Anda di halaman 1dari 14

Laporan Kasus

Demam Tifoid + Bronkitis

Oleh:
Theresia Tamia 112014118
Pembimbing :
Dr. Sedyo Wahyudi, Sp.A
Fakultas Kedokteran UKRIDA
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak
Periode 21 September s/d 28 November 2015
RS Panti Wilasa dr. Cipto, Semarang
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)
Jl. Terusan Arjuna No.6 Kebon Jeruk Jakarta Barat
KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU KESEHATAN ANAK
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
Hari/Tanggal Ujian/Presentasi Kasus :
SMF ILMU KESEHATAN ANAK
Rumah Sakit Panti Wilasa dr. Cipto, Semarang
Tanda Tangan
Nama
NIM

: Theresia Tamia
: 112014118

.............................

Dr. Pembimbing

: dr. Sedyo Wahyudi, Sp.A

............................
1

IDENTITAS PASIEN
Nama lengkap: An. GNC
Tempat/tanggal lahir: Semarang, 10 Juli 2010
Suku bangsa: Jawa
Pendidikan: TK B
Hubungan dengan orang tua: Anak kandung

Jenis kelamin: Perempuan


Umur: 5 tahun 3 bulan
Agama: Kristen
Alamat: Pedurungan tengah VI, Semarang
Tanggal masuk RS: 5 Oktober 2015

IDENTITAS ORANG TUA


Nama ayah: Tn. LC
Usia: 27 tahun
Suku bangsa: Jawa
Alamat: Pedurungan tengah VI, Semarang
Pendidikan: SMA
Pekerjaan: Wiraswasta
Penghasilan: Rp 2.000.000

Nama ibu: Ny. LDA


Usia: 26 tahun
Suku bangsa: Jawa
Alamat: Pedurungan tengah VI, Semarang
Pendidikan: D3
Pekerjaan: Perawat
Penghasilan: Rp 2.000.000

ANAMNESIS
Diambil dari: Alloanamnesis terhadap ibu kandung, tanggal: 5 Oktober 2015, jam: 13.30
Keluhan utama:
Demam sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit.
Keluhan tambahan:
Batuk, pusing, lemas, nafsu makan berkurang, nyeri perut.
Riwayat penyakit sekarang:
Tiga hari sebelum masuk rumah sakit, ibu OS mengatakan anaknya mengalami
demam. Demamnya naik turun dan terutama naik pada malam hari. Ibu OS juga mengatakan
bahwa OS merasa pusing. Pusing dirasakan tidak berputar. Tidak terdapat kejang. Ibu OS
menyangkal adanya mual dan muntah. Adanya nyeri perut maupun diare di sangkal oleh ibu
OS. Selain itu juga tidak terdapat bintik-bintik merah pada tubuh, mimisan, maupun
pendarahan di gusi. Ibu OS sudah memberikan obat penurun panas pada OS. Setelah
diberikan obat, demamnya berkurang namun setelahnya demamnya kembali terjadi.
Selain itu, OS juga mengalami batuk. Batuk tidak berdahak dan tidak terdapat darah.
Batuk bertambah sering apabila malam hari. Ibu OS mengatakan bahwa OS mulai mengalami
demam bersamaan dengan mulainya batuk. Tidak terdapat nyeri saat menelan maupun suara
serak. Adanya riwayat batuk lama, kontak dengan penderita batuk yang lama disangkal. Ibu
OS juga menyangkal adanya pilek maupun sesak napas.
Satu hari sebelum masuk rumah sakit, OS mengalami nyeri perut. Nyeri perut ini
terjadi secara tiba-tiba dan hilang dengan sendirinya. Ibu OS mengatakan bahwa anaknya
menjadi lemas dan nafsu makannya berkurang. Ibu OS menyangkal adanya penurunan berat
2

badan. OS belum BAB sejak masuk rumah sakit, sedangkan BAK seperti biasa, berwarna
kuning jernih dan tidak terdapat darah. Sebelum sakit, Ibu OS mengatakan bahwa OS sering
jajan makanan di pinggir jalan. Adanya riwayat pergi ke luar daerah disangkal. Sebelumnya,
OS belum pernah dirawat di rumah sakit karena mengalami sakit yang berat.
Riwayat penyakit dahulu:
(-) Sepsis
(-) Tuberkulosis
(-) Asma
(-) Diare akut
(-) Disentri
(+) Typhoid, pada usia 3 tahun
(-) Cacar air
(-) Batuk rejan
(-) Demam rematik akut
(-) Glomerulonephritis

(-) Meningoencephalitis
(-) Kejang demam
(-) Pneumonia
(-) Alergi lainnya
(-) Alergi rhinitis
(-) Gastritis
(-) Diare kronis
(-) Amoebiasis
(-) Kolera
(-) Difteri
(-) DHF
(-) Polio
(-) Campak
(-) Penyakit Jantung Bawaan
(-) Tetanus
(-) ISK
(-) Penyakit jantung rematik (-) Kecelakaan
(-) Sindroma Nefrotik
(-) Operasi

Riwayat penyakit keluarga:


Penyakit

Ya

Tidak

Hubungan

Alergi

Asma

Tuberkulosis

Hipertensi

Ibu dari ayah

Diabetes

Kejang demam

Epilepsi

Silsilah keluarga:

Riwayat kehamilan:
Perawatan antenatal
Penyakit selama kehamilan

: kontrol teratur ke bidan


: tidak ada

Riwayat kelahiran:
Tempat kelahiran

: rumah bersalin
3

Penolong persalinan
Cara persalinan
Masa gestasi
Keadaan bayi

: bidan
: spontan
: 39 minggu (cukup bulan)
:

Saat lahir, bayi langsung menangis


Seluruh badan bayi berwarna kemerahan
Berat badan lahir
: 2900 gram
Panjang badan lahir
: 48 cm
Lingkar kepala
: (ibunya tidak ingat)
Pucat / biru / kuning / kejang : tidak ada
Kelainan bawaan
: tidak ada

Riwayat tumbuh kembang:


Riwayat perkembangan:
Pertumbuhan gigi pertama
: Psikomotor:
Menegakkan kepala
:Tengkurap
:Duduk
: 7 bulan
Merangkak
: 8 bulan
Berdiri
: 1 tahun
Berjalan
: 1 tahun
Berbicara
: 9 bulan
Perkembangan pubertas: Kognitif:
Anak mengerti konsep angka dan dapat menghitung sampai dengan 20
Dapat mengenali nama sendiri dan mencoba menulis namanya
Gangguan perkembangan mental / emosi: -

: 4 tahun
: 4 tahun

Kesan: Tidak terdapat gangguan pertumbuhan dan perkembangan


Riwayat imunisasi:
Waktu pemberian
Bulan

Imunisas
i

lahi
r

12

Tahun
15

18

24

Hepatitis

1
2
3
B
Polio
0
1
2
3
BCG
1
DPT
1
2
3
Campak
Kesan: Imunisasi sudah lengkap sesuai usianya
Riwayat nutrisi:
ASI

4
1

5
2

: sejak lahir pasien mendapat ASI eksklusif hingga umur 6 bulan


4

Susu formula
Makanan padat
Makanan sekarang

: mulai dari awal 7 bulan sampai sekarang


: sejak usia 7 bulan pasien sudah mulai memakan bubur 2-3 kali sehari
: saat ini pasien makan nasi, sayur, serta daging 2-3 kali sehari

PEMERIKSAAN FISIK
Tanggal: 5 Oktober 2015 jam: 14.00
PEMERIKSAAN UMUM
Keadaan umum
Kesadaran
Tanda tanda vital

Tekanan darah: 90/50 mmHg


Nadi
: 100 x/menit, regular, kuat
Pernapasan : 28 x/menit, pernafasan abdominal torakal
Suhu
: 38 oC

Data antopometri

: tampak sakit sedang, lemas


: compos mentis
:

Tinggi badan
Berat badan
Lingkar kepala
Lingkar dada
Lingkar lengan atas

: 110 cm
: 15 kg
::: 14,5 cm

PEMERIKSAAN SISTEMATIS
Kulit : turgor baik, tidak pucat, sianosis (-), ikterik (-)
Kepala :
Bentuk dan ukuran
: normocephali
Rambut dan kulit kepala
: distribusi rambut merata
Mata
: konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, pupil bulat isokor,
sekret (-), cekung (-)
Telinga: bentuk normal, liang telinga lapang, sekret -/-, membran timpani
utuh, reflex cahaya +/+
Hidung
: deviasi septum (-), sekret (-), pernapasan cuping hidung (-)
Mulut
: sianosis (-), mukosa kering (-), lidah kotor (-), gigi-geligi
tidak ada kelainan
Tonsil
: T1-T1 tenang, tidak hiperemis
Faring
: hiperemis (-), post nasal drip (-)
Leher : Pembesaran tiroid dan kelenjar getah bening (-), kaku kuduk (-)
Thorax :
Paru :
Inspeksi

: bentuk normal, pergerakan dada simetris, pernafasan

abdominal torakal, retraksi sela iga (-)


Palpasi
: pergerakan dada simetris, massa (-), nyeri tekan (-)
5

Perkusi
Auskultasi
Jantung:
Inspeksi

: sonor pada kedua lapang paru


: ronkhi basah kasar (+/+), wheezing (-/-)
: terlihat pulsasi ictus cordis di sela iga V linea midklavikularis

kiri
Palpasi

: ictus cordis teraba di sela iga V linea midklavikularis kiri,

kuat angkat
Perkusi
Auskultasi

: batas jantung (tidak dilakukan)


: Bunyi jantung I-II murni, regular, murmur (-), gallop (-)

Abdomen:
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
Anus dan rektum
Genitalia
Ekstremitas

: bentuk perut datar, benjolan (-)


: turgor kulit baik, massa (-)
: timpani pada seluruh kuadran abdomen
: bising usus (+), normoperistaltik
: tidak tampak kelainan
: tidak tampak kelainan
: akral hangat, deformitas (-), sianosis (-), edema (-), petekie

(-), CRT < 2 detik


Pemeriksaan neurologis: tidak dilakukan
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hasil pemeriksaan laboratorium tanggal 5 Oktober 2015 jam 16.39
Pemeriksaan darah lengkap
Hemoglobin
Leukosit
Hematokrit
Eritrosit
Trombosit
MCV
MCH
MCHC

Hasil
12.5 g/dL
3.4 x 103 /uL
35%
4.9 x 106 /uL
192 x 103 /uL
72 fL
26 pg
36 g/dL

Nilai rujukan
10.8 15.6 g/dL
5.0 14.5 x 103 /uL
33 45%
3.80 5.80 x 106 /uL
150 400 x 103 /uL
69 93 fL
22 34 pg
32 36 g/dL

Pemeriksaan sero imunologi


Hasil
TUBEX TF

5 (positif)

Rujukan
1 -2 = negatif
3
= borderline
> 4 = positif

RESUME
Seorang anak perempuan berusia lima tahun datang ke RS Panti Wilasa dr. Cipto
dengan keluhan demam sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit. Ibu OS mengatakan
6

demamnya naik turun dan terutama naik pada malam hari. OS juga merasa pusing yang tidak
berputar. Tidak terdapat kejang. Ibu OS menyangkal adanya mual dan muntah. Selain itu juga
tidak terdapat bintik-bintik merah pada tubuh, mimisan, maupun pendarahan di gusi.
OS juga mengalami batuk. Batuk tidak berdahak dan tidak terdapat darah. Batuk
bertambah sering apabila malam hari. Adanya pilek dan sesak nafas disangkal. Tidak terdapat
nyeri saat menelan maupun suara serak. Adanya riwayat batuk lama, kontak dengan penderita
batuk yang lama disangkal. Tidak terdapat riwayat alergi.
Satu hari sebelum masuk rumah sakit, OS mengalami nyeri perut. Nyeri perut ini
terjadi secara tiba-tiba dan hilang dengan sendirinya. Ibu OS mengatakan bahwa anaknya
menjadi lemas dan nafsu makannya berkurang. Ibu OS sudah memberikan obat penurun
panas pada OS. Setelah diberikan obat, demamnya berkurang namun setelahnya demamnya
kembali terjadi. Ibu OS menyangkal adanya penurunan berat badan. OS belum BAB sejak
masuk rumah sakit, sedangkan BAK seperti biasa, berwarna kuning jernih dan tidak terdapat
darah. Sebelum sakit, Ibu OS mengatakan bahwa OS sering jajan makanan di pinggir jalan,
adanya riwayat pergi ke luar daerah disangkal.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum OS tampak sakit sedang, tampak
lemas, kesadaran compos mentis, dan terdapat demam (suhu 38 oC). Selain itu didapatkan
pula adanya ronkhi basah kasar pada lapang paru.
Pada pemeriksaan penunjang didapatkan leukopenia dan pada tes TUBEX hasilnya
positif.
DIAGNOSIS KERJA
Demam tifoid
Dasar diagnosis: pada anamnesis ditemukan adanya demam intermiten yang naik
terutama pada malam hari. Selain itu terdapat nyeri abdomen dan konstipasi. OS juga
merasa pusing, lemas dan nafsu makannya berkurang. Sebelum sakit, Ibu OS
mengatakan bahwa OS sering jajan makanan di pinggir jalan. Tidak terdapat bintikbintik merah pada tubuh, mimisan, maupun pendarahan di gusi. Selain itu, riwayat pergi
ke luar daerah disangkal.
Pada pemeriksaan fisik terlihat OS tampak sakit sedang, tampak lemas. Selain itu OS
juga sedang mengalami demam (suhu 38oC). Sedangkan pada pemeriksaan penunjang
terdapat adanya leukopenia dan tes TUBEX yang positif.
Bronkitis

Dasar diagnosis: pada anamnesis ditemukan adanya batuk tidak berdahak dan tidak
terdapat darah. Batuk ini terjadi lebih dari 5 hari. Adanya sesak nafas disangkal. Tidak
terdapat nyeri saat menelan maupun suara serak. Selain itu OS terlihat lemas. Adanya
riwayat batuk lama, kontak dengan penderita batuk yang lama disangkal. Selain itu,
penurunan berat badan juga disangkal oleh ibu OS.
Pada pemeriksaan fisik ditemukan adanya ronkhi basah kasar pada lapang paru. Pada
pemeriksaan penunjang ditemukan adanya leukopenia.
DIAGNOSIS BANDING
Demam berdarah dengue
Dasar yang mendukung: pada anamnesis ditemukan adanya demam pada OS. Selain itu
juga terdapat adanya nyeri abdomen. Pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum
OS tampak sakit sedang, tampak lemas, dan terdapat demam (suhu 38 oC). Pada
pemeriksaan penunjang didapatkan leukopenia.
Dasar yang tidak mendukung: pada anamnesis didapatkan pola demam yang naik turun
terutama pada malam hari. Tidak adanya bintik-bintik merah pada tubuh, mimisan,
maupun pendarahan di gusi. Pada pemeriksaan fisik tidak didapatkan adanya manifestasi
pendarahan. Pada pemeriksaan penunjang didapatkan tes TUBEX hasilnya positif dan
tidak didapatkan adanya trombositopenia maupun hemokonsentrasi.
Malaria
Dasar yang mendukung: pada anamnesis ditemukan adanya demam pada OS. Selain itu
OS terlihat lemas dan nafsu makannya menurun. Terdapat pula nyeri abdomen. Pada
pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum OS tampak sakit sedang, tampak lemas,
dan terdapat demam (suhu 38oC).
Dasar yang tidak mendukung: pada anamnesis didapatkan pola demam yang naik turun
terutama pada malam hari. Tidak adanya riwayat bepergian ke luar daerah. Pada
pemeriksaan penunjang didapatkan tes TUBEX hasilnya positif dan tidak didapatkan
adanya parasit Plasmodium.
Pneumonia
Dasar yang mendukung: pada anamnesis didapatkan adanya batuk yang disertai dengan
demam. Pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum OS tampak sakit sedang,

tampak lemas, dan terdapat demam (suhu 38oC). Selain itu juga ditemukan adanya
ronkhi basah kasar pada lapang paru.
Dasar yang tidak mendukung: Pada anamnesis didapatkan batuk yang tidak berdahak.
Selain itu adanya sesak nafas disangkal. Pada pemeriksaan penunjang didapatkan
ditemukan adanya leukopenia dan tes TUBEX hasilnya positif.
Tuberculosis
Dasar yang mendukung: pada anamnesis didapatkan adanya batuk, demam, badan
yang terasa lemas, dan nafsu makan menurun. Pada pemeriksaan fisik ditemukan
adanya ronkhi basah kasar pada lapang paru.
Dasar yang tidak mendukung: pada anamnesis tidak terdapat adanya penurunan berat
badan, keringat malam. Riwayat batuk lama dan kontak dengan penderita batuk yang
lama juga disangkal. Pada pemeriksaan penunjang didapatkan ditemukan adanya
leukopenia.
PEMERIKSAAN PENUNJANG ANJURAN
Pemeriksaan rontgen thorax
PENATALAKSANAAN
Medika mentosa
IVFD RL 15 tpm
Ceftriaxon inj 1 gr vial no. V
S 1 dd vial 1
Paracetamol syrup 120 mg / 5 ml 60 ml fl No. II
S 3 dd cth 1
Paratusin tab no. III
S 3 dd tab 1/3
Mucera tab 30 mg no.III
S 3 dd tab 1/3
Astharol tab 4 mg no.III
S 3 dd tab 1/3
Non medika mentosa

Istirahat tirah baring


Memberikan makanan yang tidak berserat dan mudah dicerna
Mengkonsumsi diet tinggi kalori dan protein
Mencukupi kebutuhan cairan

Edukasi
9

Menjelaskan kepada OS dan keluarganya mengenai penyakit yang dideritanya serta


pengobatan dan cara perawatannya.
Mengkonsumsi obat secara teratur
Memperbaiki sanitasi lingkungan, hygiene makanan dan minuman
PROGNOSIS
Ad vitam
Ad fungsionam
Ad sanationam

: bonam
: bonam
: bonam

FOLLOW UP
Tanggal 6 Oktober 2015 Jam: 08.30
S: Ibu OS mengatakan OS sudah tidak demam, namun OS masih batuk. Batuknya
tidak berdahak. Batuknya sudah berkurang apabila dbandingkan dengan saat masuk
rumah sakit. Nafsu makan OS juga masih menurun. OS juga masih merasa lemas.
O: Keadaan umum : tampak sakit sedang, lemas
Kesadaran
: compos mentis
Tanda tanda vital:

Tekanan darah: 90/50 mmHg


Nadi
: 100 x/menit, regular, kuat
Pernapasan : 30 x/menit, pernafasan abdominal torakal
Suhu
: 36,7 oC

Kulit
Kepala

: turgor baik, tidak pucat, sianosis (-), ikterik (-)


: normocephali

Mata

: konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, pupil bulat isokor, cekung
(-)

Telinga

: bentuk normal, liang telinga lapang, sekret -/-, membran timpani


utuh, reflex cahaya +/+

Hidung

: deviasi septum (-), sekret (-), pernapasan cuping hidung (-)

Mulut

: sianosis (-), mukosa kering (-), lidah kotor (-), gigi-geligi tidak ada
kelainan

Tonsil

: T1-T1 tenang, tidak hiperemis

Faring

: hiperemis (-), post nasal drip (-)

Leher
Thorax

: Pembesaran tiroid dan kelenjar getah bening (-), kaku kuduk (-)
:

Paru :
Inspeksi

: bentuk normal, pergerakan dada simetris, pernafasan

abdominal torakal, retraksi sela iga (-)


Palpasi
: pergerakan dada simetris, massa (-), nyeri tekan (-)
Perkusi
: sonor pada kedua lapang paru
10

Auskultasi
Jantung:
Inspeksi

: ronkhi basah kasar (+/+), wheezing (-/-)


: terlihat pulsasi ictus cordis di sela iga V linea midklavikularis

kiri
Palpasi

: ictus cordis teraba di sela iga V linea midklavikularis kiri,

kuat angkat
Perkusi
Auskultasi

: batas jantung (tidak dilakukan)


: Bunyi jantung I-II murni, regular, murmur (-), gallop (-)

Abdomen:
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi

: bentuk perut datar, benjolan (-)


: turgor kulit baik, massa (-)
: timpani pada seluruh kuadran abdomen
: bising usus (+), normoperistaltik

Ekstremitas: akral hangat, deformitas (-), sianosis (-), edema (-), petekie (-), CRT
< 2 detik
Hasil pemeriksaan laboratorium tanggal 6 Oktober 2015 jam 06.23
Pemeriksaan darah lengkap
Hemoglobin
Leukosit
Hematokrit
Eritrosit
Trombosit
MCV
MCH
MCHC

Hasil
13.0 g/dL
4.1 x 103 /uL
37%
5.2 x 106 /uL
194 x 103 /uL
72 fL
25 pg
35 g/dL

Nilai rujukan
10.8 15.6 g/dL
5.0 14.5 x 103 /uL
33 45%
3.80 5.80 x 106 /uL
150 400 x 103 /uL
69 93 fL
22 34 pg
32 36 g/dL

A: Demam tifoid + bronkitis


P: Terapi dilanjutkan:
IVFD RL 15 tpm
Ceftriaxon inj 1 gr vial no. V
S 1 dd vial 1
Paratusin tab no. III
S 3 dd tab 1/3
Mucera tab 30 mg no.III
S 3 dd tab 1/3
Astharol tab 4 mg no.III
S 3 dd tab 1/3
Tanggal 7 Oktober 2015 Jam: 09.00
11

S: Ibu OS mengatakan keluhan batuknya semakin berkurang. Nafsu makan OS juga


sudah mulai kembali naik.
O: Keadaan umum : tampak sakit sedang
Kesadaran
: compos mentis
Tanda tanda vital:

Tekanan darah: 100/60 mmHg


Nadi
: 92 x/menit, regular, kuat
Pernapasan : 32 x/menit, pernafasan abdominal torakal
Suhu
: 36,4 oC

Kulit
Kepala

: turgor baik, tidak pucat, sianosis (-), ikterik (-)


: normocephali

Mata

: konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, pupil bulat isokor, cekung
(-)

Telinga: bentuk normal, liang telinga lapang, sekret -/-, membran timpani utuh,
reflex cahaya +/+
Hidung

: deviasi septum (-), sekret (-), pernapasan cuping hidung (-)

Mulut : sianosis (-), mukosa kering (-), lidah kotor (-), gigi-geligi tidak ada
kelainan
Tonsil

: T1-T1 tenang, tidak hiperemis

Faring

: hiperemis (-), post nasal drip (-)

Leher
Thorax

: Pembesaran tiroid dan kelenjar getah bening (-), kaku kuduk (-)
:

Paru :
Inspeksi

: bentuk normal, pergerakan dada simetris, pernafasan

abdominal torakal, retraksi sela iga (-)


Palpasi
: pergerakan dada simetris, massa (-), nyeri tekan (-)
Perkusi
: sonor pada kedua lapang paru
Auskultasi
: ronkhi basah kasar (+/+), wheezing (-/-)
Jantung:
Inspeksi
: terlihat pulsasi ictus cordis di sela iga V linea midklavikularis
kiri
Palpasi

: ictus cordis teraba di sela iga V linea midklavikularis kiri,

kuat angkat
Perkusi
Auskultasi

: batas jantung (tidak dilakukan)


: Bunyi jantung I-II murni, regular, murmur (-), gallop (-)

Abdomen:
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi

: bentuk perut datar, benjolan (-)


: turgor kulit baik, massa (-)
: timpani pada seluruh kuadran abdomen
: bising usus (+), normoperistaltik
12

Ekstremitas: akral hangat, deformitas (-), sianosis (-), edema (-), petekie (-), CRT
< 2 detik
A: Demam tifoid + bronkitis
P: Terapi dilanjutkan:
IVFD RL 15 tpm
Ceftriaxon inj 1 gr vial no. V
S 1 dd vial 1
Paratusin tab no. III
S 3 dd tab 1/3
Mucera tab 30 mg no.III
S 3 dd tab 1/3
Astharol tab 4 mg no.III
S 3 dd tab 1/3
Tanggal 8 Oktober 2015 Jam: 08.45
S: Ibu OS mengatakan keluhan batuknya semakin berkurang. Nafsu makan OS juga
baik. OS juga menjadi kembali aktif.
O: Keadaan umum : tampak sakit ringan
Kesadaran
: compos mentis
Tanda tanda vital:

Tekanan darah: 100/60 mmHg


Nadi
: 83 x/menit, regular, kuat
Pernapasan : 30 x/menit, pernafasan abdominal torakal
Suhu
: 36,7 oC

Kulit
Kepala

: turgor baik, tidak pucat, sianosis (-), ikterik (-)


: normocephali

Mata

: konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, pupil bulat isokor, cekung
(-)

Telinga

: bentuk normal, liang telinga lapang, sekret -/-, membran timpani


utuh, reflex cahaya +/+

Hidung

: deviasi septum (-), sekret (-), pernapasan cuping hidung (-)

Mulut

: sianosis (-), mukosa kering (-), lidah kotor (-), gigi-geligi tidak ada
kelainan

Tonsil

: T1-T1 tenang, tidak hiperemis

Faring

: hiperemis (-), post nasal drip (-)

Leher
Thorax

: Pembesaran tiroid dan kelenjar getah bening (-), kaku kuduk (-)
:
13

Paru :
Inspeksi

: bentuk normal, pergerakan dada simetris, pernafasan

abdominal torakal, retraksi sela iga (-)


Palpasi
: pergerakan dada simetris, massa (-), nyeri tekan (-)
Perkusi
: sonor pada kedua lapang paru
Auskultasi
: ronkhi basah kasar (-/-), wheezing (-/-)
Jantung:
Inspeksi
: terlihat pulsasi ictus cordis di sela iga V linea midklavikularis
kiri
Palpasi

: ictus cordis teraba di sela iga V linea midklavikularis kiri,

kuat angkat
Perkusi
Auskultasi

: batas jantung (tidak dilakukan)


: Bunyi jantung I-II murni, regular, murmur (-), gallop (-)

Abdomen:
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi

: bentuk perut datar, benjolan (-)


: turgor kulit baik, massa (-)
: timpani pada seluruh kuadran abdomen
: bising usus (+), normoperistaltik

Ekstremitas: akral hangat, deformitas (-), sianosis (-), edema (-), petekie (-), CRT
< 2 detik
A: Demam tifoid + bronkitis
P: Terapi dilanjutkan:
IVFD RL 15 tpm
Ceftriaxon inj 1 gr vial no. V
S 1 dd vial 1
Boleh pulang dengan obat:
Cefixime tab 70 mg no. X
S 2 dd tab I
Paracetamol syrup 120 mg / 5 ml 60 ml fl No. II
S 3 dd cth 1
Ambroxol tab 30 mg no. X
S 3 dd tab I

14