Anda di halaman 1dari 13

TUTORIAL

SKORING KEGANASAN TUMOR OVARIUM

Pembimbing :
Dr. Dean Wahjudy Satyaputra, Sp.OG (K)

Oleh :
Charisha Nadia
03009051

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KANDUNGAN DAN KEBIDANAN


RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA BEKASI
PERIODE 1 DESEMBER 2014 7 FEBRUARI 2015
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI
JAKARTA
0

BAB I
PENDAHULUAN
Kanker ovarium adalah kanker yang paling sering menyebabkan kematian di antara tumor
ginekologi lainnya di Amerika Serikat. Dari seluruh dunia, lebih dari 200.000 perempuan
diperkirakan akan menderita kanker ovarium setiap tahun dan sekitar 100.000 perempuan
meninggal karena penyakit ini. Risiko perempuan menderita kanker ovarium epitelial ialah 1
dari 70.
Menurut American Cancer Society, tumor ginekologi termasuk dalam 10 keganasan
terbanyak, yang terjadi pada 12-15% dari seluruh kanker pada wanita. Kanker ovarium
adalah kanker terbanyak pada urutan ke enam di Indonesia. 40% dari keganasan ginekologik
disebabkan oleh kanker ovarium. Keseluruhan survival-rate pada kanker ovarium hanya
30,6%.
Di Indonesia, berdasarkan data WHO tahun 2004, prevalensi kanker ovarium mencapai 7,0%
dari total populasi, dan meningkat seiring berjalannya waktu. Hal ini disebabkan karena tidak
adanya lesi prekanker pada patogenesis kanker ovarium, tidak seperti pada kanker serviks.
Diagnosis ditegakkan dengan gejala klinis, dimana seringkali asimptomatis pada stadium
dini, pemeriksaan fisik, pembedahan, dan pemeriksaan histologi. Diagnosis preoperasi
penting untuk menentukan apakah pasien perlu dilakukan pembedahan onkologi atau dapat
ditangani oleh obstetri-ginekologi umum.
Pada perempuan muda dengan kanker ovarium epitel stadium I, fertility-sparing surgery
(FSS) yang bersifat konservatif terhadap uterus dan ovarium kontralateral dapat menjadi
pilihan. Penelitian membuktikan bahwa hasil fertilitas setelah dilakukan FSS dilaporkan
secara sukses dapat hamil dengan ratio konsepsi bervariasi antara 30-50%. Hal ini
membuktikan dengan pembedahan konservatif dan staging yang komprehensif tidak
menghambat fungsi reproduksi. Karena itu, perlunya dilakukan prediksi keganasan terhadap
tumor ovarium sangat penting.

BAB II
ANATOMI OVARIUM DAN TUMOR OVARIUM
I.

Anatomi Ovarium

Gambar 1. Ovarium
Ovarium pada seorang dewasa kira-kira sebesar ibu jari tangan, terletak di kiri dan di kanan
uterus, dekat pada dinding pelvis di fossa ovarika. Ovarium dihubungkan dengan uterus
melalui ligamentum ovarii proprium. Arteri ovarika berjalan menuju ovarium melalui
ligamentum suspensorium ovarii.
Ovarium terletak pada lapisan belakang ligamentum latum. Sebagian besar ovarium berada
intraperitoneal dan tidak dilapisi oleh peritoneum. Sebagian kecil ovarium berada di dalam
ligamentum latum, disebut hilus ovarii. Pada bagian hilus ini masuk pembuluh darah dan
saraf ke ovarium. Lipatan yang menghubungkan lapisan belakang ligamentum latum dengan
ovarium dinamakan mesovarium.
2

Bagian ovarium yang berada di dalam kavum peritonei dilapisi oleh epitel selapis kubissilindris, disebut epitel germinativum. Di bawah epitel ini terdapat tunika albuginea dan di
bawahnya lagi baru ditemukan lapisan tempat folikel-folikel primordial. Tiap bulan satu
folikel, kadang-kadang dua folikel, berkembang menjadi folikel de Graaf. Folikel-folikel ini
merupakan bagian ovarium terpenting dan dapat ditemukan di korteks ovarii dalam letak
beraneka ragam, dan juga dalam tingkat-tingkat perkembangan dari satu sel telur yang
dikelilingi oleh satu lapisan sel saja sampai folikel de Graaf matang. Folikel yang matang ini
terisi dengan likuor folikuli yang mengandung esterogen, dan siap untuk berovulasi.
Pada waktu bayi perempuan dilahirkan mempunyai sekurang-kurangnya 750.000 oogonium.
Jumlah ini berkurang akibat pertumbuhan dan degenerasi folikel-folikel. Pada umur 6-15
tahun ditemukan 439.000, pada 16-25 tahun 159.000, antara umur 26-35 tahun menurun
sampai 59.000, dan antara 34-45 hanya 34.000. Pada masa menopause semua folikel sudah
menghilang.

II.

Tumor Ovarium

Klasifikasi
Terdapat berbagai macam tumor yang dapat timbul pada ovarium. Ada yang bersifat
neoplastik dan non-neoplastik. Beberapa di antara tumor neoplastik bersifat jinak dan tidak
menyebar ke luar ovarium. Tipe lainnya adalah maligna atau ganas dan dapat menyebar ke
bagian-bagian tubuh lainnya. Selanjutnya tumor neoplastik yang bersifat jinak dapat dibagi
menjadi tumor kistik dan tumor solid. Pada umumna, tumor ovarium dinamai sesuai dengan
asal macam sel tumor dan berdasarkan ganas tidaknya tumor. Terdapat tiga tipe utama dari
tumor ovarium yaitu tumor sel epitel permukaan ovarium (epithelial tumors), dimulai dari sel
yang melindungi permukaan luar ovarium; tumor sel benih (germ cell tumors), dimulai dari
sel yang menghasilkan ovum; dan tumor sel stroma (sex-cord stromal tumors).
a. Tumor non-neoplastik
o Tumor akibat radang
Abses ovarial
Abses tubo-ovarial
Kista tubo-ovarial
o Tumor lain
Kista folikel
Kista korpus luteum
3

Kista lutein
Kista inklusi germinal
Kista endometrium
Kista Steven-Leventhal
b. Tumor neoplastik jinak
o Kistik
Kistoma ovarii simpleks
Kistadenoma ovarii serosum
Kistadenoma ovarii musinosum
Kista emdometroid
Kista dermoid
o Solid
Fibroma, leimioma, fibroadenoma, papiloma, angioma, limfoma
Tumor Brenner
Tumor sisi adrenal
c. Tumor neoplastik ganas
o Klasifikasi histopatologik neoplasma ovarium (WHO, 1973) ialah sebagai
berikut :
o Neoplasma epitel
Serosum
Musinosum
Endometrioid
Mesonefroid
Tumor Brenner
Kombinasi jenis-jenis epithelial
Kombinasi epitelial dengan unsur lain
Karsinoma yang tidak berdiferensiasi
o Neoplasma stroma gonad
Tumor sel granulosa
Tumor sel Sertoli-Leydig
Ginandroblastoma
o Tumor sel lipoid
o Neoplasma sel germinal
Disgerminoma
Tumor sinus endodermal
Karsinoma embrional
Koriokarsinoma
Teratoma
o Gonadoblastoma
o Limfoma malignum
o Tumor jaringan khas lain yang tidak khas ovarium
o Tumor primer yang tidak dapat diklasifikasikan
o Tumor metastasis

Faktor Risiko
Faktor risiko terjadinya kanker ovarium ialah :

Faktor lingkungan
Insiden kanker ovarium tinggi pada negara-negara industri. Penyakit ini tidak ada
hubungannya dengan obesitas, minum alkohol, merokok, maupun minum kopi. Juga
tidak ada kaitannya dengan penggunaan bedal talkum ataupun intake lemak yang

berlebihan.
Faktor reproduksi
Makin meningkatnya siklus haid berovulasi ada hubungannya dengan meningkatnya
risiko timbulnya kanker ovarium. Hal ini dikaitkan dengan pertumbuhan aktif
permukaan ovarium setelah ovulasi. Induksi siklus ovulasi mempergunakan klomifen
sitrat meningkatkan risiko 2 sampai 3 kali. Kondisi yang menyebabkan turunnya
siklus ovulasi menurunkan risiko kanker seperti pada pemakaian pil keluarga
berencana (KB) menurunkan risiko sampai 50%, bila pil dipergunakan 5 tahun atau
lebih; multiparitas, dan riwayat pemberian air susu ibu termasuk menurunkan risiko

kanker ovarium.
Faktor genetik
5-10% penyakit ini karena faktor herediter (ditemukan di keluarga sekurangkurangnya dua keturunan dengan kanker ovarium).
Ada 3 jenis kanker ovarium yang diturunkan, yaitu :
o Kanker ovarium site-specific familial
o Sindrom kanker payudara-ovariuum, yang disebabkan oleh mutasi gen BRCA
1 dan berrisiko sepanjang hidup (lifetime) sampai 85% timbul kanker
payudara dan risiko lifetime sampai 50% timbulnya kanker ovarium pada
kelompok

tertentu.

Walaupun

mastektomi

profilaksis

kemungkinan

menurunkan risiko, tetapi persentase kepastian belum diketahui. Ooforektomia


profilaksis mengurangi risiko sampai 2%.
o Sindroma kanker Lynch tipe II, dimana beberapa anggota keluarga dapat
timbul berbagai jenis kanker, termasuk kanker kolorektal nonpoliposis,
endometrium, dan ovarium.

Gejala, Tanda, dan Diagnosis

Sebagian besar pasien tidak merasa ada keluhan (95%) dan keluhan-keluhan yang timbul
tidak spesifik seperti perut membesar/ada perasaan tekanan, dispareunia, berat badan
meningkat karena ada asites atau massa.
Pada kenyataannya pengukuran CA-125 dan ultrasonografi (USG) transvaginal tidak
menurunkan angka morbiditas maupun mortalitas kanker ovarium di dalam populasi pada
umumnya. Pada pasien dengan kanker ovarium herediter, pengukuran CA-125, pemeriksaan
pelvis, USG transvaginal dapat dilakukan setiap 6 bulan. Pada kelompok yang sangat berisiko
tinggi tersebut dapat direkomendasikan ooforektomi profilaksis pada usia 35 tahun setelah
memiliki cukup anak.
Diagnosis dilaksanakan dengan anamnesis lengkap serta pemeriksaan fisik. Untuk jenis
kanker ovarium jenis epitel penanda tumornya CA-125, tumor sel germinal LDH, hCG, AFP,
dan tumor stroma sex-cord, inhibin.
Pemeriksaan darah tepi, tes fungsi hati, tes fungsi ginjal, serta biokimia darah lainnya perlu
dilakukan. Pemeriksaan radiologik berupa foto paru-paru, untuk mengevaluasi metastasis
paru, efusi pleura serta pemeriksaan CT-scan abdomen pelvis. Bila ada keluhan simtomatik,
perlu dilakukan pielografi intravena dan/atau barium enema untuk evaluasi kandung kemih
dan perluasan ke usus.
BAB III
SKORING KEGANASAN TUMOR OVARIUM
Skoring keganasan ovarium diperlukan untuk menentukan apakah pasien perlu dilakukan
pembedahan onkologi atau dapat ditangani oleh obstetri-ginekologi umum. Selain itu, dengan
diagnosis yang lebih dini dapat memberikan prognosis yang lebih baik. Berikut macammacam skoring keganasan tumor ovarium yang sering digunakan :
1. Risk Malignancy Index (RMI)
Sistem skoring yang seringkali digunakan untuk prediksi keganasan ovarium ialah Risk
Malignancy Index (RMI), sebuah sistem skoring yang digunakan di seluruh dunia, yang
diperkenalkan oleh Jacobs pada tahun 1990, dan direvisi dua kali oleh Tingulstad pada
tahun 1996, dan Jacobs pada tahun 1999. RMI menggunakan tiga indikator, yaitu, temuan
pada pemeriksaan USG, status menopause, dan kadar CA-125. Cut-off point yang
digunakan RMI yaitu 200, dengan sensitivitas sebesar 73% dan spesifisitas 86%.
6

Pada skor ultrasound, mendapat nilai 1 untuk setiap abnormalitas yang ditemukan
menggunakan USG transvaginal, sebagai berikut :
a.
b.
c.
d.
e.

Kista multilokular
Gambaran area solid
Gambaran metastasis
Ascites
Lesi bilateral

Jika tidak didapatkan gambaran tersebut diberikan nilai 0, jika terdapat 1 gambaran
diberikan nilai 1, jika ditemukan lebih dari 1 gambaran, diberikan nilai 3.
Untuk status menopause, diberikan nilai 1 untuk premenopause, dan nilai 3 untuk
postmenopause.
Rumus perhitungannya ialah :
U x M x CA-125

Tabel 1. Risk Malignancy Index


Kriteria
Status menopause

Skor

Premenopause

Postmenopause
Gambaran USG

a. Kista multilokular
b. Gambaran area solid
c. Gambaran metastasis

Tidak ada = 0
1 gambaran = 1
7

d. Ascites
>1 gambaran = 4
e. Lesi bilateral
Kadar CA-125
U/mL
Tabel 2. Risk Malignancy Index 2

2. Skor Gatot Purwoto


Gatot, tahun 1996, membuat suatu sistem skoring untuk keganasan epitel ovarium
yang dapat membedakan lesi ganas dengan lesi jinak. Penelitiannya menggunakan
133 pasien dengan kanker epitel ovarium. Dengan menggunakan karakteristik dari
kanker ovarium, seperti penurunan berat badan, indeks resistensi Doppler, gambaran
solid dari pemeriksaan ultrasonografi (USG), adanya asites, dan kadar CA-125, ia
membuat skor Gatot. Sistem skoring ini memberikan sensitivitas sebesar 96%, dan
spesifisitas sebesar 97%, dengan skor total 10 dan cut-off point 5.
Skor Gatot :
Indikator
Adanya asites
Gambaran solid pada USG
Indeks resistensi Doppler < 0,4
BMI < normal
Kadar CA-125 > 35 U/ml
Total skor
Tabel 3. Skor Gatot Purwoto

Skor
2
2
2
2
2
10

3. De Priest Ultrasound Morphology Index


Skoring lain ialah menggunakan indeks morfologi ultrasound de Priest yang
berdasarkan hasil pengamatan USG transvaginal, ialah sebagai berikut :
1
Volume tumor
< 10 cm3
Struktur
dan Licin, < 3 mm

2
10 50 cm3
Licin, > 3 mm

3
50 200 cm3
Papiler, < 3 mm

4
>200 cm3
Papiler, > 3 mm

ketebalan
dinding kista
Struktur septum

Tidak

ada Septum tipis < 3 Septum tebal 3- Area solid > 10

septum
mm
10 mm
Tabel 4. De Priest Ultrasound Morphology Index

mm

Interpretasi :
Poin dari setiap kategori dihitung, dan dijumlahkan dengan total poin bervariasi dari
0-12. Skor indeks morfologi ultrasound < 5 pada perempuan premenopause diduga
tumor jinak. Pada perempuan postmenopause, skor indeks morfologi ultrasound > 5
memiliki arti positif keganasan. Keganasan tumor ovarium dapat dilihat dari struktur
dinding yang tebal, dan total volume lebih dari 10 cm3.

4. Guidelines ASOG dan SGO


Menurut guidelines dari American Congress of Obstetricians and Gynecologist
(ACOG) dan Society of Gynecology Oncology (SGO), setiap massa pelvis perlu
dirujuk ke bagian ginekologi onkologi, jika :
Pada perempuan post-menopause dengan massa pelvis yang mencurigakan, dan
terdapat tanda-tanda di bawah ini :
Peningkatan kadar serum CA-125 (>35 U/mL)
Asites
Massa pelvis noduler atau terfiksasi
Adanya metastasis di abdomen atau tempat lainnya
Riwayat keluarga dengan kanker ovarium atau kanker payudara
Pada perempuan pre-menopause dengan massa pelvis yang mencurigakan, dan
terdapat tanda-tanda di bawah ini :

Peningkatan kadar serum CA-125 > 200 U/mL


Asites
Adanya metastasis di abdomen atau tempat lainnya
Riwayat keluarga dengan kanker ovarium atau kanker payudara

5. Skor Sassone
Sassone et al membuat sebuah sistem skoring menggunakan temuan USG
transvaginal

dari

massa

ovarium

atau

adneksa

ekstrauterin

yang

dapat

mengidentifikasi risiko keganasan dari lesi tersebut. Tekniknya menggunakan USG


transvaginal dengan probe yang bervariasi.

Ovarium dengan ukuran > 5 cm pada pemeriksaan USG transvaginal memiliki risiko
sebesar 2,5 kali untuk terjadinya keganasan dibandingkan dengan ovarium yang lebih
kecil.

Indikator
Struktur dinding dalam

Ketebalan dinding (mm)

Septum (mm)
Echogenisitas

Gambaran
Licin
Irreguler 3 mm
Papiler > 3 mm
Gambaran
hampir
seluruhnya solid
Tipis ( 3 mm)
Tebal (> 3 mm)
Gambaran

Skor
1
2
3
4

1
2
hampir 3

seluruhnya solid
Tidak ada septum
Tipis ( 3 mm)
Tebal (> 3 mm)
Sonolusen
Echogenisitas rendah
Echogenisitas
rendah
dengan inti echogenik
Echogenisitas campuran
Echogenisitas tinggi
Tabel 5. Skor Sassone

1
2
3
1
2
3
4
5

Skor USG dijumlahkan pada keempat indikator. Jika ukuran ovarium normal, atau
tidak terlihat, maka dianggap memiliki skor USG < 5.
Interpretasi :
Skor < 9
Skor 9

: risiko rendah keganasan


: risiko tinggi keganasan

Pemeriksaan ini memiliki sensitivitas sebesar 100% dan spesifisitas sebesar 83%.

BAB IV
KESIMPULAN

10

Diagnosis kanker ovarium sulit ditegakkan dengan gejala klinis, dimana seringkali
asimptomatis pada stadium dini, sementara diagnosis preoperasi penting untuk menentukan
apakah pasien perlu dilakukan pembedahan onkologi atau dapat ditangani oleh obstetriginekologi umum.
Dengan banyaknya sistem skoring terhadap tumor ovarium atau massa yang mencurigakan di
ovarium, maka diharapkan keganasan ovarium dapat dideteksi lebih dini. Deteksi dini
berguna untuk tatalaksana konservatif dan prognosis yang lebih baik, tanpa mengabaikan
fungsinya, sehingga dapat menurunkan mortalitas dan morbiditas akibat kanker ovarium.

DAFTAR PUSTAKA

11

1. Wijaya L, Kusuma F. Ovarian malignancy prediction by Gatot Purwoto (GP) score,


Risk Malignancy Index (RMI), and frozen section in young age. Indones J Obstet
Gynecol 2014; 2 (3): 157-61
2. Mansur S, Purbadi S. Modified Gatot score has a better specificity in predicting
ovarian malignancies compared to Risk Malignancy Index. Indones J Obstet Gynecol
2013; 37 (2) : 113-6.
3. Anwar M, Baziad A, Prabowo RP. Ilmu Kandungan. Ed 3.Jakarta : PT Bina Pustaka
Sarwono Prawirohardjo; 2011.
4. Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Epithelial ovarian cancer : Diagnosis.
Available at : http://www.sign.ac.uk/guidelines/fulltext/75/section3.html. Accessed on
January 8th, 2015.
5. BMJ. Ovarian

cysts.

Available

at

http://bestpractice.bmj.com/best-

practice/monograph/660/diagnosis/criteria.html. Accessed on : January 8th, 2015.


6. Sassone AM, Timor-Tritsch IE, et al. Transvaginal sonographic characterization of
ovarian disease : Evaluation of a new scoring system to predict ovarian malignancy.
Obstet Gynecol 1991; 78 : 70-6.

12