Anda di halaman 1dari 1

PT.

CafSUfin
JAXARTA:

ASIiRINDO BrrHirE,7
Jl-

BANJARBARU:
zi.e
Lands6an Ulh B.ni..b.u
Phon6 : 0511 - 2906449
FacsirYil : 0511 - 47054&)
E.iIE{ : beni.6nr@.r.urin.com

h Fbor

Jl. A. Yani KM.

10720
65t(X18
Phon
:
6rl03a6
Fecirto O21
E..rEd : co.locersurih.com
Jakstta

ard T.dhig

lrboaiory conrulhnt

prEk Eabksex.ya

Xeniyoren

S.Mc* : An.lyticd

coaruboralorhs

: 021 - 6&10425.

SAIARINOA:

Jl.hH.Ju.d. llNo. 11
Phon6 : 0541 .76,056
F.cairt : (Eit.t . 7{aOOs
E.nDit : ssnErindOca.surin.com

lr,untrrul
FORMULIR PERMINTAAN PENGUJIAN
Forn o/ Sample

Test

Order

Nomor Sertifikat
Certrfikat No.
No. Laboratorium
I-aboratory No.
Pengg;na Jasa
Applicant
Alamat Pengguna Jasa
.4ddress of Aplicant
Lokasi Sample
Sanple Incat ion
Jumlah Sampel
Amounr of Sample

CV

Ka\Ee\

94rnPb

Kode Sampel
('ode of sample

Parameter Pengujian
Type

K6S

of Tesl

Tm, lm rAeh,

b/irg

V',rn,fe

Fc
(

Receiwd

l:r'

Metode Uji
Starulart Metfu

Biaya per parameter


Cosl of Type

Aetv'

,cv,

h6l

aer,a,xlArrrlsr)

Catatan I Note
Pengujian selesai tgl.
7l* test completed on

Jumlah Biaya/toal Cost

Rp

Uang Muka/Dom Payment

Rp

Birva vans htrus dilunasi

RD.

Cost to be p4ved

Rp.

o7

Penerima"
hv.

- rl+B

- ena'q*arrv't

l)engan inr mengajukan permintaan untuk pengujian/analisis sebagai berikut


Afirm to be order a .sample test or analt.sis of
No.

58s- /cR.c

\'i 4li\

Pemesan

Aoolicanl.

ftlet

rcb