Anda di halaman 1dari 3

DEPARTEMEN ILMU KEDOKTERAN FORENSIK DAN

MEDIKOLEGAL
RUMAH SAKIT DR CIPTO MANGUNKUSUMO
Jalan Diponegoro no. 71, Jakarta Pusat 10430, Kotak Pos 1086
Telp. 3918301, 31930808 (Hunting), Fax 3148991
Nomor
Perihal
Lampiran

: 1024/SK.V/XI/2015
Jakarta, 03 November 2015
: Visum et repertum luar mayat Tn. IJ.
:-

PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
Yang bertanda tangan di bawah ini, dr. Christine Merlinda Timotius, dokter pada
Departemen Ilmu Kedokteran Forensik dan Medikolegal Fakultas Kedokteran
Universitas Indonesia Rumah Sakit Dr. Cipto Mangunkusumo di Jakarta,
menerangkan bahwa atas permintaan tertulis dari POLRI Daerah Metro Jaya dan
Sekitarnya Resort Metropolitan Wilayah Jakarta Utara Sektor Kelapa Gading
tertanggal tiga bulan November tahun dua ribu lima belas, Nomor Surat:
74/VER/XI/2015/PMJ/Res JU/S GD, maka pada tanggal tiga bulan November tahun
dua ribu lima belas, pukul tiga belas lewat dua puluh menit Waktu Indonesia Bagian
Barat, bertempat di Ruang bedah mayat Departemen Ilmu Kedokteran Forensik &
Medikolegal Rumah Sakit Dokter Cipto Mangunkusumo, telah melakukan
pemeriksaan luar mayat atas mayat dengan keterangan sebagai berikut:
------------------------------------------------------------------------------------------------------Nama
:Tn. IJ--------------------------------------------------------------------------Jenis kelamin
:Laki-laki.---------------------------------------------------------------------Umur
: N/A---------------------------------------------------------------------------Warganegara
: Indonesia.-------------------------------------------------------------------Pekerjaan
:
Karyawan
Swasta
----------------------------------------------------------Alamat
: Blok IV, RT.03/04, Kel.Jemaras Kidul, Kec. Klangenan, Kab.
Cirebon----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- HASIL PEMERIKSAAN
-------------------------------I. PEMERIKSAANLUAR --------------------------------------------------------------------1. Label mayat : tidak ada.--------------------------------------------------------------------2. Bungkus mayat: Satu buah kantong mayat bahan terpal, warna orange,
bertuliskan Dinas Pertamanan dan Pemakamam Provinsi DKI Jakarta Tahun
Anggaran 2015-----------------------------------------------------------------------------3. Perhiasan mayat: tidak ada. ---------------------------------------------------------------4. Pakaian yang dikenakan mayat adalah: --------------------------------------------------1. Satu helai kaos oblong lengan pendek warna coklat merk SCORLINES
ukuran XL.------------------------------------------------------------------------------2. Satu helai celana pendek, bahan jins, warna hitam, dua kantong samping
kanan dan kiri, satu kantong belakang kanan isi kosong, tanpa merk tanpa

ukuran.
Lanjutan visum et repertum nomor : 1024/SK.V/XI/2015
Halaman ke 2 dari 3 halaman
ukuran.-----------------------------------------------------------------------------------2. Satu helai kain sarung, bahan katun warna dasar hijau tua motif kotak-kotak
dengan warna kombinasi ungu, putih, coklat, tanpa merk.-----------------------3. Satu helai celana dalam bahan kaos, warna biru tanpa merk dan
ukuran.-----------------------------------------------------------------------------------5. Benda yang terdapat di samping mayat : tidak ada.------------------------------------6. Kaku mayat terdapat pada seluruh tubuh dan mudah dilawan. Lebam mayat
terdapat pada seluruh tubuh bagian belakang, berwarna merah keunguan dan hilang
pada
penekanan.-----------------------------------------------------------------------------------7. Mayat adalah seorang laki-laki, berbangsa Indonesia ras Mongoloid, berumur
empat puluh delapan tahun, warna kulit sawo matang, bergizi sedang, memiliki
panjang tubuh seratus tujuh puluh sentimeter, berat tubuh enam puluh kilogram, dan
zakar disunat.--------------------------------------------------------------------------------------8. Mayat memiliki identitas khusus sebagai berikut:----------------------------------------1. Pada lutut kanan, terdapat jaringan parut, tidak menonjol, berwarna lebih
terang dari kulit sekitar dan berukuran sekitar tiga sentimeter.-------------------2. Pada perut bagian bawah sisi kanan, satu sentimeter dari garis pertengahan
depan, empat sentimeter diatas taju atas depan tulang usus, terdapat tahi lalat
berwarna hitam, bentuknya bulat, tidak menonjol, diameter nol koma lima
sentimeter.-------------------------------------------------------------------------------9. Rambut kepala berwarna hitam beruban, tumbuhnya lurus, panjang satu sentimeter.
Alis mata berwarna hitam tumbuhnya sedang, panjang nol koma lima sentimeter. Bulu
mata berwarna hitam tumbuhnya lurus, panjang nol koma delapan sentimeter. Kumis
hitam beruban tercukur rapi panjang nol koma dua sentimeter. Jenggot berwarna
hitam beruban tercukur rapi panjang nol koma tiga sentimeter.----------------------------10. Mata kanan dan mata kiri terbuka ukurannya nol koma delapan sentimeter. Pada
mata kanan dan kiri, selaput bening mata jernih dengan tepi lingkaran warna putih,
teleng mata kiri dan kanan bulat dengan diameter nol koma lima sentimeter, warna
tirai mata kanan dan kiri coklat, selaput bola mata kanan dan kiri terdapat pelebaran
pembuluh darah.----------------------------------------------------------------------------------11. Hidung berbentuk sedang. Telinga berbentuk oval. Mulut terbuka ukurannya
sepuluh milimeter. Lidah tidak terjulur dan tidak tergigit.----------------------------------12. Gigi geligi berjumlah tiga puluh dua buah. Pada rahang bawah kiri, gigi ketujuh
berupa sisa akar. Pada rahang bawah kanan, gigi geligi lengkap. Pada rahang atas kiri,
gigi geligi lengkap. Pada rahang atas kanan, gigi geligi lengkap.--------------------------13. Dari lubang mulut tidak keluar darah maupun cairan. Dari lubang hidung tidak
keluar darah maupun cairan. Dari lubang telinga kanan dan telinga kiri tidak keluar
darah maupun cairan. Dari lubang kemaluan keluar cairan warna putih kental. Dari
lubang pelepas tidak keluar darah maupun cairan.-------------------------------------------14. Luka-luka: tidak ada--------------------------------------------------------------------------

15. Patah tulang ..


Lanjutan visum et repertum nomor : 1024/SK.V/XI/2015
Halaman ke 3 dari 3 halaman
15. Patah tulang: tidak tampak maupun teraba patah tulang---------------------------16. Lain-lain:----------------------------------------------------------------------------------1. Dari mayat tercium bau minyak urut.-----------------------------------------------2. Urin tidak berhasil diambil.-----------------------------------------------------------3. Darah diambil sebanyak satu koma lima millimeter kubik.----------------------Dilakukan pencampuran darah dengan antiserum A didapatkan hasil darah
tidak menggumpal.---------------------------------------------------------------------Dan pencampuran darah dengan antiserum B didapatkan hasil darah
menggumpal.----------------------------------------------------------------------------Kesimpulan: golongan darah B.--------------------------------------------------------------------------------------------------- KESIMPULAN ------------------------------------Pada pemeriksaan mayat laki-laki berusia sekitar empat puluh delapan tahun dan
bergolongan darah B ini, tidak ditemukan luka-luka maupun tanda-tanda kekerasan
lainnya. Sebab mati tidak dapat ditentukan karena belum dilakukan bedah
mayat.----------------------------------------------------------------------------------------------Dokter pemeriksa,
(dr. Christine Merlinda Timotius)