Anda di halaman 1dari 28

UNIVERSITAS PEMBANGUNAN NASIONAL VETERAN

JAKARTA
LAPORAN KASUS

Melena ec Gastropati Erosifa pada


Pasien Hepatoma

Disusun untuk Memenuhi Syarat Mengikuti Ujian Kepaniteraan Klinik


di Departemen Ilmu Penyakit Dalam
Rumah Sakit Pusat Angkatan Darat Gatot Soebroto

Diajukan Kepada :
Pembimbing : dr. Sugiarto, Sp.PD

Disusun Oleh :
Rr Aris Bayu

1310221010

Kepaniteraan Klinik Departemen Ilmu Penyakit Dalam


FAKULTAS KEDOKTERAN UPN VETERAN JAKARTA
Rumah Sakit Pusat Angkatan Darat Gatot Soebroto
PERIODE 05 Januari - 13 Maret 2015
1

STATUS PASIEN
A. IDENTITAS PASIEN
Nama
Jenis kelamin
Umur
Status
Agama
Suku Bangsa
Alamat
MRS
No. CM

: Tn. N
: Laki-laki
: 46 tahun.
: Menikah
: Islam
: Betawi
: Jl. Tamansari I C, Taman Sari
: 15 Januari 2015
: 44.96.07

B. ANAMNESIS
Autoanamnesis, pada 15 Januari 2015, pukul 17.00 WIB
Keluhan utama
: BAB warna hitam sejak 2 minggu SMRS.
Keluhan tambahan : Nyeri ulu hati dan perut kanan atas membesar.
Riwayat penyakit sekarang :
Pasien datang ke RSPAD Gatot Soebroto pada hari Kamis, 15 Januari
2015 pada pukul 17.00 dengan keluhan BAB warna hitam sejak 2 hari SMR.
BAB warna hitam dengan frekuensi 3 kali/hari. BAB warna hitam seperti agar,
berbau busuk, dengan jumlah sekitar 50-100 ml setiap kali BAB. Pasien baru
pertama kali mengeluhkan BAB warna hitam. Pasien juga mengeluh nyeri ulu
hati sejak 1 minggu SMRS, nyeri ulu hati dirasa setelah makan. Pasien juga
merasa perutnya penuh, sehingga pasien hanya makan 3-5 sendok tiap kali
makan. Pasien juga mengeluhkan berat badan meurun.
Pasien mengeluhkan perutnya dirasa semakin membesar sejak 2
minggu ini. Pasien sudah berobat ke klinik dan dinyatakan menderita penyakit
liver, kemudian di rujuk ke RS besar. BAK seperti teh (+). Pasien menyangkal
pernah menderita sakit kuning. Demam (-). Riwayat transfusi darah (-). Tatoo
(-). Penggunaan obat terlarang suntik (-).
Riwayat penyakit dahulu :
Riwayat penyakit DM disangkal.
Pasien menderita hipertensi sejak 7 tahun yang lalu dan meminum obat tablet
putih kecil 2 kali/hari.
2

Pasien pernah stroke 2 kali, yang terakhir tahun 2012. Kelumpuhan pada sisi
tubuh sebelah kanan. Setelah pasien stroke, pasien rutin terapi akupuntur di
tempat dulu kakak pasien terapi saat menderita penyakit kuning.
Riwayat penyakit jantung disangkal.
Riwayat trauma atau jatuh disangkal.
Riwayat penyakit keluarga :
Kakak pasien 20 tahun yang lalu meninggal karena menderita penyakit
kuning.
Keluarga tidak ada yang memiliki keluhan BAB hitam.
Kedua orang tua memiliki riwayat penyakit jantung.
Diabetes Melitus disangkal.
Hipertensi disangkal
Stroke disangkal.
C. PEMERIKSAAN FISIK
15 Januari 2015, pukul 17.00 WIB
Keadaan umum
: tampak sakit sedang
Kesadaran
: compos mentis
Keadaan gizi
: tinggi badan 160 cm, berat badan 60 kg,
IMT = 23,43 kg/m2 (Normoweight).
Tanda vital
: tekanan darah = 130/70 mmHg
nadi = 91 x/menit, isi cukup, reguler
suhu = 36,5 0C
RR = 18 x/menit
Kulit
: kuning langsat, ikterik (-), lembab, palmar eritem (-).
Kepala
: normocephal, rambut hitam, distribusi merata, tidak
Wajah
Mata

mudah dicabut.
: simetris, ekspresi simetris.
: edema palpebra -/-, conjungtiva pucat +/+, sklera
ikterik -/-, pupil bulat isokor +/+, gerakan bola mata

Telinga

baik.
: gangguan pendengaran (-/-) bentuk normal, simetris,

Hidung

lubang lapang, serumen -/: bentuk normal, tidak ada septum deviasi, sekret -/-,

Mulut

purulen -/: mukosa bibir basah, faring tidak hiperemis, tonsil sulit

Leher

dinilai.
: simetris, tidak tampak pembesaran kelenjar tiroid, tidak
ada deviasi trakea, tidak teraba pembesaran KGB, JVP 52 cm.

Thoraks

Inspeksi dinding dada: Tidak terdapat spider nevi (-), gynecomasti (-), simetris
Pulmo :

Cor :

Abdomen

dalam keadaan statis dan dinamis.


I = normochest, retraksi -/-, sela iga tidak melebar.
P = taktil fremitus simetris.
P = sonor pada kedua lapangan paru.
A = bunyi paru vesikuler, Ronkhi -/-, Whezzing -/I
= iktus cordis tidak tampak
P
= iktus cordis teraba, kuat angkat
P
= batas atas ICS III linea parasternal siknistra
Batas kiri ICS V linea axila anterior sinistra
Batas kanan ICS IV linea parastemal dextra
A
= BJ I dan II reguler, Gallop -/-, Murmur -/: I = Buncit, caput medusa (-).
P = timpani, shifting dullnes (-).
P = dinding perut supel, turgor kulit baik,
nyeri tekan epigastrium (+), Hepar teraba
membesar 10 jari bawah arcus coste,
berbenjol-benjol, nyeri tekan (+), tepi
tumpul. Lien tidak teraba membesar.
A = bising usus (+) normal

Ekstremitas

: akral hangat, edema


palmar eritem (-),

,CRT <2,

Kekuatan otot

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Laboratorium darah
Jenis Pemeriksaan
Hematologi
Hemoglobin
Hematokrit
Eritrosit
Leukosit
Trombosit
MCV
MCH
MCHC
Kimia Klinik
Ureum
Kreatinin
GD Sewaktu
Natrium (Na)
Kalium (K)
Klorida (Cl)

15/01/15

Nilai Rujukan

10.0
27
3,1
17110
349000
88
32
37

13 -18 g/dL
40 52 %
4,3-6,0 juta/uL
4800 10800/uL
150000 -400000/uL
80-96 fL
27-32 pg
32-36 g/dL

78
1.0
96
132
3.0
91

20-50 mg/dL
0,5-1,5 mg/dL
<140 mg/dL
135-147 mmol/L
3.5-5.0 mmol/L
95-105 mmol/L

Jenis Pemeriksaan
Kimia Klinik
Bilirubin Total
Bilirubin Direk
Bilirubin Indirek
SGOT (AST)
SGPT(ALT)
Protein Total
Albumin
Globulin
Glukosa Darah (sewaktu)

16/01

Nilai Rujukan

2.39
1.88
0.51
302
48
6.5
3.6
32
99

< 1.5 mg/dL


< 0.3 mg/dL
< 1.1 mg/dL
< 35 U/L
< 40 U/L
6-8.5 g/dL
3.5-5.0 g/dL
27-32 pg
< 140 mg/dL

Jenis Pemeriksaan
HEMATOLOGI
KOAGULASI
WAKTU PROTROMBIN (PT)
Kontrol
Pasien
APTT
Kontrol
Pasien
IMUNOSEROLOGI
HbsAg (Rapid)
Anti HCV

16/01

Nilai Rujukan

10.9
12.7

Detik
9.3-11.8 detik

32.3
55.8

Detik
31-47 detik

Reaktif
Non

Non Reaktif

AFP (Alfa Feto Protein)

Reaktif
>400.00

Non Reaktif
0-15 ng/mL

2. Hasil Pemeriksaan EKG (15/01/2015)


Sinus ritme
Heart Rate : 100x/menit
P wave normal
PR interval 0,12s
QRS complex 0,08s
Axis normal
kesan normal
3. Rontgen thorax (17/01/2015)
Kesan :
Cor dan pulmo normal
Diafragma kanan letak tinggi
4. EGD (Esofagus Gastro Duodenoskopi) (21/01/2015)
Skop masuk OES tanpa hambatan.
Esofagus : lumen terbuka, mkosa normal, tidak tampak varises, Z line
utuh.
Gaster : lumen terbuka, mukosa tampak beberapa erosi pada fundus.
Duodenum : lumen terbuka, mukosa normal.
Kesimpulan : Gastropati Erosivum
5

5. CT-Scan Abdomen (20/01/2015)


Kesan :
Neoplasma maligna yang memenuhi kedua lobus hepar terutama kanan
dengan limfadenopati multipel di paraaorta, dapat sesuai denganna
hepatoma.
Hepatomegali.
Multipel nodul berbagai ukuran di kedua basal paru dan lesi litik
ekspansil pada iga 4 lateral kanan, sugestif lesi metastasis.
Organ intraabdomen lainnya dalam batas normal.
E. RINGKASAN MASALAH
Pasien laki-laki, usia 46 tahun. Keluhan utama BAB warna hitam sejak
2 hari SMR. BAB warna hitam dengan frekuensi 3 kali/hari. BAB warna
hitam seperti agar, berbau busuk, dengan jumlah sekitar 50-100 ml setiap kali
BAB. Pasien juga mengeluhkan berat badan meurun. Pasien mengeluhkan
perutnya dirasa semakin membesar sejak 2 minggu ini.
Pemeriksaan fisik didapatkan, pasien tampak sakit sedang, conjungtiva
pucat +/+ dan Nyeri tekan epigastrium (+), Hepar teraba membesar 10 jari
bawah arcus coste, berbenjol-benjol, nyeri tekan (+), tepi tumpul.
Pemeriksaan penunjang didapatkan, dari hasil laboratorium didapatkan
anemia normositik normokrom (Hb 10 g/dL), hiponatremi (Na 132 mmol/L),
Peningkatan test fungsi hati (Bilirubin Total 2.39 mg/dL, Bilirubin Direk 1.88
mg/dL, SGOT (AST) 302 U/L, SGPT(ALT) 48 U/L, Ureum 78 mg/dL, PT 12.7
detik, APTT 55.8 Detik), HbsAg Reaktif, petanda tumor hati meningkat (AFP (Alfa
Feto Protein) >400.00 ng/mL). EGD (Esofagus Gastro Duodenoskopi) tidak

tampak varises dengan kesan Gastropati Erosivum. CT-Scan Abdomen kesan


Neoplasma maligna yang memenuhi kedua lobus hepar terutama kanan
dengan limfadenopati multipel di paraaorta, dapat sesuai denganna hepatoma,
hepatomegali, multipel nodul berbagai ukuran di kedua basal paru dan lesi
litik ekspansil pada iga 4 lateral kanan, sugestif lesi metastasis.
F. DAFTAR MASALAH
Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang,
maka pada pasien ini dapat di tegakkan diagnosis:
1. Melena ec gastropati erosivum
2. Anemia Normositik Normokrom
6

3.
4.
5.
6.
7.

Sirosis Hati
Melena ec gastropati erosivum
Hepatomegali ec hepatoma
Susp. Sirosis Hati
Anemia Normositik Normokrom

G. RENCANA TERAPI
Nonmedikamentosa

Medikamentosa

Pasang NGT
Diet hati 1900 Kkal.

IVFD NaCl 0.9 % 500 cc/ 8 jam


Omeprazole 2x40mg
sukralfat 4x 10ml
transamine 3x500mg IV
tramadol 100gr

H. RENCANA DIAGNOSTIK

Periksa ulang DR saat kontrol post perawatan


Test fungsi hati dan USG Abdomen tiap 6 bulan
MRI Abdomen

I. PROGNOSIS
Quo ad vitam
Quo ad functionam
Quo ad sanationam

: dubia
: dubia ad malam
: dubia ad malam

DISKUSI KASUS
1.

Melena ec gastropati erosivum

Anamnesis : BAB warna hitam sejak 2 hari SMR. BAB warna hitam
dengan frekuensi 3 kali/hari. BAB warna hitam seperti agar, berbau busuk,
dengan jumlah sekitar 50-100 ml setiap kali BAB. Nyeri perut (+).

Pemeriksaan penunjang : EGD (Esofagus Gastro Duodenoskopi) tidak


tampak varises dengan kesan Gastropati Erosivum.
Melena adalah BAB warna hitam lengket dengan bau busuk. Melena
merupakan suatu perdarahan saluran cerna bagian atas. Perdarahan
saluran cerna dibagi menjadi 2 yang dipisahkan oleh ligamentum Treitz
menjadi perdarahan saluran cerna bagian atas (SCBA) dan perdarahan
saluran cerna bagian bawah (SCBB). Menurut keperluan klinis
dibedakan perdarahan varises esofagus dan non-varises, karena antara
keduanya

terdapat

ketidaksamaan

prognosisnya.5
SCBA
dan

SCBB

dalam
harus

pengelolaan

dan

dibedakan.

Rencana diagnosis : Pasang NGT


Rencana terapi : Omeprazole 2x40mg PO, sukralfat 4x 15ml PO,
transamine 3x500mg IV, tramadol 100gr PO

Omeprazole merupakan antisekresi, turunan benzimidazole, yang


bekerja menekan sekresi asam lambung dengan menghambat H+/K+ATPase (pompa proton) pada permukaan kelenjar sel parietal gastrik
pada pH < 4. Omeprazole yang berikatan dengan proton (H+) secara
cepat akan diubah menjadi sulfonamida, suatu penghambat pompa
proton yang aktif. Penggunaan omeprazole secara oral menghambat
sekresi asam lambung basal. Indikasi : Pengobatan jangka pendek tukak
duodenal dan yang tidak responsif terhadap obat-obat antagonis
reseptor H2. Pengobatan jangka pendek tukak lambung. Pengobatan
refluks esofagitis erosif / ulceratif yang telah didiagnosa melalui
endoskopi. Pengobatan jangka lama pada sindroma Zollinger Ellison.
Dosis : Dosis yang dianjurkan 20 mg atau 40 mg, sekali sehari, kapsul
harus ditelan utuh dengan air (kapsul tidak dibuka, dikunyah, atau
dihancurkan). Sebaiknya diminum sebelum makan.
Sukralfat bekerja dengan cara melindungi mukosa dari serangan asam
pepsin pada tukak lambung dan duodenal setelah membentuk kompleks
dengan eksudat yang bersifat protein seperti albumin dan fibrinogen
pada lokasi tukak. Pada kondisi yang lebih ringan, Sukralfat
membentuk

viscous

sehingga

memberikan

perlindungan

pada

permukaan mukosa lambung dan duodenum. Dosis : 4 kali sehari 2


sendok teh 1 jam sebelum makan & pada malam hari sebelum tidur.
Transamin adalah obat golongan anti fibrinolitik, yang mengandung
asam traneksamat yang bekerja dengan mencegah degradasi atau
pemecahan

bekuan

darah

tersebut

sehingga

dapat

mencegah,

menghentikan, ataupun mengurangi pendarahan yang tidak diinginkan.


Dosis 250 500 mg terbagi dalam 1 2 dosis/hari intramuskular atau
intravena. Saat atau setelah operasi 500 1000 mg intravena atau 500
2500 mg drip injeksi intravena. Pada pasien ini diberikan transamin
karena secara klinis termasuk perdarahan non-varisela.
Tramadol adalah analgesik kuat yang bekerja pada reseptor opiat.
Tramadol mengikat secara stereospesifik pada reseptor di sistem saraf
pusat sehingga mengeblok sensasi nyeri dan respon terhadap nyeri.
Indikasi: Efektif untuk pengobatan nyeri akut dan kronik yang berat,

nyeri pasca pembedahan. Dosis tunggal 50 mg, maksimum 400 mg


sehari.
2.

Anemia Normositik Normokrom


Anemia normositik normokrom terjadi akibat penyakit kronis yang pasien
derita yaitu hepatitis B kronis.

Pemeriksaan fisik :
conjungtiva pucat +/+
Pemeriksaaan Penunjang : Hb 10.0 g/dL
Rencana terapi : Tidak perlu transfusi karena standar Hb pada pasien hepatitis
B kronis adalah 8 g/dL

3.

Sirosis Hati

Anamnesis : Pasien juga merasa perutnya penuh, sehingga pasien


hanya makan 3-5 sendok tiap kali makan. Pasien juga mengeluhkan

berat badan meurun.


Pemeriksaan fisik : Hepar teraba membesar 10 jari bawah arcus coste,

berbenjol-benjol, nyeri tekan (+), tepi tumpul.


Pemeriksaan Penunjang : Bilirubin Total 2.39 mg/dL, Bilirubin Direk 1.88
mg/dL, SGOT (AST) 302 U/L, SGPT(ALT) 48 U/L, Ureum 78 mg/dL, PT
12.7 detik, HbsAg Reaktif, EGD (Esofagus Gastro Duodenoskopi) tidak
tampak varises dengan kesan Gastropati Erosivum. CT-Scan Abdomen
kesan Hepatomegali.
Sirosis Hati
menggambarkan

adalah

suatu

stadium

keadaan

akhir

patologis

yang

hepatik

yang

fibrosis

berlangsung progresif yang ditandai dengan distorsi dari


arsitektur hepar dan pembentukan nodulus regeneratif.1
Etiologi sirosis tersering di Indonesia akibat infeksi virus
hepatitis B maupun C. 1
Pada pasien ini dicurigai sirosis hati karena pada anamnesis
didapatkannya

perasaaan

perut kembung,

nafsu makan

berkurang, dan berat badan menurun. 1 Pada pemeriksaan fisik


dan pemeriksaan penunjang tidak memenuhi kriteria sirosis
hepatis menurut Soebandiri, menurut Soebandiri dikatakan
sirosis apabila terdapat 5 dari 7 temuan klinis dan
laboratorium:2
1. Spider nevi
10

2. Venectasi/ vena kolateral


3. Ascites (dengan atau tanpa edema kaki)
4. Spelomegali
5. Varices esophagus (hemel)
6. Ratio albumin : globulin terbalik
7. Palmar eritema
Tetapi pada pasien ini ditemukan adanya komplikasi
4.

Melena ec gastropati erosivum


Anamnesis : BAB warna hitam sejak 2 hari SMR. BAB warna hitam
dengan frekuensi 3 kali/hari. BAB warna hitam seperti agar, berbau busuk,
dengan jumlah sekitar 50-100 ml setiap kali BAB. Nyeri perut (+).
Anamnesis dan pemeriksaan fisik merupakan hal yang sangat penting
dalam pendekatan pesien dengan melena. Keluhan utama pasien dengan
melena adalah BAB warna hitam seperti agar, dan berbau busuk.
Pada pemeriksaan fisik pada keluhan adanya perdarahan saluran cerana
harus diperiksa colok dubur untuk mengetahui apakah perdarah masih
berlangsung atau tidak.
Pemeriksaan fisik :
Abdomen : Nyeri tekan Epigastrium (+). Hepar teraba membesar 10 jari bawah
arcus coste, 7 jari bawah procesus xypoideus, berbenjol-benjol, nyeri tekan (+),
tepi tumpul.
Colok dubur : adanya darah hitam seperti agar yang berbau busuk.
Diagnosis Differensial : Melena e.c varises esophagus dd/ gastritis erosive.
Rencana diagnosis : Cek SGOT, SGPT, protein, albumin, bilirubin total,
bilirubin direk, Anti HCV, HbsAg, Urinalisis, PT, APTT, EGD.
Rencana terapi : IVFD NaCl 0.9 % 500 cc/ 8 jam, Pasang NGT,
Omeprazole 2x40mg, sukralfat 4x 15ml, transamine 3x500mg IV,
tramadol 100gr.

5.
Hepatomegali ec hepatoma
Masa intra abdomen
Anamnesis : Pasien mengeluhkan perutnya dirasa semakin membesar sejak
2 minggu ini. Pasien sudah berobat ke klinik dan dinyatakan menderita
penyakit liver.

Pemeriksaan fisik :
11

Abdomen : Hepar teraba membesar 10 jari bawah arcus coste, 7 jari bawah
procesus xypoideus, berbenjol-benjol, nyeri tekan (+), tepi tumpul.

Diagnosis Differensial : Masa intra abdomen suspek hepatoma

Rencana diagnosis Pemeriksaan Penunjang : AFP (Alfa Feto

Protein) >400.00. CT-Scan Abdomen kesan Neoplasma maligna yang


memenuhi kedua lobus hepar terutama kanan dengan limfadenopati multipel
di paraaorta, dapat sesuai dengan hepatoma, hepatomegali, multipel nodul
berbagai ukuran di kedua basal paru dan lesi litik ekspansil pada iga 4 lateral
kanan, sugestif lesi metastasis.
Sirosis ditandai dengan pembentukan nodul hati yang abnormal
dikelilingi oleh deposisi kolagen dan jaringan parut pada hati.
Selanjutnya, terbentuklah nodul hiperplastik diikuti oleh nodul
displastik dan karsinoma akhirnya hepatoseluler (HCC), yang dapat
diklasifikasikan lebih lanjut dari jenis diferensiasi baik buruk tumor
yang terakhir yang merupakan bentuk yang paling ganas dari HCC
primer. Pemendekan telomere adalah fitur dari penyakit hati kronis dan
sirosis.

Telomerase

reaktivasi

telah

dikaitkan

dengan

hepatokarcinogenesis. Kehilangan p53 dan / atau mutasi terbukti terjadi


selama pengembangan menjadi kanker hati, bagaimanapun, ada
beberapa bukti bahwa kerugian dan mutasi p53 mungkin juga terjadi
pada tahap awal hepatocarcinogenesis.6
Hepatitis B dalam perjalanannya akan menjadi sirosis dan apabila
berlanjut, terjadi displasia sel hati dan berujung kepada hepatoma.
Pada pasien dicurigai menderita hepatoma karena terasa begah,
penurunan berat badan yang drastis, hepatomegali dan juga nyeri pada
perut atas, yang dapat berarti adanya peregangan viseral.
Kadar AFP pasien menigkat >400, AFP merupakan suatu tumor marker
untuk kanker hati. Hsil CT-Scan abdomen pada pasien kesan hepatoma
dengan metastasis ke di kedua basal

paru dan iga 4 lateral kanan.

Keperluan melihat besar tumor adalah untuk menentukan terapi HCC.


Terapi HCC ditenCT scan abdomen
tukan dengan kriteria Child-Turcotte-Pugh.
Point

12

Albumin (g/dl)

>3,5

3,0-3,5

<3,0

Bilirubin (mg/dl)

<2,0

2,0-3,0

>3,0

Ascites

Tidak

Sedikit

Berat

Ensepalopati (grade)

Tidak

1,0-2,0

3,0-4,0

Prothrombine Time
(Pemanjangannya) (INR)

>6,0/
1,0-4,0/ <1,7

4,0-6,0/ 1,7-2,3
>2,3

(Child CG, Turcotte JG. Surgery and portal hypertension. In: The liver and portal
hypertension. Edited by CG Child. Philadelphia: Saunders 1964:50-64.)
Class A, 5-6 point; Class B, 7-9 point; Class C, 10-15 point
Dengan hubungannya dengan kemungkinan kematian pada tindakan
operasi pada nonshunt surgery dan intra abdominal surgery :
Class A : tanpa gangguan fungsi hati, respon normal untuk semua
operasi, kemampuan regenerasi hati normal
Class B : ada beberapa gangguan pada fungsi hati, tidak ada
perubahan respon pada semua jenis operasi tetapi toleransinya dapat
membaik dengan persiapan preoperatif yang baik, terdapat keterbatasan
regenerasi hati dan merupakan kontraindikasi untuk reseksi hati yang
luas
Class C : gangguan yang berat pada fungsi hati, respon yang buruk
pada semua jenis operasi meskipun telah dipersiapkan dengan baik,
kontraindikasi untuk reseksi hati.
Pada pasien ini didapatkan class B dengan 7 point, sehingga pasien tidak
dapat dilakukan reseksi hati.
6.
7.

3. Anemia Normositik Normokrom


Anamnesis : BAB warna hitam sejak 2 hari SMR. BAB warna hitam
dengan frekuensi 3 kali/hari. BAB warna hitam seperti agar, berbau busuk,
dengan jumlah sekitar 50-100 ml setiap kali BAB.

8.

Anemia terjadi akibat adanya perdarahan. Anemia normositik normokrom


biasanya akibat dari perdarahan kronzis.

9.
13

10.

Pemeriksaan fisik :
11.
conjungtiva pucat +/+
12.
Rencana terapi : Obervasi perdarahan.
13.

Susp. Sirosis Hati


Anamnesis : Pasien juga merasa perutnya penuh, sehingga pasien hanya
makan 3-5 sendok tiap kali makan. Pasien juga mengeluhkan berat badan
meurun., BAK seperti teh (+).

Pemeriksaan fisik : Hepar teraba membesar 10 jari bawah arcus coste, berbenjolbenjol, nyeri tekan (+), tepi tumpul.

Pemeriksaan Penunjang : Bilirubin Total 2.39 mg/dL, Bilirubin Direk 1.88 mg/dL,
SGOT (AST) 302 U/L, SGPT(ALT) 48 U/L, Ureum 78 mg/dL, PT 12.7 detik,
HbsAg Reaktif, EGD (Esofagus Gastro Duodenoskopi) tidak tampak varises
dengan kesan Gastropati Erosivum. CT-Scan Abdomen kesan Hepatomegali.
Sirosis Hati adalah suatu keadaan patologis yang menggambarkan
stadium akhir fibrosis hepatik yang berlangsung progresif yang ditandai
dengan distorsi dari arsitektur hepar dan pembentukan nodulus
regeneratif.1
Etiologi sirosis tersering di Indonesia akibat infeksi virus hepatitis B
maupun C. 1 Pada pasien ini ditemukannya HbsAg reaktif, kemungkinan
pasien tertular dari kakak pasien yang meninggal akibat sakit kuning 20
tahun yang lalu.
Proses patologis tersebut dapat terjadi karena gangguan proses
keseimbangan produksi dan degradasi matriks ekstraselular2. Matriks
ekstraselular umumnya tersusun atas kolagen (tipe I, III, dan IV),
glikoprotein, dan proteoglikan. Setelah cedera hati yang disebabkan
oleh beberapa faktor seperti virus hepatitis B (HBV), virus hepatitis C
(HCV), alkohol dan aflatoksin B1, terjadi nekrosis yang diikuti oleh
proliferasi hepatosit. Siklus yang berlangsung terus menerus dari proses
destruktif-regeneratif ini mendorong kondisi penyakit hati kronis yang
berpuncak pada sirosis hati.1
Pada pasien ini dicurigai sirosis hati karena pada anamnesis
didapatkannya perasaaan perut kembung, nafsu makan berkurang, dan
berat badan menurun. 1 Pada pemeriksaan fisik didapatkan hepatomegali
dan nodular. Pemeriksaan penunjang SGOT lebih meningkat dari pada
14

SGPT, PT memanjang, hiponatremi. Tetapi berdasarkan pemeriksaan


fisik dan penunjang tidak memenuhi kriteria sirosis hepatis menurut
Soebandiri, menurut Soebandiri dikatakan sirosis apabila terdapat 5 dari
7 temuan klinis dan laboratorium:2
1. Spider nevi
2. Venectasi/ vena kolateral
3. Ascites (dengan atau tanpa edema kaki)
4. Spelomegali
5. Varices esophagus (hemel)
6. Ratio albumin : globulin terbalik
7. Palmar eritema
Tetapi pada pasien ini ditemukan adanya komplikasi sindrom
hepatorenal berupa peningkatan ureum tanpa adanya kelainan organik
ginjal2 dan adanya komplikasi sindrom hepatorenal berupa Gastropati
Erosivum pada pemeriksaan EGD. Gastropati erosivum terjadi akibat
adanya perubahan biokimiawi yaitu peningkatan prostaglandin 2,
menurut Shay and Sun : Balance Theory 1974 tukak terjadi bila
gangguan keseimbangan antara faktor agresif/asam dan pepsin dengan
defensif (mukus, bikarbonat, aliran darah dan prostaglandin).3
Sindroma Hepatorenal akibat dari sirosis hati atau penyakit hati akut
lain dan bersama-sama dengan hipertensi portal akan mengakibatkan
vasodilatasi arteri splanknik. Vasodilatasi ini akan mengakibatkan
hipovolemi arteri sentral sehingga merangsang aktivasi system rennin
angiostensis aldosteron, dan hormone antidiuretik yang secara
keseluruhan akan menyebabkan vasokontriksi pembuluh darah renal
sehingga menyebabkan peningkatan prostaglandin. Tetapi pada pasien
ini tidak memenuhi kriteria untuk menegakan diagnosis sindrom
hepatorenal menurut The International Ascites Club. Kriteria diagnosis
yang dianut sekarang adalah berdasarkan International Ascites Clubs
Diagnostic Criteria of Hepatorenal Syndrome. Kriteria mayor diagnosis
SHR berdasarkan International Ascites Club :4
1. Penyakit hati akut atau kronik dengan gagal hati lanjut dan
hipertensi portal.

15

2. Laju filtrasi glomelurus (GFR) rendah, keratin serum >1,5


mg/dl (130mmol/l) atau kreatinin klirens 24 jam < 40 ml/mnt.
3. Tidak ada syok, infeksi bakteri sedang berlangsung,
kehilangan cairan dan mendapat obat nefrotoksik.
4. Tidak ada perbaikan fungsi ginjal dengan pemberian plasma
ekspander atau pemberian cairan isotonic 1,5 ltr dan diuretik
(penurunan kreatinin serum menjadi < 1,5 mg/dl atau
peningkatan kreatinin klirens menjadi > 40 ml/mnt)
5. Proteinuria < 0,5 g/hari dan tidak dijumpai obstruksi uropati
atau penyakit parenkim ginjal secara ultrasonografi.
Kriteria tambahan (tidak harus ada untuk menegakkan diagnosis
:
1. Volume urin < 500 ml / hari
2. Natrium urin < 10 mEq/liter
3. Osmolalitas urin > osmolalitas plasma
4. Eritrosit urin < 50 /lpb
5. Natrium serum <130 meg / liter

Rencana Diagnostik : Periksa ulang DR saat kontrol post perawatan, cek test
fungsi hati dan USG Abdomen tiap 6 bulan

4.

Rencana terapi : Diet hati 1900 Kkal


Hipertensi terkontrol

Anamnesis
Pasien menderita hipertensi sejak 7 tahun yang lalu dan meminum obat
tablet putih kecil 2 kali/hari.

Pemeriksaan fisik
tekanan darah = 130/70 mmHg
Rencana Diagnosis
EKG dan rontgen thorax
Rencana Terapi
Captopril 3x12,5mg
5.

CVD lama

Anamnesis

16

Pasien pernah stroke 2 kali, yang terakhir tahun 2012. Kelumpuhan


pada sisi tubuh sebelah kanan.

Pemeriksaan fisik
4

Kekuatan otot

DAFTAR PUSTAKA
1. Nurdjanah,Siti. Siroasis Hati. Buku Ajar Penyakit Dalam. Jakarta:
InternaPublishing; 2009.
2. Putrayuda,
Dika.

Kriteria

Sirosis

Hepatis.

https://www.scribd.com/doc/119597676/kriteria-sirosis-hepatis.
3. Tarigan, Pengarapen. Tukak Gaster. Buku Ajar Penyakit Dalam. Jakarta:
InternaPublishing; 2009.
4. Setiawan,B. Purnomo. Sindrom Hepatorenal. Buku Ajar Penyakit Dalam.
Jakarta: InternaPublishing; 2009.
5. Adi, Pangestu. Pengelolaan Perdarahan Saluran Cerna Bagian Atas. Buku Ajar
Penyakit Dalam. Jakarta: InternaPublishing; 2009.
6. Farazi PA and DePinho RA. Hepatocellular carcinoma pathogenesis: from
genes to environment. Natural Reviews Cancer. 2006 Sep. 6: 674-687

17

LAMPIRAN
EKG (15/01/2015)

18

19

Rontgen thorax (17/01/2015)

20

EGD (Esofagus Gastro Duodenoskopi) (21/01/2015)

CT-Scan Abdomen (20/01/2015)

21

22

23

24

FOLLOW UP
TGL
17012015

PENGKAJIAN
S : BAB warna hitam tidak ada, nyeri perut (+)
O : Kes : CM
Keadaan: TSS
TTV : 130/70//91//18//36,5
THT : hidung terpasang NGT, darah (-)
Mata : conjungtiva pucat +/+
Abdomen : nyeri tekan epigastrium (+) dan Hepar teraba membesar 10 jari
bawah arcus coste, 7 jari bawah procesus xypoideus, berbenjol-benjol, nyeri
tekan (+), tepi tumpul.
Lab : Bilirubin total 2,39/Bilirubin direk 1,88/ bilirubin indirek
0,51/SGOT(AST) 302/SGPT(ALT) 48/protein total 6,5/Albumin
3,6/Globulin 2,9/GDS 99/PT 12,7/APTT 55,8/HBsAg reaktif/Anti HCV
non reaktif/AFP (Alfa Feto Protein) >400.00. EKG : Irama sinus. Rontgen
Thorax : cor dan pulmo dalam batas normal.
A:
1.
2.

Melena perbaikan
Masa intra abdomen

suspek

hepatoma

dengan

perpanjangan APTT
25

3.
4.
5.
6.

Anemia Normositik Normokrom et causa GI loss


Hipertensi terkontrol
CVD lama
Hepatitis B kronik

P : RD: Urin lengkap, feses lengkap, CT scan abdomen dan EGD


Tx: IVFD NaCl 0.9 % 500 cc/ 8 jam, Lepas NGT, Omeprazole
2x40mg, sukralfat 4x 15ml, transamine 3x500mg IV, Captopril 3x12,5mg.
20012015

Diet hati 1900 Kkal, tramadol 100gr.


S : BAB warna hitam tidak ada, nyeri perut berkurang
O : Kes : CM
Keadaan: TSS
TTV : 130/80//98//18//36,5
Mata : conjungtiva pucat +/+
Abdomen : nyeri tekan epigastrium (+) dan Hepar teraba membesar 10 jari
bawah arcus coste, 7 jari bawah procesus xypoideus, berbenjol-benjol, nyeri
tekan (+), tepi tumpul.
Lab : Urin Lengkap : kuning, agak keruh, eritrosit 2-3-2, leukosit 6-5-6
Fese lengkap : lunak, darah (-), leukosit 3-2-1, eritrosit 2-1-2, serat
(+)
A:

Melena perbaikan
ISK
Masa intra abdomen suspek hepatoma dengan perpanjangan APTT
Anemia Normositik Normokrom et causa GI loss
Hipertensi terkontrol
CVD lama
Hepatitis B kronik

P : RD: Cek elektrolit, darah rutin, CT scan abdomen dan EGD


Tx: IVFD D5 % 500 cc/ 8 jam (selama EGD), Omeprazole 2x40mg,
sukralfat 4x 15ml, transamine 3x500mg IV, Captopril 3x12,5mg. Diet hati
21012015

1900 Kkal, tramadol 100gr, Cefotaxim 3x1g IV.


S : BAB warna hitam tidak ada, nyeri perut (-), demam (-)
O : Kes : CM
Keadaan: TSS
TTV : 130/80//80//20//36,1
Mata : conjungtiva pucat +/+
Abdomen : nyeri tekan epigastrium (+) dan Hepar teraba membesar 10 jari
bawah arcus coste, 7 jari bawah procesus xypoideus, berbenjol-benjol, nyeri
tekan (+), tepi tumpul.
Lab : 9/25/15000/387000, OT/PT 216/62, elektrolit 132/3,4/94.
EGD : gastropati erosivum.
A:
1. Melena et causa gastropati erosivum
2. ISK
26

3.
4.
5.
6.
7.

Masa intra abdomen suspek hepatoma dengan perpanjangan APTT


Anemia Normositik Normokrom et causa GI loss
Hipertensi terkontrol
CVD lama
Hepatitis B kronik

P : RD: DPL, elektrolit dan CT scan abdomen


Tx: IVFD NaCl 0.9 % 500 cc/ 8 jam, Omeprazole 2x40mg, sukralfat
4x 15ml, transamine 3x500mg IV, Captopril 3x12,5mg. Diet hati 1900
22012015

Kkal, tramadol 100gr, Cefotaxim 3x1g IV.


S : tadi pagi demam, BAB agak keras
O : Kes : CM
Keadaan: TSS
TTV : 130/80//100//18//37,4
Mata : conjungtiva pucat +/+
Abdomen : nyeri tekan epigastrium (-) dan Hepar teraba membesar 10 jari
bawah arcus coste, 7 jari bawah procesus xypoideus, berbenjol-benjol, nyeri
tekan (+), tepi tumpul.
Lab : DPL : 9,3/26/16220/477000, MCV/MCH/MCHC : 91/33/36,
elektrolit : 131/3,7/94
CT scan abdomen : Neoplasma maligna yang memenuhi kedua lobus
hepar terutama kanan dengan limfadenopati multiple di paraaorta, dapat
sesuai dengan hepatoma. Multipel nodul berbagai ukuran di kedua basal
paru dan lesi litik ekspansif pada iga 4 lateral kanan, sugestif lesi
metastasis.
A:
1. Melena et causa gastropati erosivum
2. ISK
3. Hepatoma dengan perpanjangan APTT
4. Anemia Normositik Normokrom et causa GI loss
5. Hipertensi terkontrol
6. CVD lama
7. Hepatitis B kronik
P : RD: CT scan abdomen dan EGD
Tx: IVFD NaCl 0.9 % 500 cc/ 8 jam, Omeprazole 2x40mg, sukralfat
4x 15ml, transamine 3x500mg IV, Captopril 3x12,5mg. Diet hati 1900
Kkal, tramadol 100gr, Cefotaxim 3x1g IV.

27