BAB I

DEFINISI
A.

Definisi
1. Rujukan merupakan suatu rangkaian kegiatan sebagai respon terhadap
ketidakmampuan suatu pusat layanan kesehatan atau fasilitas kesehatan
dalam melaksanakan tindakan medis terhadap pasien. Sistem rujukan
merupakan suatu mekanisme pengalihan atau pemindahan pasien yang
terjadi dalam atau antar fasilitas kesehatan yang berada dalam suatu
jejaring. Dalam arti yang lebih luas, rujukan dapat dimulai dari tingkat
masyarakat sampai ke tingkat layanan kesehatan tersier dan sebaliknya
(two-way referral) maupun rujukan antar institusi dalam fasilitas
kesehatan tersebut. Sedangkan yang dirujuk dapat pasiennya sendiri
maupun layanan penunjang lainnya.
2. Pelayanan Kesehatan adalah suatu layanan yang mencakup diagnosa dan
pengobatan penyakit, atau promosi, pemeliharaan dan pemulihan kesehatan.
3. Rumah Sakit adalah institusi pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan
pelayanan kesehatan perorangan secara paripurna yang menyediakan
pelayanan rawat inap, rawat jalan dan gawat darurat.
4. Klasifikasi Rumah Sakit adalah pengelompokan kelas rumah sakit
berdasarkan fasilitas dan kemampuan pelayanan.
5. Pelayanan kesehatan tingkat pertama adalah pelayanan kesehatan dasar
yang diberikan oleh dokter dan dokter gigi di puskesmas, puskesmas
perawatan, tempat praktik perorangan, klinik pratama, klinik umum di
balai/lembaga pelayanan kesehatan, dan rumah sakit pratama.
6. Pelayanan kesehatan tingkat kedua adalah pelayanan kesehatan spesialistik
yang dilakukan oleh dokter spesialis atau dokter gigi spesialis yang
menggunakan pengetahuan dan teknologi kesehatan spesialistik.
7. Pelayanan kesehatan tingkat ketiga adalah pelayanan kesehatan subspesialis
yang menggunakan pengetahuan dan teknologi kesehatan subspesialistik.
8. Sistem rujukan pelayanan kesehatan merupakan penyelenggaraan
pelayanan kesehatan yang mengatur pelimpahan tugas dan tanggung jawab
pelayanan kesehatan secara timbal balik vertikal maupun horizontal.
9. Rujukan vertikal merupakan rujukan antar pelayanan kesehatan yang
berbeda tingkatan.
1

10. Rujukan horizontal merupakan rujukan antar pelayanan kesehatan dalam

satu tingkatan.
11. Indikasi medis rujukan yaitu pelimpahan tugas dan tanggung jawab
pelayanan kesehatan yang didasarkan pada indikasi medis.
12. Jenis rujukan
Rujukan dapat dilaksanakan dari suatu fasilitas kesehatan kepada fasilitas
kesehatan lainnya sebagai berikut :
a. Vertikal : bila pasien dirujuk dari tingkat yang lebih rendah kepada
tingkat yang lebih tinggi atau sebaliknya, berdasarkan tugas dan
tanggung jawab dari kategori fasilitas kesehatan yang bersangkutan.
b. Horizontal : rujukan pasien dilaksanakan antara fasilitas kesehatan pada
tingkat yang sama pada wilayah yang berbeda.
Selain itu terdapat juga rujukan spesimen, rujukan penunjang diagnostik,
rujukan pengetahuan dan rujukan tenaga ahli (dokter spesialis).
B.

Maksud
Maksud dari disusunnya Panduan Sistem Rujukan ini adalah untuk
memberikan petunjuk dan arahan bagi fasilitas kesehatan terkait sistem rujukan
khususnya bagi masyarakat peserta jaminan kesehatan atau asuransi kesehatan
sosial

C.

Tujuan
Tujuan disusunnya buku pedoman ini adalah :
1. Pelaksanaan sistem rujukan dapat terlaksana dengan baik.
2. Menjadi bahan penilaian efisiensi pembiayaan bagi masyarakat peserta
jaminan kesehatan atau asuransi kesehatan social.
BAB II
RUANG LINGKUP
Pasien yang akan dirujuk harus sudah diperiksa dan layak untuk dirujuk.

Adapun kriteria pasien yang dirujuk adalah bila memenuhi salah satu dari :
1.
2.

Hasil pemeriksaan fisik sudah dapat dipastikan tidak mampu diatasi.

Hasil pemeriksaan fisik dengan pemeriksaan penunjang medis ternyata tidak
mampu diatasi.

3.

Memerlukan pemeriksaan penunjang medis yang lebih lengkap, tetapi

4.

pemeriksaan harus disertai pasien yang bersangkutan.

Apabila telah diobati dan dirawat ternyata memerlukan pemeriksaan,
pengobatan dan perawatan di sarana kesehatan yang lebih mampu.

BAB III
TATA LAKSANA
A.

Prosedur Merujuk Pasien

Prosedur Klinis :
1. Melakukan anamnesa, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang untuk
menentukan diagnosa utama dan diagnosa banding.
2. Memberikan tindakan pra rujukan sesuai kasus berdasarkan Standar
Prosedur Operasional (SPO).
3. Memutuskan dilakukannya rujukan dan menghubungi rumah sakit tujuan
rujukan.
4. Petugas pendamping pasien sesuai dengan kriteria pasien yang dirujuk.
5. Proses transfer pasien ke rumah sakit tujuan rujukan sesuai dengan panduan
transfer eksternal.
6. Petugas pendamping pasien melakukan serah terima dengan petugas di
rumah sakit tujuan rujukan.

7. Petugas pendamping pasien dan ambulan menunggu pasien di IGD tujuan

sampai ada kepastian pasien tersebut mendapat pelayanan dan kesimpulan
dirawat inap atau rawat jalan.
Prosedur Administratif :
1.
2.
3.
4.
5.

Dilakukan setelah pasien diberikan tindakan pra-rujukan.

Mengisi rekam medis pasien sesuai dengan hasil asesmen yang dilakukan.
Memberikan informed consent (persetujuan/penolakan rujukan).
Membuat surat rujukan pasien rangkap 2.
Lembar pertama dikirim ke tempat rujukan bersama pasien yang

bersangkutan. Lembar kedua disimpan sebagai arsip.

6. Menyiapkan sarana transportasi dan sedapat mungkin menjalin komunikasi
dengan tempat tujuan rujukan.
7. Pengiriman pasien ini sebaiknya dilaksanakan setelah diselesaikan
administrasi yang bersangkutan.
B.

Prosedur Menerima Rujukan Pasien

Prosedur Klinis :
1. Segera menerima dan melakukan serah terima dengan petugas yang
merujuk.
2. Melakukan prosedur triage.
3. Segera melakukan stabilisasi pasien sesuai Standar Prosedur Operasional
(SPO).
4. Setelah stabil, meneruskan pasien ke ruang perawatan elektif untuk
perawatan selanjutnya atau meneruskan ke sarana kesehatan yang lebih
mampu untuk dirujuk lanjut.
5. Melakukan monitoring dan evaluasi kemajuan klinis pasien.
Prosedur Administratif :
1. Menerima, meneliti dan menandatangani surat rujukan pasien yang telah
diterima untuk ditempelkan di status rekam medis pasien.
2. Mengisi rekam medis pasien sesuai dengan hasil asesmen yang dilakukan.
3. Membuat informed consent (persetujuan/penolakan tindakan, persetujuan
rawat inap atau pulang paksa).
4. Segera memberikan informasi kepada petugas yang merujuk dan/atau
keluarga pasien tentang rencana pelayanan yang akan dilakukan terhadap
pasien.

5. Apabila tidak sanggup menangani, maka harus merujuk ke RSU yang lebih
mampu dengan membuat surat rujukan pasien rangkap 2 kemudian surat
rujukan yang asli dibawa bersama pasien, prosedur selanjutnya sama seperti
prosedur merujuk pasien.
C.

Prosedur Membalas Rujukan Pasien

Prosedur Klinis :
1. Fasilitas

pelayanan

kesehatan

yang

menerima

rujukan

wajib

mengembalikan pasien ke fasilitas pelayanan kesehatan pengirim setelah

dilakukan proses antara lain :
a. Sesudah pemeriksaan medis, diobati dan dirawat tetapi penyembuhan
selanjutnya perlu di follow up oleh fasilitas pelayanan kesehatan
pengirim.
b. Sesudah pemeriksaan medis, diselesaikan tindakan kegawatan klinis,
tetapi pengobatan dan perawatan selanjutnya dapat dilakukan di fasilitas
pelayanan kesehatan pengirim.
2. Melakukan pemeriksaan fisik dan mendiagnosa bahwa kondisi pasien sudah
memungkinkan untuk keluar dari perawatan Rumah Sakit/Puskesmas
tersebut dalam keadaan :
a. Sehat atau sembuh.
b. Sudah ada kemajuan klinis dan boleh rawat jalan.
c. Belum ada kemajuan klinis dan harus dirujuk ke tempat lain.
d. Pasien sudah meninggal
3. Fasilitas pelayanan kesehatan yang menerima rujukan pasien harus
memberikan laporan/informasi medis/balasan rujukan kepada fasilitas
pelayanan kesehatan pengirim pasien mengenai kondisi klinis terahir pasien
apabila pasien keluar dari fasilitas pelayanan kesehatan tersebut.
Prosedur Administratif :
1. Fasilitas pelayanan kesehatan yang merawat pasien berkewajiban memberi
surat balasan rujukan untuk setiap pasien rujukan yang pernah diterimanya
kepada fasilitas pelayanan kesehatan yang mengirim pasien yang
bersangkutan.
2. Surat balasan rujukan dapat dititipkan melalui keluarga pasien yang
bersangkutan dan sedapat mungkin dipastikan bahwa informasi balik
tersebut diterima petugas kesehatan yang dituju.
5

3. Semua fasilitas pelayanan kesehatan wajib mengisi format pencatatan dan

pelaporan.

D.

Prosedur Menerima Balasan Rujukan Pasien

Prosedur Klinis :
1. Memperhatikan anjuran tindakan yang disampaikan oleh fasilitas pelayanan
kesehatan yang terakhir merawat pasien tersebut.
2. Melakukan tindak lanjut atau perawatan kesehatan masyarakat dan
memantau (follow up) kondisi klinis pasien sampai sembuh.
Prosedur Administratif :
1. Meneliti isi surat balasan rujukan dan mencatat informasi tersebut di buku
register pasien rujukan, kemudian menyimpannya pada rekam medis pasien
yang bersangkutan dan memberi tanda tanggal/jam telah ditindaklanjuti.
2. Segera memberi kabar kepada fasilitas pelayanan kesehatan pengirim
bahwa surat balasan rujukan telah diterima.

E.

Alur Rujukan

Keterangan :
: Alur rujukan non emergensi
: Alur rujukan emergensi
Rujukan dari Masyarakat
Masyarakat dapat mendatangi Poskesdes, kader Kesehatan, posyandu, upaya
kesehatan kerja (UKK) untuk mendapatkan pertolongan pertama terhadap sakit

yang dideritanya. Apabila kasusnya memerlukan tindakan lebih lanjut, maka

dapat dirujuk ke Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama (PPK I).
Rujukan pada Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama
Pasien datang berobat pada PPK I karena kesadaran sendiri ataupun berasal
dari kiriman/rujukan yang dilakukan Poskesdes, Posyandu, Kader Kesehatan
maupun UKK. Apabila ternyata setelah dilakukan serangkaian pemeriksaan
harus dirujuk, maka rujukan dapat ditujukan ke fasilitas pelayanan kesehatan
tingkat kedua sesuai dengan kebutuhan pelayanan medis pasien tersebut
Rujukan pada Pelayanan Kesehatan Tingkat Kedua
Pasien dapat berobat ke fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat Kedua setelah
mendapatkan rujukan dari Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama. Apabila
ternyata setelah dilakukan serangkaian pemeriksaan kedokteran pasien harus
dirujuk, maka rujukan dapat ditujukan ke fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat
Ketiga sesuai pertimbangan kebutuhan pelayanan medis pasien tersebut.
Rujukan pada Pelayanan Kesehatan Tingkat Ketiga
Pasien pada pelayanan kesehatan tingkat ketiga adalah pasien yang dirujuk dari
fasilitas pelayanan kesehatan jenjang di bawahnya yang memerlukan pelayanan
medis pada fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat Ketiga.

BAB IV
DOKUMENTASI
A.

Pencatatan dan Pelaporan

1. Setiap pasien rujukan yang diterima dan yang akan dirujuk dicatat oleh
ruangan terkait dan bagian rekam medis.
2. Setiap data yang diperoleh, mulai tindakan/pelayanan yang sudah
dilaksanakan sampai follow-up atas kemajuan ataupun kemunduran yang
terjadi pada setiap pasien dicatat pada rekam medik pasien yang
bersangkutan.
3. Menganalisis setiap kasus yang dilayani guna mengevaluasi secara mandiri,
kemampuan fasilitas baik dari aspek kemampuan sumber daya manusia,
sarana dan prasarana, dan sumber daya pendukung lainnya.
4. Data yang diharapkan dapat direkapitulasi adalah data kelahiran,
morbiditas, mortalitas, 10 Penyakit Terbanyak dan Cause of Death untuk
kasus-kasus Death on Arrival ( DoA ). Khusus untuk DoA kelak akan
dievaluasi

hubungannya

dengan

proses

merujuk

dengan

tujuan

memperbaiki sistem rujukan ini dari waktu ke waktu. Selain itu data juga
akan dipergunakan untuk menghitung analisa efektivitas biaya (costeffectiveness analysis). Diharapkan sistem ini dapat dinilai untuk kemudian
diperbaiki dari waktu ke waktu.
B.

Pelaporan
Bentuk pelaporan : formulir yang digunakan untuk mencatat pengiriman
rujukan pasien berisi data pasien, keluarga pendamping, diagnosa rujukan,
informed consent, kegawatdaruratan pasien, tenaga dan alat yang menyertai
selama proses pendampingan, waktu rujukan, tempat tujuan rujukan.

C.

Analisis dan Umpan Balik

Secara rutin, Instalasi Gawat Darurat, Instalasi Rawat Jalan dan Instalasi Rawat
Inap melaporkan kasus rujukan kepada Direksi. Hasil analisis dapat
dipergunakan untuk memperbaiki sistem yang ada serta membuat kebijakan di
bidang pelayanan medis.

D.

Pembinaan dan Pengawasan

Adapun kegiatan pembinaan dan pengawasan yang dilakukan, meliputi :
1. Kegiatan pemantauan dan penilaian proses pengiriman rujukan, meliputi :
a. Dari jumlah kasus yang dirujuk, dinilai :
1) Kelengkapan isian format rujukan.
8

2)
3)
4)
5)

Ketepatan waktu merujuk, dan kemana pasien dirujuk.

Proses pendampingan rujukan dan pelayanan yang diberikan.
Prosentase kasus yang dirujuk tiba di lokasi yang disarankan.
Prosentase pasien yang dirujuk melapor kembali membawa balasan

rujukan.
6) Persentase atas ketepatan diagnosis kasus yang dirujuk dengan
diagnosa setelah dirawat.
b. Dari kasus yang perlu tindak lanjut atas saran dari fasilitas rujukan :
1) Prosentase kasus rujukan balik yang dapat dilayani di fasilitas
pengirim rujukan.
2) Masalah dan hambatan yang dijumpai dalam menindaklanjuti saransaran yang diberikan.
3) Konsistensi dan kepatuhan menindaklanjuti saran yang diberikan
fasilitas pelayanan rujukan.
4) Kemampuan memanfaatkan data dan informasi yang ada, untuk
perbaikan dan peningkatan kualitas pelayanan kesehatan dan
rujukan.
c. Proses pembinaan dilaksanakan dengan supervisi dan pengamatan
langsung kinerja fasilitas pelayanan kesehatan perorangan, agar dapat
dinilai tingkat kesenjangan kemampuan teknis dan proses pelayanan
yang berkualitas dan memuaskan.
d. Hasil pengamatan dan evaluasi dapat digunakan untuk menyusun
program pelatihan dan atau pembinaan petugas, sesuai kebutuhannya.
e. Pemberian feedback ke semua pihak yang terkait.
2. Kegiatan memantau dan menilai koordinasi rujukan antar sarana kesehatan
Dalam rangka memberikan kepastian bahwa pasien yang dirujuk akan
mendapatkan pelayanan yang lebih baik dan sesuai yang diharapkan, maka
sebelum melakukan rujukan harus dilakukan komunikasi dengan fasilitas
pelayanan kesehatan yang akan menerima pasien guna untuk memastikan
bahwa fasilitas pelayanan kesehatan dapat, siap dan mampu menerima
pasien yang akan dirujuk.
Saat melakukan rujukan pasien ke fasilitas pelayanan kesehatan, harus
dilakukan dengan menggunakan format rujukan yang telah diisi diagnosa
dari fasilitas pelayanan kesehatan yang merujuk dan ditanda tangani oleh
petugas yang berwenang.

3. Kegiatan pemantauan dan penilaian pembiayaan dilaksanakan melalui :

- Pemantauan klaim pembiayaan kesehatan yang dilaksanakan oleh
-

pelayanan kesehatan tingkat pertama, kedua dan ketiga.

Pemantauan tingkat utilisasi dari sarana dan prasarana pada pelayanan

kesehatan tingkat pertama, kedua dan ketiga.

Evaluasi perencanaan perawatan pasien/clinical pathway.

KEPUSTAKAAN

American College of Surgeons Committee on Trauma. (2008). Advanced

Trauma Life Support for Doctors. Student Course Manual. Diterjemahkan &

dicetak oleh komisi trauma IKABI. Eighth Edition.

American Medical Association (AMA). Referral of Patients. http://www.amaassn.org//ama/pub/physician-resources/medical-ethics/code-medical-

ethics/opinion304.page
Dinkes Provinsi Jawa Timur. (2012). Pedoman Sistem Rujukan Berbasis

Indikasi Medis Provinsi Jawa Timur.

National
Institute
for
Clinical

http://www.nice.org.uk/media/94D/BE/Referraladvice.pdf
Tim Materi GELS Brigade Siaga Bencana Unit Diklat IGD. (2013). Materi

Excellence.

Referral

Advice.

Pelatihan General Emergency Life Support. Kemenkes RI - Direktorat Jenderal

Bina Upaya Kesehatan RSUP dr. Sardjito Yogyakarta.

10

LAMPIRAN 1
SURAT RUJUKAN INTERNAL

11

LAMPIRAN 2
SURAT RUJUKAN EKSTERNAL

12