Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan dibawah ini :


Nama

: Azizah Ridwan

Alamat

: Jalan Sayuti No.19, RT 06 / RW 05


Kel. Rawasari, Kec. Cempaka Putih
Jakarta Pusat DKI Jakarta

Tanggal lahir

: Madinah, 28 September 1990

Menyatakan bahwa sampai waktu dikeluarkannya surat pernyataan ini, saya berstatus belum
pernah menikah.

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana diperlukan.

Jakarta, 31 Mei 2016


Yang membuat penyataan,

Azizah Ridwan

Anda mungkin juga menyukai