PEMERINTAH KOTA PALEMBANG

KECAMATAN KEMUNING

JONSEN

Jalan Basuki Rahmat No.75 Palembang, Provinsi Sumatera Selatan

TeIp. (0711) 810918 Kode pos 30127
Website :www.kemuning.palembang.go.id

SURAT KETERANGAN KEPENDUDUKAN

Nomor. 1116/KTP-S/KM/2016
Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Nama
: JONSEN
Nomor Induk Kependudukan
: 1671090802990008
Jenis Kelamin
: Laki-laki
Tempat, Tanggal Lahir
: Palembang, 08-02-1999
Kewarganegaraan
: Indonesia
Pekerjaan
: Pelajar/Mahasiswa
Alamat
: Jl. Rimba Kemuning Lr. Bhakti No.
1588
RT. 018 RW. 005 Kel. Ario Kemuning
Palembang
8. Status
: Belum Kawin
9. Agama
: Budha
10.Gol. Darah
:11.Berlaku s/d
: 30 Desember 2016

Surat Keterangan Kependudukan ini dapat digunakan sebagai

bukti identitas diri pengganti sementara Kartu Tanda Penduduk (KTP)
yang saat ini dalam masa transisi perubahan aplikasi KTP SIAK ke
KTP elektronik (e-KTP) berdasarkan undang-undang Nomor 23 Tahun
2006 tentang Administrasi Kependudukan dan Pencatatan Sipil.
Palembang, 21 Maret
2016
Pemohon
KOTA PALEMBANG

A.n

CAMAT

KEMUNING

SEKCAM,
Ub.
Kasi Pemerintahan

196401081988032009

MARLIN RUANI, SE
NIP.

9. Agama
10.Gol. Darah
11.Berlaku Selama
NIP.
196604271988031005

PEMERINTAH KOTA PALEMBANG

KECAMATAN SAKO
Jalan Musi Raya No.01 Palembang Provinsi Sumatera Selatan
TeIp. 0711-811923 Fax. 0711411923 Kode Pos 30163
SURAT KETERANGAN KEPENDUDUKAN
Nomor.474.411 5731CS/IV/

:
:
:

Surat Keterangan Kependudukan ini dapat digunakan sebagai bukti

identitas diri pengganti sementara Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang
saat ini dalam masa transisi perubahan aplikasi KTP SIAK ke KTP
elektronik (e-KTP) berdasarkan undang-undang Nomor 23 Tahun
2006 tentang Administrasi Kependudukan dan Pencatatan Sipil.
Pemohon
PALEMBANG

Palembang,
a.n CAMAT SAKO KOTA
SEKRETARIS CAMAT,

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan:

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Nama
Nomor Induk Kependudukan
Jenis Kelamin
Tempat, Tanggal Lahir
Kewarganegaraan
Pekerjaan
Alamat
Status

:
(NIK)
:
:

:
:

:
:
:

ACHMADI IRIANTO, SH,

M.Si
Pembina
NIP.
196604271988031005