Anda di halaman 1dari 53

KABUPATEN

KECAMATAN
DUSUN

Petunjuk Penggunaan
Identitas tiap anggota keluarga diisi ya disini, jangan lu

IDENTITAS ANGGOTA KELUARGA


NO
1

DUSUN
Randusongo

MAHASISWA
Izfan Yulviansyah

NAMA KK
Eko Prihartono

Randusongo

Izfan Yulviansyah

Hariono

Randusongo

Izfan Yulviansyah

Sutanto Yulimiyanto

Randusongo

Izfan Yulviansyah

Yulianto

Randusongo

Izfan Yulviansyah

Setia Budi

ota keluarga diisi ya disini, jangan lupa data morbiditas, mortalitas n rekap PHBS diisi jg di Tab halaman lain

NAMA
Eko Prihartono
Dewi Indriyani
Arafa M. Saputra
Hariono
Rr. Sulistikhanah
Dini Setiawati
Evita Agusitani
Fairuz Zaki K.
Ghaisania A. M.
Sutanto Yulimiyanto
Muniharyanti
Agung Ambara P.
Yulianto
Sri Sukapti
Handika Pratama Putri P.
Dimas Restu Putra Y.
Setia Budi
Retno Purwanti
Faisal

L/P
L
P
L
L
P
P
P
L
P
L
P
L
L
P
P
L
L
P
L

UMUR
30
30
6
51
43
23
18
6
4
62
55
21
42
37
16
10
34
37
10

HUB. DENGAN KK
Kepala KK
Istri
Anak
Kepala KK
Istri
Anak
Anak
Anak
Anak
Kepala KK
Istri
Anak
Kepala KK
Istri
Anak
Anak
Kepala KK
Istri
Anak

iisi jg di Tab halaman lain

PENDIDIKAN
SLTA
D3
TK
SMA
SMA
SMA
SMA
TK
AK
PT
PT
SMA
SMA
SMP
TK
SMP
SMA
TK

PEKERJAAN
Polri
IRT
Pelajar
Polri
IRT
Pelajar
Pelajar
Pelajar
Pensiunan
IRT
Swasta
Polri
IRT
Pelajar
Pelajar
Wiraswasta
IRT
Pelajar

Rp

Rp

Rp

Rp

Rp

PENGHASILAN/BULAN
4,500,000
4,500,000
3,000,000
4,500,000
3,000,000
-

Umur
(Tahun)

05
6 15
16 45
46 60
> 60
Jumlah

Jenis Kelamin
Laki-Laki

0
4
4
1
1
10

Perempuan
%
0.00
21.05
21.05
5.26
5.26
52.63

1
0
7
1
0
9

Jumlah

Perempuan
%
5.26
0.00
36.84
5.26
0.00
47.37

1
4
11
2
1
19

%
5.26
21.05
57.89
10.53
5.26
100.00

Data Morbiditas
NO

MAHASISWA

DUSUN

NAMA KK

UMUR

L/P

KELUHAN

TEMPAT BEROBAT

Data Mortalitas
NO

MAHASISWA

DUSUN

NAMA KK

UMUR

L/P

KELUHAN

Lama Sakit

DATA PHBS TATA


DUSUN TURI XIII
DESA DONOKERTO
KECAMATAN TURI
No
I

VARIABEL PERTANYAAN
IDENTITAS KK
Umur
< 20 tahun
20 - <45 tahun
45-60 tahun
> 60 tahun
Jenis Kelamin
Laki-laki
Perempuan
Pendidikan
TS
TSD
SD
SLP
SLA
D1-D3
S1-S3
Pekerjaan
1) ABRI/POLRI/TNI
2) PNS
3) Pegawai Swasta
4) Pensiunan
5) Wiraswasta
6) Petani
7) Pedagang
8) Pengrajin
9) Buruh
10) Guru
11) Lain-lain
Penghasilan/Bln
<Rp. 500.000,00
Rp. 500.000,00-Rp. 1.000.000,00
> Rp. 1.000.000,00
Jumlah Keluarga (Termasuk KK)

KK
4

0
1
0
0

0
0
1
0

0
0
0
1

0
0
1
0

0
0
1
0

1
0

1
0

1
0

1
0

1
0

0
0
1
0
0

0
0
1
0
0

0
0
0
1
0

0
0
1
0
0

0
1
0
0
0

1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
1
0
0
0
0
0
0
0

1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
1
0
0
0
0
0
0

0
0
1

0
0
1

0
0
1

0
0
1

0
0
1

s.d 4 jiwa
> 4 jiwa
II DATA EPIDEMIOLOGI
A Jml Kasus Kesakitan
B Jml Kasus Kematian
III PHBS TATANAN RT
1 Tidak merokok di dalam rumah
a. Ya
b. Tidak
- Ayah
- Ibu
- Anak
- Semua
2 Persalinan ditolong tenaga kesehatan
a. Ya
- Dokter
- Bidan
- Perawat
- Tidak ada Balita
b. Tidak
3 Ibu hamil periksa ke tenaga kesehatan
a. Ya
- Minimal 5x
- Tidak Hamil
b. Tidak
4 PUS menjadi akseptor KB
a. Ya
- MOW
- MOP
- IUD
- Suntik
- Pil
- Susuk
- Kondom
- Bukan PUS
- PUS belum ingin anak
- PUS sedang hamil
b. Tidak
5 Pemberian ASI ekslusif
a. Ya
- Diberi ASI ekslusif
- Tidak ada bayi 0-6 bulan
b. Tidak

1
0

0
1

1
0

1
0

1
0

0
0

0
0

0
0

0
0

0
0

1
0
0
0
0
0

0
1
1
0
0
0

1
0
0
0
0
0

0
1
1
0
0
0

0
1
1
0
0
0

1
0
0
0
1
0

1
1
0
0
0
0

1
0
0
0
1
0

1
0
0
0
1
0

1
0
0
0
1
0

1
0
1
0

1
0
1
0

1
0
1
0

1
0
1
0

1
0
1
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1

1
0
0
0
0
1
0
0
0
0
0
0

1
0
1
0

1
0
1
0

1
0
1
0

1
0
1
0

1
0
1
0

Imunisasi bayi lengkap


a. Ya
- Sesuai umur
- Tidak ada bayi
b. Tidak
7 Penimbangan bayi/balita
a. Ya
- Teratur
- Tidak ada bayi/balita
b. Tidak
Mengkonsumsi garam beryodium dan makan
8
makanan beraneka ragam
a. Ya
b. Tidak
9 Terbiasa makan buah dan sayur setiap hari
a. Ya
b. Tidak
10 Memiliki jaminan kesehatan
a. Ya
- Askes
- Jamkessos
- Jamkesmas
- Jamsostek/Astek
- JPKM
-
b. Tidak
Membiasakan cuci tangan dengan air bersih dan
11
sabun sebelum makan & setelah BAB
a. Ya
b. Tidak
- Ayah
- Ibu
- Anak
- Semua

1
0
1
0

1
1
0
0

1
0
1
0

1
0
1
0

1
0
1
0

1
0
1
0

1
1
0
0

1
0
1
0

1
0
1
0

1
0
1
0

1
0

1
0

1
0

1
0

1
0

0
1

0
1

0
1

1
0

0
1

1
1
0
0
0
0
0
0

1
1
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
1

1
1
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
1

1
0
0
0
0
0

1
0
0
0
0
0

1
0
0
0
0
0

1
0
0
0
0
0

1
0
0
0
0
0

0
1
1
0
1
0

0
1
1
0
1
0

1
0
0
0
0
0

0
1
1
0
0
0

0
1
1
0
0
0

12 Membiasakan gosok gigi sebelum tidur malam


a. Ya
b. Tidak
- Ayah
- Ibu
- Anak
- Semua
13 Keluarga melakukan aktifitas fisik
a. Ya

14

15

16

17

18

19

20

b. Tidak
- Ayah
- Ibu
- Anak
- Semua
Keluarga memeriksakan di sarana pelayanan
kesehatan
a. Ya
b. Tidak
Keluarga BAB di jamban sehat
a. Ya
- Milik sendiri
- Milik tetangga
- MCK/milik umum
b. Tidak
Menggunakan sarana air bersih
a. Ya
- PDAM
- SGP/SGSP/Pompa
- PAH
b. Tidak
Tempat pembuangan sampah memenuhi syarat
kesehatan
a. Ya
b. Tidak
- Terbuka
- Darurat
- Liar
Menanam TOGA dan tahu manfaatnya
a. Ya
b. Tidak
Keluarga melakukan PSN
a. Ya
b. Tidak
Lantai rumah bukan dr tanah
a. Ya
- Keramik
- Semen
- Kayu
- Ubin
- ..
b. Tidak

0
0
0
0
0

0
0
0
0
0

0
0
0
0
0

0
0
0
0
0

0
0
0
0
0

1
0

1
0

1
0

1
0

1
0

1
1
0
0
0

1
1
0
0
0

1
1
0
0
0

1
1
0
0
0

1
1
0
0
0

1
1
0
0
0

1
1
0
0
0

1
0
1
0
0

1
1
0
0
0

1
0
1
0
0

1
0
0
0
0

0
1
0
0
0

0
1
0
0
0

1
0
0
0
0

0
1
0
0
0

0
1

1
0

0
1

1
0

1
0

1
0

1
0

1
0

1
0

1
0

1
0
1
0
0
0
0

1
1
0
0
0
0
0

1
1
0
0
0
0
0

1
0
1
0
0
0
0

1
1
0
0
0
0
0

DATA PHBS TATANAN RUMAH TANGGA

Jumlah
Isinya pake angka 1 di tabel yang sesuai ya
Isi urut nomor KK yg di data PHBS yg udah kalian kumpulin
0
1
3
1
5
0
0
0
0
1
3
1
0
3
0
0
1
1
0
0
0
0
0
0
0
0
5

4
1
0
0

2
3
3
0
0
0
5
1
0
0
4
0
5
0
5
0
1
0
0
0
0
1
0
0
0
0
0
4
5
0
5
0

5
1
4
0
5
1
4
0

5
0
1
4
3
3
0
0
0
0
0
2

5
0
0
0
0
0

1
4
4
0
2
0
5

0
0
0
0
0

5
0
5
5
0
0
0
5
3
2
0
0

2
3
0
0
0
3
2
5
0
5
3
2
0
0
0
0

Dusun
Randusongo
Randusongo
Randusongo
Randusongo
Randusongo

Mahasiswa
Izfan
Izfan
Izfan
Izfan
Izfan

Yulviansyah
Yulviansyah
Yulviansyah
Yulviansyah
Yulviansyah

No
1
2
3
4
5

Nama KK
Eko Prihartono
Hariono
Sutanto Yulimiyatno
Yulianto
Setiabudi

1
1
0
1
0
0

2
1
1
1
1
1

Petunjuk Penggunaan
tiap indikator dengan jawaban "ya" diisi angka 1 ya
jumlah ya untuk indikator 1, 8-14 diisi ke kolom pribadi
jumlah ya untuk indikator 2-7 diisi ke kolom KIA
jumlah ya untuk indikator 15-20 diisi ke kolom kesling

3
1
1
1
1
1

4
0
0
0
0
1

5
1
1
1
1
1

"ya" diisi angka 1 ya


14 diisi ke kolom pribadi
iisi ke kolom KIA
0 diisi ke kolom kesling

6
1
1
1
1
1

7
1
1
1
1
1

8
1
1
1
1
1

INDIKATOR
9 10 11 12
0
1
1
0
0
1
1
0
0
0
1
1
1
1
1
0
0
0
1
0

Jumlah
13
1
1
1
1
1

14
1
1
1
1
1

15
1
1
1
1
1

16
1
1
1
1
1

17
1
0
0
1
0

18
0
1
0
1
1

19
1
1
1
1
1

20
1
1
1
1
1

16
15
15
17
15

I
0
0
0
0
0

Klasifikasi
II
III
0
1
0
1
0
1
0
0
0
1

IV
0
0
0
1
0