Anda di halaman 1dari 10

KEPANITERAAN KLINIK

STATUS ILMU KESEHATAN ANAK


FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
RUMAH SAKIT BETHESDA LEMPUYANGWANGI
Nama Mahasiswa

: Nanda Tri Yulisa Putri R.

NIM

: 11.2015.046

Dokter Pembimbing

: dr. Devie Kristiani, Sp.A

I.

Tanda Tangan :

IDENTITAS PASIEN

Nama : An. MA
Tempat / tanggal lahir : Yogyakarta, 9 Maret
2014
Umur : 2 tahun 2 bulan
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Danukusuman GK IV/1268 RT 22/6
AYAH
Nama : Tn. Y
Umur : 36 tahun
Pekerjaan : Karyawan swasta
Pendidikan : ANAMNESA

Hubungan dengan orang tua : anak kandung


Agama : Islam
Suku bangsa : Jawa
Pendidikan : Masuk RS : 10 Mei 2016

IBU
Nama : Ny. X
Umur : 34 tahun
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Pendidikan : -

II.
II.

Tanggal Masuk Rumah Sakit : 18 mei 2016 pukul 11:40 WIB


Diambil dari : Alloanamnesis dari ibu kandung pasien pada tanggal 18 Mei 2016 pukul 13.00
WIB di ruang rawat inap Murai III
Keluhan utama : Kejang
Keluhan tambahan : Muntah sebanyak 2 kali
Riwayat penyakit sekarang :
Pasien rujukan dari RS Puskesmas dengan keluhan kejang kurang dari 10 menit. Pada
empat puluh menit SMRS, pasien mengalami kejang. Saat kejang, mata pasien mendelik ke atas,
tangan pasien gemetar seperti orang menggigil, tubuh dan kaki pasien kaku. Kejang berlangsung
selama kurang lebih 3 menit. Setelah kejang berhenti, pasien langsung menangis dan setelah itu
orang tua membawa pasien ke Puskesmas kemudian pasien dirujuk ke RS Bethesda
1

Lempuyangwangi. Kejang didahului oleh demam sejak tadi malam. Demam terus menerus
sampai membuat pasien tidak bisa tidur dan suhu tidak turun walau sudah diberikan paracetamol
dengan dosis 3x1 sendok teh oleh orang tua pasien. Saat setelah kejang pasien muntah sebanyak
2 kali.
Pagi hari, ibu pasien membawa pasien ke puskesmas dan sudah di periksa, kemudian
kembali lagi ke puskesmas siang hari dengan kejang kurang lebih 2-3 menit. Pasien sudah
diberikan obat Paracetamol sirup, curcuma, stesolid supp 5 mg dan 02 2L/menit.
Riwayat Penyakit Dahulu
Tidak ada riwayat trauma kepala dan riwayat kejang demam atau tanpa demam
sebelumnya.
Riwayat Kehamilan dan Kelahiran
Perawatan antenatal
Perawatan antenatal oleh bidan di Puskesmas kontrol tiap 3 bulan.
Penyakit kehamilan
Keluhan dan penyakit selama kehamilan tidak ada.
KELAHIRAN
Pasien lahir dari ibu yang sehat, G2P1A0 dengan masa kehamilan cukup bulan (9 bulan). Pasien
merupakan anak kedua dari dua bersaudara. Anak pertama lahir normal. Kelahiran pasien
dibantu oleh bidan di puskesmas dan dilahirkan secara spontan. Berat lahir pasien 2800 gram
dengan panjang badan 50 cm. Sewaktu lahir, anak langsung menangis kuat. Ibu dan anak tidak
memiliki kelainan bawaan.
Riwayat Imunisasi
(+) BCG
(+) Hepatitis B
(+) Polio
(+) DPT
(+) Campak
Kesimpulan : imunisasi dasar sesuai usia
Riwayat Nutrisi
Usia 0 sampai 3 bulan : ASI ekslusif.

Usia 4 bulan sampai 6 bulan : Susu formula yaitu susu SGM dan ASI, sehari 8-10 kali,
60 cc.
Usia 6 bulan- 1 tahun : Mendapatkan makanan padat berupa bubur susu, bubur ayam,
kadang ditambah telur, tahu, tempe, atau ikan. Dalam sehari makan 3 kali. Pasien juga
suka makan biskuit atau roti sebagai camilan sehari-hari.
Usia 1 tahun sampai sekarang : Pasien sudah tidak minum ASI, hanya diberi makanan
padat dan susu formula. Sehari-hari makan nasi ditambah ayam, ikan, telur, tempe atau
tahu. Dalam sehari minum susu formula 200cc sebanyak 2 kali. Makanan padat sehari 3
kali dan disela makan berat, pasien juga suka ngemil biskuit dan chiki
Riwayat Perkembangan (Developmental History)
1.
2.
3.
4.

Motorik kasar
Bahasa
Personal sosial
Motorik halus

:Berjalan dan berjalan mundur


: Pasien sudah bisa berkata 1-2 kata seperti mama minum
: Minum dengan cangkir.
:Mencoret-coret di kertas : sejak usia 1 tahun sudah mulai ikut

mencoret coret.

Riwayat Sosial Ekonomi


Pasien adalah anak kedua. Biaya pengobatan menggunakan BPJS, kesan ekonomi cukup.
Kepemilikan rumah sendiri. Satu rumah ditinggali 4 orang dengan 2 kamar.
Riwayat penyakit dahulu [Tahun, diisi bila ya (+), bila tidak (-)] :
(-) Sepsis

(-) Meningoencephalitis

(-) Kejang Demam

(-) Tuberculosis

(-) Pneumonia

(-) ISPA

(-) Asma

(-) Alergi Rhinitis

(-) Alergi lainnya

(-) Diare akut

(-) Diare Kronis

(-) Gastritis

(-) Disentri

(-) Kolera

(-) Amoebiasis

(-) Tifus Abdominalis

(-) DHF

(-) Difteri

(-) Cacar Air

(-) Campak

(-) Polio

(-) Batuk Rejan

(-) Tetanus

(-) Penyakit Jantung Bawaan

(-) Demam Rematik Akut

(-) Penyakit Jantung Rematik

(-) ISK

(-) Glomerulonefritis

(-) Sindroma Nefrotik

(-) Kecelakaan

Riwayat penyakit keluarga :


Penyakit

Ya

Tidak

Hubungan

Alergi

Asma

Tuberkolosis

Penyakit paru

Hipertensi

Diabetes

Kejang Demam

Epilepsi

Hepatitis

Silsilah Keluarga (Familys Tree)

Keterangan :
=
ayah = 36 tahun
=

ibu = 34 tahun

Anak laki laki = 5 tahun

Anak laki-laki = 2 tahun 2 bulan

III.
PEMERIKSAAN FISIK
Dilakukan pada tanggal 17 Mei 2016 jam 11.40 WIB.
Pemeriksaan Umum
o Keadaan umum : tampak sakit sedang
o Kesadaran : compos mentis
o Tanda tanda vital :
Nadi : 122 x/menit
Suhu : 39,5 C
RR : 22 x/menit
o Berat badan sekarang: 12 kg
Pemeriksaan sistematis
Kulit

tidak sianosis, tidak ikterik, turgor baik, ptekie (-), hematom (-)

Kepala

Normocephal, rambut hitam, ubun-ubun besar datar

Mata

konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-

Telinga

bentuk normal, sekret -/-

Hidung

bentuk normal, deviasi septum (-), napas cuping hidung (-), sekret (-/-)

Mulut

Bibir tidak sianosis, mukosa mulut lembab

Leher

Retraksi suprasternal (-)

Thorax

Paru
Inspeksi : simetris thorax kanan kiri, pernapasan abdominothorakal,
retraksi dada (-)
Palpasi : gerak napas simetris, sela iga tidak melebar, tidak teraba massa.
Perkusi : sonor pada seluruh lapang paru kanan dan kiri.
Auskultasi : suara nafas bronkovesikuler +/+, ronkhi -/-, wheezing -/Jantung
Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : ictus cordis teraba pada sela iga V linea midclavicula sinistra,
kuat angkat.
Perkusi : sulit dinilai
Auskultasi : bunyi jantung I-II murni regular, murmur (-), gallop (-).

Abdomen

Inpeksi : tampak datar, benjolan (-)


Auskultasi : bising usus (+) normal
Palpasi : supel
Hepar : tidak teraba
Lien : tidak teraba
Perkusi : timpani
5

Anus & rectum


(Colok dubur)

Lubang anus (+), Tidak dilakukan

Tulang belakang Tidak ada kelainan


Ekstremitas

IV.

Atas : akral hangat, sianosis -/-, edema -/-, deformitas -/-, ikterik
-/-Bawah : akral hangat, sianosis -/-, edema -/-, deformitas -/-, ikterik -/-

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hematologi

17 Mei 2016

Hemoglobin

11,4 g/dL

Hematokrit

34,4%

Leukosit

12.590/mm3

Trombosit

341.000/mm3

V.

RINGKASAN (RESUME)

Anamnesis
Anak laki-laki berusia 2 tahun 2 bulan dengan status gizi baik datang dengan keluhan
kejang empat puluh menit SMRS, pasien mengalami kejang. Saat kejang, mata pasien mendelik
ke atas, tangan pasien gemetar seperti orang menggigil, tubuh dan kaki pasien kaku. Kejang
berlangsung selama kurang lebih 3 menit. Setelah kejang berhenti, pasien langsung menangis
dan setelah kejang berhenti pasien langsung menangis setelah itu orang tua membawa pasien ke
Puskesmas. Kejang didahului oleh demam sejak tadi malam. Demam terus menerus sampai
membuat pasien tidak bisa tidur dan suhu tidak turun walau sudah diberikan paracetamol dengan
dosis 3x1 sendok teh oleh orang tua pasien. Saat setelah kejang pasien muntah sebanyak 2 kali.
Pagi hari, ibu pasien membawa pasien ke puskesmas dan sudah di periksa, kemudian
kembali lagi ke puskesmas siang hari dengan kejang kurang lebih 2-3 menit. Pasien sudah
diberikan obat Paracetamol sirup, curcuma, stesolid supp 5 mg dan 02 2L/menit.
Nafsu makan pasien menurun, hanya mau minum susu saja. Riwayat imunisasi lengkap
dan riwayat tumbuh kembang baik. Pada pemeriksaan fisik didapatkan suhu : S:39,5oC, lain-lain
dalam batas normal. Pada pemeriksaan laboratorium dalam batas normal.
Pemeriksaan fisik
Keadaan umum tampak sakit sedang, kesadaran compos mentis. Tanda tanda vital nadi
122 x/menit, suhu 39,5C, RR 22x/menit.

Pemeriksaan penunjang
Hematologi 17 mei 2016
1. Hemoglobin :
2. Hematokrit :
3. Leukosit
:
4. Trombosit
:

VI.

11,4 g/dL
34,4%
12.590/mm3
341.000/mm3

DIAGNOSIS KERJA
Kejang Demam Sederhana
Dasar diagnosis : anamnesis didapatkan keluhan kejang kurang lebih selama 3 menit,
sebelum kejang pasien mengalami demam sejak tadi malam dengan suhu 39,5 oC. Saat
kejang, mata pasien mendelik ke atas, tangan pasien gemetar seperti orang menggigil,
tubuh dan kaki pasien kaku tidak didapatkan kejang berulang lebih dari sekali dalam 24
jam.

VII.
VIII.

DIAGNOSIS BANDING
Kejang Demam Kompleks
Epilepsi
PEMERIKSAAN ANJURAN
1. Pemeriksaan darah lengkap
2. Pemeriksaan EEG

IX.

PENATALAKSANAAN
1. Inf KAEN 3B
2. Diazepam 3x1,5 mg
3. Paracetamol 3x125 mg
4. Cefadroxil 2x1 cth

X.

EDUKASI

Untuk masalah kejang demam


1. Menjelaskan kepada orangtua mengenai kondisi pasien
2. Memberitahukan cara penanganan kejang
3. Memberikan informasi mengenai kemungkinan kejang kembali
XI.

PROGNOSIS
7

Ad vitam
Ad fungtionam
Ad sanationam

XII.

: ad bonam
: ad bonam
: ad bonam

FOLLOW UP

Selasa, 17 Mei 2016


S

Demam disertai kejang

O KU: Tampak sakit sedang, CM


05.00

08.00

14.00

17.00

Nadi (kali/menit)

130

124

116

116

Pernafasan (kali/menit)

30

28

26

26

38,1

38

37,9

37,9

Suhu (0C)

A Kejang Demam
P

Infus KAEN 3A

Diazepam 3x1,5 mg

PCT 3x125 mg

Cefadroxil 2x1 cth

Rabu, 18 Mei 2016


S

Badan masih demam

O KU: Tampak sakit sedang, CM


Lab: Trombosit (346.000) NS1 (-)
05.00

08.00

14.00

18.00

Nadi (kali/menit)

96

100

99

103

Pernafasan (kali/menit)

30

30

28

29

Suhu (0C)

37

36,9

36,5

37,7

05.00

08.00

14.00

18.00

Nadi (kali/menit)

97

100

122

100

Pernafasan (kali/menit)

24

28

28

26

37,1

36.8

37,3

37,2

A Kejang Demam
P

Infus KAEN 3A

Diazepam 3x1,5 mg

PCT 3x125 mg

Cefadroxil 2x1 cth

Kamis, 19 Mei 2016


S

Tidak ada keluhan

O KU: Tampak sakit sedang, CM


Lab: Trombosit (341.000)

Suhu (0C)

A Kejang Demam
P

Infus KAEN 3A

Diazepam 3x1,5 mg

PCT 3x125 mg

Cefadroxil 2x1 cth


9

Kamis, 19 Mei 2016


S

Tidak ada keluhan

O KU: Tampak sakit sedang, CM


05.00

08.00

14.00

18.00

Nadi (kali/menit)

100

110

106

Pernafasan (kali/menit)

22

24

24

36,8

37.1

37,2

Suhu (0C)

A Pasien boleh pulang


P

Diazepam 3x1,5 mg

PCT 3x125 mg (jika panas)

Cefadroxil 2x1 cth

10