.
Rothi, L. J. G., Greenwald, M. L., Maher, L. M. y Ochipa, C. (1998). Alexia withoul agraphia: l.essons
from a treatment failure. En Helm-Estabrooks, N. y Holland, A (eds), Approoches lo the treatment
of apliasia (pp. 241-265). San Diego, CA: Singular.
Thompson, C. (1998). Treating sentence production in agrammatic aphasia. En Helrn-Estabrooks, N.
y Holland, A. (eds.). Approaches to /he treotment of aphasia (pp. 113-152). San Diego, CA:
Singular.

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CONTROL VOLUNTARIO DE PRODUCCIONES INVOLUNTARIAS

227

una fuente de estmulos adicionales para extraer lo principal. Se trata de estmulos que otros enfermos tratados con el CVPI fueron capaces de llevar a un
control voluntario.

C. SELECCIN Y PRESENTACIN DE LOS ESTMULOS


!:N El PROGRAMA DEL CONTROL VOLUNTARIO
DE PRODUCCIONES INVOLUNTARIAS
Los materiales necesarios para comenzar la primera sesin con el programa
del CVPI son los siguientes:
-

La lista de palabras que el paciente produce.


La lista de palabras presentada en el apndice 14.A.
Un taco de papel blanco de aproximadarnente 7,5 x 13 cm
Un conjunto de fichas blancas de 7,5 x 13 cm, junto con un rotulador negro.

En el caso del paciente X descrito anteriormente, la sesin comenz con la


escritura por parte del terapeuta de la palabra beso en letras minsculas en un
papel. El paciente X ley esta palabra sin esfuerzo, por lo que se le escribi en
una ficha para que la trabajara en casa. Las palabras muerte y dos, presentadas de forma aislada sobre un papel, tambin obtuvieron una respuesta verbal
correcta y se escribieron sobre fichas. No obstante, para el resto de palabras de
su lista no emiti ninguna respuesta, por lo que se descartaron corno estmulos.
El siguiente paso consiste en introducir nuevas palabras que el paciente X
debe leer en voz alta. Dos de las palabras que respondi presentan una carga
emotiva (es decir, beso y rnorir). Adems, a partir de los estudios de Landis,
Graves y Goodglass (1982), se sabe que los pacientes con afasia importante leen
oralmente palabras con carga emotiva mejor que palabras de las denominadas
neutras. As, al paciente X se le presentaron dos palabras con fuerte carga emotiva -aman> y guerra- que ley sin titubeo, por lo que tambin se escribieron separadas en dos fichas. A continuacin, se le mostr la palabra padre,
que ley como madre, por lo que la palabra padre se rechaz; se le dio
madre y la ley como ((mam; por ltimo, se le ofreci mam y la ley correctamente, por lo que esta segunda se escribi en una ficha. El siguiente estmulo, leche, produjo una respuesta neologstica, por lo que se descart de inmediato. La palabra bueno se ofreci a continuacin, y as sucesivamente. Durante
la primera sesin, se identificaron ocho palabras que el paciente X podra leer
en voz alta correctarnente y sin esfuerzo. Estas palabras -escritas en minscula sobre fichas- se le dieron para que practicara l solo.
En la siguiente sesin, el terapeuta revis estas ocho palabras con el paciente X, y cuando titube con bueno, esta palabra se elimin de la lista para reintroducirla en una sesin posterior. Entonces, el terapeuta se volvi a quedar las
siete fichas y realiz unos dibujos para representar las palabras escritas (p. ej.,
dos corazones entrelazados para amor, el nmero 2 para dos, una figura de
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CONTROL VOLUNTARIO DE PRODUCCIONES INVOLUNTARIAS

231

APENDICE 14.A
Lista nuclear del CVPI

Dinero*

A l
A m
Adis*
Amor
Arriba
Azul

Doctor

Dormir
Dos*
Ducha
E

Ejrcito
Enfermera
Escuela
Eso es

Baile
Bicho
Bolgrafo
Bonito
Boston
Bueno*

Coca-cola"
Coche
Comer
Comida
Correcto
Correr
Cortar
Creo que
Cuando
Cuatro*
Cuidado

Dar
Desayuno
Diez

1\1
Magnfico
Maldita sea
Manzana

Mapa

Mierda
Mostrar"

Fro
Fuera
Gato
Golpe
Gracias
Grande
Guerra

Mucho
N

Hielo
Hola
Hola, ms
coloquial
Hornbre
Huevo/s

Iglesia
Ir*

J
Jamn*

Lavar
Lazo*
Leche*

Por
Puente

Qu hora
Que*
Queso
Quizs

R
Redondo
Reloj*
Ropa

t\s
Masticar

G
Caballo
Caer
Caja
Caliente
Cansar
Casa
Cerrar
Chaqueta

Loco
Lunes*
Llarnar
Llave*

Nada
Naranja
Nariz
Nene*
Nieve
No s"
No*
Nombre

Noticias

Okey*
Orejas
Oveja

sr

Silla

T
T
Tele
Tiempo"
Tres
T

u
V

Una vez
Uno*
Venir
Ver*

Papel
Parece que
Pastel
Peine
Pelota*
Perrito caliente
o frankfurt
Pescado

Sentarse

Vergenza

y
Yo

Zambullirse
Zapato
Zumo*

Adems de nombres familiares y de nombres propios personalmente significativos.


Palabras idneas para comenzar.
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238

MANUAL DE LA AFASIA Y DE TERAPIA DE LA AFASIA

Con este promedio, se puede asignar una escala de intensidad de la perseveracin de la manera siguiente:
1 = por debajo del 5/o (perseveracin mnima).
2 = del 5 al 19/o (perseveracin leve).
3 = del 20 al 49/o (perseveracin moderada).
4 = por encima del 49/o (perseveracin grave).
Los pacientes que presentan una perseveracin entre 3 (moderada) y 4 (intensa) pueden considerarse candidatos al programa de TPA.

C. PREPARACIN DE UNA SESIN CON El PROGRAMA


DE TRATAMIENTO DE LA PERSEVERACIN AFSICA
Nuestro enfoque de la terapia de la afasia considera como un axioma el comenzar el tratamiento cuando el paciente posee las mximas posibilidades de xito,
continuando con ligeros aumentos en el nivel de dificultad. ste es el enfoque utilizado para el TPA, por lo que es muy importante identificar la jerarqua de dificultad para cada enfermo particular. Esta jerarqua determinar el orden de presentacin de los estmulos. Durante la primera sesin del programa de TPA, el
terapeuta debe determinar la jerarqua de presentacin, segn la ejecucin del
paciente en el subtest de denominacin por confrontacin (edicin del TBDA de
1983). Se usa el siguiente procedimiento:
1. Se establece la jerarqua inicial de la ejecucin del paciente en el subtest de
denominacin por confrontacin del TBDA, ordenando las categoras desde
la ms preservada a la ms alterada. Esta jerarqua se determina calculando
dos promedios:
a) Para puntuar la denominacin, hay que dividir el nmero de puntos obtenidos en cada categora semntica por el nmero de puntos posibles dentro de cada categora. Cada estmulo denominado correctamente en un
perodo de cinco segundos vale tres puntos; en consecuencia, para los
seis objetos, es posible obtener 18 puntos, mientras que para las dos formas geomtricas la puntuacin mxima son seis puntos. Asf p. ej., la
obtencin de ocho puntos en la categora Objetos supone una ejecucin
del 44/o (8/18), mientras que una puntuacin de dos sobre seis (2/6) en
las formas geomtricas supone una actuacin del 33/o.
b) Se debe calcular la puntuacin en la perseveracin para cada categora
semntica, dividiendo el nmero de estmulos que inducen al menos una
perseveracin por el nmero total de estmulos. No debe contarse las
perseveraciones mltiples de un misrno estmulo. As, p. ej, si tres de las
seis acciones inducen al menos una perseveracin, la puntuacin ser
del 50/o.
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244

MANUAL DE LA AFASIA Y DE TERAPIA DE LA AFASIA

dos, introduciendo el estmulo con un comentario como Aqu tiene una nueva
letra. Si la respuesta es incorrecta, se le deben proporcionar las tres clases de
ayuda para inducir el nombre correcto. Las respuestas correctas a estas ayudas
siempre se siguen por una pregunta: Entonces, qu me ha dicho que era esto?,
Lo que se punta es la respuesta a esta pregunta.
En el intento de obtener una respuesta correcta sin perseveracin ante un estmulo particular en la tarea de denominacin, se pueden usar tres clases de ayuda
antes de pasar a una nueva palabra. El terapeuta intentar reducir el beneficio de
las ayudas (p. ej., en lugar de escribir toda una palabra, slo se presentar la letra
inicial).
- Intervalo de tiempo (In. Se introduce un intervalo de tiempo de 5 10 segundos entre la presentacin de los estmulos y la respuesta verbal del paciente. En estos intervalos hay que ayudar al paciente a inhibir la verbalizacin.
- Ayuda gestual (AG). Se proporciona un gesto asociado con el objeto (p. ej.,
dar cuerda u or un reloj).
- Dibujo (D). Se comienza a dibujar el estmulo mientras el paciente lo mira y
se le pide que lo denomine tan pronto lo reconozca. Si esta estrategia no
tiene xito, entonces hay que pedir al enfermo que dibuje el objeto.
Oracin descriptiva (OD). Se proporciona al paciente una oracin que describe el objeto (p. ej., Se utiliza para decir la hora).
Oracin a completar (OC). Se proporciona una oracin sin completar el
final para que el paciente genere el estmulo (p. ej., -Para decir la hora usamos un
).
- Ayuda grfica (AGr). Se escribe la primera letra (o las dos primeras) y se le
pide al enfermo que identifique el estmulo, o bien se le pide que complete
la escritura y, a continuacin que la lea en voz alta.
Ayuda tonmica (AF). Se proporciona el fonema inicial de la palabra estmulo (p. ej., Se trata de un r
).
- Ledura oral (LO). Se escribe la palabra completa y se le pide al paciente que
la lea en voz alta.
Repeticin (R). Se le dice el estmulo al paciente y se le pide que lo repita.
Habla o canto al unsono (CU). Se pide al enfermo que diga o cante la palabra al unsono con el terapeuta (p. ej., Diga esta palabra conmigo: un reloj))).

VI. VALORAR LA MEJORA EN LA DENOMINACIN


Y LA DISMINUCIN DE LAS PERSEVERACIONES
A. VALORAR LA RESPUESTA DENTRO DEL TRATAMIENTO
El objetivo dentro del tratamiento en el programa de TPA consiste en incrementar la puntuacin en la tarea de denominacin y en reducir la puntuacin
en la perseveracin, documentando este progreso en las hojas de respuesta divididas por pases. Este proceso se ejemplifica en la figura 15.2 donde se muestra
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250

MANUAL DE LA AFASIA Y DE TERAPIA DE LA AFASIA

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258

MANUAL DE LA AFASIA Y DE TERAPIA DE LA AFASIA

D. PRESENTACIN DE LOS ESTMULOS EN LA TERAPIA


DE ENTONACIN MELDICA

Cada palabra, sintagma u oracin debe entonarse lentamente, con un tono de


voz constante, utilizando tonos altos y bajos y con patrones acentuales y rtmicos
asociados con el habla normal. Es mejor determinar los patrones tonales, acentuales y rtmicos antes de comenzar la sesin (Fig. 16.2 para algunos ejemplos). El
terapeuta se sienta delante del paciente de forma que ste puede ver la cara y la
boca del terapeuta, observando cmo se-forman los sonidos. El terapeuta sujeta
con su mano derecha la mano izquierda del paciente y golpetea suavemente la
mesa con cada slaba entonada; la mano izquierda del terapeuta se utiliza para
indicar al paciente cundo tiene que escuchar y cundo debe entonar. Se debe evitar en todo momento un ritmo con sacudidas, ya que es la entonacin continua
lo que facilita la produccin verbal.
E. VISIN GENERAL DEL SISTEMA DE PUNTUACIN
EN LA TERAPIA DE ENTONACIN MELDICA

Para los estmulos presentados en el nivel 1, puede obtenerse una puntuacin


de O 1 en cada paso. Para los estmulos de los niveles 2 3, es posible obtener corno puntuacin O, 1 2. En general, si la ejecucin del paciente es correcta, se consigue una puntuacin completa en cada paso. El terapeuta puede establecer diferentes criterios de xito para un sujeto concreto: p. ej., si un paciente
con disartria intensa, que suele ser ininteligible, produce una versin inteligible
de la respuesta requerida cuando entona, podramos considerar esta respuesta

' .....

Quiero un vaso

Hola

... -"

......,

.....

Enfermera

..... ....

,,.

Ven aqu

.... ...

. . . __ ... .

.....

Quin es usted

.....

. . . ......

. . . .,

'

Dime scar

Figura 16.2. Muestra de patrones de tono de la TEM.


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TERAPIA DE ENTONAClN MELDICA

267

(ndice de Eficiencia Lxica: 52/14 = 3,7 {media normal: 3,7; rango: 2,5-5,0).
Indice de Soporte Gramatical: (30 + 5)/14 = 35/14 = 2,5 (media normal: 3,6;
rango: 2,3-5,5).
Cambios con la TEM:
- Nueve unidades ms de
, contenido.
- Aumento de 1,3 en el Indice de Eficiencia Lxica.
- Aumento de 0,2 en el ndice de Soporte Gramatical.

As, con la TEM, este paciente ha mejorado su capacidad de transmitir informacin verbalmente, como se observa en el hecho de que ha ganado nueve
puntos en el nmero de unidades de contenido correctas, producidas al describir la lmina El robo de las galletas del TBDA. La emisin de 14 unidades de
contenido (cinco antes de la TEf\) lo sita en el rango de la poblacin normal,
en referencia al hecho de proporcionar informacin. Adems, su incremento de
1,3 puntos en el ndice de Eficiencia Lxica tambin lo coloca en la media de la
poblacin normal, en relacin con el nmero de palabras que se necesitan para
producir cada unidad de contenido. Aunque su habla contina siendo algo agramtica, su ndice de Soporte Gramatical se mueve desde la parte baja del rango
hasta alcanzar la media normal de la poblacin. En un paciente como ste, el
siguiente paso sera incluirlo en el Programa para la Estimulacin Sintctica (descrito en el captulo 17) para mejorar su capacidad para producir una variedad
de construcciones sintcticas.

BIBLIOGRAFA
Albert, M., Sparks, R. y Helm, N. (1973). Melodic intonation therapy for aphasia. Archives of Neurology, 29, 130-131.
American Academy of Neurology, Therapeutics and Technology Assessment Subcomrnittee (1994).
Assessment: Melodic lntonation Therapy. Neurology, 44, 566-568.
Backus, O. L. (1945). The rehabilitation of persons with aphasia. En West, R., kennedy, L. y Carr, A
[eds.). The rehabilitation of speech (Rev. ed, pgs. 4 39-466). New York: Harper Bros.
Cartomango, S., Van Eeckhout, P., Blasi, V., Belin, P., Samson, Y. y Deloche, G. (1997). The impact of
functional neuroimaging methods on the development of a theory for cognitive remediation.
Neuropsychological Relwbilitation, 7, 311-326.
Easterbrooks, A, Brown, 8. B. y Perera, K. (1982). A comparison of the speech of adult aphasic subjects in spontaneous and structured interactions. Brilish Journal of Disorders of Cornrnunication,
17 (3), 93-107.
Goldstein, K (1942). Aet eiieas oi brain-injuries in war: Their evaluation and treotment. New York:
Grune & Stratton.
Goodglass, H. y Kaplan, E. (2005). Evaluacin de la afasia y de trostomos reiadonados. (33 ed.).
Editorial Mdica Panamericana.
Helrn, N.A (febrero de 1978). Criterio far selelting apbosic pattents far melodic intorunion tfrerapy.
Paper presented at the meeting of the American Acaderny for the Advancement of Science,
Washington, DC.

Copyrighted 111 aterial

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PROGRAMA DE PRODUCCIN SINTCTICA PARA LA AFASIA

273

Un dibujo acompaa cada presentacin. Las historias y las oraciones del PPSA
van aumentando la prominencia y la funcionalidad, representando interacciones verbales de los miembros de las tres familias que participan en actividades
de la vida diaria.
B. PREPARACIN DE UNA SESIN CON EL PROGRAMA
DE PRODUCCIN SINTCTICA PARA LA AFASIA

La versin publicada del PPSA (Helm-Estabrooks y Nicholas, 2000) contiene todos los materiales necesarios para efectuar el programa. Los estmulos,
las historias y los dibujos (Fig. 17.2) se presentan en un cuaderno con espirales.
En el manual tambin hay hojas de respuesta o de puntuacin. A pesar de esto,
el PPSA puede realizarse sin este programa publicado, mediante la creacin de
historias y dibujos estimuladores, siguiendo la jerarqua en los tipos de ora-

;;.

Estmulo: Llama al 0-6-1


Nivel A: Su padre se ha caldo de la escalera, por lo que Lisa dice gritando a Nick, Llama
al 0-6 1 !. Qu le dice a gritos Lisa a Nick?
Nivel B: Su padre se ha cado de la escalera; qu le dice Lisa a Nick que haga?

Figura 17. 2. Estmulo de ejemplo para el Programa de Produccin Sintctica para la


Afasia. Nota: Programa de Produccin Sintctica para la Afasia [Sentence Production
Program for Aphasia: Libro de estfmulos, pp. 49-50), de Nancy Helm-Estabrooks y
Marjorie Nicho/as, 2000, Austin, TX: PRO-ED. Copyright 2000 por PRO-ED, /ne.
Reproducido con permiso.
Copynqhted rnaiena

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QUINTA PARTE
PROGRAMAS TERAPUTICOS
PARA MEJORAR
..
LA EXPRESION NO VERBAL

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31 0

MANUAL DE LA AFASIA Y DE TERAPIA DE LA AFASIA

APNDICE 18.C

Escala de Comunicacin no-oral


Nombre del paciente:

DNI:

Fecha de ingreso:
Fecha de realizacin del BASA1:
Puntuacin total de la ECN:
Fecha de valoracin:
Nombre de la persona que realiza la valoracin:
Relacin con el paciente:

_
_
_

Instrucciones: para cada nivel de la conducta gestual, haga un juicio sobre si se


realiza de forma regular o de forma ocasional, o tambin si no se realiza nunca.
Trace un crculo en el nmero apropiado de cada lnea y proporcione ejemplos de
cada conduela en el entorno natural.
Nunca

En
Con
.
ocasiones regularidad

l. Gestos de saludo o de llamar la atencin

2. Indica dirigindose a alguna cosa

3. Se comunica sealando

4. Usa pantomimas para mostrar su estado


de nimo

5. Indica correctamente s/no

6. Realiza gestos de objetos/acciones sencillas

7. Con pantomimas asocia ideas/historias

Ejernplos:
Ejemplos:
Ejemplos:

Ejempios:

Ejemplos:
Ejemplos:

Ejemplos:

BASA= Boston Assess111e11I of Severe Aphasia (Helm-Estabrooks, Ramsberger, Nicholas y Morgan,

1989).
Nota: adaptado de The relationship between limb apraxia and the spontaneous use of cornmunicative gesture in aphasia, de Borod, J., Fitzpatrick, R., Helm-Estabrooks, N. y Coodglass, H. 1989,
Brain and Cognition, 10, pp. 121-131. Copyright 1989 de Brain CJnd Co911itio11. Adaptado con permiso.
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314

MANUAL DE LA AFASIA Y DE TERAPIA DE LA AFASIA

saje pretendido, hasta que se haya transmitido toda la informacin. Las capacidades necesarias para dibujar comunicativamente se describen en la tabla 19.1.

B. EL DIBUJO DESPUS DE UNA LESIN CEREBRAL


La capacidad de dibujar en los sujetos con lesiones cerebrales ha sido investigada por autores interesados en determinar los efectos de las lesiones localizadas en ciertas regiones cerebrales (para una revisin, ver Grossman, 1988). Un
descubrimiento ampliamente demostrado, que emerge de estos estudios, es que
las lesiones del hemisferio cerebral izquierdo (en particular las que afectan a las
reas parietooccipitales) comprometen con frecuencia la capacidad de los sujetos de producir los detalles concretos de un dibujo; sin embargo, estos mismos
sujetos pueden retener la capacidad de representar la forma externa o la configuracin de un objelo. En casos de trastorno intenso, algunos pacientes afsicos
son incapaces de generar una imagen mental de algunos estmulos y, por consiguiente, son incapaces de iniciar el dibujo de un objeto. Las lesiones del hernisferio izquierdo que cursan con afasia, tambin pueden comprometer la capacidad de las personas para elegir el color correcto de un objeto dibujado con una
lnea negra, porque esta capacidad pertenece a nuestro conocimiento semntico.
Por su parte, las personas con lesiones cerebrales derechas (en particular en
las regiones parietooccipitales) pueden retener la capacidad para producir los
detalles concretos, pero fallan cuando deben mantener relaciones espaciales o
el tamao relativo entre estos detalles y omiten la mitad o la totalidad de la configuracin externa. Las lesiones en el hemisferio derecho tambin pueden interferir en la apreciacin de los colores o en la capacidad para discriminar entre
lminas coloreadas.
Las lesiones en el lbulo frontal de cualquier hemisferio pueden provocar
una dificultad en la planificacin y en la organizacin de un dibujo, asocindose mltiples y complicados componentes. Se puede apreciar una mejora en la
ejecucin, cuando las tareas se fragmentan en elementos ms sencillos.
TABLA 19.1. Capacidades necesarias para realizar un dibujo comunicativo

- Conceptualizacin de la idea y de la intencin del mensaje


- Conocimiento semntico/conceptual de los estmulos pretendidos
- Una estrategia para transmitir los mensajes con xito a partir del dibujo (puede incluir un plan
para organizar los componentes de una escena o de una secuencia de sucesos)
- Inicio del acto del dibujo
- Capacidad grafornotora adecuada para dibujar
- Capacidad visuoperceptiva adecuada para controlar el dibujo y realizar las oportunas modificaciones
- Flexibilidad en la interaccn con el receptor del mensaje
- Mantenimiento de los objetivos de la tarea para conseguir un dibujo comunicativo con xito
L

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cw.,;14.;w;,:jz,,i

P SOL 91 1

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318

MANUAL DE LA AFASIA Y DE TERAPIA DE LA AFASIA

del pretratamiento. El programa teraputico se relaciona a continuacin: a) dibujar vietas (de uno, dos y tres componentes) y memorizarlas tras un anlisis previo; b) dibujarlas a la copia hasta que todos los lemas y todos los detalles importantes se representen pictricamente con xito, y c) dibujarlas otra vez, pero de
memoria. Los pacientes que responden bien a este programa podrn utilizar el
dibujo como una forma de comunicacin en sus actividades diarias.
Rao (1995) utiliz una combinacin del tratamiento con dibujos y con gestos con un hombre de 72 aos que presentaban una afasia importante desde
haca dos aos. El paciente mostr una mejora en varios dominios, incluyendo
la comprensin -auditiva y lectora- y la capacidad para producir gestos con
significado y dibujar imgenes para comunicar las necesidades diarias. Tres meses
despus de acabar el tratamiento, su hija envi una carta a Rao en la que afirmaba que su padre haba sido capaz de escribir cartas con dibujos informativos y que usaba tanto gestos como dibujos para comunicarse con otros miembros de la familia.
En 1995, Ward-Lonergan y Nicholas publicaron un caso de un hombre de
61 aos con afasia global a quien haban tratado con un programa de dibujo,
que combinaba el PVP con otros dos mtodos: el enfoque PACE a partir del cual
tenan que transmitir, por medio del dibujo, informacin representada en grupos
de imgenes no seleccionadas por el terapeuta; y el Entrenamiento con Dibujo
Funcional, que requera que el paciente tratara sobre sucesos de su vida y del
mundo en general. Ward-Lonergan y Nicholas proporcionaron valiosos ejemplos
de los dibujos que el paciente produca durante varias fases del tratamiento.
El programa PVP descrito en la primera edicin de este manual requiere que
los candidatos potenciales para realizar este mtodo sean capaces de dibujar de
forma inmediata y completa la imagen reconocible de un hombre (obteniendo
una puntuacin de 2), tal y como se describe en el Boston Assessment of Sevete
Aphasia (BASA; Helm-Estabrooks, Ramsberger, Nicholas y Morgan, 1989). Algunos pacientes que se pueden beneficiar de un programa de dibujo comunicativo
son incapaces de alcanzar esta puntuacin. Estas personas pueden presentar un
dficit en algunos de los requisitos semnticos o visuoespaciales necesarios para
producir dibujos reconocibles. El PDC descrito aqu es algo diferente del PVP. Se
ha desarrollado para tratar todas las capacidades necesarias para producir dibujos como una forma de comunicacin, incluyendo, adems, la capacidad de representar pictricamente historias.

V. METODOLOGA DEL PROGRAMA DE DIBUJO


A. VISIN GENERAL

El PDC se ha diseado para personas con afasia que tengan dificultades para
comunicar informacin (necesidades, ideas, preguntas, historias), por medio tanto
del habla como de la escritura. Los 10 pasos del programa se basan en la evidencia
clnica e investigadora relacionada con las capacidades semntico/conceptuales,
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PROGRAMA DE DIBUJO mMUNICATIVO

331

Pillon, B., Signoret, J. L., van Eeckhoul, P. y Lhermitte, F. (1980). Le dessin chez un aphasique. lncidence
possible sur le langage et sa reeducation (Drawing for the aphasic: The possible impacl on
language and its reeducation). Revue Neurologique, 136, 699-710.
Rao, P. R. (1995). Drawing and gesture as cornrnunicaticn options in a person with severe aphasia.
Iopics in Stroke Relwbi/itation, 2 (1 ),49-56.
Ward-Lonergan, J. M. y Nicholas, lvt (1995). Drawing lo communkate: A case report of an adull wilh
global aphasia. Europenn iournot of Oisorders of Co111111u11ication, 30, 475-491.
Young, S. H. (1987). Drawinq and responsive 11ami11g in apliasia. Unpublished master's thesis,
Boston Llniversily.

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336

MANUAL DE LA AFASIA Y DE TERAPIA DE LA AFASIA

{Percepcin y reconocimiento del estmulo visuall

+
Sistema semntico
Representacin conceptual
del estmulo (p. ej., !nada, aletas,
agallas. agua salada. agua dulce.
comestible ... l

Lxico de salida grafmico


Almacn a largo plazo para
las palabras escritas aprendidas
!cadenas de letras ordenadas
espacialmente!

+
Nivel de 111ide grafmico

Mantiene las palabras escritas


aprendidas (grafemasl para
la conversin en los cdigos fsicos
de las letras

-.

Conversin alogrfica
Convierte las palabras escritas
aprendidas en los cdigos fsicos de
las letras del lenguaje

Programa gr1lomotor
Escritura del estmulo
(e%>>)

Figura 20.2. Modelo cognitivo simplificado para la denominacin por confrontacin


escrita.

espacialmente); las cadenas de letras ordenadas espacialmente que comprenden


las palabras escritas aprendidas entran en el nivel! de salida grafmico para convertirse en los cdigos de las letras apropiadas del lenguaje, gracias a un proceso denominado conversin alogrfica; por ltimo, los programas grafomotores
para el estmulo se activan y producen la palabra escrita pretendida.
Beeson {1999) cit estudios que mostraban que los componentes del sistema
de escritura pueden daarse selectivamente, como se demuestra si se realizan anlisis especficos de la ejecucin escrita (p. ej., Behrmann, 1987; Hillis, 1989). Tarn; Es usual referirse a este componente con el nombre ingls de buffer.
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ENFOQUES COMUNICATIVOS AUMENTATIVOS Y ALTERNATIVOS A LA AFASIA...

353

lingsticas de la cognicin porque tambin interactuarn con las capacidades


del paciente para aprender y utilizar sistemas de comunicacin alternativos asistidos por ordenador (ver el captulo 11 donde se sugieren instrumentos de evaluacin).

C. ANTECEDENTES Y FUNDAMENTOS DEL PROGRAMA CVIC


El C-ViC fue desarrollado por Errol Baker, Richard Steele, Michael Weinrich y
colegas en la dcada de los 80. Se model a partir de un programa anterior, conocido como Vi( (Comunicacin Visual) que utilizaba dibujos y smbolos colocados
sobre fichas y los agrupaba en conjuntos de categoras como dibujos de personas, dibujos de acciones, dibujos de objetos, etc. Para usar el Vi( los pacientes
deben buscar a travs de estos conjuntos hasta que encuentren el dibujo deseado y, a continuacin, combinar los dibujos en una disposicin de izquierda a derecha para representar declaraciones simples y peticiones. En varias investigaciones,
se entrenaron pacientes con afasia global para usar el Vi( y responder a preguntas, describir dibujos y dar rdenes a otros (Baker y cols, 1975; Gardner, Zurif,
Berry y Baker, 1976).
En la dcada de los ochenta, el sistema Vi( se transfiri a un ordenador
Macintosh convirtindose en el C-ViC. A partir de entonces, varios equipos de
investigadores han continuado desarrollando el programa bsico C-ViC, aadiendo varios rasgos vinculados a propsitos investigadores o clnicos. La pantalla principal del C-ViC se muestra en la figura 21.l Los botones en la parte
superior representan los conjuntos de categoras que los usuarios pueden seleccionar para acceder a smbolos de vocabulario individual, como acciones u
objetos (figs. 212 y 213). Despus de localizar el smbolo de vocabulario deseado se colocan por medio del ratn (mouse) en unos espacios de respuesta sobre
la pantalla principal formando un mensaje pictogrfico (Fig. 21.4 con ejemplos
de mensajes). Los dibujos pueden traducirse a texto seleccionando el espacio
que hay debajo del mensaje, pero no existe un habla sintetizada o grabada asociada con el mensaje. El C-ViC contiene un vocabulario mximo de 240 smbolos, pero el vocabulario exacto puede ser modificado por los propios usuarios: p. ej. se pueden escanear y colocar en la categora de gente fotos del
paciente o de miembros de la familia.

D. METODOLOGA DEL TRATAMIENTO CVIC


El entrenamiento C-ViC sigue un protocolo estructurado desarrollado por
Errol Baker, un psiclogo cognitivo que trabaja en el Boston Veterans Administration Medical Center. Cuenta con tcnicas estndares de modificacin de conducta, como el proporcionar consejos y feedback al principio, para despus eliminar estas ayudas cuando el usuario comienza a realizar selecciones ms
independientes.
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358

MANUAL DE LA AFASIA Y DE TERAPIA DE LA AFASIA

- El tratamiento se transfiere al hogar utilizando el C-ViC, normalmente con


un ordenador, con el cnyuge o la pareja de comunicacin, como si fuera
un terapeuta en casa.
- El tratamiento estructurado desaparece y el cnyuge o la pareja de comunicacin interacta con el paciente slo como una pareja conversacional
usando el C-ViC. Ahora el inicio de la mayora de emisiones C-ViC sern responsabilidad del propio paciente.

E. SISTEMA DE PUNTUACIN DEL CVIC


Las respuestas al C-ViC se pueden valorar a partir de una variedad de formas.
La actuacin en cada mensaje puede seguirse en trminos de si el paciente es
capaz de seleccionar de forma independiente la categora y el smbolo correctos
para cada unidad del mensaje. Baker (comunicacin personal, 2000) tambin usaba
un sistema de puntuacin rnultidimensional para evaluar la ejecucin completa
en cada sintagma. Se trata de una escala de puntuacin de ero a siete, modelada a partir del sistema de puntuacin desarrollado para el Indice de Porch de la
Capacidad Comunicativa (Porch ltuiex of Communicative Ability, PICA; Porch, 1967):
7 = Acertado; exacto; seguro (acta con rapidez); sin feedback.
6 = Acertado (con alguna ayuda); seguro; mnimo feedback en curso (011-line).
5 = Acertado (con alguna ayuda); lento; mnimo feedback en curso.
4 = Correcto con ayuda y gua; principalmente errores semnticos {categora
correcta, pero smbolo incorrecto; feedback en curso reducido.
3 = Alguna conjetura y/o perseveracin; se proporciona alguna gua o ayuda;
principalmente errores semnticos pero tambin alguno sintctico (orden de smbolos errnea, accin de smbolos errnea que provoca un error sintctico); feedback en curso reducido.
2 = Alguna conjetura y/o perseveracin; se proporciona una importante gua
o ayuda; los errores sintcticos son tan frecuentes como los semnticos; dependencia de un constate feedback en curso (positivo y negativo).
1 = Considerable conjetura y/o perseveracin; se proporciona una importante gua o ayuda; se requiere una constante repeticin del estmulo; se aprende
maquinalmente; principalmente errores sintcticos; importante dependencia el
feedback en curso, especialmente negativo.
O = Sin respuesta; incapaz de ejecutar nada; se requiere una ayuda constante
o una demostracin abierta para cada movimiento.

F. VALORAR LA RESPUESTA AL TRATAMIENTO CON EL CVIC


Los datos obtenidos usando la escala de cero a siete puntos (descrita en la seccin anterior) fueron analizados por Naeser y cols. (1998) para investigar el progreso en el C-ViC, en relacin con la localizacin lesiona! por medio de una TC.
Los autores encontraron que el mbito de las lesiones en reas del lenguaje selecCopyrighted m atera!

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366

MANUAL DE LA AFASIA Y DE TERAPIA DE LA AFASIA

Para pacientes que tienen preservado algn conocimiento de la lectura y saben


como deletrear las primeras letras de las palabras, el C-Speak Aphasia tambin
puede proporcionar un entorno escrito de apoyo. La pantalla que trata sobre letras
y correos escritos permite al paciente crear breves mensajes escritos desde oraciones pre-programadas (p. ej., Gracias por su carta) que se pueden combinar con
mensajes nuevos y, entonces, enviar a una impresora para una correspondencia
escrita o enviar como texto en un mensaje por correo electrnico. Incluso los pacientes que no tienen preservada la capacidad ortogrfica pueden enviar mensajes de
texto con esta frmula, simplemente seleccionando dibujos de las pantallas del
vocabulario y enviando los mensajes de texto relacionados con estos dibujos.

D. METODOLOGA DEL TRATAMIENTO CON EL C-SPEAK APHASIA

1. Visin general
El procedimiento de trabajo utilizado para aprender el C-Speak Aphasia se
basa en lo que hemos explicado para las fases 2 y 3 del C-ViC. Primero, el terapeuta personaliza las pantallas Gente, Telfono y Autobiografa antes de comenzar a trabajar. Las fotos de familiares se escanean y se colocan en la pantalla de
vocabulario Gente. El entrenamiento se centra en tres reas: a) intercambios conversacionales generales para aprender cmo producir peticiones, hacer preguntas y realizar rdenes usando el cornponente generador del lenguaje del C-Speak
Aphasia (esto tambin incluye aprender a usar la pantalla personalizada Autobiografa que contiene informacin biogrfica personal); b) comunicarse por
medio del telfono usando el C-Speak Aphasia, y c) comunicarse por medio de
la escritura (y/o en algunos pacientes por correo electrnico) usando el C-Speak
Aphasia Al igual que el C-ViC, el protocolo de trabajo utiliza un enfoque de tratamiento estructurado, que comienza con un dictado literal de mensajes multismbolos en el que el paciente recibe una gua mxima (asistencia para localizar
los smbolos correctos) y un amplio feedback. El entrenamiento progresa gradualmente hacia cambios conversacionales abiertos por el final en el que el paciente no recibe ninguna gua y slo un feedback conversacional normal.
El entrenamiento enfatiza la produccin de mensajes actor-accin-objeto
comenzando ya en la sesin de trabajo inicial. Ms tarde se introducen los actores y los objetos compuestos. Corno el C-ViC, el C-Speak Aphasia no contiene
vocabulario para el tiempo verbal, preposiciones, pronombres u otras clases gramaticales de palabras, porque la mayora de pacientes con afasia de Broca que
utilizarn el programa no poseen la capacidad de utilizar de forma productiva
estas unidades. Con10 resultado, la mayora de los mensajes nuevos creados por
los usuarios son agramticos. El primer procedimiento de entrenamiento tambin enfatiza el uso del C-Speak Aphasia para comunicar informacin nueva que
es desconocida por el terapeuta: p. ej., incluso en la primera sesin al paciente
se le pide que cornunique alguna cosa sobre la comida del da anterior a la sesin;
el terapeuta navega hacia la pantalla apropiada que incluye los estmulos del
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370

MANUAL DE LA AFASIA Y DE TERAPIA DE LA AFASIA

1. Estmulo
Eleccin de la categora
Pasar pginas/subcategoras
Pasar pginas/subcategorfas

Accin

Ed

Ir

Objeto lotrosl Objeto lotrosl

Ofic. correos

./

G
G

Eleccin del smbolo


2. Estmulo
Eleccin de la categora
Pasar pginas/subcategorfas
Pasar pginas/subcategorfas
Eleccin del smbolo

Actor

,/

,/

Mary

Comprar

,/

Vino

,/

Por favor

,/

G
,/

,/

,/

Figura 21. 11. Ejemplo de hoja de respuesta para el G-Speak Aphasia.

Los pacientes deberan evaluarse tanto con el ordenador como sin el ordenador para determinar los beneficios funcionales derivados del uso del C-Speak
Aphasia, en oposicin a otras rnodalidades comunicativas.

G. ESTUDIO DE LAS CONSECUENCIAS DEL


C-SPEAK APHASIA
Hay actualmente en curso un estudio serio, con el fin de valorar el impacto
del entrenamiento con el C-Speak Aphasia, en la comunicacin funcional con
enfermos que presentan afasia no-fluida. Durante la realizacin de su desarrollo, el C-Speak Aphasia se utiliz con 20 pacientes que presentaban una afasia no-fluida de moderada a intensa; 15 de estos aprendieron a usar el C-Speak
Aphasia tras recibir 48 horas de largas sesiones. Adems, 12 tenan el C-Speak
Aphasia en los ordenadores personales de casa. Los pacientes con ordenadores se definieron como buenos receptores en el uso del C-Speak Aphasia para
comunicarse con los miembros familiares en situaciones cara-a-cara, as como
en la comunicacin telefnica; cinco pacientes usaron el C-Speak Aphasia como
asistente para enviar mensajes con el correo electrnico. No obstante, cinco de
los 20 pacientes no fueron capaces de utilizar el C-Speak Aphasia como ayuda
para comunicarse, a pesar de que recibieron aproximadamente el mismo entrenamiento. Aunque progresaron y superaron diferentes niveles de manera similar a los buenos receptores, no fueron capaces de integrarse en el uso del programa para comunicar informacin nueva en una forma de intercambio ms
conversacional. No existieron diferencias evidentes entre los buenos receptores en oposicin a los malos receptores ante tests afsicos estandarizados. Uno
de estos ltimos era zurdo y presentaba una lesin en el hemisferio derecho;

otro presentaba un dao cerebral bilateral, consecuencia de un antiguo abs-

ceso cerebral, y an un tercero presentaba afasia progresiva primaria. Hipotetizamos que las alteraciones en el control ejecutivo del inicio de la
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TRATAMIENTO PARA LA AFASIA DE WERNICKE

377

Dadas las dificultades de los terapeutas para evaluar pacientes con afasia de
Wernicke, no es sorprendente que el tratamiento de este trastorno haya ido
modificndose. Para convertirse en comunicadores efectivos, estos sujetos necesitan mejorar sus capacidades en dos aspectos: la produccin oral y la comprensin de mensajes orales. Por el contrario, muchos sujetos con otras formas
de afasia (p. ej, afasia anmica, afasia motora transcortical) presentan problemas cornunicativos que afectan principalmente slo a uno de esto trastornos.
En este captulo, presentamos un mtodo para mejorar la comprensin auditiva en un subgrupo de pacientes con afasia de Wernicke, es decir, aqullos con
una capacidad relativamente preservada para entender palabras presentadas bajo
la modalidad escrita (Nota: estos pacientes, por lo general, presentan una lesin
confinada al lbulo temporal o con una mnima extensin hacia el lbulo parietal}. Para una discusin del enfoque teraputico para la afasia de \-Vernicke, centrado tanto en los problemas de produccin oral como en los de comprensin
oral recomendamos Marshall (2001 }.
Nielson, Schutz, Crobin y Crittsinger (1948) sealaron que si se le ensea a
leer, a escribir y a realizar clculos, un paciente con afasia sensorial (Wernicke}
automticamente reaprendern el lenguaje oral. Esta observacin se puso a prueba, en parte, por Ulatowska y Richardson (1974), con un paciente que haba fracasado en mostrar alguna respuesta significativa ante las tcnicas tradicionales
(p. ej, sealar objetos y dibujos a la orden). Al igual que algunos pacientes con
afasia de Wernicke, la comprensin lectora de este paciente era significativamente
mejor que la comprensin auditiva, por lo que Ulatowska y Richardson desarrollaron un programa de desbloqueo, en el que se utilizaban estmulos escritos
como representacin estable para reforzar los estmulos auditivos. La jerarqua
de este tratamiento en el progran,a de desbloqueo, es la siguiente: a} secuenciar
una serie de palabras escritas en oraciones; b} emparejar estmulos escritos con
dibujos; c) sealar estos estmulos escritos ante una instruccin oral; d) sealar
palabras aisladas dentro de oraciones; e) sealar dibujos asociados a oraciones;
f) responder a preguntas sobre las oraciones, y g) proporcionar una descripcin
oral de los dibujos. Una comparacin en las puntuaciones de los tests pre- y postratamiento demostr una mejora en la comprensin auditiva y lectora, as como
en la expresin verbal.
Segn nuestra propia experiencia con afsicos de Wernicke, se observa que
en la realizacin de un test de comprensin auditiva, algunos sujetos son capaces de comprender los estmulos orales y de identificar de forma correcta estos
estmulos cuyos nombres, adems, pueden repetir cuando exploran visualmente
una eleccin pictrica; como la repeticin de los estmulos no es parte de la tarea,
esta conducta debe anotarse como habla incidental, en oposicin al habla proposicional, en la que una persona se ve obligada a producir una respuesta verbal correcta. Por el contrario, las palabras que los enfermos se repiten incorrectamente a s mismos cuando examinan los dibujos son, normalmente, no
comprendidas. Esta observacin nos recuerda el proceso que Jones y Wepman
(1961) denominaron reaudicin, es decir, transmisin de estmulos recibidos internamente en respuestas verbales que provocan la comprensin de la palabra. Estos
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TRATAMIENTO PARA LA AFASIA DE WERNICKE

381

Cualquiera de las 15 palabras utilizadas para determinar los candidatos al TAW,


que se deben leer en voz alta, puede servir como punto de inicio. De igual forma,
las palabras listadas en el apndice del captulo 14 pueden servir como estmulo
inicial. De sesin a sesin, la lista de palabras debe ir amplindose: las respuestas
orales incorrectas del propio paciente que son palabras reales, se pueden usar igual
que en el protocolo del Control Voluntario de Producciones Involuntarias (CVPI).
D. PROCEDIMIENTOS PASO A PASO

Visin general

El formato del TAW consiste en el establecimiento de una base de ejecucin y


en cuatro pasos teraputicos organizados jerrquicamente. La base de ejecucin
es til para determinar la capacidad del paciente para comprender las palabras
emitidas oralmente. Si ste puede sealar la representacin pictrica correcta del
estmulo oral, esa palabra no requerir tratamiento. Cada palabra que no se identifique de forma correcta, de acuerdo con la base de ejecucin, se tendr en cuenta en la jerarqua paso a paso. Si el paciente fracasa en un paso con un estmulo
particular, deben anotarse las caractersticas de esa respuesta incorrecta, dejar de
lado el estmulo para una presentacin futura e introducir un nuevo estmulo en
el paso l. La tarea del TAW se realiza en el siguiente orden:
- Paso base de ejecucin. Seleccin de la representacin pictrica de la palabra

a partir de un grupo de seis dibujos y despus de or el estmulo emitido


oralmente por el terapeuta. Si el estmulo se comprende de forma correcta
(gracias a la evidencia de la identificacin apropiada del dibujo) se introduce otro nuevo; si no, se avanza hacia los pasos del tratamiento.
- Pasos del tratamiento. Cada paso debe completarse de forma correcta antes
de avanzar hacia el siguiente:
Paso 1 (comprensin lectora). Emparejar una palabra escrita en letras mins-

culas con su representacin pictrica presentadas en una disposicin de


seis dibujos (uno correcto y cinco para distraer).
Paso 2 (lectura en voz alta). Leer en voz alta los estmulos.
Paso 3 (repeticin). Repetir las palabras despus de que las pronuncie el
examinador slo con la ayuda del dibujo (es decir, sin estmulos escritos).
Paso 4 (comprensin auditiva). Seleccionar de forma correcta la representacin pictrica de un grupo de seis para cada palabra, despus de or la
palabra emitida por el terapeuta (sin ayuda de estmulos escritos).
Noto: deben transcribirse todas las respuestas verbales incorrectas, y deben

anotarse todas las elecciones de un dibujo incorrecto. Las respuestas orales incorrectas que sean palabras reales se usarn corno estmulos en las
siguientes sesiones.
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UN ENFOQUE COGNITIVO PARA INCREMENTAR LA COMPRENSIN AUDITIVA

Qu no puede hacer una persona?


puede hacer
hace

Capacidad daada
Presenta una gran dificultad para
comprender los mensajes orales

Capacidad preservada
Presenta un buen reconocimiento
visual
Presenta unas capacidades
grafomotoras adecuadas
Est alerta y presenta una buena
resistencia (no se fatiga con
facilidad]

387

Construir un puente

Qu necesita una persona?


quiere

Construir un puente

Capacidad deseada
La persona comprender
los mensajes orales

Enfoque Cognitivo para Incrementar


la Comprensin Auditiva

Figura 23. 1. Enfoque Cognitivo para Incrementar la Comprensin Auditiva: trabajar


positivamente fuera de la modalidad del habla.

En un artculo de 1981, Helrn-Estabrooks sugiri que ciertas variables extrnsecas, como la atencin, la bsqueda y la seleccin visual, y la memoria verbal, pueden influir en la actuacin afsica en tests de comprensin auditiva. Para investigar la relacin entre estas capacidades, se pidi a 21 pacientes con afasia que
presentaban un dficit severo en la comprensin auditiva que sealaran los mismos 10 estmulos que aparecan en tres condiciones: primera, dibujos de cada
estmulo en fichas individuales; segunda, dibujos de lodos los estmulos en una
nica ficha; y, tercera, objetos a localizar alrededor de la sala de examen. Como
grupo, los pacientes actuaban significativamente mejor cuando deban sealar los
objetos dibujados (condiciones 1 y 2) que cuando deban sealar los mismos estmulos en el entorno (condicin 3). Para explicar esto, se argument que el sealar objetos en una habitacin requiere un mayor escner y seleccin visual, as
como un mayor mantenimiento del estmulo auditivo en la memoria de trabajo,
en relacin con la identificacin de un estrnulo dibujado en fichas. El valor de este
estudio consiste en que demuestra que la ejecucin en una tarea o test de comprensin auditiva requiere algo ms que el procesamiento lingstico: tambin es
necesaria la coordinacin de varias capacidades cognitivas, incluyendo la capacidad visuoespacial, la atencin y la memoria de trabajo.
Las deficiencias en la atencin y en la memoria de trabajo en sujetos afsicos
pueden explicar (al menos parcialmente) las cinco clases de dficit en la comprensin auditiva descritos por Brookshire {1974):

Lento tiempo de incremento. Las porciones iniciales de un mensaje nuevo


se eliminan, o existe una ejecucin mejor en los ltimos estmulos en un
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398

MANUAL DE LA AFASIA Y DE TERAPIA DE LA AFASIA

TABLA 23.1. Pruebas para determinar los candidatos al Enfoque Cogniti110


para Incrementar la Comprensin Auditi11a
Test de comprensin auditiva

Puntuaciones por debajo del percentil 35


en los cuatro subtests de comprensin auditiva
del Test de Bastan para el Diagnstico

de la Afasia (Bastan Dia911ostic Apliasia


Exan1i11atio11, TBDA; Goodglass y Kaplan, 1983):

Test de cognicin no-verbal

discriminacin de palabras, identificacin


de partes del cuerpo, rdenes y material
ideativo complejo
Puntuacin entre el percentil 5 y el 30
en las Matrices Progresivas Coloreadas

de Raven (R(lven's Co/oured Progressive Matrices,

Evaluacin de la percepcin 11isual

E11aluacin de la capacidad grafomotora


bsica
Determinacin de la alerta
y de la resistencia
Determinacin de la capacidad
para trabajar de forma independiente

RCPM; Raven, 1995). Puntuacin


por debajo del corte normal en, al menos,
cuatro de cinco pruebas no-verbales del
Co911itive Linguistic Quik Test (CLQT;
Helm-Estabrooks, 2001): tachado de smbolos,
eleccin de smbolos alternativos, laberintos,
memoria de dibujos y generacin de dibujos
Empareja con xito cinco dibujos abstractos
con estmulos presentados en una disposicin
con cinco elementos de distraccin en el que
uno se asemeja al estmulo original
Puede copiar cinco formas geomtricas bsicas
(cuadrado, crculo, tringulo, cruz, media luna)
con un rotulador
Permanece alerta durante una hora o una hora
y media, tiempo que dura la administracin
de la sesin
Completa de forma independiente
las asignaciones que se le dan para trabajar
en casa sin necesidad de que se le obligue

B. TESTS ADICIONALES PARA DETERMINAR LA CLASIFiCACIN

Y LA INTENSIDAD DE LA AFASIA

1. Aphasia Diagnostic Pr-ofiles (AOP)


Adems de las pruebas utilizadas para determinar si una persona es un buen
candidato al ECICA, recomendamos administrar los ADP antes y despus del tratamiento. Este test que normalmente necesita para su realizacin un tiempo entre
30 y 45 minutos, proporciona una puntuacin estndar y percentiles para determinar el grado de la afasia, as como puntuaciones especficas de modalidad y
percentiles para la comprensin auditiva, la evocacin lxica, la repeticin y la
comunicacin alternativa (escritura, lectura, gestos y canto). Adems, existen puntuaciones estndares para la evocacin lxica, la longitud de la frase, la comprensin auditiva y la repeticin, que pueden utilizarse con el objetivo de generar una
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404

MANUAL DE LA AFASIA Y DE TERAPIA DE LA AFASIA

(V'f')

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Figura 23.4. Patrones grafomotores alternativos, presentados en disposicin horizontal


para permitir que el paciente repita cada patrn en la zona libre de la pgina.
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446

MANUAL DE LA AFASIA Y DE TERAPIA DE LA AFASIA

Si alguien pregunta: les competente esta persona afsica?, el examinador debe


comenzar su respuesta preguntando competente, psra qu?, Muchas personas
con afasia pueden llevar a cabo algunas tareas complicadas de relevancia econmica personal, pero otras no. Aunque es indudable que algunos afsicos sufren
una prdida de la capacidad intelectual, otros no parecen presentarla. Como se
concluy en el captulo 11, la intensidad afsica no puede predecir los niveles de
la funcin cognitiva no lingstica. La experiencia ha mostrado que muchos sujetos afsicos (quizs la mayora) son capaces de expresar sus deseos claramente a
pesar de la prdida verbal.
Muchos individuos afsicos son capaces de llevar sus asuntos financieros y
legales sin ninguna ayuda y tienen el deseo y la necesidad de mantener el mayor
control posible sobre sus vidas. Otros, pueden llevar a cabo sus asuntos bastante bien, si se les proporciona la ayuda adecuada. An otros, pueden necesitar la
proteccin de un tutor legal. As, las decisiones sobre la competencia deben realizarse de forma muy cuidadosa y sobre una base de anlisis individualizado.
La competencia es un concepto legal. Los tribunales deben decidir si los individuos pueden ser acusados de responsabilidad legal, si tienen capacidad de comparecer en el juicio, s pueden firmar documentos legales, etc. Las decisiones sobre
la competencia, en este sentido legal, se basan en la capacidad de los sujetos para
comprender la naturaleza y el objeto de los pleitos contra l y en colaborar en su
propia defensa. Los tribunales, a menudo, acuden a los mdicos para que les ayuden en tales decisiones; sin embargo, los mdicos pueden tomar decisiones sobre
la competencia que estn basadas en criterios irrelevantes para la ley: p. ej., un
paciente con una afasia no-fluida de moderada a grave podra ser considerado
incompetente por algunos especialistas, a pesar de tener una buena comprensin del lenguaje hablado. De nuevo, la cuestin operativa sigue siendo competente, para qu?.
El proceso de determinacin de la competencia incluye los siguientes pasos:
un examen neurolgico cuidadoso, una evaluacin detallada del lenguaje y un
examen exhaustivo de la capacidad neuropsicolgica. El anlisis de la historia del
paciente (qu hace realmente el paciente en su casa y en el resto de su vida?) es
necesario y, a veces, puede ser til, hospitalizar al paciente.
La American Bar Association y la American Speech-Language-Hearing Association (1983) han redactado un documento de trabajo denominado Legal Aspects
of Aphasia, Este artculo identifica las cuestiones legales que conciernen tanto a
los abogados como a las personas afsicas y sus familiares. Tambin se incluye
una revisin de cmo los tribunales han resuelto estos temas en el pasado. De
especial inters es la afirmacin explcita de que la afasia significa que la capacidad de la persona para cornunicarse est daada, no que el individuo sea mentalmente incompetente.
Un aspecto de inters prctico es que el patlogo del habla (o cualquier especialista que trabaje con un paciente afsico) debe guardar cuidadosamente sus
anotaciones y observaciones fechadas de lo que el enfermo con afasia hace.
ruede utilizar normalmente su dinero, encontrar por s mismo el camino a las
sesiones de terapia, conducir un coche o jugar al ajedrez? cmo expresa sus
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452

MANUAL DE LA AFASIA Y DE TERAPIA DE LA AFASIA

Bradicinesia. Enlentecimiento de los movimientos, asociado con frecuencia a


la enfermedad de Parkinson.
Bradifrenia. Enlentecimiento de los procesos de pensamiento.
Caras enmascaradas. Cara sin expresin, con frecuencia observada en la enfermedad de Parkinson.
Cerebro escindido. Es el resultado de un corte del cuerpo calloso, de forma
que la transmisin de informacin entre ambos hemisferios es reducida.
Clono o clonus. Movimientos alternantes y rpidos en una articulacin asociados con un aumento del tono muscular y con reflejos hiperactivos.
Colecistectoma. Extraccin quirrgica de la vescula biliar.
Conducta de utilizacin. Tendencia involuntaria a manipular objetos del entorno a pesar de dar instrucciones .de no hacerlo. Se asocia con trastornos del
lbulo frontal.
Confabulacin. Tendencia involuntaria de rellenar lagunas de memoria con
informacin inventada, normalmente presente en pacientes con sndromes
amnsicos.
Corea. Movimientos involuntarios anormales que se caracterizan por sacudidas rpidas y fluctuantes.
Diabetes mellitus. Trastorno del metabolismo en el que la insulina es deficiente, lo que provoca una pobre utilizacin de los azcares (es decir, un exceso
de azcar en la sangre), y un excesivo consumo de las grasas y protenas.
Dipoplia. Visin doble.
Disdiadococinesia. Trastorno de la fluidez de los movimientos que suele asociarse con una disfuncin cerebelosa y que suele evaluarse mediante tareas
de movimientos alternativos rpidos.
Disfagia. Trastorno de la deglucin.
Dismetra. Trastorno de la capacidad de dirigir el movimiento hacia un objetivo determinado, lo que provoca que un sujeto no pueda detener el movimiento en el punto deseado.
Displasia. Desarrollo anmalo de clulas o de tejido.
Distona. Anormalidad del tono muscular.
Ecolalia. Repeticin involuntaria de las palabras que una persona emite.
Edema. Hinchazn de un tejido debido a un exceso de fluido en su interior.
Encefalitis. Inflamacin del cerebro, normalmente de origen infeccioso.
Encefalomalacia. Reblandecimiento del cerebro, a menudo como resultado
de un idus.
Equimosis. Morado en la piel causado por la extravasacin de la sangre debajo de sta (cardenal).
Escotoma. Mancha ciega en el campo visual.
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456

MANUAL DE LA AFASIA Y DE TERAPIA DE LA AFASIA

OSPT: Desorden de estrs postraumtico.


EA: Enfermedad de Alzheimer.
EA(: Enfermedad de la arteria coronaria.
ECA: Estado confusional agudo.
ECC: Estado confusional crnico.
ECG: Electrocardiograma.
ECV: Enfermedad cardiovascular.
EEG: Electroencefalograma.
EIO: Extremidad inferior derecha.
EII: Extremidad inferior izquierda.
ELT: Epilepsia del lbulo temporal.
EM: Estado mental.
EMG: Electromiografa.
ENG: Electronistagmografa.
ENIR: Enfermedad neurolgica isqurnica reversible.
EP: Enfermedad de Parkinson.
EPOC: Enfermedad pulmonar obstructiva crnica.
ESO: Estimulacin simultnea doble.
ESO: Extremidad superior derecha.
ESI: Extremidad superior izquierda.
FSCr: Flujo sanguneo cerebral regional.
HCTC: Hidroclorotiacida.
HPN: Hidrocefalia de presin normal.
HTN: Hipertensin.
IM: Infarto de miocardio (ataque cardaco).
LCR: Lquido cefalorraqudeo.
MAR: Movimientos alternantes rpidos.
MAV: Malformacin arteriovenosa.
MFO: Movimiento fino de los dedos.
MMSE: Mini Mental Status Exa,n (Test sobre el Estado Mini Mental).
NC: Nervios craneales.
P/S: Post/estado.
PASAT: Pace Audito,y Serial Addition Test (Test de Adicin Serial Auditivo de Pace).
PC: Prdida de consciencia.
PESS: Potenciales evocados somatosensoriales.
,
PICA: Porch lndex of Comrnunication Abilities (Indice de Porch de las Capacidades
Comunicativas).
Copyrighted rn aterial

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NDICE TEMTICO

Las cursivas se refieren a organismos y/o formularios.


A
Acade,ny ofAp/Jasia, 459
Academy o( Neuroloqit; Comn1unication Disor-

ders and Stiences, 459

Accidentes cerebrovasculares (ACV) (ver ictus),


35-37, 2.158, 185
Acetilcolina, 434
Ackerman, N., 271
Activacin de sinapsis latentes, 432
ACV (ver lctus)
ADP [ver Aphasia Diagnostic Profiles)
Afasia (ver tambin Agrafia; Alexia; Terapia de
la afasia; Apraxia; Evaluacin)
anmica, g 12, 21 64
aspectos
neuropsiquitricos, 439-442
psicosociales, 442-444
capsular/putaminal, 21. 54
/anterior, 21. 65
/posterior, 21 65
clasificacin de las afasias, 51-59
de Broca, 121-23, 21. 60, 184
de conduccin, 24-26, 21 fu
definicin, 49
de Wernicke, g 23-24, '.!... 62, 1 84, 186
comprensin auditiva, 186 (nota)
enfermedad de Alzheimer, 15.

farmacoterapia, 435
muestra
de escritura narrativa de un paciente, 82,
83
de habla, 62
neuropatologa,
zs
sndrome afsico cortical, 53
Tratamiento para la afasia de Wernicke
(TAW), 3 75-383
diagnstico, 49-51, 52
fluida, 54, 62, 65, 434, 435
global,g 2161
implicaciones legales, 445, 1i.6.

inclasificables ocasionadas por un idus, 58


influencia de las enfermedades mdica y neurolgica, 35-47, 185
mixtas, 28
motora transcortical (AMn, 22. 2.160
neuropatologa, 19-34
no-fluida,54,59-62,432-434
mixta, 21 61, 204
organizaciones, 424-426, 447, 459
paroxstica, 42, 13.
perseveracin, 103-114
perspectivas contemporneas de las relaciones cerebro-lenguaje, 31-33
progresiva primaria, 44 iZ.
respuesta social, 447, 448
semifluente, 54, 64, 65
sensorial transcortical (ASn, g 25, 26, 27,
2162
sndromes de la afasia clsica, 17-30, 53
sistema cerebrovascular, 30-32
subcortical, 22, 30, l!, g 54, 59, 64, 65
talmica, ll, 64, 65
Agentes
ansiolticos, 436
betabloqueantes, fil
dopaminrgicos, 433-434
psicotrpicos, fil
Agilidad articulatoria en el examen informal (en
la cabecera del pacientes), ll9.
Agitacin, 436
Agrafia
apraxia, 76, 77
con afasia, 73, 76
definicin, fil
disgrafia
fonolgica, 77
profunda, 77
superficial, 77
evaluacin de la capacidad de escritura, 7684, 153, 159
pura, 6.Z
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462

MANUAL DE LA AFASIA Y DE TERAPIA DE LA AFASIA

Agramatisrno, 269-272, 282


Aislamiento social, 443
AIT (ver Ataque lsqumico Transitorio)
Albert, fv1. L., 109, 186, 234, 293, 435, 436
Alexander, M., 12
Alexia
con afasia, 68, 69
definicin, 61.
dislexia
fonolgica, 69-71
profunda, 69-71
superficial, 69-71
evaluacin de la capacidad lectora, 71-73 86,
152, 153, 158
pura, 61.
Alfabeto, g 68
Alz/Jeirner's Disease and Related Disorders Association, 447
American Academy of Neurology, 256
American Bar Association, ill
American Speec/J-Language-Hearing Association (ASHA), 446 459
Amerip/Jone (pgina web), 208
Amgdala, 2, Z,, 11. 16
Amplitud espacial, 64, 166
AMT (ver Afasia motora transcortical)

Anatoma del lenguaje, 1 4 (ver tambin Neuroanatoma del lenguaje)


Aneurisma, l2
Anfetaminas, 432, 433
Anomia
definicin, 148
determinar la presencia, 1-9
diagnstico, 49-5)
evolucin informal de la capacidad de denominacin, 147-151 157
tests de
denominacin por confrontacin, 49 50.
148, 149
evocacin lxica, 21149, 150
recuperacin lxica, 5Q
Ansiedad, 436
Antidepresivos, 436
tricdicos, 43..Z
Apata eufrica irritable, i8
Apliasia diaqnostic Profiles (ADP), 54, 73,
74, 99, 100, 103, 104, 106, 110, 111, 137, 203,
205, 206, 210, 234, 235, 257, 379, 381, 382,
392-395, 397-399, 413
Aphasia Hope Foundation, 459
Apraxia
cintica de las extremidades, 91
de las extremidades, 92-97 153. 154, 159
del habla, 91

enfermedad de Alzheimer, 15
ideatoria, 91
ideomotora, 91-97, 153, 154, 159
implicaciones, 92, 93
oral, 92-98, 153, 154, 159
respuestas prxicas cuantitativas, 100, 101
. tipos de respuesta cualitativa, 97-100
Area
de Broca, 1_ 1,, 111. 17, 21, 22
de Wernicke, l.Q,_ !.. 1L
186 (nota)
(o banda)
motora, 1J
sornatosensorial, 1112
Arrastrado fonmico, 106, 109, 237
Arrastre de una palabra completa, l.QS
ASHA (American Speech-Lanquaqe-Hearnq
Associatian), 446 459
Asignaciones para trabajar en casa, 397, 413
Asomatognosia, 14
Aspectos
neuropsiquitricos de la afasia, 163, 435-437,
439,442
psicosociales de la afasia, 443-445
AST (ver Afasia sensorial transcorlical)
Ataque
cardaco, 35. 3fi
isqumico transitorio (AID, }.5
Atencin
definicin, 165
Enfoque Cognitivo para Incrementar la Comprensin Auditiva (ECICA), 399-403
ejecutiva, 165
evaluacin, 166, 167, 168, 181
relacin con el lenguaje, 390-392
significado clnico y funcional, 165
Aterosclerosis, 35, 3f,
ATP (ver Programa de Trabajo con la Atencin)
Aura en las crisis, 12
Autocontrol, 189
Autoiniciacin, 190
Automatismos, 43.
Axones, i 5.

Backus, Ollie, 255


Baker, Errol, 292, 353, 389
Barresi, B., 225, 271, 292, 389
BASA (ver Bastan Assessment af Severe Ap/Jasia)
Basso, A, 92, 162
Bauer, R. M., 392
Baylcs, N, 161, 187, 235
BEAM (Brain Electrical Activity Mapping) (ver
Brain Electrical Activity Mappint)
C..opynghted material

NDICE lEMATICO
Beauvoix, M. F., 69
Beeson, P. M., 77, 199, 335-338, 423
Benson, D. F., 293, 432, 433
Benson, Frank, 52
Berndt, R. S., 199
Berry, T., 292, 389
Bloqueo colinrgico, 434
Blumstein, Sheila, 255
Borod, J., 300

Boston Aphasia Community Group (ACG), 425,

426

Boston Assessment of Severe Aphasia (BASA), 56,

69, 137, 176 177, 195, 204, 207, 210, 300, na


Boston Diagnostic Aphasia Examination (ver Test
de Boston para el Diagnstico de la Afasia)
Boston Naming Test (BNn (ver Test de Vocabulario de Boston)
Boston Veterans Hospital, 419, 420, 424, 425
Boston's Aphasia Research Center, 433

Bradicinesia, 8
Bragoni, M., 433

Brain electrical activity 111appi119 (BEAM), 133,

ill
Bromocriptina, 433
Brookshire, R. tL 388
Brown, B. B., 277
Brownell, !:L 293
Bryant S. l., 103-105, 161, 187
Buco-facial TAV, 293, 294
Bulbo raqudeo (o mdula oblongada), 2, 12

e
CAA (ver Comunicacin alternativa y aumentativa)
Cancelacin de
dibujos abstractos, 399-403
smbolos (ver Tachado de smbolos)
Canto, 154, 159, 2.1:1
Capacidades
cognitivas (ver tambin Examen cognitivo)

evaluacin, 161-181
evaluacin del dominio cognitivo no-verbal,
397, 399
Programa de Dibujo Comunicativo (PDC),
311-313
terapia de la afasia, 186, 187, 392
grafomotoras, 77-80, 339, 340, 397,
lingsticas versus escritura grafomotora, 77-81
para conversar por telfono, 208
visuoespaciales, 176-178 181
Caras de la afasia (faces of aphasia), 425, 426
Carlomango, S., 255

463

Carr, T. !:L 187


Clulas nerviosas, i 5.
Cerebelo, 2, 11
Cerebro (ver Neuroanatoma del lenguaje)
Circunvoluciones, 2, io
angular, 1. 11
cingular, 16
supramarginal, 1. 11
Cisura de
Rolando, lll
Silvio, 10, 11
Clasificacin de
la afasia
afasias inclasificables ocasionadas por un
idus, 58
aspectos cualitativos de los sndromes afsicos con muestras de habla, 60, 61-65
determinar
el nivel de la capacidad de
comprensin auditiva, 54-57, 5.2
repeticin, 56-59
la fluidez del habla/longitud de la frase,
53-54 5.2
formas de afasia, 2152
visin general, 5.2
objetos dibujados relacionados semnticamente, 403, 404, 410
Cdigo Amer-lnd, 301
Cognicin no-verbal, 396, 397
Cognitive Linguistic Quick Tes! (CLQ7), 166, 170,
175, lli. 179, 180, 187, 340, 394, 396, 399, 413
Cognitive Linguistic Task Book, 392
Columna, 1
Comisura, 1
Communicative Effectiveness Index, 213
Competencia (concepto legal), 445, lli
Comprensin auditiva
consideraciones generales, 146, J.iZ
determinacin/en la clasificacin de la afasia,
54-57, 5.2
Enfoque
Cognitivo para Incrementar la Comprensin Auditiva (ECICA), 385-413
de estimulacin lingstica en el tratamiento, 389
evaluacin, g 59, 145-147, 156, 157, 395,

ssa

examen informal (sen la cabecera del pacientes), 145-148, 156, 157


rdenes y palabras aisladas, 146, MI
terapia de Accin Visual (TAV), 389
tipos de dficit 388
tratamiento, 388-390
uso de dinero en la evaluacin informal, 148,
157
Copynghted material

464

MANUAL DE LA AFASIA Y DE TERAPIA DE LA AFASIA

Comprensin
de rdenes, 146, 148
lectora, 72, 73, 86, 339

Computer-Assisted Visual Cornmuniwtion (V-ViO


antecedentes y fundamentos, 292, 352-356
candidatos, 352
comparacin con el C-Speak Aphasia, 361, 362
metodologa del tratamiento, 353. 356-358
objetivo funcional, 211, 351, 352

rnotora mayor, .4l


(o estado) tonico-clnica, 41
parciales, J.2. 42.
Crittsinger, B., ill
Crosson, B., 392
Cruz, R., 235

C-Speok Aphosia

antecedentes y fundamentos, 360-365


candidatos, 359-360
comparacin con el C-ViC, 360, 361
estudio de las consecuencias, 3..70
metodologa del tratamiento, 366-369
objetivo funcional, 211, 359
pasos
del procedimiento de trabajo, 367
para utilizar/estimular la expresin verbal,

sistema de puntuacin, ill


valoracin de la respuesta al tratamiento, 358-

359

Comunicacin Alternativa y Aumentativa (CM)


computarizada, 351

Computer-Assisted Visual Comnn1nication


(C-ViC), 351-359
C-Speak Aphasia, 359-370
DynaVox 2.0, 351
introduccin, 351
Lingraphica, 351

Conducta
orientada hacia un objetivo, 190, 191
psicolgico-emotiva, evaluacin, 163, 164
Conexiones corticosubcorticales, '.!
Conocimiento del propio yo, liIB
Control Voluntario de Producciones Involuntarias (CVPI)
antecedentes y fundamentos, 223, 224
candidatos, 223
criterios para la continuacin, 229
estructura operativa, 223, 224
lista nuclear, 221
metodologa, 22 7-230
muestra de una sesin, 228
objetivo funcional, 223
preparacin de una sesin con el CVPI, 226
presentacin de los estmulos y procedimiento en el CVPI, 227. 228
valorar los resultados, 229
visin general, 226
Conversin alogrca, 335
Coordinacin y sistema motor, 123
Corbin, M. L., su.
Corteza, 2::.12
cerebral (o neocorteza), 9-10 9::.lJ
de asociacin frontal, H
motora suplementaria, ll
Coste de la terapia afsica, 199

Covert Orientotion of Visual Attention Task


(COVA1), 392
Crestas (o puntas), ill
Crisis, 39-43, 185
focal simple, J.2. .fil.
generalizada, 40-42
primaria, 41

sa

368, 369

sistema de puntuacin, 369


valoracin de la respuesta al tratamiento, 369
visin general, 3..6.6.
Cubelli, R., 315
Cuerpo
calloso, ll, 12
(o tubrculos) mamilares, l;i, 1.6
Cuestionario de Comunicacin, 202, 205, 206,

208-212, 218, 219, 264, 300, 383, 399, 413


Cushing Aphasia Unit, 419
D
Darley, F. L., 91
De Renzi, E., 91, 1.62
Deletreo y escritura, 21, 80-83, 88, 89

Delis-Kaplon Executive Fundion System (0-KEFS),


174, 181
Della Sala, S., '.!2
Demencia, 44-46 185

frontotemporal, 45
multiinfarto (o vascular), 12, 41
semntica, 4..6
Dendritas, i. 5
Denominacin (ver tambin Anomia)
consideraciones generales, 148, 149
examen informal (en la cabecera del paciente), 148, 150, l.5Z
por confrontacin escrita, 81-83, fil, 335, 339,

340

respuesta denominando, 24 7
tests de
denominacin por confrontacin, 50, 51,

148, 149, 248

evocacin lxica, 50. 149, 150


Depresin, 436, 440, 441
Derouesne, J., 69
Copynqnted material

NDICE TEMTICO

Descargas en cresta (o punta), ill


Desconocimiento del dficit. 441
Detectores de escintilacin, 131
Diabetes, 1Z
Diagnstico (ver tambin Evaluacin de la afasia), 49-51, 551
examen
cognitivo, 161-181
informal (een la cabecera del paciente) de
la afasia, 137-159
neurolgico, 117-126
neuroimagen y otras tcnicas de neurodiagnstico, 127-134
Disquisis, 431
Dibujo
composicin de un reloj, 178-181, 204, 208
evaluacin de las capacidades visuoespacales, 177, 178
Prograrna de Dibujo Comunicativo (PDC), 311329
Test del dibujo de un hombre, 208, 210

Tratamiento de la Perseveracin Afsica (TPA),


2il
Diencfalo, 6, Z
Dinero, uso
como evaluacin informal, 148, 157
por parte del paciente, 211
Disartria, 9
Discriminacin de dos puntos, 125
Diseos y objetos dibujados, 403, 408, 411
Disgrafia, 76
fonolgica, 76
profunda, 76
superficial, 77
Dislexia, 70, Zl
fonolgica, 69, Zl
profunda, 70, Zl
superficial, 69, 70
Documentacin
cambios con valoraciones pretratamiento y
postratamiento comparables, 213, 214
justificacin para continuar un enfoque teraputico particular, 214, 215

Programa de Produccin Sintctica para la


Afasia (PPSA), 275

progreso y relacin con el objetivo funcional, 214


respuesta al tratamiento, 213-215
seguimiento para indagar los beneficios sostenibles o a largo plazo, 215
terapia de grupos, 421, 422

Iratamiemo de la Perseveracin Afsica (TPA),


242-245
Dolor en el examen sensorial, 124, 125

465

Dominancia cerebral para el lenguaje, 2l1


Dopamina, 433
Douglas, J. M., 391, 392
Driscoll, E., 425
Ouffy, J. R., 22.
Duracin de la terapia afsica, 212, 213
DynaVox 2.0, 351
E
Easterbrooks, A., 277

Edelman, G., 301


Electroencefalografa (EEG), 11 127, 131, 133
cuantitativa, 133, ill
Emerson, M. J., 173
Emery, P. A, 103, 110, 111
Emery, R., 234, 235
Enfado, 444
Enfermedad
cardaca, 35, 3.6.
de Alzheimer, 1., 434
de Huntington, 6
de Parkinson, -. 128, 433
de Pick, 1.6.
Enfoque
centrado en el proceso en la terapia de la afasia, 192-197
Cognitivo para Incrementar la Comprensin
Auditiva (ECICA), 385-413
antecendentes y fundamentos, 386-392
Aphasia Diagnostic Profiles, 398, 399
asignacin de trabajo a casa, 397, 413
candidatos, 385
cognicin y tratamiento de la afasia, 392
compresin auditiva y afasia, 386-387
Cuestionario de Comunicacin, 399, 413
estructura operativa, 385, 386
estudio de caso, 392-395
materiales y tareas, 400
metodologa, 396-413
objetivo funcional, 385

pretest para determinar los candidatos,


396-399

procesos atencionales, 390-392


tareas
atencionales, 400-403
de conocimiento conceptual, 403, 408411

teraputicas, 400-411
tratamiento de los problemas de comprensin auditiva en la afasia, 388-390
valoracin de la respuesta, 413
visin general, 385, 399, 400
del dficit en la terapia de la afasia, 192
C..opynghted material

466

MANUAL DE LA AFASIA Y DE TERAPIA DE LA AFASIA

Epilepsia, 40-42
focal, iQ, g i3.
gran mal (grand ,nal), il
limbicotemporal, g i3.
parcial compleja, iQ, i3.
pequeo mal (petit mal), iQ, il
psicomotora, 39, i3.
(WM51),

Escala de Memoria de Wechsler


170, 181, 337, 340, 392-394
Escribir una historia, 1 84, 34 7, 349

Evaluacin (ver tambin Diagnstico y tests


especficos)
alerta y resistencia, 397, :i2ll.
anomia, 49-5)
apraxia, 96-)01
de las extremidades, 2. 97, 153, 154, 158,
166,

Escritura (ver tambin Agrafia)


al dictado, 81, 82, !!Z, 246
automtica versus proposicional, 80
capacidad grafomotora versus lingstica en
la escritura, 77-81
deletreo, 68
denominacin por confrontacin escrita, 81-

1 ez, 335, 339, 340

evaluacin de la escritura, 77-84, 153. 154


evidencia de una comunicacin escrita funcional, 346-349
examen informal (en la cabecera del paciente), 154, 158
narrativa, 83. 84, 8I
proposicional versus automtica, 80
puntuacin de la escritura, 89
reglas fonotcticas, 68
sistema alfabtico, 61
tareas
comunicativo-funcionales de escritura, 84,
8I
de escritura automtica, 8I
sugeridas para personas con capacidades
reducidas de escritura, 8I
Esquizofreniforme, i3.
Estadio post-ictal de una crisis, :ill
Estados de
alerta, 397, fil
ausencia, 39. so
Estatus epilepticus, :ill
Estereognosia, 126
Estudios de caso
cognicin y tratamiento de la afasia, 392-396
enfoque centrado en el proceso en la terapia afsica, 194-197
examen informal (en la cabecera del padente), J 39-145
objetivos de la terapia afsica, 200-211
Programa de Produccin Sintctica para la
Afasia (PPSAJ, 275, 278, 279
Programa de Trabajo con la Atencin (PTA),
394-396
Tratamiento de la Persevemaon Afsica (TPA),
245-249

159
oral, 98, 153, 154, 158, 159
atencin, 166-168, 181

capacidad
de repeticin, 57-59, 151, 152, 157, 158
escrita, 77-84, 153. 158
grafomotora, 339, 340, 397, fil
lectora, 71-73 86, 152, 153. 158
lingsticas, 172, 173, 181
visuoespaciales, 177, 178, 181
cognicin no verbal, 396, 328
cornprension

auditiva, 54-57, 145-147, 156, 157. 396,


399

lectora, 72, 73, 86, 339


de palabras aisladas, 339, 340
conducta psicolgico-emotiva, 163
denominacin por confrontacin escrita, 79-

-Z. 339, 340

escritura, 79-82
al dictado, 79-82, 8I
fluidez, 21, 54, 59.
funcionamiento cognitivo, 161-181
funciones ejecutivas, 173-175, 181
habilidad para el trabajo independiente, 397,
fil
lectura en voz alta, 72, 86, 152
memoria, 171, 181, 340
visual, 340
percepcin visual, 397-399

perseveracin, 111-113

tareas de
escritura automtica, 8I
lectura funcional, 73, 86
tests
de denominacin por confrontacin, 49,
2Q.. 148, 149
de evocacin lxica, 5Jl
estandarizados, 137, 192
neuropsicolgicos, 161, 162
Examen
clnico patolgico postmortem, 128
cognitivo
atencin, 165-167, 168, 180
capacidades visuoespaciales, 176-178 180
conducta psicolgico-emotiva, 163
dibujo y composicin de un reloj, 179-181
dominios de la cognicin, 164-181
C..u:yrightoo material

NDICE TEMTICO

funciones ejecutivas, 173-175


historia, 162. 163
introduccin, 161, 162
lenguaje, 171-172, 180
memoria, 168-170, 180
del estado mental, 119
del sistema motor, 122, 123
informal (en la cabecera del paciente) de la
afasia
apraxia
de las extremidades, 153, 154, 158, 159
oral, 153, 154, 158, 159
canto, 154, 159
comprensin auditiva, 145-147, 156, 157
concluir un examen informal, 154
consideraciones generales, 138, lli
denominacin, 148-150, 157
escritura, 153. 158
estudio de casos, 140, 145
formato sugerido, 156-159
ideas finales, 155
la entrevista (y la conversacin), 138-145, 156
lectura, 152, 153, 158
parmetros para juzgar el discurso, 140
repeticin, 151, 152, 157, 158
tareas opcionales de evaluacin, 152-155,
158, 159
uso de dinero, 148
mdico, 119, 120 (ver tambin Examen neurolgico)
neurolgico
conducta, ua
elementos, 117, ua
examen del estado mental, 119
historia neurolgica, 117, ua
introduccin, 117
marcha y postura, ua
observaciones generales y examen mdico, 117, us
pares craneales, 120, 121
piel, cabeza, cuello y columna, 119
reejos, 122
sensacin, 124, 125
sistema motor, 122. 123
sensorial, 12.6
Extincin del significado de la palabra, ill
F

Faglioni, P., 162


farmacolerapia
afasias
fluidas, 434, 435
no-fluidas, 432-434

467

condiciones neuropsiquitricas relacionadas


con la afasia, 434-43 7
introduccin, 431
principios bsicos, 431, 432
Fascculo, i
arqueado, 1Q. iz
Fibras
de asociacin corticocorticales, 9, 1Q
nerviosas, i 5
Figura Compleja de Rey, 177, 181
Fijacin de la actitud (perseveracin), 103-105,
233, 235
Fitzpatrick, P., 3 78
Fitzpatrick, R., 271, 293, 300, 389
Fluidez, 54, 5..2
verbal, 51
Flujo sanguneo cerebral regional (FSCr)
Fonologa, definicin, 171
Franz, Shepherd lvory, 189
Frattali, C. M., 199
Frecuencia de la terapia de la afasia, 212, 213
Freedman, M., 178
Friedman, N. P., 173
Friedman, R. B., Z1
Fuerza y sistema motor, 122. 123
Fumar, lZ
Funciones ejecutivas, 173-175
Funaionci Assessment of Communication Skills
(ASHA FACS}, 213, 229
G

Ganglios, i
basales, 2=2
Gardner, tL 292, 389
Generacin de dibujos, 173-175, 181
Geschwind, N., 2, 38, 52, 92
Gestos, 95, 209, 210
intransitivos, 95
orales
intransitivos, 2n
no-respiratorios, 2.6
respiratorios, 2n
transitivos, 95, 2.6
que recaen
fuera del cuerpo, 95
sobre el cuerpo, 95
Gleason, J. B., 271
Glioblastoma, 13.
Globo plido, 6=.8
Glosser, C., Z1
Goda, S., 224
Gold, M., 433
Copynqnted material