ALUR PENAPISAN

MASALAH KESEHATAN
JIWA
DI POLI UMUM
PUSKESMAS

Diagram Alur Pemeriksaan

Keluhan Utama
KU Fisik
KU Fisik Murni

KU Mental-Emosional

KU Fisik Terindikasi ME
Keluhan Psikosomatik

Hipertensi
Rheumatoid Arthtritis
Tirotoksikosis
Ulkus Peptikum
Kolitis Ulserativa
Asma Bronkial
Neurodermatitis

Keluhan berhubungan
dengan perasaan,
pikiran & perilaku:

Gangguan tidur
Gangguan perilaku
Gangguan emosi
Gangguan pikiran

Keluhan fisik banyak

dan berganti-ganti
Penyakit kronis
Pemeriksaan Fisik

Master Chart
Pemeriksaan Status Mental
Pemeriksaan Fisik
Diagnosis Banding
DIAGNOSIS

Pasien yang memerlukan

perhatian untuk diskrining
- Pasien dengan penyakit fisik kronis
- Pasien dengan keluhan fisik yang diduga
ada hubungannya dengan masalah
kejiwaan (keluhan fisik timbul/memberat
jika ada masalah psikis)
- keluhan fisik beraneka ragam/bergantiganti, gangguan fisik/kelainan organik
(-)

MASTER CHART: KONDISI PRIORITAS

Merasa murung, mudah sedih
Hilang minat & ketertarikan terhadap aktivitas yang biasanya
menyenangkan
Perasaan mudah lelah, gangguan lambung, sakit kepala, atau
keluhan
fisik lain yang berkepanjangan
Gangguan tidur

Pikiran, rencana, tindakan menyakiti diri sendiri atau bunuh

diri yang
dimiliki saat ini / riwayat sebelumnya
Merasa kuatir atau takut yang berlebihan
Merasa gelisah atau tidak dapat duduk tenang
Mudah berkeringat dingin, berdebar-debar, gemetar, keluhan
fisik lain seperti
pusing, mual

DEPRESI

MENYAKITI
DIRI/USAHA
BUNUH DIRI

Mengalami ketakutan atau mempunyai pikiran-pikiran tidak

masuk akal
(merasa seseorang bermaksud mencelakai, curiga berlebihan,
orang-orang
membicarakan dirinya) (waham)
Melihat bayangan atau suara-suara yang tidak jelas
sumbernya (halusinasi)

ANSIETAS

PSIKOSIS

DEPRESI
Merasa murung, mudah sedih
Hilang minat & ketertarikan terhadap
aktivitas yang biasanya
menyenangkan
Perasaan mudah lelah, gangguan
lambung, sakit kepala, atau keluhan
fisik lain yang berkepanjangan
Gangguan tidur, gangguan makan

MENYAKITI DIRI/
USAHA BUNUH DIRI
Pikiran, rencana, tindakan menyakiti
diri sendiri atau bunuh diri yang
dimiliki saat ini / riwayat sebelumnya

ANSIETAS
Merasa kuatir atau takut yang
berlebihan
Merasa gelisah atau tidak dapat
duduk tenang
Mudah berkeringat dingin, berdebardebar, gemetar, keluhan fisik lain
seperti pusing, mual

PSIKOSIS
Perilaku abnormal atau disorganisasi (pembicaraan
inkoheren atau tidak relevan, penampilan yang tidak lazim,
tidak rapi, perawatan diri buruk)
Delusi/waham (kecurigaan atau keyakinan yang jelas keliru
dan dipertahankan)
Halusinasi (mendengar suara atau melihat sesuatu yang
tidak nyata)
Mengabaikan tanggung jawab yang biasa dikerjakan
terkait dengan pekerjaan, sekolah, rumah tangga, dan
aktivitas sosial
Gejala manik (beberapa hari merasakan kebahagiaan yang
abnormal, terlalu bersemangat, banyak bicara, sangat
mudah tersinggung, tidak tidur, perilaku tidak bisa tenang)

Diagnosis Gangguan Jiwa ICD

10 PC
1. F00# Gangguan Mental Organik
Demensia (F00#)
Delirium (F05)
2. F10# Gangguan Penggunaan NAPZA
Gangguan penggunaan alkohol (F10)
Gangguan penggunaan zat (F11#)
Gangguan penggunaan tembakau (F17.1)

3. F20# Skizofrenia dan Gangguan Psikotik

Kronik Lain
4. F23 Gangguan Psikotik Akut
5. F31 Gangguan Bipolar
6. F32# Gangguan Depresi

Diagnosis Gangguan Jiwa ICD

10 PC
7. F40# Gangguan Neurotik (ansietas)
Gangguan
Gangguan
Gangguan
Gangguan
Gangguan
Gangguan
Gangguan

fobik (F40)
panik (F41.0)
ansietas menyeluruh (F41.1)
campuran ansietas & depresi ( F41.2)
obsesif kompulsif (F42)
penyesuaian ( F43.2)
somatoform ( F45)

8. F70 Retardasi Mental

9. F80-90# Gangguan kesehatan jiwa anak dan
remaja
Gangguan perkembangan pervasif (F84)
Gangguan hiperkinetik (F90)

10. G40# Epilepsi

Diagnosis dan Penatalaksanaan

Gangguan Psikotik
Pelatihan mhGAP Intervention Guide

Psikosis
Psikosis ditandai oleh:
Distorsi pikiran dan persepsi
Emosi yang tidak patut atau rentangnya
sempit
Pembicaraan yang inkoheren atau irelevan
Halusinasi
Waham/delusi
Kecurigaan berlebihan dan tak berdasar

Psikosis
Dapat terlihat abnormalitas perilaku yang
berat, seperti perilaku disorganisasi,
agitasi, eksitasi, dan
inaktivitas/overaktivitas.
Dapat juga terlihat gangguan emosi, seperti
apati atau diskoneksitas antara emosi yang
utarakan dengan afek yang diobservasi
(seperti ekspresi wajah dan bahasa tubuh)

Mengapa Psikosis relevan bagi

pekerja Puskesmas?
Prevalensi Riskesdas 2007, JATIM >>
Dampak yang dramatis pada individu,
keluarga, dan masyarakat
Sering diabaikan
Dapat dilakukan tatalaksana yang efektif
di layanan primer

PREVALENSI GANGGUAN MENTAL EMOSIONAL

PROVINSI JAWA TIMUR

Riset Kesehatan Dasar Depkes RI, 2007

Penyebab Psikosis

Faktor Biologik
Faktor Psikologik

Faktor Sosial

Awitan (Onset)
Dapat mendadak atau perlahan-lahan
Sering awitan antara usia 15 - 25 tahun
(normalnya beberapa tahun lebih dulu
pada lai-laki)
Sering kali awitannya mempunyai fase
pre-psikotik dengan meningkatnya gejala
negatif yang diikuti oleh fase psikotik yang
jelas dengan gejala positif (lihat dua slide
berikut)

Gejala Negatif
Emosi yang mendatar
Tidak adanya motivasi dan energi
Kehilangan minat dan kesenangan dalam
aktivitas
Interaksi sosial berkurang
Sering kali gejala negatif menjadi lebih menonjol pada
fase yang lebih lanjut (kronis)

Gejala Positif
Distorsi persepsi

Halusinasi

Distorsi pikiran

Waham

Pembicaraan
terdisorganisasi

Kesulitan dalam
mempertahankan percakapan
dan/atau tetap fokus pada
suatu topik

Perilaku
terdisorganisasi

Perilaku yang tidak biasa dan

aneh serta kesulitan dalam
merencanakan dan
menyelesaikan aktivitas

Respons terhadap obat

Gejala positif biasanya berespon terhadap
pengobatan dengan antipsikotik.
Gejala negatif kurang responsif terhadap
obat antipsikotik

Perjalanan Penyakit
Sebagian individu memiliki perjalanan
penyakit yang relatif stabil, sementara
sebagian yang lain memperlihatkan
perburukan progresif yang berhubungan
dengan disabilitas yang cukup berat.

Identifikasi Gangguan Psikotik

Perilaku abnormal atau disorganisasi
contoh: pembicaraan inkoheren atau tidak relevan, penampilan
yang tidak lazim, tidak rapi, perawatan diri buruk

Delusi/waham
kecurigaan atau keyakinan yang jelas keliru dan dipertahankan

Halusinasi
Mendengar suara atau melihat sesuatu yang tidak nyata

Mengabaikan tanggung jawab yang biasa dikerjakan

terkait dengan pekerjaan, sekolah, rumah tangga, dan
aktivitas sosial
Gejala manik
Beberapa hari merasakan kebahagiaan yang abnormal, terlalu
bersemangat, banyak bicara, sangat mudah tersinggung, tidak
tidur, perilaku tidak bertanggung jawab

Diagnosis Gangguan Psikotik

Diagnosis Gangguan Psikotik

1. Apakah orang ini mengalami psikosis
akut?
2. Apakah orang ini mengalami psikosis
kronis?
3. Apakah orang ini mengalami episode
manik akut?
4. Cari kondisi penyerta
Bergeraklah melalui semua titik keputusan untuk
mengembangkan rencana tatalaksana komprehensif

1. Apakah orang ini mengalami

psikosis akut? [1]

Inkoherensi atau pembicaraan

yang tidak relevan
Delusi
Halusinasi
Perilaku menarik diri, agitasi,
atau kacau
Keyakinan bahwa ada pikiran
yang disisipkan atau tersiar
Penarikan diri dari lingkungan
sosial dan penelantaran
tanggung jawab pekerjaan,
sekolah, rumah tangga, atau
aktivitas sehari-hari

Tanyakan pada orang itu

atau pelaku rawat:
Kapan episode ini dimulai
Adakah episode
sebelumnya
Detil tatalaksana
sebelumnya atau saat ini

1. Apakah orang ini mengalami

psikosis akut? [2]
Jika ada gejala-gejala
multipel, kemungkinan
psikosis
Jika episode ini:
episode pertama ATAU
kekambuhan ATAU
perburukan gejala-gejala
psikotik

Episode psikotik akut

Singkirkan gejala
psikotik akibat:
Intoksikasi atau putus
zat alkohol atau zat
psikoaktif lain (Merujuk
pada modul alkohol/zat
psikoaktif ALK dan
DRU)
Delirium akibat kondisi
medik akut seperti
malaria serebral, infeksi
sistemik/sepsis, trauma
kepala

2. Apakah orang ini mengalami

psikosis kronis?
Jika gejala-gejala berlangsung lebih dari 3
bulan

ya
Kemungkinan
Psikosis Kronis

Lihat Kotak Penatalaksanaan di

mhGAP IG

3. Apakah orang ini mengalami

episode manik akut?
Cari:
Gejala-gejala yang berlangsung beberapa hari:
Mood yang meningkat bermakna atau iritabel
Energi atau aktivitas yang berlebihan
Berbicara berlebihan
Kurang berhati-hati

Riwayat:
Mood depresi
Energi dan aktivitas yang menurun
ya
Kemungkinan
Gangguan Bipolar

Lihat Modul Gangguan Bipolar

(Dianjurkan untuk dirujuk apabila Modul
Gangguan Bipolar tidak diajarkan)

Catatan:
Orang yang mengalami episode manik
saja (tanpa depresi) juga diklasifikasikan
sebagai menderita gangguan bipolar
Remisi sempurna di antara episode
sangat sering terjadi pada gangguan
bipolar

4. Cari kondisi penyerta

Gangguan penggunaan alkohol atau obat/zat

Bunuh diri/mencederai diri
Demensia
Penyakit fisik yang bersamaan: pertimbangkan
khususnya tanda/gejala yang mencurigakan
stroke, diabetes, hipertensi, HIV/AIDS, malaria
serebral atau obat-obatan (misalnya steroid)
ya

Jika YA, maka

Tangani keduanya, baik psikosis

maupun kondisi yang menyertai itu

Penatalaksanaan Gangguan
Psikotik

Rencana Penatalaksanaan
Terdiri dari 2 komponen utama:
1. Intervensi psikososial
2. Intervensi farmakologik

Intervensi Farmakologik
Gangguan Psikotik

Intervensi Farmakologik
1. Memulai medikasi antipsikotik
2. Monitoring seseorang dalam terapi
antipsikotik
3. Menghentikan medikasi antipsikotik

1. Memulai medikasi antipsikotik

Untuk mengontrol gejala-gejala psikotik akut secara tepat,
sebaiknya memulai terapi antipsikotik secepatnya
sesudah penilaian.
Pertimbangkan terapi intramuskular akut jika terapi oral
tidak mungkin dilaksanakan. Jangan meresepkan injeksi
depo/jangka panjang untuk mengontrol gejala-gejala
psikotik akut secara tepat.
Resepkan satu antipsikotik dalam 1 waktu (monoterapi).

 Start low, go slow: Mulai dengan dosis rendah yang

ada dalam kisaran terapeutik (lihat tabel medikasi
antipsikotik untuk detilnya) dan naikkan dosis secara
perlahan hingga mencapai dosis efektif terendah, untuk
tujuan menurunkan risiko efek samping.
Coba melakukan terapi pada dosis optimum sedikitnya
4 6 minggu sebelum mempertimbangkan bahwa obat
tersebut tidak efektif.
Haloperidol atau Klorpromazin oral sebaiknya
ditawarkan secara rutin pada orang dengan gangguan
psikotik.

Tabel medikasi antipsikotik

Medikasi

Haloperidol

Klorpromazin

Flufenazin depo/kerja
panjang

Dosis Awal

1,5 3 mg

50 75 mg

12,5 mg

Dosis Efektif
Tipikal (mg)

3 20 mg/hari

75 300 mg/hari*

12,5 100 mg, setiap 2

5 minggu

Cara Pemberian

Oral/intramuskular (untuk
psikosis akut)

Oral

Injeksi intramuskular
dalam di area gluteal

Sedasi

+++

Kencing tersendat

++

Hipotensi ortostatik

+++

Efek samping
ekstrapiramidal**

+++

+++

Sindrom Neuroleptik
Maligna***

Jarang

Jarang

Jarang

Tardive dyskinesia****

Perubahan EKG

Kontraindikasi

Kesadaran menurun,
depresi sumsum tulang,
faeokromositoma, porfiria,
gangguan di basal ganglia

Kesadaran menurun,
depresi sumsum tulang,
faeokromositoma

Anak-anak, kesadaran
menurun, parkinsonisme,
aterosklerosis serebral
yang nyata

Efek samping
bermakna

* Dosis lebih hingga mencapai 1 g mungkin diperlukan pada kasus-kasus yang berat.
** Gejala-gejala Ekstrapiramidal di antaranya reaksi distonia akut, tics, tremor, rigiditas otot dan roda gerigi (cogwheel).
***Sindroma Neuroleptik Maligna merupakan gangguan yang jarang tapi berpotensi mengancam nyawa. Dtandai dengan kekakuan otot,peningkatan suhu tubuh dan tekanan darah.
**** Tardive dyskinesia adalah efek samping jangka panjang dari medikasi antipsikotik yang ditandai oleh gerakan-gerakan otot yang involunter, khususnya wajah, tangan, dan dada.

2. Monitoring seseorang dalam

terapi antipsikotik
Jika respons tidak adekuat pada lebih dari satu antipsikotik, menggunakan
satu jenis medikasi pada durasi waktu dan dosis yang adekuat:
Kaji ulang diagnosis (dan kemungkinan diagnosis komorbid).
Singkirkan psikotik yang diakibatkan oleh alkohol atau penyalahgunaan zat
psikoaktif (meskipun sudah disingkirkan sejak awal).
Pastikan kesetiaan pengobatan; pertimbangkan injeksi antipsikotik depo/kerja
panjang untuk memperbaiki kesetiaan.
Pertimbangkan untuk menaikkan medikasi saat ini atau menggantinya dengan
medikasi lain.
Pertimbangkan antipsikotik generasi kedua (dengan pengecualian pada
clozapine), jika harga dan ketersediaannya tidak terbatas, sebagai alternatif
untuk haloperidol atau klorpromazin.
Pertimbangkan clozapine bagi mereka yang tidak berespons pada antipsikotik
lain meskipun dalam durasi waktu dan dosis yang adekuat. Clozapine mungkin
dipertimbangkan oleh penyedia layanan kesehatan non-spesialistik di bawah
supervisi profesional kesehatan jiwa. Hal ini sebaiknya dipertimbangkan bila
monitoring laboratorium rutin tersedia, karena adanya risiko agranulositosis
yang mengancam nyawa

2. Monitoring seseorang dalam

terapi antipsikotik
Jika efek samping ekstrapiramidal (seperti
parkinsonism atau distonia) terjadi:
Turunkan dosis antipsikotik, dan
Pertimbangkan untuk mengganti ke antipsikotik
lain (contoh mengganti dari haloperidol ke
klorpromazine).
Pertimbangkan pemberian antikolinergik untuk
penggunaan jangka pendek jika strategi tersebut
gagal atau efek samping ekstrapiramidal akut,
hebat, atau mengakibatkan disabilitas.

2. Monitoring seseorang dalam

terapi antipsikotik
Medikasi Antikolinergik:
Triheksifenidil (Benzhexol) digunakan
dengan dosis 4 12 mg per hari. Efek
samping meliputi sedasi,
kebingungan/konfusi, dan gangguan
memori, terutama pada usia lanjut. Efek
samping yang jarang meliputi glaucoma
sudut tertutup, miasthenia gravis,
obstruksi gastrointestinal.

3. Menghentikan medikasi
antipsikotik
Untuk psikosis akut, lanjutkan terapi
antipsikotik hingga 12 bulan setelah remisi total.
Untuk orang dengan psikosis kronik,
pertimbangkan penghentian tatalaksana jika
orang tersebut stabil untuk beberapa tahun,
titikberatkan pada risiko kekambuhan setelah
penghentian di samping kemungkinan efek
samping medikasi, pertimbangkan pilihan pasien
melalui konsultasi dengan keluarga.
Jika memungkinkan, KONSUL KE SPESIALIS
terkait keputusan penghentian medikasi
antipsikotik.

Intervensi Psikososial
Gangguan Psikotik

Intervensi Psikososial
Gangguan Psikotik
1. Psikoedukasi
2. Fasilitasi rehabilitasi di komunitas
3. Follow-up

1. Psikoedukasi:
Pesan untuk Orang dengan Psikosis
Kemampuan orang tersebut dapat dipulihkan;
Penting: melanjutkan aktivitas sosial yang biasanya,
pendidikan, dan pekerjaan sejauh memungkinkan;
Penderitaan dan masalah dapat dikurangi dengan
pengobatan;
Penting: minum obat secara teratur;
Hak setiap orang: dilibatkan dalam setiap keputusan
yang diambil berkaitan dengan pengobatannya;
Penting: menjaga kesehatan dengan diet sehat,
melakukan aktivitas fisik secara aktif, mempertahankan
perawatan diri.

1.Psikoedukasi:
Pesan tambahan untuk keluarga dari orang
dengan gangguan psikotik (1)
Orang dengan psikosis mungkin mendengar suara-suara
atau menyakini secara jelas sesuatu yang salah.
Orang dengan psikosis sering tidak menyadari bila
dirinya sakit dan kadang menjadi bersikap kasar..
Harus ditekankan: Pentingnya pengenalan akan
kambuhnya/memburuknya gejala-gejala dan perlunya
penilaian ulang.
Perlu ditekankan: pentingnya melibatkan orang dengan
psikosis dalam aktivitas keluarga dan sosial lainnya.
Anggota-anggota keluarga sebaiknya tidak melakukan
kritik yang terus menerus atau keras atau bersikap kasar
terhadap anggota keluarga yang mengalami gangguan
psikosis.

1.Psikoedukasi:
Pesan tambahan untuk keluarga dari orang
dengan gangguan psikotik (2)
Orang dengan psikosis sering didiskriminasi meskipun
seharusnya mereka menikmati hak asasi manusia yang
sama dengan semua orang
Orang dengan psikosis mungkin memiliki kesulitan
untuk pulih, atau
untuk berfungsi dalam lingkungan hidup atau lingkungan kerja
yang penuh stres.

Secara umum, lebih baik seseorang tinggal bersama

keluarga atau anggota masyarakat di lingkungan yang
mendukung di luar lingkup rumah sakit.
Perawatan di rumah sakit dalam waktu yang lama sebaiknya
dihindari.

2. Fasilitasi Rehabilitasi di
Komunitas (1)
Koordinasikan intervensi dengan:
staf kesehatan
sejawat yang bekerja di layanan sosial
organisasi yang bergerak di bidang disabilitas.

Fasilitasi hubungan dengan sumber-sumber di

bidang kesehatan dan sosial demi terpenuhinya
kebutuhan keluarga secara fisik, mental dan
kebutuhan di bidang kesehatan jiwa.

2. Fasilitasi Rehabilitasi di
Komunitas (2)
Dorong secara aktif orang dengan psikosis untuk
mencoba kembali aktivitas sosial, edukasional, dan
okupasional yang sesuai dan disarankan oleh anggota
keluarga.
Fasilitasi keterlibatan kembali dalam aktivitas ekonomi dan
sosial, termasuk dukungan pekerjaan yang sesuai dengan
konteks sosial dan budaya.
Orang dengan psikosis seringkali didiskriminasi, oleh karenanya
penting untuk mengatasi pandangan negatif baik internal
maupun eksternal dan bekerja untuk mencapai kemungkinan
kualitas hidup terbaik.
Bekerjasama dengan agen-agen lokal untuk menggali
kemungkinan-kemungkinan kerja dan pendidikan, berdasarkan
kebutuhan dan tingkat keterampilan orang tersebut.

2. Fasilitasi Rehabilitasi di
Komunitas (3)
Jika diperlukan dan tersedia, pikirkan
kemungkinan adanya dukungan
perumahan/bantuan hidup.
Pertimbangkan secara matang kapasitas fungsional
dan kebutuhan akan dukungan dalam rangka
memberikan petunjuk dan memfasilitasi pengurusan
perumahan yang optimal, pertimbangkan hak asasi
orang tersebut.

3. Follow-up (1)
Orang dengan psikosis diminta untuk datang
kontrol secara teratur.
Follow-up awal sebaiknya sesering mungkin,
bahkan setiap hari, sampai gejala akutnya mulai
berespons dengan pengobatan.
Setelah gejala-gejala menunjukkan respons, kontrol
satu kali sebulan atau satu kali dalam 3 bulan dapat
direkomendasikan sesuai dengan kebutuhan klinis,
faktor-faktor yang mungkin laksana seperti
ketersediaan staf, jarak dari klinik, dll.

3. Follow-up (2)
Pelihara harapan dan optimisme yang relistis
selama terapi.
Di setiap follow-up, lakukan penilaian gejala,
efek samping obat dan kesetiaan terhadap
pengobatan.
Ketidaksetiaan terhadap pengobatan umum terjadi
dan pelibatan pelaku rawat adalah penting dalam
periode tersebut.

Nilai dan kelola kondisi medis penyerta.

Nilai kebutuhan akan intervensi psikososial di
setiap kunjungan follow-up.