Halaman Pertama

PENYIMPANAN WASIAT OLOGRAFIS

(DISERAHKAN TERBUKA)
Nomor :19

- Pada hari ini, Rabu, tanggal 25 (duapuluh lima) bulan-------Mei tahun 2016 (duaribu enambelas), pukul 10.00 (sepuluh
-------------------------------------------------------------

tepat) WIB (Waktu Indonesia Barat).

------------------------------------------------------------- Telah menghadap kepada saya HARDITYO MULYAWAN, Sarjana- - - - - Hukum, berdasarkan Surat Keputusan Majelis Pengawas Daerah
------------------------------------------------------------Kebumen, tertanggal 1 (satu) bulan Februari tahun 2016
------------------------------------------------------------(duaribu enambelas)nomor: 1/KET.CUTI-MPDN/KBM/II/2016,
------------------------------------------------------------Sebagai pengganti dari EMI KOMILAWATI, Sarjana Hukum,
------------------------------------------------------------Notaris di Kebumen dengan dihadiri oleh saksi-saksi yang
------------------------------------------------------------saya Notaris Pengganti kenal dan akan disebutkan pada
------------------------------------------------------------bagian akhir akta ini :

- Tuan BAMBANG MULYONO, lahir di Purworejo tanggal 29 -------(duapuluh sembilan) bulan November tahun 1980 (seribu
------------------------------------------------------------sembilanratus delapanpuluh), Warga Negara Indonesia,
------------------------------------------------------------Wiraswasta,Bertempat tinggal di Jalan Pahlawan nomor
------------------------------------------------------------146 (seratus empatpuluh enam) A, Rukun Tetangga. 007
------------------------------------------------------------Rukun Warga.002, Kelurahan Bumirejo, Kecamatan
------------------------------------------------------------Kebumen, Kabupaten Kebumen,Pemegang Kartu Tanda
------------------------------------------------------------Penduduk nomor : 3506011001750002.
------------------------------------------------------------- Penghadap telah dikenal oleh saya, Notaris Pengganti.-------- Penghadap menyerahkan kepada saya, Notaris Pengganti--------suatu surat untuk disimpan yang menurut keterangannya
-------------------------------------------------------------

Halaman Kedua

seluruhnya ditulis dengan tangan sendiri dan dibubuhi

-------------------------------------------------------------

tandatangannya dan memuat wasiatnya, surat mana telah

------------------------------------------------------------saya, Notaris Pengganti terima untuk disimpan dalam
------------------------------------------------------------minuta saya, Notaris Pengganti, maka saya, Notaris
------------------------------------------------------------Pengganti dengan Dibantu Oleh para saksi-saksi tersebut,
------------------------------------------------------------dengan segera, dibawah wasiat yang diserahkan secara
------------------------------------------------------------terbuka kepada saya, Notaris Pengganti membuat akta
------------------------------------------------------------penyimpanan ini.
------------------------------------------------------------- Penghadap saya, Notaris Pengganti kenal.------------------------------------------DEMIKIAN AKTA INI----------------------- Dibuat dan diselesaikan di Kebumen, pada hari dan tanggal

tersebut pada awal akta ini, dengan dihadiri oleh:

------------------------------------------------------------1. Tuan SUSANTO, Sarjana Hukum, lahir di

Surabaya,------------------------------

pada tanggal 15 (limabelas) Mei tahun 1980 (seribu -----sembilanratus delapan puluh), Warga Negara Indonesia,---Karyawan Notaris, bertempat tinggal di Kota Kebumen,----Jalan Merbabu Barat Nomor 11, Rukun Tetangga 005, ------Rukun Warga 005, Kelurahan Kadipiro, Kecamatan Kebumen,-Kabupaten Kebumen, Pemegang Kartu Tanda Penduduk --------

dengan Nomor Induk Kependudukan : 3372051505800002, -----

2. Nyonya Saraswati, Sarjana Hukum, lahir di Boyolali,

--------------------------------------------------------pada tanggal 10 (sepuluh) Juni tahun 1985 (seribu
--------------------------------------------------------sembilanratus delapanpuluh lima), Warga Negara
--------------------------------------------------------Indonesia, Karyawan Notaris, bertempat tinggal di
--------------------------------------------------------Rukun Tetangga 002,Rukun Warga 010, Kelurahan Jajar,
--------------------------------------------------------Kecamatan Ambal, Kabupaten Kebumen, pemegang Kartu Tanda
---------------------------------------------------------

Halaman Ketiga dan terakhir

Penduduk nomor : 3372051505800001.

--------------------------------------------------------- Keduanya pegawai saya, Notaris Pengganti, sebagai----------saksi-saksi.
------------------------------------------------------------- Segera setelah akta ini saya, Notaris pengganti bacakan-----kepada para penghadap dan saksi-saksi, maka akta ini
------------------------------------------------------------ditandatangani oleh penghadap, saksi-saksi dan
------------------------------------------------------------saya, Notaris Pengganti dan penghadap juga
-------------------------------------------------------------

membubuhkan kedua cap ibu jari tangannya di lembar kertas

------------------------------------------------------------tersendiri yang dilekatkan pada minuta akta ini.
-------------------------------------------------------------

- Dilangsungkan tanpa perubahan, coretan dan tambahan.---------

- Minuta Akta ini telah ditandatangani.------------------------

- DIBERIKAN SEBAGAI SALINAN YANG SAMA BUNYINYA.---------------Notaris Pengganti,

Kabupaten Kebumen
HARDITYO MULYAWAN.SH