PT.

CafSUfin
JAKARTA

S.Maa : Andylical

coar Laborabriss

Lrbo?rtory

ard T.Cing

@iault rit

BAIJARBARU

aSKRINDO Eluilding.7 th Fbo,

Jl. Angk .e Bbk Bg KrY I
Krneyoran .

J.klda

SATARINDA:

Jl. A. Yani KM. 2l,e

LandaBan Ulh Bcnjarb.ru
i051'1 - 47(15849

10720

Phone
Facsin e :05ll

Phon6 r o21 - 690425. 6540418

Fac.irr*e 021 - 65403,{6
E-rnail cosl@carsurin.com

'

-47050&)

h H. J{r.d. ll ilo. 11
Plion
: 0541 - 761056
F.crir*. :(E.ti.744005
:Baradnda@carsurin.com
E-lltil

Jl.

FIe/a201lFM

FORMULIR PERMINTAAN PENGUJIAN

Form of Sanple Tesl Order
Nomor Sertifikat
Certifikat No.
No. Laboratori um
Laboralory No.
Pengguna Jasa
.4pplicanr
r\lamat Penguuna Jasa
,4ddre s,s of'.4 p I i cant
Lokasi Sample
fvnple Incar.ion
Jumlah Sampel
.4mtrunr ol lamplc
-

I\aruindo Eqru [quuq

pou-I\n
r uq$

Dengan ini mengajukan permintaan untuk pengujian/analisis sebagai berikut

A.fiirm to he onler a sample te.st or analysis of

Kode Sampel
(-rxle of somple

No.

rb,/v^

Dl 't{,4

lt6

,.rr.7..1"-r.:'.*,

Parameter Pengujian

Dpe of Test

't",,

\w,, Aah

Metode Uji
Standart Methd

Biaya per parameter

Cost of Type

l+s'fM

\ltn,fc,ts.
SU,t\61

Note
Pengujian selesai tgl.
Ihe test completed on

Catatan

.i

Penerima.
Received h1,,

Rp.

Jumlah Biaya/total Cost

Umg Muka/Down Payment

Rp.

Biava vans harus dilunasi

Cost to be payed

RD.

&art

\ ono ooor

Rp

*g Mer ilL
Pemegan

Applicott,

..