Anda di halaman 1dari 2

PENGKAJIAN RESTRAIN

DAN
PERSETUJUAN
TINDAKAN

RM
Nama
Jenis Kelamin
Tgl Lahir
Ruang
Alamat

Tempel
Label Pasien

:
:
:
:
:
:

Dokter harus di
hubungi terlebih dahulu untuk mengisi aplikasi ini.
Tgl Pengkajian : Oleh :
Tanda Tangan : ..
Pengkajian restrain : ..
Dokter yang merawat : ..
Dihubungi
: [ ] Ya
[ ] Tidak
Tipe restrain

Lamanya restrain

Frekwensi Evaluasi penggunaan


restrain (minimal setiap 24 jam)

PERSETUJUAN OLEH DOKTER YANG MERAWAT


Saya menyetujui tindakan pengekangan (restrain) berdasarkan pada :
Observasi Informasi / komunikasi dengan Perawat
Komunikasi antar tim kesehatan
Nama Dokter : Tanda tangan Tanggal
Saksi : Tanda tangan Tanggal
PEMBERITAHUAN KEPADA KELUARGA
Keluarga sudah di beritahu: [ ] Ya
[ ] Tidak
Nama
: ..
Hubungan dengan pasien : ..
Kebutuhan untuk restrain : [ ] Fisik
[ ] Obat Obatan
Tujuan restrain ..
Saya sudah menerima informasi dan mengerti perlunya tindakan ini.
Purwodadi, .. jam : . WIB
Dijelaskan Oleh,

Yang menerima informasi,

..

..

(nama dan tanda tangan Petugas)

(nama dan tanda tangan)

32/FR/RM/RSPR/II/2014

RM
Nama
Jenis Kelamin
Tgl Lahir
Ruang
Alamat

OBSERVASI RESTRAINT
DAN
PERSETUJUAN PELEPASAN

PENGKAJIAN FISIK DAN MENTAL


Kesadaran
:
Tanda vital

GCS

Tempel
Label Pasien

:
:
:
:
:
:

E ....... V.......

M.......

: Tekanan Darah: mmHg; Suhu: ..C; Skala Nyeri: ..


Pernafasan: x/menit;

Nadi

: .. x/menit

HASIL OBSERVASI *) :
Pasien gelisah atau delirium dan berontak
Pasien tidak kooperatif
Ketidak mampuan dalam mengikuti perintah untuk tidak meninggalkan tempat tidur
Pasien kooperatif
PENILAIAN DAN ORDER DOKTER *)
Restrain Non Farmakologi
Restrain tempat tidur atau bedrail
Restrain pergelangan tangan
Restrain pergelangan kaki
Tangan kiri
Kaki kiri
Tangan kanan
Kaki kanan
Lain-lain :
Restrain Farmakologi :
RESTRAIN DILANJUTKAN*)
Ya (lanjutkan ke pengakajian lanjutan di catatan perkembangan terintegrasi dan di observasi di form
observasi khusus)
Tidak (Penghentian Restrain)
Pengkajian fisik dan mental
Informed concent pelepasan restraint,
Purwodadi, . pukul : . WIB

Dijelaskan Oleh,

Yang menerima informasi,

..

..

(nama dan tanda tangan Perawat)

(nama dan hubungan dengan pasien)

Catatan :
*) beri tanda ( ) sesuai pilihan
32/FR/RM/RSPR/II/2014