FICHA: L- DATOS DE IDENTIFICACION: Apellido Paterno Apellido Materno Nombres Fecha de Nacimiento : Lugar : Edad : Afios : Meses. Nacionalidad : Padre: Madre : Domicilio :Calle no: Depto. : Establecimiento Educac. Particular Fiscal Curso Jornada: Direccién Establecimiento Educacional Persona o Institucién responsable del nifio : Datos proporcionados por Instituciones que lo han atendido ‘N? Ficha Clinica de la Madre 1N? Ficha Clinica del Menor Referido por I- MOTIVO DE CONSULTA: (Especifique): 1.- gCual era el estado anterior al Motivo de Consulta? Resp.: 2.- Deseripeién cronoligica de la sintomatologia: Resp.:3. Evolucién y tratamiento efectuados: Resp.: 4.- Junto a qué otros hechos aparecié el Motivo de Consulta?: Resp.: 5. Antecedentes epilépticos: (Infecciones, lesiones, golpes, ataques, etc.) Resp.: IIL- HISTORIA EDUCACIONAL: Sala Cuna Guard. Infantil Jardin Infantil Curso Trans. Primero Basico Segundo Basico Tercero Basico Cuarto Basico Quinto Basico Sexto Basico ‘Séptimo Bésico Octavo Basico 1° Educ. Media 2° Educ. Media 3° Educ. Media 4° Educ. Media Observacién: (Repitencias y sus causas, rechazo al medio escolar, rendimiento, relacién con profesores y compafieros, asistencia, cimarra, responsabilidad escolar esponténea o presionada).IV... ANTECEDENTES FAMILIARES: "Grupo Familiar" NOMBRE RELACION | EDAD, ocurac. Observaciones: Ausencia jefe de hogar u otro miembro familiar. Existencia de otros grupos familiares. Convivencias. Relaciones intrafamiliares ¢ interfamiliares. Situacién socio- econémica. N° total de personas:. Lugar que ocupa el nifio entre los hermanos Quién crié al nific . Menores: Actitud de la familia al problema del nifio : (sobreproteccién, indiferencia, rechazo, actitud normal, otros). Actitud del nifo frente a la familia y su problema: (indiferencia, rechazo, pasividad, angustia, -vagancia, otros).