Anda di halaman 1dari 16

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)


Jl. Arjuna Utara No.6 Kebun Jeruk Jakarta Barat
KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU PENYAKIT ANAK
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
SMF ILMU PENYAKIT ANAK
RUMAH SAKIT PANTI WILASA Dr. Cipto SEMARANG
Nama Mahasiswa

: Lora Anggraeni Patoding

NIM

: 112014199

Dokter Pembimbing

: dr. Sedyo Wahyudi Sp.A

Tanda Tangan:

IDENTITAS PASIEN
Nama lengkap : An. RS

Jenis kelamin : Perempuan

Tempat / tanggal lahir : Semarang, 05-01-2006

Umur : 10 tahun

Hubungan dengan orang tua : Anak kandung

Agama : Islam

Alamat : Jl. Prembaen 922

Tanggal Masuk RS : 27 Maret 2016

IDENTITAS ORANG TUA


Nama Ibu : Ny. NY
Usia : 36 tahun
Suku Bangsa : Jawa
Alamat : Jl. Prembaen 922
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
ANAMNESIS
Diambil dari : Alloanamnesis ibu kandung, tanggal : 28 Maret 2016 jam : 10.30
Keluhan Utama :
Demam sejak 5 hari yang lalu SMRS
Keluhan Tambahan
Mual (+), muntah (+), BAB cair (+), keringat dingin, perut kembung, nyeri ulu hati,
nafsu makan menurun.

Riwayat Penyakit Sekarang :


Lima hari SMRS, ibu pasien mengatakan bahwa pasien mengalami demam yang
dirasakan sepanjang hari. Ibu pasien sempat memberikan penurun panas
(paracetamol), demam turun sedikit namun kembali meningkat beberapa jam
kemudian. Ibu pasien juga mengatakan nafsu makan pasien menurun, pasien muntah
sebanyak 2x konsistensi cairan dan makanan, nyeri di ulu hati, perut kembung, BAB
cair sebanyak 2x, lendir dan darah disangkal, batuk pilek disangkal, kejang disangkal,
mimisan dan guzi berdarah juga disangkal, BAK normal.
Satu hari SMRS, pasien dibawa oleh ibunya ke klinik untuk berobat. Disana pasien di
beri obat oleh dokter berupa: Ibuprofen, Omeprazole, dan Cefadroxil. Ibu pasien
mengatakan saat meminum obat dari klinik, demam pasien turun, tetapi pasien
merasakan badannya keluar keringat dingin. Tepat pukul 14.00, pasien meminum obat
dari klinik tersebut, tetapi terjadi keadaan yang sama yaitu demam turun tapi muncul
keringat dingin. Keesokan harinya, ibu pasien memutuskan untuk membawa pasien
ke IGD RS Panti Wilasa, untuk mendapat pengobatan.
Ibu pasien juga mengatakan bahwa di lingkungan sekitar rumahnya ada yang
menderita demam berdarah.
Riwayat Kehamilan
Perawatan antenatal : di bidan
Penyakit kehamilan

: infeksi TORCH atau infeksi lain (-)


Preeklampsia, gawat janin (-)
Pemakaian obat narkotika (-)

Riwayat Persalinan
Tempat kelahiran

: Rumah sakit

Penolong persalinan : Dokter


Cara persalinan

: Pervaginan

Masa gestasi

: 9 bulan

Keadaan bayi

: Saat lahir bayi langsung menangis kuat. Seluruhnya badan

bayi
berwarna kemerahan.
Berat badan lahir

: 2800 gram

Panjang badan lahir : 50 cm


2

Lingkar kepala lahir : ibu tidak ingat


Kelainan bawaan

: tidak ada

APGAR score

: 10

Kesan

: Neonatus cukup bulan sesuai usia kehamilan

Riwayat Tumbuh Kembang (Developmental History) :


Sektor Personal Sosial

: Membalas senyum, memandang muka dan tersenyum.

Ibu
pasien tidak ingat
Sektor Motor Halus-Adaptif

: Gerakan tangan bersentuhan, memandang

manik-manik dan
meraih benda. Ibu pasien tidak ingat
Sektor Bahasa

: Tertawa dan mengoceh kurang lebih usia 6 bulan


Memanggil ibu dan ayah pada usia 12 bulan

Sektor Motor Kasar


Psikomotor
Tengkurap

: 6 bulan

Gigi pertama

: 10 bulan

Duduk

: 11 bulan

Berdiri

: 14 bulan

Mengoceh ma ma

: 14 bulan

Perkembangan pubertas

:-

Gangguan perkembangan mental / emosi : tidak ada


Riwayat Imunisasi :
Imunisasi
0
BCG
DPT
Polio
Hep B
HIB
PCV
Campak
MMR
Rotaviru

I
I

2
I
I
II

Waktu Pemberian
Bulan
4
6
9
15
II
III

II
I
I

II
II

III
IV
III
III
III

18

Tahun
5
6
12

IV
V
IV
IV
I
I

II

III

s
Kesan : Imunisasi dasar lengkap
Riwayat Nutrisi ( Nutritional History) :
Susu

: ASI, 6-8 kali/hari sampai usia 6 bulan kemudian

dilanjutkan
Makanan padat

dengan susu formula 5-6 kali/hari sampai usia 2 tahun.


: dimulai setelah pemberian ASI berhenti yaitu bubur

saring,
pisang, biskuit bayi yang dilumatkan dan nasi tim
Makanan sekarang

: Nafsu makan : menurun


Variasi : nasi, lauk dan sayur
Jumlah : 1 porsi piring
Frekuensi : 2 kali / hari

Penyakit Dahulu
(-) Sepis

(-) Meningoencephalitis

(-) Kejang demam

(-) Tuberkulosis

(-) Pneumoni

(-) Alergi lainnya

(-) Asma

(-) Alergi Rhinitis

(-) Gastritis

(-) Diare akut

(-) Diare Kronis

(-) Amoebiasis

(-) Disentri

(-) Kolera

(-) Difteri

(-) Tifus Abdominalis

(+) DHF

(-) Polio

(-) Cacar air

(-) Campak

(-) Peny. Jantung Bawaan

(-) Batuk rejan

(-) Tetanus

(-) ISK

(-) Demam Rematik Akut (-) Penyakit Jantung Rematik

(-) Kecelakaan

(-) Glomerulonephritis

(-) Operasi

(-) Sindroma Nefrotik

Riwayat Keluarga
Penyakit
Alergi
Asma
Tuberkulosis
Hipertensi
Diabetes
Kejang Demam

Ya

Tidak
+
+
+
+
+
+

Hubungan

Epilepsy

Silsilah Keluarga ( Familys Tree)

= pria

= wanita

= pasien

ANAMNESIS SISTEM (Review of System)


Kulit
(-) Bisul

(-) Rambut

(-) Keringat malam

(-) Kuku

(-) Kuning

(-) Sianosis

Kepala
(-) Trauma

(-) Sakit kepala

(-) Sinkop

(-) Nyeri pada sinus

Mata
(-) Merah

(-) Nyeri

(-) Sekret

(-) Kuning / Ikterus

(-) Trauma

(-) Ketajaman penglihatan

Telinga
(-) Nyeri

(-) Gangguan pendengaran

(-) Sekret
Hidung
(-) Rhinnorhea

(-) Tersumbat

(-) Nyeri

(-) Gangguan penciuman

(-) Sekret

(-) Epistaksis

(-) Trauma

(-) Benda asing / foreign body

Mulut
(-) Bibir

(-) Lidah

(-) Gusi

(-) Mukosa

Tenggorokan
(-) Nyeri tenggorokan (-) Perubahan suara
Leher
(-) Benjolan

(-) Nyeri leher

Thorax (Jantung & Paru paru)


(-) Sesak napas

(-) Mengi

(-) Batuk

(-) Batuk darah

(-) Nyeri dada

(-) Berdebar debar

Abdomen (Lambung /Usus)


(+) Mual

(+) Muntah

(-) Diare

(-) Konstipasi

(-) Nyeri epigastrium (-) Nyeri kolik


(-)Tinja berdarah

(-) Tinja berwarna dempul

(-) Benjolan

Saluran kemih / Alat kelamin


(-) Disuria

(-) Hematuria

(-) Enuresis (mengompol)


Saraf dan Otot
(-) Riwayat Trauma

(-) Nyeri

(-) Bengkak

Ekstremitas
(-) Bengkak

(-) Deformitas

(-) Nyeri

(-) Sianosis

BERAT BADAN
Berat badan rata rata : kg
Berat tertinggi kapan

: 40 kg

Berat badan sekarang : 37 kg


(-)Tetap

(+) Turun

(-)Naik

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : tampak sakit sedang, kesadaran compos mentis, GCS : 15
Tanda-tanda vital:
TD : 100/70 mmHg

RR : 24x/menit

HR : 100x/menit

S:

37,5 C
Kulit

: warna sawo matang, ptekie (-) ruam (-) sianosis (-)

Kepala

: bentuk normocephali, rambut hitam, distribusi merata, tidak mudah

dicabut, tidak mudah patah, dan tidak teraba adanya benjolan.


Mata

: pupil bulat dengan diameter 3 mm, isokor, konjungtiva anemis (-/-),

sklera ikterik (-/-), mata merah (-/-), refleks cahaya (+/+)


Telinga

: bentuk normal, liang telinga lapang, membran timpani utuh, serumen

(-/-), sekret (-/-)

Hidung

: bentuk normal, bibir kering (-), lidah kotor (-), sianosis (-)

Tenggorokan : faring hiperemis (-), tonsil T1-T1 tenang


Leher

: nyeri tekan (-), pembesaran KGB (-), pembesaran tiroid (-)

Thorax :
Paru-paru :
Depan

Belakang

Kana

Simetris saat statis dan

Simetris saat statis dan

dinamis

dinamis

Kiri

Simetris saat statis dan

Simetris saat statis dan

dinamis

dinamis

Kana

Sela iga normal, benjolan (-),

Sela iga normal, benjolan (-),

nyeri tekan (-), fremitus taktil

nyeri tekan (-), fremitus taktil

simetris

simetris

Sela iga normal, benjolan (-),

Sela iga normal, benjolan (-),

nyeri tekan (-), fremitus taktil

nyeri tekan (-), fremitus taktil

simetris

simetris

Sonor di seluruh lapang paru

Sonor di seluruh lapang paru

Kiri

Sonor di seluruh lapang paru

Sonor di seluruh lapang paru

Auskultas

Kana

Suara nafas vesikuler

Suara nafas vesikuler

Wheezing (-), Ronki (-)|

Wheezing (-), Ronki (-)|

Suara nafas vesikuler

Suara nafas vesikuler

Wheezing (-), Ronki (-)

Wheezing (-), Ronki (-)

Inspeksi

Palpasi

Kiri

Perkusi

Kana
n

Kiri

Jantung
Inspeksi

Ictus cordis tidak tampak, tidak ada lesi kulit, tidak ada bekas operasi

Palpasi

Ictus cordis tidak teraba

Perkusi

Redup.
8

Batas atas : ICS III linea parasternalis kiri.


Batas kiri : ICS VI 1 cm medial linea midklavikula kiri.
Batas kanan : ICS IV linea parasternalis kanan.
Auskultasi

BJ I-II murni, reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen
Inpeksi

: Simetris, datar, tidak ada pembuluh darah kolateral

Palpasi
Dinding perut

: Nyeri tekan epigastrium (+)


Hati

: Tidak membesar

Limpa

: Tidak membesar

Ginjal

: Ballottement (-), nyeri ketok CVA (-)

Perkusi

: Timpani, shifting dullness (-), undulasi (-)

Auskultasi

: Bising usus (+), normoperistaltik

Reflex dinding perut

: Baik

Anggota gerak
Lengan

Kanan

Kiri

Otot
Tonus

normotonus

normotonus

Massa

tidak ada

tidak ada

Sendi

tidak ada kelainan

tidak ada kelainan

Gerakan

aktif

aktif

Kekuatan

+++++

+++++
9

Oedem

tidak ada

tidak ada

Lain-lain

Kanan

Kiri

Tungkai dan Kaki


Luka

: tidak ada

tidak ada

Varises

: tidak ada

tidak ada

Otot(tonus dan masa): normotonus

normotonus

Sendi

: normal

normal

Gerakan

: aktif

aktif

Kekuatan

: +++++

+++++

Edema

: tidak ada

tidak ada

Lain-lain

: akral hangat, Capillary Refill Time < 2 detik

Refleks (tidak dilakukan)


Kanan

Kiri

Reflex tendon
Bisep
Trisep
Patella
Achiles
Reflex kulit
Reflex patologis

PEMERIKSAAN PENUNJANG

10

Laboratorium
27/03/2016 Pukul: 17:56
Pemeriksaan
Hemoglobin
Leukosit
Hematokrit
Eritrosit
Trombosit
MCV
MCH
MCHC
Widal S Typhi O
S Typhi H

Hasil
16.5 g/dL
8.3 103/uL
47 %
5.9 juta/uL
70 103/uL
81 fL
28 pg
35 %
Negatif
Negatif

Nilai Normal
10.8-12.8
5.5 15.5
35 47
3.8 5.20
150.000 400.000
80 101
26 34
32 36
Negatif
Negatif

Hasil
14.4 g/dL
8.2 103/uL
47 %
5.9 juta/uL
55 103/uL
82 fL
28 pg
35 %

Nilai Normal
10.8-12.8
5.5 15.5
35 47
3.8 5.20
150.000 400.000
80 101
26 34
32 36

27/03/2016 Pukul: 21:02


Pemeriksaan
Hemoglobin
Leukosit
Hematokrit
Eritrosit
Trombosit
MCV
MCH
MCHC

RINGKASAN ( RESUME / SAILENT FEATURES) :


Seorang anak perempuan, usia 10 tahun dengan keluhan demam sejak 5 hari SMRS,
ibu pasien mengatakan bahwa pasien mengalami demam yang dirasakan sepanjang
hari. Ibu pasien sempat memberikan penurun panas (paracetamol), demam turun
sedikit namun kembali meningkat beberapa jam kemudian. Ibu pasien juga
mengatakan nafsu makan pasien menurun, pasien muntah sebanyak 2x berisi cairan
dan makanan, nyeri di ulu hati, perut kembung, BAB cair sebanyak 2x, lendir dan
darah disangkal, batuk pilek disangkal, kejang disangkal, mimisan dan guzi berdarah
juga disangkal, BAK normal. Ibu pasien juga mengatakan bahwa di lingkungan
sekitar rumahnya ada yang menderita demam berdarah.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan: TD: 100/70 mmHg, Nadi: 100x/menit, RR:
24x/menit, Suhu 37,5 C. Pada pemeriksaan penunjang didapatkan hasil hemoglobin
16.5 g/dL, leukosit 8.3 103/uL, hematokrit 47%, eritrosit 5.9 juta/uL, trombosit 70
103/uL, MCV 81 fL, MCH 28 pg, dan MCHC 35%.

11

DIAGNOSIS KERJA:
Demam Berdarah Dengue
Diperkirakan demam berdarah dengue hari ke-5 karena dari alloanamnesis
dengan ibu pasien didapatkan bahwa pasien demam sejak 5 hari yang lalu, nafsu
makan menurun, mual dan muntah,. Dan juga di lingkungan sekitar tempat tinggal,
ada yang sedang menderita demam berdarah. Pada pemeriksaan penunjang di
dapatkan bahwa adanya trombositopenia.
DIAGNOSIS DEFERENSIAL:
Demam Tifoid
Demam tifoid adalah penyakit infeksi akut yang biasanya terdapat pada
saluran pencernaan (usus halus) dengan gejala demam satu minggu atau lebih disertai
gangguan pada saluran pencernaan dan dengan atau tanpa gangguan kesadaran.
Demam tifoid disebabkan oleh Salmonella typhii atau Salmonella paratyphi.
Gejala Klinis :

Demam berlangsung 3 minggu

Gangguan saluran pencernaan : nafas berbau tidak sedap, bibir kering dan
pecah, adanya coated tounge, perut kembung, hepatosplenomegali, konstripasi

Ganggua kesadaran : somnolen

Chikungunya
Demam chikungunya adalah suatu penyakit virus yang ditularkan melalui nyamuk
dan dikenal pertama kali di Tanzania pada tahun 1952. Nama chikungunya ini berasal
dari kata kerja dasar bahasa Makonde yang bermaksud membungkuk akibat nyeri
sendi hebat (athralgia). Demam chikungunya disebabkan oleh virus chikungunya
(CHIKV) dan ditularkan oleh Aedes aegypti dan aedes albopictus.
Gejala Klinis :

Demam mendadak disertai menggigil selama 2-5 hari

12

Sakit kepala, mual, muntah, nyeri abdomen

Nyeri sendi dan otot

Adanya bercak kemerahan makulopapuler yangn bersifat non-pruritic yang


dapat ditemukan pada bagian tubuh dan anggota gerak tangan dan kaki

Malaria
Penyakit malaria adalah penyakit yang disebabkan oleh parasit dari genus
Plasmodium yang termasuk golongan protozoa melalui perantara tusukan (gigitan)
nyamuk Anopheles spp.
Gejala Klinis :

Badan terasa lemas dan pucat

Nafsu makan menurun

Mual dan muntah

Sakit kepala berat

Pembesaran limpa

Diare

Splenomegali

Anemia

Adanya riwayat bepergian ke daerah endemis malaria

PEMERIKSAAN ANJURAN
1. Cek laboratorium : Hb, Ht, dan trombosit per hari
2. Observasi TTV
PENATALAKSANAAN:
Medika mentosa:
1. Infus RL 1.5 tts/menit
2. Paracetamol 3 x 1
3. Antasida 3 x 1 cth
4. Inj Ranitidin 1 x 50 mg

13

Non Medikamentosa:
1. Tirah baring
2. Banyak minum air dan makanan dengan tinggi karbohidrat, protein, serat
tetapi tidak yang asam dan pedas.
Edukasi:

Jelaskan mengenai penyakit, perjalanan penyakit dari fase demam, fase kritis
dan fase penyembuhan

Istirahat yang cukup dan makan makanan dengan gizi seimbang bagi anak
untuk mempercepat proses penyembuhan. Hindari makanan yang berbumbu
tajam, asam, dan pedas. Banyak minum air putih

Waspadai perburukan demam berdarah seperti anak tampak gelisah kemudian


tenang, nyeri perut hebat, BAB hitam atau terdapat perdarahan kulit serta
mukosa seperti mimisan, perdarahan gusi, apalagi disertai berkeringat akral
dingin dan penurunan kesadaran.

Melakukan pencegahan 3M yaitu menutup penampungan air, mengubur


sampah, dan menyingkirkan barang bekas.

Memberi bubuk abate untuk memberantas jentik nyamuk

Segera laporkan ke puskesmas setempat bila ada kasus demam berdarah di


lingkungan sekitar.

PROGNOSIS :
Ad vitam

: dubia ad bonam

Ad fungsionam

: dubia ad bonam

Ad sanationam

: dubia ad bonam

FOLLOW UP
28/03/2016
S

: Demam (-), badan lemas, makan sedikit, keringat dingin (-), mual (+)

muntah (-)

14

: TD : tidak dilakukan, N : 100x/menit, S: 36.8 C, RR : 24x/menit, akral

hangat, tanda perdarahan (-) edema (-)


A

: DHF hari ke-5

: Infus RL
Antasida 3x1
Ranitidin 2x50mg

Laboratorium
Pemeriksaan
Hemoglobin
Leukosit
Hematokrit
Eritrosit
Trombosit
MCV
MCH
MCHC

Hasil
13.5 g/dL
10.3 103/uL
39 %
4.9 juta/uL
54 103/uL
81 fL
28 pg
34 %

Nilai Normal
10.8-12,8
5.5 15.5
35 43
3.6 5.20
150.000 400.000
73-101
23 31
26 34

29/03/2016
S

: Batuk (+), demam sudah turun, nafsu makan mulai membaik, tidur nyenyak,

keringat dingin (-), mual (-) muntah (-)


O

: TD tidak dilakukan, N : 105x/menit, S: 36.5 C, RR : 24x/menit, akral

hangat, tanda perdarahan (-) edema (-)


A

: DHF hari ke-6

: Infus RL
Antasida 3x1
Ranitidin 2x50mg
Ambroxol 3x1

Laboratorium
Pemeriksaan
Hemoglobin
Leukosit
Hematokrit
Eritrosit
Trombosit
MCV
MCH
MCHC

Hasil
13.4 g/dL
11.8 103/uL
39 %
4.8 juta/uL
59 103/uL
82 fL
28 pg
34 %

Nilai Normal
10.8-12,8
5.5 15.5
35 43
3.6 5.20
150.000 400.000
73-101
23 31
26 34

15

30/03/2016
S

: Batuk (+), demam (-), nafsu makan mulai membaik, tidur nyenyak.

: TD tidak dilakukan, N : 100x/menit, S: 36.3 C, RR : 22x/menit, akral

hangat tanda perdarahan (-) edema (-)


A

: DHF hari ke-7

: Terapi lanjut

Laboratorium
Pemeriksaan
Hemoglobin
Leukosit
Hematokrit
Eritrosit
Trombosit
MCV
MCH
MCHC

Hasil
13.5 g/dL
11.8 103/uL
38 %
4.6 juta/uL
65 103/uL
82 fL
28 pg
34 %

Nilai Normal
10.8-12,8
5.5 15.5
35 43
3.6 5.20
150.000 400.000
73-101
23 31
26 34

16