Anda di halaman 1dari 14

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)


Jl. Arjuna Utara No.6 Kebun Jeruk Jakarta Barat

KEPANITERAAN DASAR
STATUS ILMU PENYAKIT DALAM
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
SMF ILMU PENYAKIT DALAM
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOJA

Nama Mahasiswa: Jelita Septiwati Sitanggang

Tanda Tangan

Nim

......................

: 11.2015.081

Dr. Pembimbing : dr. Suzanna Ndraha SpPD KGEH FINASIM

IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. AK
Tempat /tanggal lahir : 01-07-1969
Status Perkawinan : Menikah
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Jl. Menteng Terusan no 12A

Jenis Kelamin : Laki-laki


Suku Bangsa : Sunda
Agama : Islam
Pendidikan : Akademi
Tanggal Masuk : 3 Februari 2016
pukul 17. 00

A. ANAMNESIS
Diambil dari : Autoanamnesis
Keluhan utama :
Lemas sejak 1 hari SMRS.
Riwayat Penyakit Sekarang :

tanggal : 4 Februari 2016

Jam : 06.30

Seorang laki-laki 47 tahun datang ke IGD RSUD Koja mengeluh lemas sejak 1 hari
SMRS. Pasien merasa awalnya pusing berat sejak 4 hari SMRS. Tiga hari SMRS, tubuh
dirasakan pegal-pegal dan terkadang merasa kesemutan pada jari-jari tangan kaki. Dua hari
SMRS pasien merasa nafsu makan berkurang, ada rasa mual tetapi tidak muntah. Mulailah 1 hari
SMRS merasa lemas. Pasien juga mengeluh kedua kakinya membengkak. Kedua kakinya
membengkak dirasakan sejak 3 jam SMRS.
Pasien mengaku memiliki riwayat hipertensi dan penyakit kencing manis 10 tahun
yang lalu. Pasien mengaku belum pernah drop selama ini karena teratur minum obat dan control.
Namun, 1 bulan terakhir, pasien mengaku obat gula darah tidak teratur minum lagi. Pasien
mengatakan bahwa penglihatannya sudah tidak jelas, sejak 1 tahun terakhir. Pasien tidak
memiliki luka yang tidak dapat mengering.

Penyakit Dahulu
() Cacar

() Malaria

() Batu ginjal/Sal.kemih

() Cacar Air

() Disentri

(+) Tuberkulosis

() Difteri

() Hepatitis

() Rematik

() Batuk Rejan

() Tifus Abdominalis

(-) Trauma

() Campak

() Skrofula

(+) Diabetes

() Influenza

() Sifilis

() Alergi

() Tonsilitis

() Gonore

() Tumor

() Khorea

(+) Hipertensi

() Penyakit Pembuluh

() Demam Rematik Akut

() Ulkus Ventrikuli

() Pendarahan Otak

() Pneumonia

() Ulkus Duodeni

() Psikosis

() Pleuritis

() Gastritis

() Neurosis

(+) Tuberkulosis

() Batu Empedu

lain-lain : () Operasi
() Kecelakaan

Riwayat Keluarga
Hubungan
Kakek (ayah)
Nenek (ayah)
Kakek (ibu)
Nenek (ibu)
Ayah

Umur
(Tahun)
-

Jenis Kelamin
Laki-laki
Perempuan
Laki-laki
Perempuan
Laki-laki

Keadaan

Penyebab

Kesehatan

Meninggal

Meninggal
Meninggal
Meninggal
Meninggal
Sehat

Usia tua
Usia tua
Usia tua
Usia tua
-

Ibu
Saudara
Anak anak

18 tahun

Perempuan
Laki-laki

DM
Sehat

Adakah Kerabat yang Menderita ?


Penyakit

Ya

Tidak

Alergi

Asma

Tuberkulosis

Artritis

Rematisme

Hipertensi

Jantung

Ginjal

Lambung

Hubungan

ANAMNESIS SISTEM
Kulit
(-) Bisul

(-) Rambut

(-) Keringat Malam

(-) Kuku

(-) Kuning/Ikterus

(-) Sianosis

(-) Lain-lain

Kepala
(-) Trauma

(+) Sakit Kepala

(-) Sinkop

(-) Nyeri pada Sinus

(-) Nyeri

(-) Radang

(-) Sekret

(-) Gangguan Penglihatan

(-) Kuning/Ikterus

(+) Ketajaman Penglihatan menurun (kabur)

Mata

Telinga
(-) Nyeri

(-) Tinitus

(-) Sekret

(-) Gangguan Pendengaran


(-) Kehilangan Pendengaran

Hidung
(-) Trauma

(-) Gejala Penyumbatan

(-) Nyeri

(-) Gangguan Penciuman

(-) Sekret

(-) Pilek

(-) Epistaksis
Mulut
(+) Bibir kering

(-) Lidah kotor

(-) Gangguan pengecapan

(-) Gusi berdarah

(-) Selaput

(-) Stomatitis

Tenggorokan
(-) Nyeri Tenggorokan

(-) Perubahan Suara

Leher
(-) Benjolan

(-) Nyeri Leher

Dada ( Jantung / Paru paru )


(-) Nyeri dada

(-) Sesak Napas

(-) Berdebar

(-) Batuk Darah

(-) Ortopnoe

(-) Batuk

Abdomen ( Lambung Usus )


(-) Rasa Kembung

(-) Perut Membesar

(+) Mual

(-) Wasir

(-) Muntah

(-) Mencret

(-) Muntah Darah

(-) Tinja Darah

(-) Sukar Menelan

(-) Tinja Berwarna Dempul

(-) Nyeri Perut

(-) Tinja Berwarna Ter

(-) Benjolan
Saluran Kemih / Alat Kelamin
(-) Disuria

(-) Kencing Nanah

(-) Stranguri

(-) Kolik

(+) Poliuria

(-) Oliguria

(-) Polakisuria

(-) Anuria

(-) Hematuria

(-) Retensi Urin

(-) Kencing Batu

(-) Kencing Menetes

(-) Ngompol

(-) Penyakit Prostat

Katamenia
(-) Leukore
() lain lain

(-) Pendarahan

Haid
(-) Haid terakhir

(-) Jumlah dan lamanya

(-) Menarche

(-) Teratur/tidak

(-) Nyeri

(-) Gejala Kilmakterium

(-) Gangguan haid

(-) Pasca menopause

Saraf dan Otot


(-) Anestesi

(-) Sukar Mengingat

(-) Parestesi

(-) Ataksia

(+) Otot Lemah

(-) Hipo / Hiper-esthesi

(-) Kejang

(+) Pingsan

(-) Afasia

(+) Kedutan (tick)

(-) Amnesia

(-) Pusing (Vertigo)


(-) Gangguan bicara (Disartri)

Ekstremitas
(+) Bengkak

(-) Deformitas

(-) Nyeri

(-) Sianosis

Berat Badan :
Berat badan rata rata (kg)

Berat tertinggi kapan (kg)

Berat badan sekarang

(bila pasien tidak tahu dengan pasti)


(+) Tetap

() Turun

( ) Naik

RIWAYAT HIDUP

Riwayat Kelahiran
Tempat Lahir : (+) di rumah
Ditolong oleh : ( ) Dokter

( ) Rumah Bersalin
( ) Bidan

(+) Dukun

( ) R.S Bersalin
( ) lain - lain

Riwayat Imunisasi
() Hepatitis

() BCG

() Campak

() DPT

() Polio

() Tetanus

(pasien tidak tahu)


Riwayat Makanan
Frekuensi / Hari

: 3 x/hari

Jumlah / kali

: 3 piring/hari

Variasi / hari

: variasi

Nafsu makan

: menurun

Pendidikan
( ) SD

( ) SLTP

(+) SLTA

( ) Sekolah Kejuruan

( ) Akademi

( ) Universitas

( ) Kursus

( ) Tidak sekolah

Kesulitan
Keuangan

: Ada

Pekerjaan

: Ada

Keluarga

: Ada

PEMERIKSAAN JASMANI
Pemeriksaan Umum
Keadaan umum

: Tampak Sakit Sedang

Kesadaran

: CM

Tinggi Badan

: 165 cm

Berat Badan

: 58 Kg

Tekanan Darah

: 210/100 mmHg

Nadi

: 107x/menit

Suhu

: 37,50C

Pernafasaan

: 24x/menit

Keadaan gizi

: baik

Sianosis

: tidak ditemukan

Udema umum

: Udem ekstremitas bawah

Habitus

:-

Cara berjalan

: baik

Mobilitas ( aktif / pasif )

: aktif

Umur menurut taksiran pemeriksa

Aspek Kejiwaan
Tingkah Laku

: wajar

Alam Perasaan

: biasa

Proses Pikir

: wajar

Kulit
Warna

: sawo matang

Effloresensi

: tidak ada

Jaringan parut

: tidak ada

Pigmentasi

: merata

Pertumbuhan rambut : merata

Pembuluh darah

: normal

Suhu raba

: meningkat

Lembab / kering

: lembab

Keringat

: umum (+)

Turgor

: normal

Ikterus

: tidak ada

Lapisan lemak

: tipis

Edema

: (+) eks. bawah

Lain-lain

:(-)

Kelenjar Getah Bening


Submandibula

: tidak teraba

Leher : tidak teraba

Supraklavikula

: tidak teraba

Ketiak : tidak teraba

Lipat paha

: tidak teraba

Kepala
Ekspresi wajah

: normal dan wajar

Simetri muka

: simetris

Rambut

: hitam distribusi merata, tidak ada alopesia

Pembuluh darah temporal

: teraba pulsasi

Mata
Exophthalmus : tidak ada

Enopthalmus

: tidak ada

Kelopak

: normal, ptosis (-) edema (-)

Lensa

: jernih

Konjungtiva

: anemis - / -

Visus

:menurun

Sklera

: ikterik - / -

Gerakan mata

: normal

Lapangan penglihatan : normal

Tekanan bola mata

: normal

Deviatio konjungae

Nystagmus

: tidak ada

: tidak ada

Telinga
Tuli

: tidak ada

Selaput pendengaran : utuh

Lubang

: normal, lapang

Penyumbatan

: tidak ada

Perdarahan

: tidak ada

Serumen : ( + )
Cairan

: tidak ada

Mulut
Bibir

: merah muda, kering

Tonsil

: T1- T1 tenang

Langit-langit

: normal, tidak ada celah

Bau pernapasan

: normal, tidak tercium bau busuk

Gigi geligi

: Normal, karies (-)

Trismus

: tidak ada

Faring

: tidak hiperemis

Selaput lendir

: normal

Lidah

: bersih, tidak hiperemis

Leher
Tekanan Vena Jugularis (JVP)

: 5-2 H20

Kelenjar Tiroid

: normal tidak ada pembesaran

Kelenjar Limfe kanan

: normal tidak ada pembesaran

Dada
Bentuk

: normal

Pembuluh darah : tidak ada penonjolan


Buah dada

: Normal, tidak ada pembesaran, tidak ada massa/benjolan

Paru Paru
Pemeriksaan
Inspeksi

Palpasi

Kiri

Depan
Belakang
Simetris kiri dan kanan saat Simetris kiri dan kanan saat

Kanan

statis dan dinamis


statis dan dinamis
Simetris kiri dan kanan saat Simetris kiri dan kanan saat

Kiri

statis dan dinamis


statis dan dinamis
Sela iga normal, retraksi (-) Sela iga normal, retraksi (-)
pelebaran (-), benjolan (-), pelebaran (-), benjolan (-), nyeri

nyeri
normal,

tekan

(-),

fremitus tekan

pergerak

(-),

fremitus

normal,

statis pergerak statis dinamis simetris

dinamis simetris
Sela iga normal, retraksi (-) Sela iga normal, retraksi (-)

Kanan

pelebaran (-), benjolan (-), pelebaran (-), benjolan (-), nyeri


nyeri
normal,
Perkusi

Auskultasi

tekan

(-),

fremitus tekan

pergerak

(-),

fremitus

statis pergerak statis dinamis simetris

Kiri

dinamis simetris
Sonor di seluruh lapang paru

Sonor di seluruh lapang paru

Kanan

Sonor di seluruh lapang paru

Sonor di seluruh lapang paru

Kiri

-suara napas vesikuler

-suara napas vesikuler

-wheezing ( - )

-wheezing ( - )

- ronchi basah kasar ( - )


- suara napas vesikuler

- ronchi basah kasar ( - )


- suara napas vesikuler

- wheezing ( - )

- ronchi ( - )

Kanan

- ronchi ( - )
Jantung
Inspeksi

: ictus cordis tidak terlihat

Palpasi

: ictus cordis tidak teraba

Perkusi

: Batas jantung kanan; ICS IV linea parasternalis dekstra


Batas kiri; ICS IV linea midclavikularis sinistra

Auskultasi : Bunyi jantung I & II murni, regular, murmur (-), gallop (-)
Pembuluh Darah
Arteri Temporalis

: teraba pulsasi

Arteri Karotis

: teraba pulsasi

Arteri Brakhialis

: teraba pulsasi

Arteri Radialis

: teraba pulsasi

Arteri Femoralis

: teraba pulsasi

Arteri Poplitea

: teraba pulsasi

Arteri Tibialis Posterior

: teraba pulsasi

Arteri Dorsalis Pedis

: teraba pulsasi

Perut

normal,

Inspeksi

: membuncit, pembuluh darah (-) , bekas operasi (-), caput medusa (- ), spider
navi (-).

Palpasi

Dinding perut : nyeri tekan (+) epigastrium

Hati

: tidak teraba adanya pembesaran

Limpa

: tidak teraba adanya pembesaran

Ginjal

: tidak teraba, ballotement (-), CVA tidak nyeri

Lain-lain

:-

Perkusi

: Timpani, shifting dullness (-), nyeri tekan ( - )

Auskultasi

: Bising usus ( + ) , normal

Refleks dinding perut

: ( + ) 7x/menit

Alat Kelamin (atas indikasi)


Anggota Gerak
Lengan
Kanan

Kiri

Otot

Tonus

Normotonus

Normotonus

Massa

Normal

Normal

Sendi

Normal

Normal

Gerakan

Aktif

Aktif

Kekuatan

+5

+5

Edema

Tidak ada

Tidak ada

Lain-lain

Tidak ada

Tidak ada

Tungkai dan Kaki

Kanan

Kiri

Kanan

Kiri

Luka

Tidak ada

Tidak ada

Varises

Tidak ada

Tidak ada

Otot (tonus dan massa)

Normal

Normal

Sendi

Normal

Normal

Gerakan

aktif

aktif

Kekuatan

+5

+5

Edema

ada

ada

Lain-lain

Tidak ada

Tidak ada

Reflex Fisiologi
Kanan
Normotonus
Normotonus
Normotonus
Normotonus
Normotonus
(tidak dilakukan)
Negatif

Refleks Tendon
Bisep
Trisep
Patela
Achiles
Kremaster
Reflekspatologis

Kiri
Normotonus
Normotonus
Normotonus
Normotonus
Normotonus
(tidak dilakukan)
Negatif

Colok Dubur (atas indikasi) : tidak dilakukan

LABORATORIUM & PEMERIKSAAN PENUNJANG LAINNYA


Pemeriksaan Penunjang Tangal 3 Februari 2016 pukul 18.30
1.
2.
3.
4.

Pemeriksaan darah rutin


Hb
15,5 g/dl (13,8-17)
Leukosit
16930/ul (4,5-10,8)
Ht
45,6%
Trombosit
202.000/ul
Pemeriksaan elektrolit
Natrium (Na)
129 meq/L
Kalium (K)
3,42 meq/L
Clorida (Cl)
89 meq/L
Pemeriksaan Troponin T kuantitatif : 0,003 ng/mL (Low Risk Damaged)
Pemeriksaan Glukosa Sewaktu POCT : 281 mg/dL

Kontrol Gula Darah :

Tanggal
4/2/16
6/2/16

Jam
05.00
11.00
17.00
05.00
11.00
17.00

GDS (mg/dl)
258
267
185
215
252
232

RINGKASAN (RESUME)

Pasien laki-laki 47 tahun datang dengan lemas sejak 1 hari SMRS, pasien merupakan
penderita DM tiipe II yang tidak terkontrol dan hipertensi terkontrol. Pasien juga mengeluh
pusing berat, tidak nafsu makan, badan pegal-pegal, jari tangan kaki kesemutan. Ada riwayat
polifagi (+), riwayat poliuri (+), mual (+), muntah (-), BAB dan BAK (t.a.k.). pemeriksaan fisik
ditemukan nyeri epigastrium (+) dan edema tungkai (+).
Tekanan darah : 210/100 mmHg
Nadi

: 107x/menit

Respirasi

: 24 x/menit

Suhu

: 37,5 oC

IMT

: 21,3

Pemeriksaan penunjang :
GDS

281 mg/dl

Natrium (Na) 129 meq/L


Kalium (K)
Clorida (Cl)

3,42 meq/L
89 meq/L

DAFTAR MASALAH
1. Elektrolit Imbalance
2. Diabetes Melitus tipe 2
3. Hipertensi
PENGKAJIAN MASALAH
1. Elektrolit imbalance
Dipikirkan gangguan elektrolit karena ditemukan ion Natrium 129 meq/L dan Kalium 3,42
meq/L dan pasien mengeluh lemas serta pegal-pegal sehingga pasien perlu dirawat dan diberi
cairan kristaloid untuk menstabilkan elektrolit di dalam tubuh pasien.
Rencana Terapi :
- IVFD NaCl 0,9 % per 12 jam
- KSR tab 3 x 600 mg selama 2 hari
Rencana diagnostic :
- Periksa elektrolit ulang post koreksi cairan
Rencana edukasi :
- Diberitahu keluarga pasien yang menyebabkan terjadi ketidakseimbangan elektrolit
pada pasien diabetes mellitus, dikarenakan pasien tidak mendapatkan intake yang
cukup beberapa hari terakhir SMRS sehingga pasien jadi mudah lemas.
2. Diabetes mellitus tipe II
Dipikirkan DM tipe II pada pasien ini ditegakkan berdasarkan data yang didapatkan dari
anamnesis yaitu pasien memiliki riwayat sakit gula yang ia ketahui ketika berobat ke dokter
10 tahun lalu. Pasien juga bercerita kalau ibu pasien memiliki penyakit gula darah. Pada
keluhannya sekarang pasien mengeluh lemas karena 2 hari terakhir nafsu makan berkurang,

ada rasa mual. Pasien juga mengeluh badan pegal-pegal dan kesemutan pada jari-jari tangan
kaki menunjukkan pasien sudah mengalami neuropati DM. pasien mengeluh pandangan
kabur 1 tahun terakhir menunjukkan diabetesnya sudah merusak ke retina mata pasien. Pada
pemeriksaan fisis didapatkan kesadaran compos mentis, dan ketika dilakukan pengecekan
gula darah, didapatkan GDS 281 mg/dl.
Rencana Terapi :
- Ruang perawatan biasa
- Metformin 3 x 500 mg
- Ranitidine 2 x 1 ampul
- Nutrisi diberikan pola diet DM 1700 kal
Rencana diagnostic :
- Pemeriksaan penunjang darah lengkap, urin lengkap, fungsi ginjal, & EKG.
- Periksa GDKH S-K-S
Rencana Edukasi :
- berikan penjelasan pada pasien dan keluarganya bahwa sakit gula (Diabetes mellitus)
tidak dapat disembuhkan dan untuk memperbaiki kondisinya harus dilakukan dengan
disiplin dalam mengontrol kondisinya ke dokter, dan harus di dukung dengan
modifikasi gaya hidup menjadi gaya hidup yang lebih sehat.
3. Hipertensi
Pada anamnesis pasien mengaku sering pusing dan kaku di kepala bagian belakang, dan
mengaku kedua kaki terasa bengkak 3 jam SMRS serta pasien sudah pernah dinyatakan
menderita Hipertensi oleh dokter. Dua tahun yang lalu. Pada pemeriksaan tekanan darah
didapatkan tekanan 210/100 mmHg.
Rencana Terapi :
- Nutrisi : hindari makanan yang memiliki kadar garam tinggi
- Hidrasi berikan NaCl 0,9% 1 kolf/12jam : dan pantau jumlah cairan masuk dan
keluar.
- Amlodipin 5 mg 1x1
Rencana diagnostik :
- Rongent thorax, pemeriksaan darah lengkap, EKG, pemeriksaan fungsi ginjal.
Rencana Edukasi :
- ajarkan pasien untuk menghindarai makanan-makanan yang mengandung tinggi
garam dan anjjurkan pasien untuk melakukan aktifitas fisik (olahraga) rutin minimal
3 kali seminggu dengan pola latihan tidak boleh sampai ngos-ngosan (aerobik).
KESIMPULAN
Berdasarkan hasil anamesis, pemeriksaan fisik dan penunjang yang telah dilakukan, pasien
dengan keluhan lemas 1 hari SMRS didiagnosa menderita Elektrolit imbalance yang
merupakan komplikasi akut dari DM tipe II yang di derita oleh pasien.

PROGNOSIS
Ad vitam

: ad bonam

Ad functionam : dubia ad bonam


Ad sanationam : dubia ad bonam
FOLLOW UP
Tanggal
04-022016

S
Kesadaran cm,
Nafsu makan
menurun, mual,
lemas, kesemutan
jari-jari, badan
pegal

O
TD: 150/90
mmhg
S : 36 C
RR : 24 x/mnt
N : 104 x/mnt
GDS: 281 mg/dl

A
Elektrolit
imbalance,
DM Tipe2
Hipertensi

05-022016

Kesadaran cm,
nafsu makan
membaik, mual (-),
Kesemutan masih
dirasakan

TD:140/80
mmhg
S : 37,2C
RR : 20 x/mnt
N : 82 x/mnt

DM Tipe 2
Polineuropati
diabetika

06-022016

Kesadaran CM,
Nafsu makan baik,
kesemutan ada,
tapi mendingan

TD : 130/70
mmhg
S : 36 C
RR : 20 x/mnt
N : 86 x/mnt

DM Tipe 2

P
Oral
Metformin 500 3x1
Injeksi
oRanitidine 1x2
Konsul Neurologi
Kesemutan jari-jari
Neurologi diberikan
mecobalamin 3 x 500
mg
OHO ditambah
acarbose 3 x 100 mg
saat makan
Terapi lain lanjutkan
Diet DM 1700kal
Os minta pulang