Hols, FORMULIR DAFTAR ISIAN PESERTA fae xen PEKERJA PENERIUA UPA, PENERIMA PENSIN PNS /PEABAT NEGARA/TH/POLRL VETERAN {6} BPISKesehatan ‘DAN PERINTIS KEMERDEKAAN e a BADAN PENVELENGGARA JAMINAN SOSIAL KESEHATAN No fog ln ero Ina Soa oan Peiugas Verifikasi ‘Tange! Verifikiasi = ‘Peetugas Entry = DISIOLEH CALON PESERTA eer Perera Upah Butan Petey Fenbayaran aan Jaminan Kesehatan {_JPagena Neger Sip PNS) Psat {_JPenerima Persian PHS Metal Retoing [Jpn Pusat peta BUILD dn dan tary [Prenrina en Tn ani | Jpasn: Neer Sei Dah [renee Pasi Poti lew | ons tara pram aa ni sa BaAoomys Penna ren Paya Near pei [Jin sagt ox [rere Kamerttans Lain [frm sega at [vetran [Thin tepatn uae i] [Teption p wrea [Tring Pe ent tones | Jregoun Ban Usaha ak Noga [Jago Bsn usana a Darah a 1 DENTTAS PESERTA oe 1 Nor Ka Kg ut ed = 2 NIK ATTAS/ KITA ise) [oa] | ae 12) 3 Nama Lenghkap i Lafetit ee lot Hio + | 4 Tempat dan Tanggal Lanir DIA I 1 i 9 5 denis Kelarin Pal NP WP 6 Situs Pemkatan Oo um Kai: land; Duda 1 Aa ep ng (ial LL iui t tert pty wm | y Sesatetrton — [T e=f=terbnsl ett fe repentet =] ocomaon [| i ml | Katupaenko — [| A ode Ps| 1a] en em 2 Nore Tpon & [Ter (=) 12s felts 9. Aamat Ema [esl (es [este { (FS) [10 Nama InstansiBedan/Peusshaan —[ dekh dot te LT ty J {PS Pj Negra, Pann ars PR, Poa Penn Pon aaa PIN. Persin |_| | | Gotegan [Tren cause, cait-x caves — fangGay LJi-a De iC 4-8 SE i TMT Kee lee yal | Masa Kaj Golongan CA} FET) capresso: [Rp 2° gg TM Pot an Psina Pons TNFa RN, Peosin | LI Jeet) Page TMT Keje/Persin TCO CT errata to Da Peganai Peri Nn PS ame egos 1 ! Litiit TMT Ketia Ty I Gal 4" Pegs MELD, Pogava Suess Boden Uso Lanna NonoPegosi LLU PTT E TET Tet tty Jbaten [ex SausPeganei [1 =Tetap 2 onnae 3 Pou was | 1 Kan cal te Vteon i SREP Gethavet No, i 1 Peis Koran SEP No, fHi tte tee ttt ty | 1, ssuontoiapemborrce TTT TP ee fa 1 FE} 12 Keeper (y= wr = Kebangann | [ f2.Moe Passpan (else) (ol st L 4 No Pots Asus Keshaan*) fe || [neff formers estan hs nama PesatsonAszans lenis els alles TEP ST STe Tel| Hala Formulie + he wewr em eee fei | 7 Nama Festes Tinka Priam Hs. Nama Faskes Doktor Gigi [estes] ei]oa (a [J voderastes |_| Tf 2 WOENTITAS SUAMT-ISTERT 2. NIKI KITASKITAP NP RP NPD Nama 6 Tempa an Tanga Lair «Jens Kelin 1. Nomor Passport 4 No Pos Asan Keen") eens hn Nara Peossoan Ass | 1 Nama Fastes Taka Petama ee Fass |. Noma Fass Dla Git [7] eserastes 3 TDENTITAS ANAK oak Pane NK KTAS KITAP | 1 Namo Ak Peta ¢ Tonnage I lens Kota (aa 9 Name Persson Asurnst {nate Aseratesehsan) I L fh Nana Fashes Tinka Prtama | [ 2 « NomorPasspr. { | i { I - ‘oak Kea 2. NIK KITASPKITAP Nama Anak Kets 1 Na Fastes Doe ij L | rowraaes [|] ) sna sono aan «.Tempat dan Targa Laie coer Jens Karin ©. NomorPassp te | 1. No.Pols Asuransi Kesehatan *) im Nama Faskes Tight Peta I peal Tt tt Mame Perusahaan Asani . ' UI |. Mama Fashes okie Gigi [eed tI LT rok ete 2. KY KITAS/KITAP Nama Arak Kegn EEE Eee iO Top an Tanggal Lah Nomar Passport f, N.Pols Asurans Kesehatan“) 9-Nama Perusahaan Astras L [ L Jes Klan co | L Man Fates Tg Petama [ [eases 1 Naa Fass Doe Gigi I {sh dengan hurukaptal dan muda daca "Yan banda tngandtawah i btangqng jb Scaa haku tad kebenaran daa yang aca, am. Tana Tangan Beso