SISTEM JAMINAN SOSIAL NASIONAL (SJSN)

JAMINAN KESEHATAN NASIONAL (JKN)

oleh BPJS Kesehatan

Oleh : Jahidah
Kepala Unit Kepesertaan dan Pelayanan Peserta
BPJS Kesehatan Cab. Tarakan
www.bpjs-kesehatan.go.id

Manfaat Jaminan Kesehatan

PT. Askes (Persero)

Pengantar

MENGAPA HARUS DENGAN SISTEM

JAMINAN KESEHATAN NASIONAL?

JAMINAN
KESEHATAN
NASIONAL

Apa yang Terjadi di Sekitar Kita?

Jika ada sanak-famili, tetangga, lingkungan
anda yang terkena serangan jantung/perlu
masuk ICU/RS:

Jika biaya perawatan mencapai Rp 50 juta,

berapa banyak dari saudara, jika tidak
memiliki Jaminan kesehatan, yang sanggup
bayar ketika hal itu terjadi?
JAMINAN
KESEHATAN
NASIONAL

Jika Ia Mampu, Berapa banyak?

Jika mobil kita rusak dan perlu

biaya > Rp 10 juta, kita pikir,
tunda, atau cari alternatif lain?
JAMINAN
KESEHATAN
NASIONAL

Pelayanan Rumah Sakit?

Gelap !!!

ENGAPA SETIAP PENDUDUK PERLU MEMILIKI JAMINAN KESEHATAN

ERBANDINGAN ASURANSI SOSIAL >< KOMERSI

URAIAN

ASURANSI SOSIAL

ASURANSI
KOMERSIAL

Kepesertaan

Wajib Sanksi

Sukarela

Pengelola/Penyeleng
gara

Pemerintah : melalui
Badan Hukum Publik -->
BPJS

Swasta : melalui
asuransi swasta

Besaran manfaat
(Benefit)

Ditentukan UU : dengan
cakupan menyeluruh
(Komprehensif) Non
Profit Oriented

Variatif, tergantung
premi Profit

Besaran premi
(iuran)

% Bagi Pekerja, Nominal

non Pekerja

Nominal, sesuai
benefit

Tujuan

Terpenuhi kebutuhan dasar Permintaan atas

kesehatan masyarakat
pelayanan kesehatan
yang diinginkan

Manfaat (Benefit)
bagi Peserta

Manfaat medis sama,

Bervariasi setiap
kecuali manfaat non medis peserta
->akomodasi

Landasan Hukum

Sistem Jaminan Sosial Nasional

Hak konstitusional
setiap orang

Konvensi ILO
102 tahun
1952

Wujud tanggung jawab negara

Standar minimal Jaminan Sosial (Tunjangan
kesehatan, tunjangan sakit, tunjangan
pengangguran, tunjangan hari tua, tunjangan
kecelakaan kerja, tunjangan keluarga, tunjangan
persalinan, tunjangan kecacatan, tunjangan ahli waris

Pasal 28 H
ayat 3 UUD 45

Setiap orang berhak atas Jaminan Sosial yang

memungkinkan pengembangan dirinya secara utuh
sebagai manusia yang bermanfaat".

Pasal 34 ayat
2
UUD 45

"Negara mengembangkan sistem jaminan sosial

bagi seluruh rakyat dan memberdayakan
masyarakat yang lemah dan tidak mampu sesuai
dengan martabat kemanusiaan".

Mewujudkan masyarakat Indonesia yang mandiri,

maju, adil dan makmur

Sistem Jaminan Sosial Nasional

UU SJSN dan UU BPJS

PROGRAM JAMINAN KESEHATAN

NASIONAL

Undang Undang Republik Indonesia No. 24 Tahun 2011

Pasal 14
Setiap orang, termasuk orang asing yang bekerja paling singkat 6 (enam) bulan di
Indonesia, wajib menjadi Peserta Program Jaminan Sosial

2013

Badan Hukum PRIVATE

Di bawah Menteri BUMN
Semula Hanya Untuk
Jaminan Kesehatan PNS dan
Pensiunan TNI/POLRI + Prts
Kem + Vet

2014 - 2019

CAKUPAN
SEMESTA
2019

Badan Hukum PUBLIK

Langsung Bertanggung Jawab Kepada
PRESIDEN
Untuk Mengelola Jaminan Kesehatan
SELURUH RAKYAT INDONESIA

Kepesertaan &
Iuran

Pentahapan Kepesertaan

17

Pentahapan Kepesertaan
Pendaftaran kepesertaan mulai tanggal 1 Januari
2014, bagi :

18

PEKERJA PENERIMA
UPAH

JAMINAN
KESEHATAN
NASIONAL

PEKERJA PENERIMA
UPAH

Peserta PPU, dapat mengikutsertakan anggota keluarga yang lain,

Anak ke 4 (empat) dan seterusnya, ayah, ibu, dan mertua (keluarga tambahan) tambahan 1%
dari gaji/upah untuk kerabat dan lainnya : Kakak, Adik, Paman, Bibi, Ass. Rumah Tangga, Driver
dll Iurannya Nominal

PEKERJA PENERIMA
UPAH

PHK dan Cacat Total Tetap

Peserta
PPU
PHK/Cacat
Total Tetap
Tidak bekerja
kembali dan
tidak mampu
bayar iuran (6
bulan)

PBI

Bekerja kembali
(6 bulan)

Perpanjang
status
kepesertaan
dan bayar
iuran

PEKERJA BUKAN
PENERIMA UPAH
Siapakah Yang Tergolong Pekerja Bukan Penerima Upah
dan Bukan Pekerja?
Pekerja Bukan Penerima
Upah adalah setiap orang
yang bekerja atau berusaha
atas resiko sendiri . (Pasal 1
poin 8 Perpres No 12 Tahun
2013 )
Yang termasuk pekerja bukan
penerima upah antara lain
(pasal 4 ayat 3 Perpres No
111 Thn 2013 ):
Pekerja di luar hubungan
kerja atau pekerja mandiri,
seperti tukang bengkel,
karyawan warteg, tukang
jahit, dan sejenisnya
Pekerja
lain
yang
memenuhi kriteria pekerja
bukan penerima upah

Iuran
Pekerja
Penerima
Upah
(PPU)
Pekerja
Bukan
Penerima
Upah
(PBPU)&
Bukan
Pekerja (BP)

Dibayar oleh
Pemberi
Kerja dan Pekerja

Pemerintah 3%
APBN 5%
Pegawai

2%
Non
APBN
4,5%*

Pemberi
Kerja 4%
Pekerja 0,5%

* Per 1 Juli 2015, iuran

berubah menjadi 5%,
dimana 4% ditanggung
Pemberi Kerja 1%
ditanggung Pekerja

Dibayar Sendiri
oleh
peserta yg.
bersangkutan

Kelas 1
Rp.59.500,-/jiwa/bln
Kelas 2
Rp.42.500,-/jiwa/bln
Kelas 3 Rp.
25.500,-/jiwa/bln

GAJI, IURAN DAN HAK KELAS RAWAT

Perpres 111 Tahun 2013 Pasal 16C, D & E

1. PTKP K1 untuk 1 Tahun adalah Rp 28.350.000,2. Iuran = 4,5% X Gaji/Upah Pokok + Tunjangan Tetap ( 4% dari
Pemberi Kerja dan 0,5% dari Pekerja) Pada 1 Juli 2015 menjadi
5% ( 4% dari Pemberi Kerja 1% dari Pekerja)
3. Gaji/Upah maksimal sebagai dasar perhitungan iuran adalah 2 X
PTKP (K/1)
Rp. 4.725.000.-X 4,5% iurannya : Rp.212.625,untuk 5 (lima) anggota keluarga

PENDAFTARAN
PESERTA PEKERJA PENERIMA UPAH
(KOLEKTIF)

Peserta Pekerja Penerima Upah yang belum didaftarkan oleh Pemberi

kerjanya dapat mendaftarkan diri menjadi Peserta BPJS Kesehatan
secara perorangan
28

PENDAFTARAN PESERTA
PEKERJA BUKAN PENERIMA UPAH/ BUKAN
PEKERJA
Cetak Kartu

PENDAFTARAN BISA DILAKUKAN DI :

ANK BNI, BRI & MANDIRI YANG TELAH MEMBUKA LOKET LAYANAN PENDAFTARAN
- WEBSITE : www.bpjs-kesehatan.go.id
29

CONTOH
KARTU

Untuk peserta individu nomor kartu digunakan sebagai nomor virtual

account
nomor virtual account terdiri dari 16 digit
Digit 1-5 : Kode Bank (88888 = Bank BNI & BRI,
89888 = Bank Mandiri)
Digit ke 6 : 0 8 sesuai urutan peserta
Digit ke 7 - 16 sesuai urutan peserta : 10 Digit terakhir nomor kartu

SMS GATEWAY 08113699977

Hak & Kewajiban

HAK - KEWAJIBAN - SANKSI

HAK :

HAK - KEWAJIBAN - SANKSI

KEWAJIBAN :
Pemberi Kerja untuk Pekerja Penerima Upah :

n : Apabila tgl 10 jatuh pada hari libur maka iuran dibayarkan pada hari kerja ber

HAK - KEWAJIBAN - SANKSI

SANKSI bagi Pemberi Kerja, tidak mendapatkan
pelayanan publik meliputi :

PP. 86 Tahun 2013

HAK - KEWAJIBAN - SANKSI

SANKSI tidak mendapatkan pelayanan publik meliputi
:

PP. 86 Tahun 2013

Manfaat Jaminan
Kesehatan

Manfaat Jaminan Kesehatan

Pelayanan Kesehatan Yang Dijamin

Pelayanan
kesehatan
tingkat
pertama,
meliputi
pelayanan
kesehatan
non
spesialistik di
Puskesmas/D
okkel yang
mencakup:

1. Administrasi pelayanan;
2. Pelayanan promotif dan preventif;
3. Pemeriksaan, pengobatan, dan
konsultasi medis;
4. Tindakan medis non spesialistik,
baik operatif maupun non operatif;
5. Pelayanan obat dan bahan medis
habis pakai;
6. Transfusi darah sesuai dengan
kebutuhan medis;
7. Pemeriksaan penunjang diagnostik
laboratorium tingkat pratama; dan
8. Rawat inap tingkat pertama sesuai
dengan indikasi

Pelayanan Kesehatan Yang Dijamin

Pelayanan kesehatan rujukan di Rawat Jalan tingkat lanjutan (Poli
spesialis RS) dan
Rawat inap di Rumah Sakit, meliputi pelayanan :
1.
Administrasi pelayanan;

2. Pemeriksaan, pengobatan dan konsultasi spesialistik oleh

dokter spesialis &
subspesialis;
3. Tindakan medis spesialistik, baik bedah maupun non bedah
sesuai dengan
indikasi medis;
4.
Pelayanan obat dan bahan medis habis pakai;
5.
Pelayanan penunjang diagnostik lanjutan sesuai dengan
indikasi medis;
6.
Rehabilitasi medis;
7.
Pelayanan darah;
8.
Pelayanan kedokteran forensik klinik; dan
9. Pelayanan jenazah pasien yang meninggal di Fasilitas
Kesehatan.
10. Perawatan inap non intensif; dan

ERA BPJS: MENATA SISTEM PELAYANAN KESEHATAN

GATE KEEPER CONCEPT PROMOTIF PREVENTIF
Memperkuat Posisi Pelayanan Primer dalam Piramida Layanan:
Sebagai Pintu Masuk Sistem Yankes BERJENJANG

Persentase Biaya Pelkes

Askes

28 %

INA CBGs

56 %

Kapitasi

NHS
NHI
England Taiwan

76
%

67
%

24 %

33 %

Gate Keeper
15 %

Peserta

Alur Pelayanan
Kesehatan
FKTP (Puskes/Dokkel)

Kegawatdaruratan

Rujuk/Rujuk
Balik

Rumah Sakit
Kapitas
i
Klaim

Kantor Cabang
BPJS Kesehatan

SETIAP PESERTA WAJIB TERDAFTAR DI SATU

FKTP
SETIAP PESERTA BERHAK UNTUK MEMILIH
TERDAFTAR DI FKTP MANA PUN

Penetapan Kelas Perawatan

I

PBPU & BP :
Kelas 1
Rp. 59.500,-

III

II

PBPU & BP :
Kelas 2 Rp.
42.500,-

PBPU & BP :
Kelas 3
Rp. 25.500,-

PPU :
PPU :
Gaji/upah sd.
Gaji/upah
1,5 X PTKP-K1
Lebih dari 1,5
PTKP-K1
NaikXKelas
Menjadi Tanggungan Peserta / Asuransi tambahan sesuai

COB

Pelayanan Kesehatan Yang Tidak

a. pelayanan kesehatan yang dilakukan tanpa melalui prosedur
Dijamin
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
i.
j.

sebagaimana diatur dalam peraturan yang berlaku;

pelayanan kesehatan yang dilakukan di Fasilitas Kesehatan yang
tidak bekerjasama dengan BPJS Kesehatan, kecuali dalam
keadaan darurat;
pelayanan kesehatan yang telah dijamin oleh program jaminan
kecelakaan kerja terhadap penyakit atau cedera akibat
kecelakaan kerja atau hubungan kerja;
Pelayanan Kesehatan yang dijamin oleh program kecelakaan lalu
lintas yang besifat wajib sampai nilai yang ditanggung oleh
program jaminan kecelakaan lalu lintas.
pelayanan kesehatan yang dilakukan di luar negeri;
pelayanan kesehatan untuk tujuan estetik;
pelayanan untuk mengatasi infertilitas;
Pelayanan meratakan gigi (ortodonsi);
gangguan kesehatan/penyakit akibat ketergantungan obat
dan/atau alkohol;
gangguan kesehatan akibat sengaja menyakiti diri sendiri, atau
akibat melakukan hobi yang membahayakan diri sendiri;
www.bpjs-

Lanjutan...
k. pengobatan komplementer, alternatif dan tradisional,
termasuk akupuntur, shin she, chiropractic, yang belum
dinyatakan efektif berdasarkan penilaian teknologi
kesehatan (health technology assessment);
l. pengobatan dan tindakan medis yang dikategorikan
sebagai percobaan (eksperimen);
m. alat kontrasepsi, kosmetik, makanan bayi, dan susu;
n. perbekalan kesehatan rumah tangga;
o. pelayanan kesehatan akibat bencana pada masa
tanggap darurat, kejadian luar biasa/wabah;
p. biaya pelayanan kesehatan pada kejadian tak diharapkan
yang dapat dicegah (preventable adverse events); dan
q. biaya pelayanan lainnya yang tidak ada hubungan
dengan Manfaat Jaminan Kesehatan yang diberikan.
www.bpjs-

Koordinasi Manfaat
ASURANSI
KESEHATAN
KOMERSIAL
Coordinati
on of
Benefit
(COB)

BPJS
KESEHAT
AN

Perpres 12 Th. 2013

Tentang Jaminan
Kesehatan Pasal 24, 27,
28

ALAT BANTU KESEHATAN

No
1.

Nama Alat
Kesehatan
Kacamata

Nilai Ganti
Kelas 3 : Rp.150.000,-

Keterangan

Kelas 1 : Rp. 300.000,-

min : sferis
0,5D silindris
0,25D Paling
cepat 2 Th.
Sekali sesuai
dg. indikasi
medis

Kelas 2 : Rp.200.000,-

2.

Alat Bantu
Dengar

Maks. Rp.
1.000.000,-

Paling cepat 5
Th. sekali dg.
Indikasi medis

3.

Protesa Gigi

Maks. Rp. 1.000.000,untuk gigi yang sama

dan full protesa

Paling cepat 2
Th. Sekali
sesuai dg.
indikasi medis

Maks. Rp. 500.000,untuk masing2 rahang

ALAT BANTU KESEHATAN

No

Nama Alat
Kesehatan

Nilai Ganti

Keterangan

4.

Protesa Alat Gerak Maks.

Tangan & Kaki Palsu Rp.2.500.000,-

Paling cepat 5
Th. Sekali
sesuai dg.
indikasi medis

5.

Korset Tulang
Belakang

Maks. Rp.
350.000,-

Paling cepat 2
Th. sekali dg.
Indikasi medis

6.

Collar Neck

Maks. Rp. 150.000,- Paling cepat 2

Th. Sekali
sesuai dg.
indikasi medis

7.

Kruk

Maks. Rp. 350.000,- Paling cepat 5

Th. Sekali
sesuai dg.
indikasi medis

CAKUPAN JUMLAH KEPESERTAAN JKN

KAB. NUNUKAN S.D 20 JUNI 2014
JUMLAH

111,991

Mandiri

19,232

PBI DAERAH

7,873

JAMSOSTEK
TNI/POLRI

21,168

4,624

JAMKESMAS
ASSOS

40,703

18,391

NO. 1
0

20000

40000

60000

80000

100000

www.bpjs-

120000

PENGELOLAAN KAPITASI DI PUSKESMAS DI ERA JKN

Perpres No. 39 Tahun 2014 :

Pengelolaan & Pemanfaatan Dana Kapitasi JKN pd FKTP Milik
Pemda

Permenkes No. 19 Tahun 2014 :

Penggunaan Dana Kapitasi JKN untuk Js. Yan dan
Dukungan Biaya Ops. Pd FKTP milik PEmda

SE MENDAGRI No. 900/2280/SJ

Tgl 5 Mei 2014 :
Juknis Penganggaran & Penatausahaan serta
pertanggungjawaban Dana Kapitasi JKN

PERPRES 32 Tahun 2014

TENTANG PENGELOLAAN DAN PEMANFAATAN DANA KAPITASI JKN PADA FASKES
TINGKAT PERTAMA MILIK PEMERINTAH DAERAH

TUGAS BENDAHARA DANA KAPITASI

JKN

1. MEMBUKA REKENING DANA KAPITASI JKN FKTP

2. MENYAMPAIKAN DATA REKENING KE BPJS KESEHATAN
3. MENCATAT DAN MENYAMPAIKAN REALISASI PENDAPATAN
DAN BELANJA SETIAP BULAN KEPADA KEPALA UNIT KERJA
FKTP.
PENGELOLAAN DANA KAPITASI

1. TIDAK DISETORKAN KE REKENING KAS UMUM DAERAH

2. LANGSUNG DIMANFAATKAN UNTUK PELAYANAN
KESEHATAN PESERTA JKN DI FKTP

PROPORSI PEMBAGIAN DANA

KAPITASI

Jasa
pelayana
n
kesehata
n

Biaya
operasio
nal

TENAGA MEDIS DAN NON MEDIS

NON MEDIS

kesmas

DOKTER,
DRG/PERAWAT/BIDA
N

sanitasi

gizi

ANALIS

KB

Penyakit
menular

TENAGA MEDIS DAN NON MEDIS

40
%

APT, AA
60
Kegiatan
%
non medis
SISA
lain
JASA
PELKE
S

JASA PELAYANAN KESEHATAN MELIPUTI JASA PELAYANAN

KESEHATAN PERORANGAN YANG DILAKUKAN TENAGA MEDIS DAN
NON MEDIS DI PUSKESMAS DAN JEJARING (PUSTU, POLINDES,
POSKESDES, DLL)
PROPORSI PEMBAGIAN DIATUR LEBIH LANJUT DALAM PERMENKES

OH
T
ON

Asumsi Gambaran
Penerimaan Kapitasi Puskesmas X

CON
T

OH

Jasa Pelayanan kesehatan tahun 2014* = 50% dari kapitasi = Rp 570.168.000 per tahun atau
Untuk biaya operasional = 50%
Rp 47.514.000 per bulan

CONTOH

dari kapitasi = Rp 47.514.000 per

bulan
Kegiatan kunjungan rumah
dalam rangka UKP
Operasional untuk Puskesmas
keliling;
Komputer, Printer dan
Jarkomdat
Bahan cetak atau alat tulis
kantor;
kegiatan administrasi keuangan;
dan/atau
Pengadaan sarana penunjang
upaya kesehatan perorangan
lainnya (misal tensi meter dll)
kegiatan upaya kesehatan
perorangan lainnya.

SLIDE INI HANYA ILUSTRASI

HARAPAN BPJS KESEHATAN

1. DANA KAPITASI JKN DIMANFAATKAN SEBESARBESARNYA UNTUK PENINGKATAN MUTU:
a) MUTU PELAYANAN MEDIS
b) MUTU PELAYANAN NON MEDIS
c) MUTU DOKUMENTASI DAN PELAPORAN
2. FKTP BERKOMITMEN UNTUK MENGUATKAN FUNGSI
PELAYANAN PRIMER
3. DUKUNGAN DAN KERJA SAMA SEMUA PIHAK UNTUK
IKUT SERTA MENSOSIALISASIKAN PROGRAM JKN
KEPADA SELURUH MASYARAKAT
4. DUKUNGAN DAN KERJA SAMA SEMUA PIHAK DALAM
PEMBANGUNAN SISTEM PELAYANAN KESEHATAN
YANG BERMUTU

TERIMA KASIH