Anda di halaman 1dari 15

LAPORAN JAGA

INTERNA

IDENTITAS PASIEN

Nama
TTL

: Ny. As
: Solo, 22 april 1956

Umur
Alamat

: 59 tahun
: Cempaka baru timur, Jakarta Pusat

Tgl masuk rs

: 12 april 2016

Keluhan utama
Demam sejak 8 jam SMRS

Keluhan tambahan
Mual, muntah, nyeri uluhati, BAB cair.

RIWAYAT
PENYAKIT
SEKARANG
Pasien datang dengan keluhan demam sejak

8 jam SMRS,
demam mendadak tinggi tidak turun, disertai rasa menggigil,
demamnya tidak diukur dirumah, dan belum diberikan obat
apapun. Pasien juga mengeluhkan mual dan muntah sejak
adanya demam, muntah sebanyak > 5 kali yang berisikan
makan dan minuman yang di konsumsi oleh pasien, tidak
terdapat darah, banyaknya muntah setengah dari gelas aqua
setiap kali muntah. Pasien juga mengeluhkan pusing dan
lemas, terdapat nyeri pada uluhati, dan juga pasien terdapat
BAB cair 2 kali tanpa adanya ampas, tidak terdapat lendir dan
darah, BAK normal. Nafsu makan dan minum pasien menurun,
karna setiap makan dan minum pasien selalu muntah. Pasien
tidak mengeluhkan sakit kepala, mimisan, gusi berdarah, dan
bercak-bercak pada kulit.

Riwayat Penyakit Dahulu


Pasien tidak pernah seperti ini sebelumnya
Riwayat DM sejak 2 tahun yang lalu dan terkontrol
Riwayat HT disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga


Dikeluarga tidak ada yang seperti ini
Riwayat DM disangkal
Riwayat HT disangkal

Riwayat pengobatan
Pasien belum berobat untuk keluhan saat ini
Pasien mengkonsumsi obat DM

Riwayat Alergi
Pasien tidak memiliki riwayat alergi

Riwayat Psikososial
Riwayat merokok disangkal
Riwayat konsumsi alcohol disangkal
Suka makan sembarangan disangkal

STATUS GENERALISATA
Keadaan umum

: Tampak sakit sedang

Kesadaran

: komposmentis

BB sebelum sakit

BB sesudah sakit

TB

TD

: 130/80 mmHg

N
RR
S

: 84 x/menit
: 18 x/menit
: 37.2 C

Bentuk : Bulat, simetris, normocephal.


Mata : konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, mata cekung
(+) ,pupil
isokor ,reflek cahaya +/+.
Hidung : Tidak ada sekret, tidak ada perdarahan, nafas tidak
cuping hidung.
Telinga : Tidak ada sekret, tidak ada perdarahan,
pendengaran dalam batas
normal.
Mulut : Mukosa bibir kering
Lidah : Tidak kotor, tidak hiperemi

THORAKS (PARU-PARU)

Inspeksi

: Dada simetris, tidak tampak deformitas

Palpasi

: Vokal fremitus teraba rata diseluruh lapangan paru

Perkusi

: Sonor diseluruh lapang paru

Auskultasi

: Vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-)

THORAKS (JANTUNG)
Inspeksi

: Ictus cordis tidak terlihat

Palpasi

: Ictus cordis teraba di ics 5 linea midclavicula sinistra

Perkusi

: Batas atas ICS 2 linea Parasternalis sinistra, batas kiri ICS 5

line

midklavikularis sinistra, batas kanan ICS 5 linea sternalis

dextra
Auskultasi

: BJ 1&2 murni reguler, murmur (-), Gallop (-)

ABDOMEN

Inspeksi : datar, spider nevi (-)


Auskutasi : Bising Usus meningkat
Palpasi : Nyeri tekan epigastrium (+)
Perkusi : Timpani diseluruh lapang abdomen

EKSTRIMITAS

Superior
Inferior

Akral hangat, edema (-), RCT<2 detik


:

Akral hangat, edema (-), RCT < 2 detik

LABORATORIUM
Pemeriksaan

Hasil

Satuan

Nilai Rujukan

Hemoglobin

13.8

g/dl

11.7-15.5

Leukosit

24.57 (H)

10/

3.60-11.00

Hematokrit

39

35-47

Trombosit

269

10/L

150-440

Eritrosit

4.21

10/L

3.80-5.20

Na darah

139

mEq/L

135-147

K darah

3.4 (L)

mEq/L

3.5-5.0

CL darah

103

mEq/L

94-111

GDS

238 (H)

mg/dl

70-200

DAFTAR MASALAH

GEA dengan dehidrasi ringan sedang


DM

PLANNING

IVFD assering
Ceftriaxon 1 x 2 gr
Inj Ranitidine 1 amp

TERIMAKASI
H