Anda di halaman 1dari 17

PENGKAJIAN DATA

Nama Mahasiswa

: Subhan

NIM

: 010030170 B

Tempat Praktek

: Ruang Bedah F

Tanggal Pengkajian : 14 Mei 2001


I.

IDENTITAS
Nama

: Tn. B.

Umur

: 26 tahun.

Jenis Kelamin : Laki-laki.


Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia.
Agama

: Islam.

Pekerjaan

: Swasta.

Pendidikan

: SLTA

Alamat

: Jl. Panjerejo, Rejo Tangan, Tulung Agung.

Alasan Dirawat: Kecelakaan lalu lintas, sepeda motor (menabrak pohon asem) setelah
minum alkohol, tidak sadar, amnesia, tidak ada muntah dan tidak ada
kejang.
Keluhan Utama Sebelumnya:
Kecelakaan lalu lintas, patah tulang paha terbuka karena sepeda motor menabrak
pohon.
Upaya yang telah dilakukan:
Dibawa ke RSUD Tulung Agung, karena tidak sanggup menangani maka dirujuk ke
RSUD Pare, Kediri namun tidak sanggup juga akhirnya dirujuk ke RSUD Dr. Soetomo
Surabaya.
Terapi/Operasi yang pernah dilakukan: luka dibalut dan diberi spalak/bidai dengan
kayu. Terapi Analgesik injeksi.
II.

RIWAYAT KEPERAWATAN (NURSING HISTORY)


2.1 Riwayat Penyakit Sebelumnya:
Post Debridement open fraktur femur 1/3 distal sinistra dan cidera otak ringan.
Delapan tahun yang lalu menderita penyakit kuning/hepatitis.
Riwayat Penyakit Sekarang:
Terpasang traksi 6 kg; post op debridement, luka terbalut.

Riwayat Kesehatan Keluarga:


Dalam keluarganya tidak ada yang menderita penyakit seperti DM maupun hipertensi ataupun seperti yang sekarang sedang dialami klien.
2.2 Alat Bantu Yang Dipakai: tidak ada.
III.

OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK


1.

Keadaan Umum:
Keadaan umum klien lemah, makan/minum tidak perlu bantuan dari orang lain.
Klien ada keluhan pusing/sakit kepala.

2.

Tanda-tanda Vital:
Suhu 36,5oC/axilla, nadi kuat dan teratur, 80x/menit, tensi diukur dengan klien
berbaring pada lengan kiri, hasilnya= 120/80 mmHg, pernafasan normal,
20x/menit, denyut jantung teratur.

3.

Sistem Tubuh (Body Systems):


3.1 PERNAFASAN (B1: BREATHING)
Hidung

: Escomasi/ lecet.

Trachea

: letaknya normal.

Bentuk dada: simetris.


3.2 CARDIOVASCULAR (B2: BLEEDING)
Ada keluhan pusing.
Suara jantung: normal.
Edema

: tidak ada.

3.3 PERSYARAFAN (B3: BRAIN)


Kesadaran: compos mentis.
GCS

: E= 4 V=5 M= 6

Total nilai: 15
Kepala dan wajah : simetris, kesan= pucat.
Mata:
-

Sklera: merah.
Conjunctiva: merah muda.
Pupil : isokor.

Leher: tidak ada struma.


Persepsi Sensori
Pendengaran kiri : telinga robek, dijahit sebanyak 5 jahitan.
Penciuman : tidak ada kelainan.
Pengecapan : tidak ada kelainan.
Penglihatan : tidak ada kelainan.

Perabaan

: tidak ada kelainan.

3.3 PERKEMIHAN- ELIMINASI URI (B4: BLADDER)


Produksi urine: dalam 24 jam 1000 ml, frekuensi 2 3x/hari.
Warna

: kuning tua.

Bau: amoniak.

Lainnya

: setiap BAK klien menggunakan urinal

3.4 PENCERNAAN ELIMINASI ALVI (B5: BOWEL)


Mulut dan tenggorok: normal
Abdomen

: normal

Rectum

: normal

BAB

: 2x/hari, selama MRS baru 1x BAB. Konsistensinya agak keras. Setiap BAB klien menggunakan pispot.

Diet

: TKTP.

3.5 TULANG OTOT INTEGUMEN (B6: BONE)


Kemampuan pergerakan sendi: terbatas, karena pada ekstremitas kiri terpasang traksi seberat 6 kg.
Extremitas:
- Atas

: terdapat lecet pada telapak tangan dan siku kiri.

- Bawah : patah tulang femur 1/3 distal sinistra.


Tulang Belakang: tidak ada kelainan.
Kulit:
-Warna kulit: kemerahan.
- Akral : hangat.
- Turgor: baik.
3.6 SISTEM ENDOKRIN
Terapi hormon: tidak ada.
3.7 SISTEM HEMATOPOIETIK:
Tipe darah: luka memar pada bahu kiri.
3.8 REPRODUKSI
Laki-laki
Penis

: klien telah di sirkumsisi.

Scrotum: tidak ada kelainan.


3.9 PSIKOSOSIAL
Konsep diri:
Citra diri/body image
Tanggapan tentang tubuh: cemas dengan kondisi kaki yang patah.
Persepsi terhadap kehilangan bagian tubuh: khawatir, bertanya apakah tidak mengalami
pemendekan pada kaki yang patah.

Identitas
Status klien dalam keluarga: anak.
Kepuasan klien terhadap status dan posisinya dalam keluarga: puas.
Peran
Tanggapan klien terhadap perannya: tidak senang.
Kemampuan/kesanggupan klien melaksanakan perannya: klien menganggap ia
belum dapat berperan secara maksimal karena banyak bergantung kepada
orangtuanya.
Kepuasan klien melaksanakan perannya: tidak puas.
Ideal diri/Harapan
Harapan klien terhadap:
-

Tubuh: kakinya yang patah dapat kembali seperti semula, tidak


menghambat masa depannya (karena klien belum berkeluarga).

Harapan klien terhadap lingkungan:


-

Keluarga: klien berharap sakitnya ini tidak terlalu membebani keluarga &
masa depannya.

Harapan klien terhadap penyakit yang sedang dideritanya:


Klien berharap agar dapat segera sembuh dan traksinya dilepas.
Lainnya: klien dan orangtuanya berharap dengan operasi & dipasang traksi,
beban, klien bisa sembuh sehingga bisa cepat pulang.
Harga diri
Tanggapan klien terhadap harga dirinya: tinggi.
Sosial/Interaksi
Hubungan dengan klien: tidak kenal.
Dukungan keluarga

: aktif.

Dukungan kelompok/teman/masyarakat: kurang.


Reaksi saat interaksi

: kontak mata.

Lainnya: klien agak cuek.


Konflik yang terjadi terhadap: peran.
3.10

SPIRITUAL
Konsep tentang penguasa kehidupan: Allah.
Sumber kekuatan/harapan disaat sakit: Allah.
Ritual agama yang bermakna/berarti/diharapkan saat ini: sholat.
Sarana/peralatan/orang yang diperlukan untuk melaksanakan ritual agama yang
diharapkan saat ini: lewat ibadah.
Upaya kesehatan yang bertentangan dengan keyakinan agama: tidak ada.
Keyakinan/kepercayaan bahwa penyakit dapat disembuhkan: klien memper-

cayainya.
Persepsi terhadap penyebab penyakit: sebagai cobaan/peringatan.
Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan laboratorium tanggal 14 Mei 2001:
-

Leukosit : 12,6 x 1000/UL

Hb

: 15,0 g/dl.

LED

: 63 mm/jam.

PPT

: 11,7

C: 11,8

KPTT

: 30,1

C: 31,6

SGOT

: 27 U/L

SGPT

: 26 U/L

Terapi:
- Cepazol 1 gr 3 x 1 vial
- Mentigo 3 x 1 tab.
- Dartobycn 80 mg 2 x 1 vial.
- PPC 1,5 juta unit 3 x 1
- Traksi 6 kg.
- Diet TKTP.

ANALISA DATA
NO
1.

KELOMPOK DATA

KEMUNGKINAN

MASALAH

PENYEBAB
DS: Orangtua mengatakan Fraktur femur ter- Resiko

DIAGNOSA

tinggi Resiko

tinggi

waktu dibawa ke RS buka over golden terjadi infeksi.

terjadi

infeksi

kaki kiri klien patah de- period.

berhubungan

ngan luka terbuka pada

dengan fraktur

paha bawah.

femur terbuka,
over golden pe-

DO: Luka terbalut.

riod.

Suhu= 36,5oC.
Leuko=
12,6x1000/UL.
LED= 63 mm/jam.
2.

DS: Klien mengatakan ka- Immobilisasi, pe- Sindroma

ku- Sindroma

ku-

ki kiri dan badannya sa- masangan traksi.

rang perawatan rang perawatan

kit & nyeri sewaktu di

diri.

gerakkan.

diri berhubungan dengan immobilisasi pe-

DO: - Traksi terpasang 6 kg

masangan trak-

- Kaki kiri dan badan

si.

nyeri sewaktu digerak


kan.
- Posisi tidur miring
karena tertarik oleh
traksi.
3.

DS: Klien & orangtua me- Kesalahan penaf- Kurang penge- Kurang pengenanyakan kapan traksi siran

tahuan tentang tahuan tentang

boleh dilepas & perki-

kondisi, prog- kondisi,

raan sembuhnya karena

nosa & pengo- nosa & pengo-

mereka

batan.

beranggapan

prog-

batan berhubu-

dengan tindakan opera-

ngan

dengan

si & pemasangan traksi

kesalahan

berarti masalah sudah

nafsiran.

pe-

dapat diatasi.
DO: - Orangtua sering bertanya.
- Klien tampak acuh.
-Klien tampak khawatir kakinya akan memendek.

RENCANA TINDAKAN PERAWATAN

Tgl &
No
1.

Diagnosa KeperaWatan & Hasil Yang Diharapkan

Rencana Tindakan

Resiko terjadi infeksi berhu-bungan dengan luka a.


terbuka.

15/5/

Tujuan:

2001

- Tidak terjadi infeksi.

Rasional

Kaji keadaan luka terhadap tanda- f.


tanda infeksi.

b.

Anjurkan

Untuk

mengetahui

tanda-tanda

infeksi.
klien

untuk

tidak

menggosok ba-gian yang luka.

g.

Kriteria hasil:

Meminimalkan

terja-dinya

kontaminasi.

- Tidak ada tanda-tanda in-feksi seperti edema, c.

Merawat luka dengan teknik aseptik.

rubor, kolor, dolor, fungsi laeta.


h.
d.

Mewaspadai adanya keluhan nyeri

Mencegah

kontami-nasi

&

kemungkinan infeksi silang.

menda-dak akibat keterbatas-an gerak,


edema lo-kal, eritema pada dae-rah luka. i.

Merupakan
osteomielitis.

e.

Lakukan
laboratorarium.

pemeriksaan

indikasi

adanya

f.

Kolaborasi untuk pemberian obat- j.


obat-an antibiotik dan in-jeksi TT.

yang

me-ningkat

merupakan tanda terjadinya in-feksi.


k.

a.

Leukosit

Kaji tingkat immobi-lisasi yang

Untuk

mencegah

ke-lanjutan

terjadinya in-feksi & pencegahan tetanus.

disebab-kan oleh pemasang-an traksi


serta

per-sepsi

klien

tentang

immobilisasi terse-but.

a.

Klien membatasi ge-rak karena salah


per-sepsi.

b.

Dorong partisipasi klien dengan


aktifi-tas rekreasi (memba-ca koran,

Sindrom kurang perawatan diri berhubungan dengan


2.

im-mobilisasi dan pemasangan traksi.

mendengar musik, dll).


c.

Bantu klien dalam perawatan diri.

Tujuan:
15/5/

2001

Terpenuhinya kebutuhan perawatan diri/self


care.

b.
d.

Klien dapat beraktifitas se-perti semula.

Anjurkan klien untuk BAB secara

menge-luarkan

teratur.

kesem-patan
energi

dan

untuk
dapat

mengurangi isolasi sosial


c.

Kriteria hasil:

Memberikan

Meningkatkan moti-vasi klien untuk


sembuh.

- Klien

mengatakan

bahwa

ia

dapat

makan/minum, BAB dan BAK seperti biasa.

d.

- Klien mengungkapkan bah-wa ia dapat menyeka


ba-dan dan menyikat giginya.
-

Bedrest & pengguna-an analgetik


serta perubahan diet dapat menyebabkan

e.

Klien dapat mengganti pa-kaian & sarung

Berikan diet tinggi protein, vitamin

penu-runan

& mineral.

peristaltik

u-sus

dan

konstipasi.

sendiri/de-ngan bantuan.
e.
a.

Jelaskan tentang ke-lainan yang

Mempercepat proses penyembuhan


dan mencegah penurunan BB.

timbul, prognosa & harapan yang akan


datang.

a. Untuk mengetahui kondisi sekarang &


yang akan datang se-hingga klien dapat
menentukan pilihan-nya.

b.

Berikan bimbingan mengenai cara- b. Keterlambatan pe-nyembuhan disebab-

Kurang pengetahuan tentang kondisi, prognosa &

cara

pengobat-an

sebagaimana

berhubungan

dengan

kesa-lahan

penafsiran.

mobilisasi

&

yang

ambu-lasi

dianjurkan

oleh

kan oleh penggunaan alat bantu yang kurang tepat.

bagian fisioterapi.

Tujuan:
-

Klien

&

keluarga

mengetahui

tentang c.

kondisi, prognosis & pengobatan.


-

Persepsi petugas kesehatan & klien serta

Diskusikan
lanjutan.

tentang

perawatan c. Penyembuhan patah tulang memakan


waktu yang lama se-hingga perlu disiapkan perencanaan & perawatan lanjutan.

keluarga sama.
3.

d. Penyembuhan patah tulang memakan


Kriteria:

16/5/

2001

waktu yang lama se-hingga perlu disiapKlien

&

keluarga

dapat

me-ngulangi

penjelasan yang di- berikan.


-

Klien & keluarga mampu memahami dan


mengerti tentang perawatan & pengobat-an.

kan perencanaan & perawatan lanjutan.


d.

Berikan
bahwa

pengertian

pe-ngobatan

pada

patah

memerlukan waktu yang lama.

klien
tu-lang

TINDAKAN KEPERAWATAN

No.
Tgl.
1.
15/5/
2001

Jam
08.15

Tindakan Keperawatan
Mengkaji keadaan luka terhadap tanda-tanda infeksi,

WIB

seperti edema -, rubor -, kalor +, dolor dan fungsi laesa.

08.20

Membantu klien makan & minum.

WIB

Mencegah/melarang klien untuk memegang luka post


debri-dement.

08.45

Merawat luka.

Memberikan injeksi PPC 1,5 juta unit, Cepazol 1 gr &

WIB
09.20
WIB
10.15

Dartobycn 80 mg.
-

Mengambil spesimen darah untuk pemeriksaan DL.

Mengkaji tingkat immobilitas & pemahaman klien

WIB
11.00
WIB
S/D

terhadap pemasangan traksi.


-

13.00
WIB

Menjelaskan tentang manfaat dan maksud pemasangan


traksi.

Mendorong agar klien mengisi waktunya dengan


membaca.

08.20

Membantu klien makan/minum dan BAK.

Memonitor tanda-tanda vital.

WIB
S/D

Tensi= 120/80 mmHg,

nadi= 84x/mnt, RR= 20x/mnt, suhu= 37oC.


-

Menganjurkan klien agar menghabiskan diet yang


diberikan.

09.20

Membantu klien dalam makan dan minum susu.

WIB

Memberikan pengertian pada klien & keluarga bahwa


pengo-

09.30

lama.

batan & perawatan fraktur memerlukan waktu yang

WIB

Merawat luka & memberikan injeksi PPC 1,5 juta unit,


Cepe-zol 1 gr & Dartobycn 80 mg.

12.00

Memberikan contoh cara memindahkan traksi.

WIB

Menjelaskan tentang prognosa & pengobatan lanjutan.

Menjelaskan tentang rencana operasi selanjutnya.

Memonitor vital sign: tensi= 120/80 mmHg, nadi=

12.45
WIB

80x/mnt, RR= 20x/mnt, suhu= 37,2oC.


-

Membantu klien pindah ke ruang B.

E VALUAS I

No
Tgl.
1. 15/5/2001

Diagnosa
Dx 1

Dx 2

Evaluasi
Tanda-tanda infeksi tidak ada.

Klien masih perlu perawatan luka.

Luka masih tampak basah.

Injeksi diberikan.

Spesimen darah telah diambil, hasilnya negatif.

Klien

sangat

memerlukan

penjelasan

tentang

pemasang-an traksi, mengenai maksud & tujuannya.


-

Klien perlu bantuan untuk melakukan aktifitas


makan/ minum, BAB & BAK.

Dx 1

Dx 2

Klien tidak pernah diseka.

Tidak ada tanda-tanda infeksi.

Luka masih basah.

Injeksi diberikan.

Klien dapat mengerti tentang maksud & tujuan


pema-sangan traksi.

Klien perlu dijelaskan tentang perlunya perawatan


diri & oral hygiene.

Dx 3

Klien mau menghabiskan diet yang diberikan.

Klien dapat mengerti tentang perlunya operasi &


pengo-batan selanjutnya.

Klien & keluarga dapat mengerti tentang bagaimana


prognosis dari penyakit.

Klien dapat memahami tentang lamanya pengobatan


fraktur.

CATATAN PERKEMBANGAN

No
Tgl.
Diagnosa
1. 15/5/2001
1
S: -

Catatan Perkembangan

O: -

Suhu= 37oC.

Luka tampak terawat.

Leukosit= 12,6 x 1000/UL.

LED= 63 mm/jam.

A: Tanda-tanda infeksi tidak ada.


P: Teruskan rencana intervensi.
2

S: Klien mengatakan ia masih perlu mendapatkan bantuan


dari orang lain untuk memenuhi kebutuhannya sehari-hari.
O: - Traksi 6 kg tampak terpasang.
-

Klien tampak kesakitan.

Tubuh klien tampak tertarik.

A: Intoleransi aktifitas.
P: Rencana intervensi pada point c, d dan e terus dilakukan.
1

S: O: -

Suhu =37,2oC.

Luka tampak terawat.

Leukosit = 12,4 x 1000/UL.

LED = 54 mm/jam.

A: Tanda-tanda infeksi tidak ada.


P: Rencana tidak diteruskan, klien pindah ke ruang B.
2

S: Klien minta tolong untuk disuapi & dibantu dalam BAK.


O: - Traksi terpasang 6 kg.
-

Bila digerakkan klien tampak kesakitan.

A: Intoleransi aktifitas.
P: Rencana intervensi tidak diteruskan, klien pindah ke ruang
B.

S: Klien mengatakan sekarang ia sudah memahami maksud


& tujuan pemasangan traksi, prognosis & pengobatan selanjutnya (operasi).
O: Klien dapat mengulangi penjelasan yang diberikan.
A: Masalah teratasi.
P: Rencana intervensi tidak diteruskan, klien pindah ke ruang
B.

DAFTAR PUSTAKA

Carpenito, Lynda Juall. 2001. Buku Saku Diagnosa Keperawatan, Edisi 8. EGC. Jakarta.
Doenges M.E. 1989. Nursing Care Plan, Guidelines for Planning Patient Care 2 nd ed
Philadelpia, F.A. Davis Company.
Long; BC and Phipps WJ 1985 Essential of Medical Surgical Nursing : A Nursing Process
Approach. St. Louis. Cv. Mosby Company.