Anda di halaman 1dari 6

LEMBARAN PERSETUJUAN

FAKTOR-FAKTOR YANG BERHUBUNGAN DENGAN


PERILAKU PEMERIKSAAN PAYUDARA SENDIRI
(SADARI)

Saya yang bertandatangan di bawah ini :


Nama
: ...............................
Usia
: tahun
Dengan ini menyatakan BERSEDIA turut serta menjadi responden dalam
penelitian yang berjudul Faktor-Faktor Yang Berhubungan Dengan Perilaku
Pemeriksaan Payudara Sendiri (Sadari). Saya bersedia memberikan keterangan
yang sebenar-benarnya. Saya mengetahui adanya jaminan kerahasiaan atas data
yang saya berikan.
Padang Guci, ..... / ........./2016
Peneliti
(dr. Sri Wahyuni)

Reponden
I

KUESIONER
A. IDENTITAS RESPONDEN
Nama Responden
:
Usia Responden
:
Kelas
:
B Kuesioner Pengetahuan
Petunjuk : Jawablah pertanyaan dibawah ini dengan membubuhkan tanda
silang (X) pada jawaban yang dianggap benar!
1. Menurut anda Pemeriksaan payudara sendiri (SADARI) adalah?
a. Memeriksa payudara sendiri setiap bulan untuk mendeteksi timbulnya

benjolan pada payudara .


b. Cara untuk melihat adanya kelainan payudara.
c. Cara untuk merasakan adanya nyeri pada payudara
2. Menurut anda SADARI bertujuan untuk?
a. Mengetahui adanya benjolan pada payudara sejak dini/awal
b. Mencegah terjadinya kanker payudara
c. Menghilangkan benjolan pada payudara
3. Menurut anda manfaat dari SADARI adalah ?
a. Dapat mengurangi tingkat kematian akibat kanker payudara.
b. Dapat meningkatkan harapan hidup pada wanita yang tidak beresiko
terkena kanker payudara.
c. Dapat mengobati kanker payudara
4. Menurut anda bagaimana metode untuk melakukan SADARI ?
a. Metode pelaksanaan yang mudah, murah, cepat dan sederhana.
b. Metode yang rumit, butuh biaya dan waktu yang banyak.
c. Tidak tahu
5. Menurut anda usia yang dianjurkan untuk melakukan SADARI, dimulai
dari usia?
a. 20 tahun keatas
b. 30 tahun keatas
c. 40 tahun keatas
6. Menurut anda kapan SADARI sebaiknya dilakukan?
a. Setiap bulan
b. Setiap minggu
c. Setiap tahun
7. Menurut anda SADARI dilakukan pada saat ?
a. 7-8 setelah menstruasi
b. Setiap tanggal 1 setiap bulannya
c. Sebelum menstruasi
8. Menurut anda SADARI dilakukan dengan cara?
a. Memperhatikan payudara didepan cermin sambil berdiri dan Meraba
payudara sambil berbaring.
b. Memperhatikan payudara didepan cermin sambil duduk
c. Memperhatikan payudara didepan cermin sambil berbaring
9. Saat berdiri didepan cermin, dengan posisi kedua tangan lurus kebawah

disamping badan, maka yang perlu anda perhatikan adalah ?


a. Bentuk, ukuran dan kulit payudara
b. Bentuk payudara saja
c. Keseimbangan payudara
10. Jika ingin meraba payudara kanan pada saat berbaring maka tangan kanan
anda terletak dibagian ?
a. Bawah kepala
b. Samping badan
c. Pinggang
C. Kuesioner Sikap
Petunjuk : Berilah tanda checklist () pada kolom yang tersedia sesuai dengan
kecenderungan sikap anda terhadap pernyataan itu.
SS

: Sangat Setuju

: Setuju

TS

: Tidak Setuju

STS

: Sangat Tidak Setuju

No

Pernyataan

1.

SADARI merupakan memeriksa


payudara sendiri setiap bulan

2.

SADARI dapat dilakukan oleh


perawat atau dokter pada seorang
wanita
Dengan melakukan sadari dapat
mengetahui ada tidaknya benjolan
pada payudara
SADARI merupakan salah satu
tindakan pengobatan kelainan
payudara
Melakukan SADARI dapat mencegah
perkembangan kelainan payudara
yang semakin kronis
Setiap melakukan pemeriksaan
payudara akan selalu mengakibatkan
rasa nyeri

3.

4.

5.

6.

SS

TS

STS

7.

Berdiri di depan cermin dapat


mendeteksi pembesaraan, kesimetrisan
dan perubahan warna kulit kedua
payudara
Badan telungkup merupakan salah

8.

satu posisi yang baik untuk melakukan


SADARI
SADARI dilakukan seminggu sesudah

9.

Menstruasi
10.

Setelah melakukan SADARI saya


merasa tidak nyaman

D. Kuesioner Dukungan Keluarga


Petunjuk : Berilah tanda checklist () pada kolom yang tersedia.
No.

Pernyataan

Selalu

Sering

Jarang

Tidak
Pernah

Keluarga memberitahu kepada


saya pentingnya melakukan
SADARI
Keluarga sering mengingatkan
dan menasihati untuk melakukan
SADARI bila saya lupa/malas
Keluarga mencarikan informasi
(berupa video, buku atau majalah)
tentang langkah-langkah
melakukan SADARI

E. Dukungan Teman Sebaya


Petunjuk : Berilah tanda checklist () pada kolom yang tersedia.

No.

Pernyataan

Selalu

Sering

Jarang

Tidak
Pernah

Teman sebaya menganjurkan


saya untuk melakukan SADARI.

Teman sebaya menjelaskan


manfaat SADARI bagi saya.

Teman sebaya sering


mengingatkan dan menasihati
untuk melakukan SADARI bila
saya lupa/malas

F. Perilaku SADARI
Petunjuk : Berilah tanda checklist () pada kolom yang tersedia sesuai dengan
yang pernah anda lakukan terhadap pernyataan itu.
No

Pernyataan

1.

Saya melakukan pemeriksaan SADARI secara teratur


setiap Bulan

2.

Saya melakukan pemeriksaan setelah menstruasi

3.

Saya mengajarkan teknik SADARI kepada orang lain

4.

Saya melepaskan seluruh pakaian bagian atas


kemudian berdiri di depan cermin sebelum memulai
SADARI

5.

Saya mengamati bentuk dan ukuran payudara

6.

Saya melakukan pengamatan payudara dengan posisi


berdiri tegak dengan kedua tangan diangkat keatas

7.

Saya melakukan pemeriksaan dengan posisi kedua


tangan diletakkan di pinggang

8.

Saya menggunakan telapak jari-jari tangan untuk


meraba payudara

9.

Saya meraba payudara dengan gerakan melingkar


dari tepi payudara kearah puting payudara

Ya

Tidak

10.

Saya meraba payudara dengan gerakan vertical (dari


atas kebawah)

11.

Saya juga meraba paudara dengan posisi berbaring

12.

Saya melakukan penekanan untuk memeriksa


adanya benjolan pada payudara,sekali dengan tengan
ringan dan sekali dengan tekanan kuat.

13.

Saya tidak memijit puting payudara

14.

Saya hanya memeriksa salah satu payudara setiap kali


Pemeriksaan

15.

Saya memeriksa payudara hingga bagian ketiak