Anda di halaman 1dari 54

DR.Dr.Sutoto,M.

Kes

PENDAHULUAN
Peningkatan mutu dan keselamatan
pasien harus dilakukan berdasarkan
data.

Penggunaan data secara efektif dapat


dilakukan bila praktek klinik dan praktek
manajemen telah dijalankan
berdasarkan evidence-based

Mutu tidak terpisahkan dari standar,


karena kinerja diukur berdasarkan standar.

RUANG LINGKUP PENINGKATAN MUTU PELAYANAN


DALAM STANDAR AKREDITASI RUMAH SAKIT
Pengukuran mutu dengan menggunakan indikator kunci/indikator
prioritas baik di area klinis, area manajemen maupun di area
sasaran keselamatan pasien.

Pengukuran mutu dengan menggunakan indikator kunci/indikator


prioritas baik di area klinis, area manajemen maupun di area
sasaran keselamatan pasien.
Pengukuran mutu/penilaian kinerja di unit kerja yang lebih dikenal
dengan istilah standar pelayanan minimal di lingkup pemerintah
Penilaian kinerja individu baik untuk staf klinis maupun non klinis
Standarisasi asuhan klinis yang meliputi Patient center care,
integrasi pelayanan dan pelaksanaan PPK dan CP (clinical pathway)

TUJUAN WORKSHOP
Umum :
Rumah sakit dapat dapat melaksanakan peningkatan mutu pelayanan
sesuai dengan standar akreditasi rumah sakit.
Khusus :
Meningkatnya kemampuan rumah sakit dalam memilih, analisa dan
menggunakan data untuk peningkatan mutu pelayanan.
Meningkatnya kemampuan rumah sakit dalam melaksanakan
peningkatan kinerja.
Meningkatnya kemampuan rumah sakit dalam melaksanakan panduan
praktik klinis dan clinical pathway
Meningkatnya kemampuan rumah sakit dalam memberikan pelayanan
berfokus pada pasien.

PERAN PIMPINAN DAN PEMILIK RS


DALAM AKREDITASI
1.
PEMAHAMA
N
TERHADAP
STANDAR
2.
KOMITMEN
PEMENUHA
N STANDAR

3.
DUKUNGAN
MORIL DAN
FINANSIAL
DALAM
IMPLEMENTASI

LIMA FOKUS AREA

STANDAR PMKP

1. Kepemimpinan dan perencanaan

1; 1.1; 1.2; 1.3; 1.4; 1.5

2. Rancangan proses klinik & manajemen

2; 2.1

3.Pemilihan indikator & pengumpulan data

3; 3.1; 3.2; 3.3)

4. Validasi dan analisis dari indikator

4; 4.1; 4.2; 5; 5.1; 6; 7;

penilaian

8)

5. Mencapai dan mempertahankan

9; 10;11

peningkatan

Meningkatkan mutu
secara keseluruhan

TUJUAN

dng

PENINGKATAN

terus menerus

MUTU &

mengurangi risiko

KESELAMATAN

terhadap pasien & staf

PASIEN

baik dalam proses klinis


maupun lingkungan
fisik

KONSEP UTAMA:
Pimpinan tertinggi di RS harus sangat terlibat
dalam semua aspek perencanaan dan monitoring

program PMKP
Pimpinan membuat prioritas kegiatan

Pimpinan menyediakan sumber daya yang


diperlukan

STANDAR PMKP.1
Mereka yang bertanggung jawab memimpin & menjalankan RS (Pemilik &
Dir RS) berpartisipasi dlm perencanaan & evaluasi keberhasilan program
PMKP.

Pimp. RS berpartisipasi
1. Pelaksanaan monitoring program PMKP
2. Perencanaan program PMKP

3. Menetapkan

proses

atau

mekanisme

pengawasan program PMKP.


4. Melaporkan kepada GOVERNING BOARD

1. Terlibat dalam penyusunan program PMKP

TUGAS

DIREKTUR RS
DALAM
PROGRAM

PMKP

2. Melakukan kolaborasi dalam


melaksanakan program PMKP
3. Melaksanakan monitoring program PMKP
4. Menetapkan mekanisme pengawasan
program PMKP
5. Melaporkan program PMKP ke pemilik RS

DOKUMEN :
KEBIJAKAN PMKP

PELAKSANAAN
PMKP 1.1
BENTUK
KOMITE/TIM MUTU
PANDUAN PMKP & Program
PMKP/Quality Plan

SETIAP UNIT ADA


PROGRAM MUTU & KP

PERLU
BANTUAN
TEKNOLOGI (PMKP 1.3)
DIKLAT MUTU Direksi,
para pimp RS, Komite
Mutu, PJ pengumpul
data (PMKP 1.5)

PENETAPAN PRIORITAS
PMKP 1.2
HASIL KEG DI INFO KAN KE
STAF
PMKP 1.4

STANDAR PMKP.1.1.
Pimpinan RS berkolaborasi dalam melaksanakan program
PMKP.
EP
1.

Pimpinan RS berpartisipasi dalam melaksanakan program PMKP,


lihat juga TKP.3.4, EP 2; KPS.11, EP 1; KPS.14, EP 1, dan KPS.17, EP 1).

Program PMKP
2. Diberlakukan di seluruh RS
3. Menangani sistem dari RS, peranan rancangan sistem, rancang ulang
dari PMKP
4. Mengkoordinasi semua komponen dari kegiatan pengukuran mutu
dan kegiatan pengendalian (lihat juga TKP.3.4, EP 2, dan PPI.10, EP 1)
5. Menerapkan pendekatan sistematik dalam PMKP

1. Penetapan prioritas kegiatan yg di evaluasi (PMKP


1.2)
2. Sosialisasi/diseminasi hasil kegiatan PMKP (PMKP
1.4)
3. Program diklat PMKP (PMKP 1.5) bisa dipisah &
masuk ke program diklat RS

4. Implementasi Panduan Praktik Klinis Clinical


pathway di area prioritas

5. Indikator Mutu Kunci Indikator area klinis,


area manajemen dan sasaran
keselamatan pasien
6. Indikator mutu unit pelayanan
(IKU)/Program PMKP di unit pelayanan
7. Penilaian kinerja staf klinis dan staf RS
8. Monitoring pelaksanaan PPI

PROGRAM
PMKP

PERSETU
JUAN
PEMILIK

DILAPOR
KAN KE
PEMILIK

Standar PMKP.1.2
Pimpinan menetapkan proses yang dijadikan prioritas untuk

dilakukan evaluasi dan kegiatan PMKP yang harus dilaksanakan.

EP: Pimpinan menetapkan

1. Prioritas rumah sakit dalam kegiatan evaluasi


2. Prioritas rumah sakit dalam

kegiatan peningkatan dan

keselamatan pasien

3. Penerapan SKP (Sasaran Keselamatan Pasien) di jadikan salah


satu prioritas

PENETAPAN
PRIORITAS

PENETAPAN
PRIORITAS

Proses kegiatan
yang evaluasi

Ruang Rawat
Inap

Kegiatan PMKP
di area prioritas

PPK & CP di RI

Penerapan SKP
di area prioritas

IAK & IAM

Penerapan SKP

STANDAR PMKP.1.3.
Pimpinan

memberikan

bantuan

teknologi dan dukungan lainnya


untuk mendukung program PMKP.

Sistem

Hard

Mana

ware

Jemen

Data mutu

Soft

ware

Panduan
/SPO
manj

data

Standar PMKP.1.4.
PMKP di informasikan ke staf

Publikasi data
dan
Hasil program
PMKP

SPO publikasi data (integrasi

dng PPI) buletin, keg diklat,


rapat koordinasi

Standar PMKP.1.5.
Staf diberi pelatihan untuk ikut serta dalam
program.

PROGRAM DIKLAT PMKP :


- Para pimpinan (TKP 3.4)
- Komite PMKP
- PIC data

Konsep Utama :
Info proses mutu dan keselamatan dapat
berasal dari banyak sumber

PPK,CP,PROTOKOL:
SETIAP TAHUN : 5 AREA
PRIORITAS
DIMPLEMENTASIKAN DI
SETIAP AREA PRIORITAS

STANDAR PELAYANAN
KEDOKTERAN DI TINGKAT RS
PPK (PANDUAN PRAKTIK
KLINIK)/Clinical practice guidelines
CP (Clinical pathway)
Protokol
Prosedur
Algoritma
Standing orders
HARUS :
BERBASI BUKTI
SECARA PERIODIK
DI REVISI

Standar PMKP.2.
RS membuat rancangan baru dan melakukan modifikasi dari sistem dan

proses sesuai prinsip peningkatan mutu.


Elemen Penilaian PMKP.2.
1. Prinsip peningkatan mutu dan alat ukur dari program diterapkan pada
rancangan proses baru atau yang dimodifikasi
2. Elemen dalam Maksud dan Tujuan dari huruf a s/d i digunakan apabila
relevan dengan proses yang dirancang atau yang dimodifikasi

3. Dipilih indikator untuk mengevaluasi apakah pelaksanaan rancangan


proses baru atau rancangan ulang proses telah berjalan baik.
4. Data sebagai indikator digunakan utk mengukur proses yang sedang
berjalan

Pedoman mutu & KP bisa sendiri-2 (pedoman mutu &


panduan KP), bisa dijadikan satu (Pedoman PMKP)

Contoh Sistematika pedoman peningkatan mutu :


1. Pendahuluan
2. Latar belakang
3. Tujuan
4. Pengertian
5. Kebijakan* PMKP 1, 1.1, 1.2, 1.3, 1.4, 1.5
6. Pengorganisasian
7. Kegiatan lihat program PMKP
8. Metode buat design mutu nya.
9. Pencatatan dan Pelaporan
10. Monitoring dan Evalu

Peningkatan mutu pelayanan jantung pemilihan lihat juga PMKP 1.2


penetapan prioritas

Design mutu nya


-

Pemilihan area yang ingin di perbaiki misalnya pelayanan AMI

Susun PPK dan CP untuk AMI

Tetapkan indikator klinik untuk evaluasi, AMI lihat di International


Library Measure , bila yg dipilih tidak tercantum dalam International
Library Measure , maka RS agar menetapkan sendiri Indikator klinik
nya.

Lakukan pengumpulan data dan monitoring capaiannya.

Standar PMKP.2.1.
Pedoman praktek klinis dan clinical pathway dan atau protokol klinis digunakan
sebagai pedoman dalam memberikan asuhan klinis

Elemen Penilaian PMKP.2.1.


1.

Setiap tahun TENTUKAN MINIMAL 5 (LIMA) area prioritas dengan fokus


penggunaan PPK,CP dan/atau PROTOCOL KLINIS

2.

Pelaksanakan PPK,CP dan/atau PROTOCOL KLINIS SESUAI a) sp h) dalam


Maksud dan Tujuan

3.

Bukti Pelaksanakan PPK,CP dan/atau PROTOCOL KLINIS di setiap area


prioritas yang ditetapkan

4.

Pimpinan klinis dapat menunjukkan bukti penggunaan Pelaksanakan

PPK,CP dan/atau PROTOCOL KLINIS telah mengurangi adanya variasi


dari proses dan hasil (outcomes)

Prioritas PPK
& CP
Standarisa
si proses
asuhan
klinis

Proses
penyusunan
PPK - CP

Mutu
asuhan
klinis
meningkat

Implementas
i PPK - CP

Evaluasi
variasi yan

Konsep Utama :
Pemimpin menyusun prioritas & memilih
indikator

Bila Pelayanan di kontrakan harus


dimonitoring dengan baik (TKP 3.3)

IAK

INDIKATOR
KLINIS
11 AREA
KLINIS
PMKP 3.1
EP 1

INDIKATOR
INTERNATIO
NAL
LIBRARY/
JCI
PMKP 3.1
EP 2

INDIKATOR
S.K.P
PMKP 3.3

INDIKATOR
MANAJERIAL
9 AREA
MANAJERIAL
PMKP 3.2

AKRED PERTAMA
DATA BELUM
DIKUMPULKAN
DATA DIKUMPULKAN DAN DI ANALISA
dr Luwi - PMKP 4 maret 13

32

PEMILIHAN INDIKATOR

PENGUMPULAN DATA
Tetapkan
frekuen
sinya

INFORMASI

METODE STATISTIK

VALIDASI
ANALISIS DATA
dr Luwi - PMKP 4 maret 13

DIBANDINGKAN
Didlm RS/tren
Dng rs lain
Dng standar
Dng
praktik
terbaik
33

PMKP 4
PMKP 4.1

PEMILIHAN INDIKATOR
Tetapkan
frekuensinya

PENGUMPULAN DATA

ANALISIS DATA

indikator-luwi

34

5 (LIMA) INDIKATOR
PMKP RS
IAK

Indikator area klinis 11 area klinis

IAM

Indikator area manajemen 9 area


manajemen

ISKP

Indikator Sasaran Keselamatan Pasien


6 SKP

IIL

Indikator international library 35


indikator

IUK

Indikator Unit Kerja Di SPM RS ada 22


jenis yan

IAK
(Indikator area klinis)
IAM
Prioritas kegiatan

(Indikator Area manajerial

evaluasi di PMKP
Indikator SKP
(Sasaran
Keselamatan Pasien)

INDIKATOR MUTU KUNCI

11 AREA KLINIS

9 AREA
MANAJEMEN

6 SASARAN
KESELAMATAN
PASIEN

INDIKATOR MUTU UNIT KERJA


lihat buku standar pelayanan minimal KEMKES
2012
Indikator Mutu Unit
Indikator Mutu
Indikator Mutu
Kerja yg di kontrak
Unit Kerja
Unit Kerja
kan/outsourcing
Pelayanan
Manajemen

Standar PMKP.3.
Pimpinan

RS

Regulasi
menetapkan

indikator

kunci

dalam

struktur RS, proses-proses, dan hasil (outcome) untuk

Pedoman

diterapkan di seluruh RS dalam rangka peningkatan

PMKP

mutu dan rencana keselamatan pasien.

Lap PMKP
dari unit

EP:
1.

Pimpinan

RS

menetapkan

area

sasaran

untuk

penilaian dan peningkatan

2.

Penilaian merupakan bagian dari program PMKP

3.

Hasil penilaian disampaikan kepada pihak terkait


dalam mekanisme pengawasan dan secara berkala
kepada pimpinan dan pemilik rumah sakit sesuai
struktur rumah sakit yang berlaku

ke Dir RS/
Komite
PMKP
Lap PMKP
Dir RS
pemilik

Standar PMKP.3.1
Pimpinan RS menetapkan indikator kunci untuk masing-masing struktur,
proses dan hasil (outcome) setiap upaya klinis.

Elemen Penilaian PMKP.3.1.


1.

Pimpinan klinis menetapkan indikator kunci untuk setiap area klinis


(pelayanan) yang disebut di 1) sampai 11) di Maksud dan Tujuan.

2.

Paling sedikit 5 dari 11 indikator klinis harus dipilih (Sesuai dng


internatioanl library)

3.

Pimpinan RS memperhatikan muatan ilmu (science) dan bukti


(evidence) untuk mendukung setiap indikator yang dipilih.

4.

Penilaian mencakup struktur, proses dan hasil (outcome)

5.

Cakupan, metodologi dan frekuensi ditetapkan untuk setiap


indikator

6.

Data penilaian klinis dikumpulkan dan digunakan untuk melakukan


evaluasi terhadap efektivitas dari peningkatan

1.

asesmen pasien;

2.

pelayanan laboratorium

3.

pelayanan radiologi dan diagnostic imaging;

4.

prosedur bedah;

area

5.

penggunaan antibiotika dan obat lainnya;

klinis

6.

kesalahan medikasi (medication error) dan KNC;

ada 1

7.

penggunaan anestesi dan sedasi;

(satu)

8.

penggunaan darah dan produk darah;

9.

ketersediaan, isi dan penggunaan rekam medis


pasien;

10. pencegahan dan pengendalian infeksi, surveilans

dan pelaporan;
11. riset klinis;

Setiap

indikator
mutu

1)

Acute Myocardial Infarction (AMI) 6 indikator

2)

Heart Failure (HF) 3 indikator

3)

Stroke (STK) 4 indikator

4)

Childrens Asthma Care (CAC) 2 indikator

5)

Hospital-Based Inpatient Psychiatric Service (HBIPS) 2

PMKP
3.1 EP 2

indikator
6)

Nursing-Sensitive Care (NSC) 3 indikator

7)

Perinatal Care (PC) 3 indikator

8)

Pneumonia (PN) 2 indikator

9)

Surgical Care Improvement Project (SCIP) 8 indikator

10) Venous Thromboembolism (VTE) 2 indikator

a.

pengadaan rutin peralatan kesehatan dan obat penting untuk


memenuhi kebutuhan pasien;

b.

pelaporan aktivitas yang diwajibkan oleh peraturan perundangundangan;

c.

manajemen risiko;

d.

manejemen penggunaan sumber daya;

e.

harapan dan kepuasan pasien dan keluarga;

f.

harapan dan kepuasan staf;

g.

demografi pasien dan diagnosis klinis;

h.

manajemen keuangan;

i.

pencegahan

dan

pengendalian

dari

kejadian

yang

dapat

menimbulkan masalah bagi keselamatan pasien, keluarga pasien


dan staf.

Standar PMKP.3.3.
Pimpinan rumah sakit menetapkan indikator kunci

untuk masing-masing SKP


Elemen Penilaian PMKP. 3.3.

1.

Pimpinan manajerial dan klinis menetapkan


indikator kunci untuk menilai setiap SKP

2.

Penilaian SKP meliputi 6 AREA SKP

3.

Data

penilaian

digunakan

efektivitas dari peningkatan

untuk

menilai

I.

Ketetapan identifikasi pasien

II.

Peningkatan Komunikasi yang efektif

III.

Peningkatan Keamanan Obat yang perlu diwaspadai

IV.

Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, tepat pasien operasi

V.

Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan

VI.

Pengurangan risiko jatuh

Validasi dan analisis dari indikator penilaian


(PMKP 4, 4.1, 4.2)

DIBANDINGKAN

Pengumpulan
data

Didlm RS/tren
Dng rs lain
Dng standar
Dng praktik terbaik

Analisis data

Validasi data
Untuk IAK baru/ada
perubahan

Metode statistik

Pelaporan

Semua reaksi transfusi

Semua reaksi obat

KTD
PRIORITAS
YG DI
ANALISIS

Semua kesalahan obat

Semua discrepancy antara


Dx pra dan pasca operasi
KTD sedasi moderat atau dalam
dan anestes

Standar PMKP.8.
Rumah sakit menggunakan proses yang ditetapkan untuk
melakukan identifikasi dan analisis kejadian nyaris cedera /
KNC (near-miss events)
Elemen Penilaian PMKP.8.
1. Rumah sakit menetapkan definisi KNC
2. Rumah sakit menetapkan jenis kejadian yang harus dilaporkan
sebagai KNC (lihat juga MPO.7.1, untuk KNC obat/medikasi)
3. Rumah sakit menetapkan proses untuk melakukan pelaporan
KNC. (lihat juga MPO.7.1, untuk KNC obat/medikasi)
4. Data dianalisis dan tindakan diambil untuk mengurangi KNC
(lihat juga MPO.7.1, EP 3)

VALIDASI DAN ANALISIS DARI DATA PENILAIAN


SENTINEL

RCA

KTD

MERAH &
KUNING

RISK
GRADING

KNC

BIRU &
HIJAU
INVESTIGASI
SEDERHANA

PMKP
6, 7, 8

TK RIKS

Deskripsi

Dampak

Tdk significant

Tidak ada cedera

Minor

Moderat

Cedera sedang, mis : luka robek


Berkurangnya fungsi
motorik/sensorik/psikologis atau intelektual
(reversibel. Tdk berhubungan dng penyakit
Setiap kasus yg meperpanjang perawatan

Mayor

Cedera luas/berat, mis : cacat, lumpuh


Kehilangan fungsi motorik/sensorik/
psikologis atau intelektual (ireversibel), tdk
berhubungan dng penyakit

Katatropik

Kematian yg tdk berhubungan dng perjalanan


penyakit

Cedera ringan , mis luka lecet


Dapat diatasi dng P3K

TINGKAT
RISIKO

1
2
3
4
5

DESKRIPSI
Sangat jarang/ rare (> 5 tahun/kali)
Jarang/unlikey (> 2 5 tahun/kali)
Mungkin/ Posible (1 -2 tahun/kali)

Sering/Likely (beberapa kali/tahun)


Sangat sering/ almost certain (tiap minggu/
bulan)
SKOR RISIKO = DAMPAK X PROBABILITY

Tak Significant
1

MINOR
2

Moderat
3

Mayor
4

Katatrospik
5

Sangat sering terjadi


(Tiap minggu/bulan)
5

Moderat

Moderat

Tinggi

Ekstrim

Ekstrim

Sering terjadi
(bbrp kali/tahun)
4

Moderat

Moderat

Tinggi

Ekstrim

Ekstrim

Mungkin terjadi
(1 - < 2 tahun/kali)
3

Rendah

Moderat

Tinggi

Ekstrim

Ekstrim

Jarang terjadi
(> 2 - < 5 th/kali)
2

Rendah

Rendah

Moderat

Tinggi

Ekstrim

Sangat jarang terjadi


( > 5 thn/Kali)
1

Rendah

Rendah

Moderat

Tinggi

Ekstrim

Probabilitas

LEVEL/BANDS

TINDAKAN

EKSTREM
(SANGAT TINGGI)

Risiko ekstrem, dilakukan RCA paling lama 45


hari, membutuhkan tindakan segera,
perhatian sampai ke Direktur RS

HIGH
(TINGGI)

Risiko tinggi, dilakukan RCA paling lama 45


hari, kaji dng detail & perlu tindakan segera,
serta membutuhkan tindakan top manajemen

MODERATE
(SEDANG)

Risiko sedang dilakukan investigasi sederhana


paling lama 2 minggu. Manajer/pimpinan
klinis sebaiknnya menilai dampak terhadap
bahaya & kelola risiko

LOW
(RENDAH)

Risiko rendah dilakukan investigasi


sederhana paling lama 1 minggu diselesaikan
dng prosedur rutin

Di RS X pasien jatuh dari tempat tidur dan meninggal,


kejadian seperti ini pernah terjadi kurang dari 2 tahun
yang lalu

Nilai dampak
: 5 (katastropik), karena pasien

meninggal
Nilai probabilitas : 3 (mungkin terjadi) karena pernah

terjadi kurang 2 tahun yang lalu


Skoring risiko
: 5 X 3 = 15
Warna Bands
: Merah (ekstrim)

Tak Significant
1

MINOR
2

Moderat
3

Mayor
4

Katatrospik
5

Sangat sering terjadi


(Tiap minggu/bulan)
5

Moderat

Moderat

Tinggi

Ekstrim

Ekstrim

Sering terjadi
(bbrp kali/tahun)
4

Moderat

Moderat

Tinggi

Ekstrim

Ekstrim

Mungkin terjadi
(1 - < 2 tahun/kali)
3

Rendah

Moderat

Tinggi

Ekstrim

Ekstrim

Jarang terjadi
(> 2 - < 5 th/kali)
2

Rendah

Rendah

Moderat

Tinggi

Ekstrim

Sangat jarang terjadi


( > 5 thn/Kali)
1

Rendah

Rendah

Moderat

Tinggi

Ekstrim

Probabilitas

Konsep utama :

1. Focus pada area prioritas


2. Implementasi proses yang telah ditingkatkan

3. Mempertunjukan bahwa telah terjadi peningkatan


4. Monitoring peningkatan yg telah dilakukan agar

dapat menjamin tetap dilaksanakan.

Membuat kerangka kerja manajemen risiko


Proactive analisis risiko FMEA

Melakukan kegiatan untuk menurunkan


risiko yg telah di identifikasi untuk pasien,

staf & RS