RM

Nama
Jenis Kelamin
Tgl Lahir
Ruang
Alamat

:
:
:
:
:
:

Tempel
Label Pasien

ASSESMEN PRA BEDAH

Asesmen Pra Operasi :
Jam.................WIB

Tanggal :

Data Subyektif( anamnesis )

D

.......................................................................
Data Obyektif ( pemeriksaan fisik )

R
A
W

................................................................................................................................................................

................................................................................

Diagnosis pra operasi :

Estimasi waktu yang dibutuhkan.jam

I
N
A
P

Rencana Operasi :
................................................................................
................................................................................
Berikan tanda pada gambar sesuai penandaan lokasi operasi pada tubuh pasien
Berikan penandaan (dengan Spidol Permanent) pada lokasi tubuh pasien
Deskripsi singkat apabila tidak dapat
dengan tanda garis ( ), tanda lingkar ( ) atau tanda panah( ),

dilakukan penandaan pada tubuh pasien

JANGAN menggunakan silang ( x )

Sisi

Sisi

Kiri

Kanan

Belakang

Posisi pasien dalam operasi :

Dokter Operator
(............................................................)

61/FR/RM/RSPR/II/2014

Depan

Pasien/Keluarga
(............................................................)