LEMBAR ISIAN PENDAFTARAN ANGGOTA IAKMI

No.
1

Nama Lengkap
Eko Pratama

Nama Lengkap + Gelar

Eko Pratama, SKM

Dengan mengisi Lembar Isian Pendaftaran ini, maka pihak yang tercantum di atas
telah paham dan setuju untuk secara resmi menjadi anggota IAKMI serta akan
mentaati ketentuan organisasi IAKMI.

Catatan:
1. Isilah kolom isian dengan data yang akurat, jelas dan dapat dipertanggungjawabkan.
2. Simpanlah (Save As) file lembar isian ini dengan menambahkan nama dan propinsi, conto
3. Kirimkan lembar isian ini beserta scan lampiran-lampiran berkas (KTP, legalisir ijazah, buk

Jenis Kelamin (L/P)

L

No. KTP
1901082006900001

Provinsi Domisili
Kep. Bangka Belitung

anggungjawabkan.
ama dan propinsi, contoh: Lembar_Isian_Pendaftaran_Anggota_IAKMI-Cecep Junaedi-Jawa Barat.xlsx
KTP, legalisir ijazah, bukti transfer pembayaran uang pendaftaran) ke email: kta_iakmi@yahoo.com

wa Barat.xlsx
@yahoo.com

Kab/Kota Domisili
Bangka Selatan

Tempat Lahir
Kayu Besi

Tanggal Lahir
20 Juni 1990

Email
ekoanekpakli@gmail.com

No. Telp
-

No. HP
085268155474

Asal Perguruan Tinggi S-1

Universitas Ahmad Dahlan

Asal Fakultas S-1

Fakultas Kesehatan Masyarakat

Asal Prodi S-1

Ilmu Kesehatan Masyarakat

Nama Kab/Kota Asal Perguruan Tinggi S-1

Yogyakarta

Tahun Lulus Pendidikan S-1

2011

Nomor Ijazah Pendidikan S-1

AD 0-004657 035/IKM/S1/VI/2011

Asal Perguruan Tinggi S-2

-

Asal Fakultas S-2

-

Asal Prodi S-2

-

Nama Kab/Kota Asal Perguruan Tinggi S-2

-

Tahun Lulus Pendidikan S-2

-

Asal Perguruan Tinggi S-3

-

Asal Fakultas S-3

-

Asal Prodi S-3

-

Nama Kab/Kota Asal Perguruan Tinggi S-3

-

Tahun Lulus Pendidikan S-3

-