SULIT

LAMPIRAN A
BORANGPERISYTIHARAN HARTA KALI PERTAMA DAN TAMBAHAN
(Diisi dalam 3 salinan contoh pengisisan seperti di belakang)
1. KETERANGAN MENGENAI PEGAWAI
BULANAN
(i)
(ii)
(iii)
3.

2. JUMLAH PENDAPATAN DAN TANGGUNGAN

Nama
: CHE ASA BINTI CHAT
No K/P
: 660419075620
Jawatan/ Gred
: PPPS

Pegawai
Isteri/ Suami

KETERANGAN MENGENAI PERISYTIHARAN HARTA :

(TANDAKAN ())
Jenis Harta

Pemilik
Harta

(i) KALI PERTAMA

Nilai
Perolehan/Simpanan

Pendapatan
Tanggungan
:
RM
:
RM
(ii) TAMBAHAN

RM

Punca Kewangan (Pinjaman,

Simpanan,emolument atau hasil pelupusan
harta)

RUMAH TAMAN TUDOR 1

BERSAMA

RM 165,000.00

PINJAMAN BANK

RUMAH TAMAN ANGSANA

SENDIRI

RM 65,000.00

PINJAMAN KERAJAAN (1)

RUMAH/TANAH PERMATANG BATU

SENDIRI

RM 70,000.00

PUSAKA

TANAH LOT MENGKUANG

SENDIRI

RM 30,000.00

SIMPANAN

TANAH MUKIM BERAPIT

SENDIRI

RM 60,000.00

PUSAKA

KERETA

SENDIRI

RM 64,000.00

PINJAMAN BANK

MOTOSIKAL

SENDIRI

RM 7000.00

SIMPANAN

Disemak oleh :
..

RM

Diambil maklum oleh :

(CHE ASA BINTI CHAT)

Tarikh :

Nama :
Tarikh :

Nama :
Jawatan :
Tarikh :

SULIT
5. KETERANGAN MENGENAI HARTA
Jenis Harta

Pemilik
Harta Dan
Hubungan
Dengan
Pegawai
(Sendiri,
suami atau
isteri, anak
dan
sebagainya

Alamat
Harta/ No.
Pendaftara
n/ No. Sijil
dan
sebagainya

Tarikh
Pemilikan
Harta

Bilangan/
Ekar/ kaki
persegi/ Unit
(kalau
rumah,nyata
kan keluasan
tanah tapak
rumah itu)

Nilai
Perolehan
Harta (RM)

Cara Dan Dari

Siapa Harta
Diperolehi,
(dipusakai,
dibeli,
dihadiahkan
dan
sebagainya

Punca-punca
Kewangan Bagi
Memiliki Harta dan
Jumlahnya.
a)Jika Pinjaman,
Nyatakan:
i)Jumlah Pinjaman
ii)Institusi memberi
pinjaman
iii)Tempoh bayaran
balik
iv)Ansuran Bayaran
v)Tarikh Ansuran
Pertama
b)Hasil Pelupusan
Harta, Nyatakan
i)Jenis Harta/ Alamat/
No. Daftar
ii)Harga Jualan
iii)Tarikh Lupus

RUMAH
TAMAN
TUDOR 1

SUAMI/IST
ERI

NO.32 LRG.
PERDA
TIMUR 22,
BANDAR
PERDA,BM

2007

20 X 80

RM
165,000.00

DIBELI

PINJAMAN BANK
MAY BANK ISLAMIC
TEMPOH 20 TAHUN

RUMAH
TAMAN
ANGSANA

SENDIRI

1993

30 X 80

380, LRG
3/1, TMN.
ANGSANA
KULIM
1984

40 X 100

SENDIRI

401, PMTG.
BATU, BM

SENDIRI

LOT

RUMAH/TANA
H
PERMATANG
BATU

RM
65,000.00

DIBELI

DIPUSAKAI

PUSAKA

RM
70,000.00
1998

30 X 120

PINJAMAN KERAJAAN
(1)

DIBELI

SIMPANAN

TANAH LOT
MENGKUANG
TANAH
MUKIM
BERAPIT
KERETA

2012

SENDIRI

2012

SENDIRI

15 X 20

MUKIM BM
1 UNIT

PKT 4774
2010

RM
30,000.00
RM
60,000.00

1 UNIT

DIPUSAKAI

PESAKA

DIBELI
DIBELI

PINJAMAN BANK
MAY BANK ISLAMIC
TEMPOH 9 TAHUN

PJR 4884

SENDIRI

RM
64,000.00

SIMPANAN

MOTOSIKAL
RM 7000.00

[Nota: Sekiranya harta tersebut diperolehi melalui pusaka atau hadiah, sila sertakan sesalinan geran atau dokumen
berkaitan sebagai bukti]

.
..
(Tandatangan Pegawai)
Ketua Jabatan)

(Tandatangan

SULIT