Anda di halaman 1dari 110

PEMBERIAN NOMOR REKAM MEDIS

No. Dokumen

No. Revisi

Jumlah Halaman

01/ADM 5/500

1/2

Tanggal Terbit
STANDAR
OPERASIONAL
PROSEDUR

Ditetapkan Oleh
Direktur RSU Harapan Ibu

01-01-2012
dr. Hayati Isti fadah
NIK. 05.05.01.067

Cara pemberian identifikasi kepada pasien yang berkunjung / berobat dengan


PENGERTIAN

memberikan nomor rekam medis, dimana nomor tersebut hanya satu kali
diberikan dan akan digunakan selamanya pada saat berobat kembali ke RSU
Harapan Ibu Purbalingga.
Sebagai acuan kepada pelaksana registrasi mengenai langkah-langkah

TUJUAN

pemberian nomor pasien masuk atau nomor rekam medis kepada pasien yang
berkunjung / berobat di RSU Harapan Ibu Purbalingga.
Pemberian nomor rekam medis secara unit numbering system diberikan hanya

KEBIJAKAN

satu kali kepada pasien pada saat pertama kali berkunjung / berobat dan
digunakan seterusnya saat berobat kembali ke RSU Harapan Ibu Purbalingga.
1. Penomoran secara Unit Numbering System untuk setiap unit pelayanan
kesehatan di RSU Harapan Ibu Purbalingga baik IGD, Poliklinik / Instalasi
Rawat Jalan, Instalasi Rawat Inap, maupun Penunjang Medis berlaku mulai
tanggal 1 januari 1995.

PROSEDUR

2. Pemberian nomor rekam medis dilakukan di bagian loket registrasi untuk


pasien yang baru pertama kali berobat di RSU Harapan Ibu Purbalingga.
3. Urutan kronologis penomoran rekam medis sesuai dengan urutan yang
telah baku di bank nomor pada loket registrasi pasien.

PEMBERIAN NOMOR REKAM MEDIS

No. Dokumen

No. Revisi

Jumlah Halaman

01/ADM 5/500

2/2

Tanggal Terbit
STANDAR
OPERASIONAL
PROSEDUR

01-01-2012

4. Pelaksana Registrasi mencatat nomor rekam medis pada kartu atau


lembaran sebagai berikut :
a. Kartu Identitas berobat ( KIB ).
b. Kartu Indek Utama Pasien ( KIUP ).
PROSEDUR

c. Dokumen Rekam Medis Rawat Jalan


d. Dokumen Rekam Medis Rawat Inap jika pasien membutuhkan
perawatan ( rawat inap ).
5. Pelaksana Registrasi mencatat secara urut pada buku penggunaan nomor
rekam medis sebagai bukti bahwa nomor tersebut telah dipergunakan.

UNIT TERKAIT

1. Pelaksana Registrasi
2. Instalasi Rekam Medis

PENGISIAN DOKUMEN REKAM MEDIS


RAWAT INAP

STANDAR OPERASIONAL
PROSEDUR

No. Dokumen

No. Revisi

Jumlah Halaman

01/ADM 5/501

1/3

Tanggal Terbit

Ditetapkan Oleh
Direktur RSU Harapan Ibu

01-01-2012
dr. Hayati Isti fadah
NIK. 05.05.01.067

PENGERTIAN

Semua pelayanan medis yang diberikan oleh para medis dan non medis
terhadap pasien harus di rekam secara benar agar hasil yang diperoleh dapat
dijadikan rujukan untuk pengobatan selanjutnya

TUJUAN

Agar Rekam Medis yang terisi dengan cepat, teapat, akurat dan sesuai
dengan kewenangan dan dapat dipertanggungjawabkan
1. Semua data medis maupun non medis harus terekam dengan benar dan
jelas dalam dokumen rekam medis

KEBIJAKAN

2. Untuk pelayanan medik yang diberikan oleh dokter atau paramedik harus
di tulis dengan jelas dan lengkap dengan disertai tanda tangan, nama
terang, pihak yang berwenang
A. Dokumen Rekam Medis Rawat Inap
1. Data Identitas pasien dan data sosial (lembar keluar masuk ) diisi
oleh petugas rekam medis di loket pendaftaran

PROSEDUR

2. Penulisan Diagnosa akhir, keadaan keluar, tindak lanjut, sebab


kematian dan tanda tangan dokter diisi oleh dokter yang merawat

3. Surat Pernyataan diisi oleh petugas penerimaan pasien


4. Riwayat penyakit dan pemeriksaan fisik perjalanan penyakit
dan tanda tangan diisi oleh dokter uyang merawat pasien.

PENGISIAN DOKUMEN REKAM MEDIS


RAWAT INAP

No. Dokumen

No. Revisi

Jumlah Halaman

01/ADM 5/501

2/3

Tanggal Terbit
STANDAR OPERASIONAL
PROSEDUR

01-01-2012

5. Membuat Grafik suhu dan nadi catatan perawatan/bidan,


blangko setiap persetujan tindakan medis dan penolakan
tindakan medis diisi oleh perawat/bidan yang merawat
6. Surat Pernyataan diisi oleh petugas penerimaan pasien
7. Riwayat penyakit dan pemeriksaan fisik perjalanan penyakit
dan tanda tangan diisi oleh dokter uyang merawat pasien.
8. Membuat Grafik suhu dan nadi catatan perawatan/bidan,
PROSEDUR

blangko setiap persetujan tindakan medis dan penolakan


tindakan medis diisi oleh perawat/bidan yang merawat
9. Resume akhir rawat inap dan tanda tangan yang merawat
pasien diisi oleh dokter
10. resume akhir perawatan langkap dengan tanda tangan perwat
yang malakukan Askep
11. Catatan fisioterapi diisi oleh ahli fisioterapi/ Rehabilitasi Medis
12. Lembar Askep diisi oleh perawat

PENGISIAN DOKUMEN REKAM MEDIS


RAWAT INAP

No. Dokumen

No. Revisi

Jumlah Halaman

01/ADM 5/501

3/3

Tanggal Terbit
STANDAR OPERASIONAL
PROSEDUR

PROSEDUR

01-01-2012

B. Rekam Pembedahan :
1. Formulir Anesthesi
2. Informasi ulang dan checking tindakan operasi, kelengkapan
dan tanda tanagn diisi oleh dokter yang akan melakukan
tindakan bedah.
3. Laporan Operasi tanda tangan dan nama terang dokter yang
melakukan tindakan operasi
1. Instalasi Rekam Medis
2. Kepala Ruang rawat Inap
3. Dokter dan paramedic

UNIT TERKAIT

PENGISIAN DOKUMEN REKAM MEDIS


RAWAT JALAN DI LOKET REGISTRASI PASIEN

STANDAR OPERASIONAL
PROSEDUR

No. Dokumen

No. Revisi

Jumlah Halaman

01/ADM 5/502

1/2

Tanggal Terbit

Ditetapkan Oleh
Direktur RSU Harapan Ibu

01-01-2012
dr. Hayati Isti fadah
NIK. 05.05.01.067

PENGERTIAN

Kegiatan pengisian data pasien pada dokumen rekam medis rawat jalan
baik oleh petugas loket registrasi, petugas medis di instalasi rawat jalan
maupun instalasi gawat darurat

TUJUAN

Sebagai acuan yang baku kepada petugas kesehatan mengenai


pengisian data pada dokumen rekam medis rawat jalan

KEBIJAKAN

Setiap sarana pelayanan kesehatan yang melakukan pelayanan rawat


jalan maupun rawat inap wajib membuat rekam medis dan pengisiannya
dibuat oleh dokter dan atau tenaga kesehatan lain yang memberi
pelayanan langsung kepada pasien.

PROSEDUR

1. Pengisian data pasien pada dokumen rekam medis rawat jalan


hanya dilakukan oleh pelaksana registrasi pasien dan dilakukan di
loket registrasi pasien.
2. Data identitas yang dicatat diperoleh dari wawancara dengan
pasien / pengantar pasien di loket registrasi atau per telephone.
3. Data yang dicatat oleh pelaksana registrasi pada dokumen rekam
medis rawat jalan meliputi :
a. Nomor register
Diisi pada kolom vertical yang tersedia disamping kanan
berkas RM 6
b. Nama pasien
Penulisannya mengacu pada protap tata cara system
penamaan pasien.
c. Alamat pasien
d. Umur
e. Jenis kelamin
f. Pekerjaan

PENGISIAN BERKAS REKAM MEDIS


RAWAT JALAN DI LOKET PENDAFTARAN PASIEN

No. Dokumen

No. Revisi

Jumlah Halaman

01/ADM 5/502

2/2

Tanggal Terbit
STANDAR OPERASIONAL
PROSEDUR

PROSEDUR

UNIT TERKAIT

01-01-2012
4. Pengisian data medis pasien pada dokumen rekam medis rawat
jalan hanya dilakukan oleh petugas medis dan perawat RSU
Harapan Ibu Purbalingga
5. Data yang dicatat oleh perawat pada dokumen rekam medis rawat
jalan meliputi :
a. Tanggal
b. Anamnesa / pemeriksaan fisik
Dicatat bmengenai keluhan dan kondisi fisik pasien pada saat
diperiksa.
6. Data yang dicatat oleh dokter yang memeriksa pada dokumen
rekam medis rawat jalan meliputi :
a. Diagnosa penyakit
( Diisi oleh dokter )
b. Terapi
( Diisi oleh dokter )
7. Kelengkapan pengisian data pada dokumen rekam medis rawat
jalan menjadi tanggung jawab petugas kesehatan terkait.
1. Instalasi Rekam Medik
2. Pelaksana Registrasi
3. Instalasi Terkait

PENGISIAN DOKUMEN REKAM MEDIK


BAYI BARU LAHIR

STANDAR OPERASIONAL
PROSEDUR

No. Dokumen

No. Revisi

Jumlah Halaman

01/ADM 5/503

1/2

Tanggal Terbit

Ditetapkan Oleh
Direktur RSU Harapan Ibu

01-01-2012
dr. Hayati Isti fadah
NIK. 05.05.01.067

PENGERTIAN

Mencatat identitas bayi baru lahir di Rumah Sakit Umum Harapan Ibu
Purbalingga, yaitu mengisi data Rekam Medis pada formulir RM bayi,
berupa data sosial bayi dan ibu dengan dilengkapi stempel ibu jari
tangan kanan bayi, stempel telapak kaki kanan bayi serta data
perkembangan bayi, perawatan, tindakan sampai bayi pulang lengkap
dengan tanda tangan nama terang Dokter/bidan yang bertugas.

TUJUAN

Untuk memberikan informasi lengkap sebagai data outentik tentang bayi


baru lahir dan untuk melanjutkan perawatan/tindakan terhadap bayi
yang baru lahir di Rumah Sakit Umum Harapan Ibu Purbalingga

KEBIJAKAN

PROSEDUR

1. Mencatat identitas bayi baru lahir pada lembar rekam medis bayi,
baik data sosial bayi maupun ibu
2. Melengkapi stempel ibu jari kanan ibu, stempel telapak kaki kanan
bayi pada lembar rekam medis bayi
3. Mencatat data perkembangan bayi, perawatan, tindakan sampai
bayi pulang, lengkap dengan tandatangan , nama terang,
dokter/bidan yang bertugas
1. Mencantumkan nama ibu dan No. RM ibu serta mencantumkan
nama ayah bayi pada Dokumen RM bayi;
2. Tuliskan nama bayi yang bersangkutan bila sudah diberi nama, dan
menggunakan nama ibu (Bayi Ny..) bila bayi belum bernama
3. Cantumkan nama terang berikut tanda tangan dokter/bidan/perawat
penolong persalinan dan yang merawat ibu serta bayi
4. Beri nomor rekam medis baru bagi bayi baru lahir
5. Cantumkan tanggal lahir bayi

PENGISIAN DOKUMEN REKAM MEDIK


BAYI BARU LAHIR

No. Dokumen

No. Revisi

Jumlah Halaman

01/ADM 5/503

2/2

Tanggal Terbit
STANDAR OPERASIONAL
PROSEDUR

PROSEDUR

UNIT TERKAIT

01-01-2012
6. Tuliskan jenis kelamin bayi, berat badan bayi, panjang badan bayi,
7. Cantumkan diagnosa bayi
8. Bubuhkan stempel ibu jari tangan kanan ibu, stempel telapak kaki
kanan bayi
9. Pada waktu bayi pulang/ dipulangkan cantumkan tanggal pulang,
nama terang dan alamat lengkap berikut tanda tangan penanggung
jawab bayi disaksikan oleh perawat/ bidan dengan turut
membubuhkan nama terang dan tanda tangan
10. Apabila bayi meninggal tulis ikhtisar sebab kematian pada balik
lembar RM bayi.
1. Kepala Ruang Rawat Inap
2. Ruang Bersalin

PEMBUATAN SURAT KETERANGAN LAHIR

STANDAR
OPERASIONAL
PROSEDUR

No. Dokumen

No. Revisi

Jumlah Halaman

01/ADM 5/504

1/1

Tanggal Terbit

Ditetapkan Oleh
Direktur RSU Harapan Ibu

01-01-2012
dr. Hayati Isti fadah
NIK. 05.05.01.067

PENGERTIAN
TUJUAN
KEBIJAKAN

PROSEDUR

UNIT TERKAIT

Surat keterangan yang berisi tentang penjelasan kelahiran bayi yang


dilahirkan di RSU Harapan Ibu
Agar pasien yang telah dilahirkan langsung mendapatkan surat kelahiran.
Surat kelahiran di berikan khusus bagi pasien yang dilahirkan din RSU
Harapan Ibu
Pasien , keluarga pasien membawa kartu control dan atau surat
bukti dari VK / bangsal
Petugas Rekam medis meregistrasi formulir surat keterangan lahir
di lampiri Dokumen Rekam Medis
Mengacu pada Dokumen Rekam Medis petugas rekam medis
mengetik formulir surat keterangan lahir dan menandatanganinya
rangkap dua.
Setelah di cap / di stempel RSU harapan ibu lembar 1 di berikan
kepada yang bersangkutan dengan menandatangani buku register
pengambilan.
Lembar ke dua surat keterangan lahir disimpan petugas rekam
medis sebagai arsip
VK
Instalasi rekam medis

10

PENULISAN DOKUMEN REKAM MEDIS


GAWAT DARURAT

STANDAR OPERASIONAL
PROSEDUR

No. Dokumen

No. Revisi

Jumlah Halaman

01/ADM 5/505

1/2

Tanggal Terbit

Ditetapkan Oleh
Direktur RSU Harapan Ibu

01-01-2012
dr. Hayati Isti fadah
NIK. 05.05.01.067

PENGERTIAN

Melakukan pencatatan, penulisan data pasien gawat darurat mengenai segala


pemeriksaan, tindakan medis maupun pengobatan yang dilakukan

TUJUAN

Merekam semua data pasien yang dirawat darurat secara lengkap dan utuh
agar mendapatkan data informasi medis dan data social pasien sesuai yang
dibutuhkan

KEBIJAKAN

PROSEDUR

1. Mencatat data pasien dan segala pemeriksaan, tindakan medis maupun


pengobatan yang dilakukan di IGD dalam dokumen rekam medik
2. Memberi informasi kepada pasien / keluarga dan meminta persetujuan
atas tindakan medis, pembedahan dan tindakan lain yang akan dilakukan
terhadap pasien.
1. Penulisan data dasar seperti nama, umur alamat dan data lainnya
dilakukan oleh petugas pendaftaran IGD
2. Perawat jaga akan menulis/mencatat pada kolom-kolom : sebab penyakit,
anamnesa pemeriksaan dasar perawat IGD, tensi dan tanda-tanda vital
lainnya.
3. Pencatatan pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang medis, diagnosa
dilakukan oleh dokter yang memeriksa
4. Memberi informasi kepada pasien/keluarga pasien dan meminta
persetujuan atas tindakan medis, pembedahan dan tindakan lain yang
akan dilakukan terhadap pasien mengingat kepentingan medis dengan
meminta tanda tangan persetujuan tindakan medis (Informed Consent)
5. Dokter IGD membuat laporan atas tindakan medis yang dilakukan
terhadap pasien di rekam medis gawat darurat

11

PENULISAN DOKUMEN REKAM MEDIS


GAWAT DARURAT

No. Dokumen

No. Revisi

Jumlah Halaman

01/ADM 5/505

2/2

Tanggal Terbit
STANDAR OPERASIONAL
PROSEDUR

PROSEDUR

UNIT TERKAIT

01-01-2012
6. Dokter menulis tanda bahaya pada lembar depan untuk penderita
alergi obat dari kode tertentu bagi pasien yang menderita penyakit
menular tertentu
7. Dokter IGD menulis instruksi tentang tindak lanjut pasien, apakah
diteruskan rawat inap, dirujuk atau kontrol
8. Untuk pasien yang akan kontrol ke poliklinik dibuatkan surat kontrol
sebagai pengantar pasien dan membuat surat rujukan bila pasien
dirujuk
9. Dokter membuat laporan tentang sebab kematian bila pasien
meninggal diruang IGD dan mencatat pasien meninggal sebelum
masuk IGD
Instalasi Gawat Darurat / IGD

12

SISTEM PENAMAAN PASIEN

STANDAR OPERASIONAL
PROSEDUR

No. Dokumen

No. Revisi

Jumlah Halaman

01/ADM 5/506

1/4

Tanggal Terbit

Ditetapkan Oleh
Direktur RSU Harapan Ibu

01-01-2012
dr. Hayati Isti fadah
NIK. 05.05.01.067

PENGERTIAN

Sistem penamaan pasien adalah penulisan nama pasien pada kartu dan
berkas rekam medis pasien yang dimaksudkan untuk memberikan
identitas kepada seorang pasien serta untuk membedakan antara
pasien yang satu dengan pasien yang lainnya, sehingga mempermudah
atau memperlancar didalam memberikan pelayanan rekam medis
kepada pasien yang datang berobat ke RSU Harapan Ibu Purbalingga.

TUJUAN

Memberikan acuan yang baku bagi petugas rumah sakit, petugas rekam
medis yang dalam penulisan penamaan pasien pada kartu maupun
berkas rekam medis pasien.

KEBIJAKAN

PROSEDUR

Petugas rumah sakit dalam menuliskan nama pasien harus lengkap dan
jelas, minimal dua suku kata.
1. Penulisan penamaan psien diberlakukan untuk semua unit pemberi
pelayanan kepada pasien di rumah sakit baik instalasi rawat jalan,
instalasi rawat inap, IGD, instalasi penunjang medis, serta berlaku
untuk pasien dewasa, anak-anak, maupun bayi.
2. Penulisan penamaan pasien dicantumkan pada semua berkas
rekam medis ( KIB, KIUP, Berkas Rekam Medis, Buku register, dan
lain-lain ).
3. Petugas rumah sakit dalam menuliskan nama pasien menggunakan
huruf balok atau huruf besar, dan sesuai dengan ejaan baru yang
telah disempurnakan.
4. Sebutan bapak dan saudari tidak dipergunakan, sebutan yang
masih dipergunakan yaitu Tn / Ny / Sdr / Nn / An / dan By.

13

SISTEM PENAMAAN PASIEN

STANDAR OPERASIONAL
PROSEDUR

No. Dokumen

No. Revisi

Jumlah Halaman

01/ADM 5/506

2/4

Tanggal Terbit
01-01-2012

5. Semua penulisan nama pasien orang Indonesia penulisannya


secara penulisan nama langsung, kecuali untuk nama bayi baru
lahir.
6. Nama wanita
Nama wanita yang telah bersuami, di indeks sesuai namanya
sendiri diikuti dengan koma kemudian nama suaminya. Dan untuk
membedakan status nama wanita yang belum menikah dengan
wanita yang telah menikah, maka dibelakang penulisan nama diikuti
tanda kurung Nn maupun Ny. Nn jika pasien wanita berumur lebih
dari 13 tahun dan belum menikah serta Ny jika sudah menikah
Nama
: Ny. Sri Lestari
Nama Suami : Ir. Budi Raharjo
Di indeks
: Sri lestari, Budi Raharjo ( Ny )
PROSEDUR
7. Nama bayi
Nama bayi baru lahir biasanya belum memiliki nama sendiri, maka
penulisan namanya diikuti dengan kata ( By bin ) untuk bayi baru
lahir laki-laki dan ( By binti ) untuk bayi baru lahir wanita.
Adapun penuliasannya yaitu
Nama Ayah
: Soetarjo
Nama Ibu
: Indah Werdhani
Di indeks
: Soetarjo by bin Indah Werdhani
Nama Ayah
: Soetarjo
Nama Ibu
: Indah Werdhani
Di indeks
: Soetarjo by binti Indah Werdhani

14

SISTEM PENAMAAN PASIEN

No. Dokumen

No. Revisi

Jumlah Halaman

01/ADM 5/506

3/4

Tanggal Terbit
STANDAR OPERASIONAL
PROSEDUR

01-01-2012

8. Gelar-gelar
a. Gelar kesarjanaan seperti DR, Dr, SH, B.Sc, B.A, dan
sebagainya maupun gelar pangkat / jabatan seperti Mayjen,
Letjen, dan sebagainya, bukan merupakan bagian dari
pengindekan, penulisan gelar tersebut ditulis dibelakang setelah
penulisan nama dan diberi tanda kurung. Bila gelar tersebut
lebih dari satu maka penulisan gelar diurutkan sesuai abjad.
Nama
: Dr. Sri Lestari Budi Raharjo
Di indeks
: Sri Lestari, Budi Raharjo, ( Dr )
Nama
Di indeks

: Mayjend. Ir. Drs. Sri Wahono


: Sri Wahono, ( Drs, Ir, Mayjend )

PROSEDUR
b. Gelar kebangsawanan dan gelar keagamaan diindeks didepan
nama pasien karena sudah dianggap bagian dari nama pasien.
Nama
: Dr. Hj. RA. Dwi Minarni, Bambang S.
Di indeks
: Hj. RA. Dwi Minarni, Bambang S. ( Dr )
Nama
Nama Ayah
Di indeks

: Prof. DR. Dr. H. Soeprapto, M.P.H.


: KH. RM. Bambang, BSc.
: H. Soeprapto, KH. RM. Bambang, ( DR,
Dr, MPH, Prof )

15

SISTEM PENAMAAN PASIEN

No. Dokumen

No. Revisi

Jumlah Halaman

01/ADM 5/506

4/4

Tanggal Terbit

STANDAR OPERASIONAL
PROSEDUR

01-01-2012

PROSEDUR

UNIT TERKAIT

9. Nama orang eropa, nama keluarganya terletak di akhir nama sendiri,


diindeks nama keluarganya dahulu kemudian nama sendiri.
Nama
: Robert Kennedy
Di indeks
: Kennedy, Robert
10. Nama orang Arab, India, Cina, dan sebagainya di indeks seperti nama
orang Indonesia.
Nama
: Akhmad Albar
Di indeks
: Akhmad Albar
Nama
Di indeks

: Mahatma Gandhi
: Mahatma Gandhi

Nama
Di indeks

: Tan Po Guan
: Tan Po Guan

1.
2.
3.
4.
5.

Pelaksana Registrasi
Instalasi Rekam Medis
Instalasi Rawat Jalan
Instalasi Rawat Inap
Instalasi Gawat Darurat
6. Instalasi Penunjang Medis

16

TATA CARA PELAKSANAAN INDEKSING


REKAM MEDIS

STANDAR OPERASIONAL
PROSEDUR

No. Dokumen

No. Revisi

Jumlah Halaman

01/ADM 5/539

1/8

Tanggal Terbit

Ditetapkan Oleh
Direktur RSU Harapan Ibu

01-01-2012
dr. Hayati Isti fadah
NIK. 05.05.01.067

PENGERTIAN

Membuat tabulasi dengan kode yang sudah ditetapkan ke dalam lembaran


indek..

TUJUAN

Memberikan pedoman yang baku bagi petugas indeksing tentang langkahlangkah pengindeksian terhadap data penyakit, operasi, kematian, bayi baru
lahir hidup, dan indek dokter RS yang mengirim pasien ke RS.

KEBIJAKAN

PROSEDUR

1. Tabulasi data pasien harus dilakukan dengan sebaik mungkin sebab


akan memindahkan pelayanan pada penyajian informasi untuk
menunjang fungsi perencanaan, manajemen dan riset dibidang
kesehatan.
2. Tata cara pelaksanaan indexing dilakukan oleh petugas indexing.
1. Jenis formulir indeks meliputi 5 macam |, yaitu :
1.1 Indek penyakit
1.2 Indeks operasi
1.3 Indek kematian
1.4 Indek Bayi Baru Lahir
1.5 Indek Dokter
2. Petugas indeksing menerima berkas rekam medis rawat inap yang
telah diberi koding dari petugas koding dan mengelompokan sesuai
kode penyakit, kode operasi / tindakan medic, kode kem,atian,
maupun kode bayi baru lahir serta nama dokter rumah sakit, jika
mengiri, pasien ke rumah sakit.

TATA CARA PELAKSANAAN INDEKSING


REKAM MEDIS

17

No. Dokumen

No. Revisi

Jumlah Halaman

01/ADM 5/539

2/8

Tanggal Terbit
STANDAR OPERASIONAL
PROSEDUR

PROSEDUR

01-01-2012

3. Petugas indexing menulis diagnose penyakit pada lembar indek


penyakit, nama operasi, / tindakan medic pada lembar indek operasi,
diagnose sebab kematian pada lembar indek ekmatian, diagnosa bayi
baru lahir, serta nama dokter pada lembar indek kematian, diagnose
bayi baru lahir pada indek bayi baru lahir, serta nama dokter pada
lembar indek dokter.
4. Petugas indexing memberikan keterangan no urut bulan ( 1, 2, 3, ,,)
pasien keluar di bagian kiri atas pada lembar indek.
5. Petugas indexing mencatat data pasien sesuai kolom yang tersedia
dalam lembaran index dan mengelompokan pencatatan data
tersebut sesuai bulan pasien pulang. Adapun kolom-kolom yang
dimaksud pada lembaran indek tersebut adalah :
5.1 Indek Penyakit, tabulasi data berdasarkan diagnosa utama
pasien keluar setelah dirawat yang telah dikode ICD-10, kolomkolomnya meliputi :
5.1.1 Kolom diagnose penyakit, diisi sesuai diagnose
penyakit utama.
5.1.2 Kolom kode penyakit sesuai ICD-10 , diisi sesuai
kode ICD-10 penyakit yang bersangkutan.
5.1.3 Kolom no register masuk , didisi sesuai nomor
register pasien

TATA CARA PELAKSANAAN INDEKSING


REKAM MEDIS

18

No. Dokumen

No. Revisi

Jumlah Halaman

01/ADM 5/539

3/8

Tanggal Terbit
STANDAR OPERASIONAL
PROSEDUR

01-01-2012
5.1.4

PROSEDUR

Kolom tanggal masuk rumah sakit, diisi sesuai tanggal masuk


pasien dirawat.
5.1.5 Kolom tanggal keluar RS, diisi sesuai tanggal keluar pasien
setelah dirawat.
5.1.6 Kolom lama dirawat , lamanya pasien dirawat
5.1.7 Kolom di rawat ke, berapa kali dirawat
5.1.8 Kolom umur pada waktu masuk, diisi sesuai umur pasien pada
saat dirawat perjenis kelamin
5.1.9 Kolom kode penyakit lain dan komplikasi yang menyertai
penyakit utama
5.1.10 Kolommkode operasi/tindakan medic
5.1.11 Kolom bagian atau ruang, diisi sesuai bagian atau ruang si
pasien dirawat.
5.1.12 Kolom daerah, diisi sesuai daerah asal tempat tinggal pasien
dan kode cara pasien datang ke rumah sakit, pengisiannya
mengacu pada buku pedoman penyelenggaraan rekam medis di
RS.

19

TATA CARA PELAKSANAAN INDEKSING


REKAM MEDIS

No. Dokumen

No. Revisi

Jumlah Halaman

01/ADM 5/539

4/8

Tanggal Terbit
STANDAR OPERASIONAL
PROSEDUR

PROSEDUR

01-01-2012
5.2 Indeks Operasi/tindakan
5.2.1 Kolom nama Operasi, diisi sesuai nama opearsi
yang dilakukan
5.2.2 Kolom Kode operasi, diisi kode operasi
berdasarkan kode ICOPIM
5.2.3 Kode kolom operasi, diisi sesuai tanggal dilakukan
operasi
5.2.4 Kolom no. register masuk, diisi nomor register
pasien
5.2.5 Kolom umur pada waktu masuk, diisi sesuai umur
pasien pada saat dirawat.
5.2.6 Kolom Operasi lain, diisi sesuai kode operasi utama
yang telah dilakukan.
5.2.7 Kolom Penyakit Utama,diisi sesuai kode penyakit
ICD-10 pada diagnosa utama.
5.2.8 Kolom Bagian /ruang, diisi sesuai bagian /ruang
tempat pasien dirawat.
5.2.9 Kolom daerah, diisi sesuai kode daerah asal
tempat tinggal pasien dan kode cara pasien datang
kerumah sakit . Pengisian yang mengacu pada
buku pedoman penyelenggaraan rekam medis di
RS.

TATA CARA PELAKSANAAN INDEKSING


REKAM MEDIS

20

No. Dokumen

No. Revisi

Jumlah Halaman

01/ADM 5/539

5/8

Tanggal Terbit
STANDAR OPERASIONAL
PROSEDUR

PROSEDUR

01-01-2012
5.3 Indeks Kematian
5.3.1 Kolom diagnose penyakit, diisi sesuai diagnosa
penyakit yang mendasari kematian :
5.3.2 Kolom kode penyakit sesuai ICD-10, diisi sesuai
kode ICD-10 penyakit yang mendasari kematian.
5.3.3 Kolom no. register masuk, diisi sesuai nomor
register pasien.
5.3.4 Kolom tanggal masuk pasien, diisi sesuai tanggal
masuk pasien dirawat.
5.3.5 Kolom tanggal keluar RS, diisi sesuai tanggal keluar
pasien setelah dirawat
5.3.6 Kolom lama dirawat, lamanya pasien dirawat
5.3.7 Kolom dirawat ke , berapa kali pasien dirawat
5.3.8 Kolom Umur pada waktu masuk, diisi sesuai umur
pasien pada saat dirawat perjenis kelamin
5.3.9 Kolom kode penyakit lain dan komplikasi sesuai
ICD-10, diisi sesuai kode pemyakit lain dan
komplikasi yang tidak mendasari kematian
5.3.10 Kolom kode operasi /tindakan medic, diisi sesuai
kode operasi/tindakan medic yang dilakukan
5.3.11 Kolom bagian atau ruang, diisi sesuai bagian atau
ruang sipasien dirawat.

TATA CARA PELAKSANAAN INDEKSING


REKAM MEDIS

21

No. Dokumen

No. Revisi

Jumlah Halaman

01/ADM 5/539

6/8

Tanggal Terbit
STANDAR OPERASIONAL
PROSEDUR

PROSEDUR

01-01-2012
5.3.12 Kolom daerah, diisi sesuai kode daerah asal
tempat tinggal pasien dank ode cara pasien datang
kerumah sakit. Pengisianya mengacu pada buku
pedoman penyelenggaraan rekam medic.
5.4 Indeks Bayi Baru Lahir, tabulasi data pasien bayi baru lahir
berdasarkan kode diagnose penyakit utama menurut ICD-10
5.4.1 Kolom nama diagnose penyakit, diisi sesuai nama
diagnose utama.
5.4.2 Kolom kode iCD-10 tentang bayi lahir di RS, diisi
sesuai kode penyakit diagnosa utama menurut ICD10
5.4.3 Kolom no.register masuk, diisi sesuai nomor
register pasien.
5.4.4 Kolom tanggal masuk RS, diisi sesuai tanggal
masuk pasien dirawat.
5.4.5 Kolom tanggal keluar RS, diisi sesuai tanggal
pasien setelah dirawat
5.4.6 Kolom Lama Dirawat, lamanya pasien dirawat.
5.4.7 Kolom dirawat ke, berapa kali pasien dirawat.
5.4.8 Kolom Berat Badan Bayi, diisi sesuai berat badan
bayi( pada saat dirawat perjenis kelamin.
5.4.9 Kolom Kode Penyakit lain dan komplikasi sesuai
ICD-10, diisi sesuai kode penyakit lain dan
komplikasi yang mendasari kematian.

TATA CARA PELAKSANAAN INDEKSING


REKAM MEDIS

22

No. Dokumen

No. Revisi

Jumlah Halaman

01/ADM 5/539

7/8

Tanggal Terbit
STANDAR OPERASIONAL
PROSEDUR

PROSEDUR

01-01-2012
5.4.10 Kolom kode operasi/tindakan medic, diisi sesuai
kode operasi/tindakan medic yang dilakukan
5.4.11 Kolom bagian/ruang, diisi sesuai bagian/ruang
sipasien dirawat.
5.4.12 Kolom daerah, diisi sesuai kode daerah asal tempat
tinggal pasien dank ode cara pasien datang ke
rumah sakit. Pengisiannya mengacu pada buku
pedoman penyelenggaraan rekam medis di RS
5.5 Indeks Dokter, tabulasi data pasien berdasarkan nama dokter
rumah sakit yang telah mengirim pasien untuk dirawat di RS
5.5.1 Kolom Nama dokter, diisi sesuai nama dokter RS
yang mengirim pasien.
5.5.2 Kolom Jenis pelayanan medis, diisi sesuai jenis
pelayanan medis atau spesialisasi dokter yang
bersangkutan.
5.5.3 Kolom no.register masuk, diisi sesuai no.register
pasien saat masuk RS
5.5.4 Kolom tanggal masuk dirawat, diisi sesuai tanggal
masuk pasien saat dirawat.
5.5.5 Kolom tanggal keluar setelah dirawat, diisi sesuai
tanggal pasien keluar RS setelah dirawat.

TATA CARA PELAKSANAAN INDEKSING


REKAM MEDIS

23

No. Dokumen

No. Revisi

Jumlah Halaman

01/ADM 5/539

8/8

Tanggal Terbit
STANDAR OPERASIONAL
PROSEDUR

01-01-2012
5.5.6

PROSEDUR

UNIT TERKAIT

Kolom umur pasien, diisi sesuai umur pasien saat


dirawat
5.5.7 Kolom jenis kelamin pasien , diisi sesuai jenis
kelamin pasien .
5.5.8 Kolom nama pasien, diisi sesuai nama lengkap
pasien yang dirawat.
5.5.9 Kolom keterangan, diisi sesuai kebutuhan
pencatatan.
Lembar indek dokter berwarna biru.
6. Petugas indexing menyerahkan berkas rekam medis rawat inap
yang telah dikode kepada petugas penyimpanan.
1. Petugas koding
2. Petugas Indexing
3. Petugas Penyimpanan

24

PENGGABUNGAN DOKUMEN REKAM REKAM


MEDIS MENJADI SENTRALISASI

STANDAR OPERASIONAL
PROSEDUR

No. Dokumen

No. Revisi

Jumlah Halaman

01/ADM 5/507

1/2

Tanggal Terbit

Ditetapkan Oleh
Direktur RSU Harapan Ibu

01-01-2012
dr. Hayati Isti fadah
NIK. 05.05.01.067

PENGERTIAN

Penggabungan Dokumen rekam medis pada setiap Instalasi pelayanan


kesehatan ( IRJ, IRI, IGD ) menjadi Sentralisasi

TUJUAN

Memberikan penjelasan dan acuan kepada petugas kesehatan


mengenai penggabungan system penomoran rekam medis menjadi
Sentralisasi untuk setiap Instalasi pelayanan kesehatan di RSU
Harapan Ibu Purbalingga.

KEBIJAKAN

Penggabungan antara Dokumen Rekam Medis Rawat Inap dan Rawat


Jalan.
1. Sistem pemusatan secara Sentralisasi berlaku mulai tanggal 1 Mei
2012.

PROSEDUR

2. Sistem pemusatan secara Sentralisasi merupakan sistem


penyimpanan DRM dengan cara menyatukan formulir formulir
rekam medis milik seorang pasien kedalam satu folder.

25

PENGGABUNGAN DOKUMEN REKAM REKAM


MEDIS MENJADI SENTRALISASI

No. Dokumen

No. Revisi

Jumlah Halaman

01/ADM 5/507

2/2

Tanggal Terbit
STANDAR OPERASIONAL
PROSEDUR

PROSEDUR

UNIT TERKAIT

01-01-2012

3. DRM rawat jalan, Gawat Darurat, dan rawat inap milik seorang
pasien menjadi satu dalam satu folder.

1.
2.
3.
4.
5.

Pelaksanan Registrasi
Instalasi Rekam Medis
Instalasi Gawat Darurat
Instalasi Rawat Jalan
Instalasi Rawat Inap

26

PEMUSNAHAN DOKUMEN REKAM MEDIS

No. Dokumen
01/ADM 5/508

STANDAR
OPERASIONAL
PROSEDUR

Tanggal Terbit :

No. Revisi

Jumlah Halaman

1/3

Ditetapkan Oleh
Direktur RSU Harapan Ibu

01-01-2012
dr. Hayati Isti fadah
NIK. 05.05.01.067

PENGERTIAN

TUJUAN
KEBIJAKAN

PROSEDUR

Dokumen rekam medis yang telah non aktif selama 5 tahun atau 5
tahun setelah meninggal dunia perlu dimusnahkan dengan cara
dibakar, dengan terlebih dahulu direktur rumah sakit membentik tim
pemusnahan rekam medis dengan melihat nilai guna sesuai dengan
peraturan yang berlaku dan dibuatkan berita acara khusus tentang
pemusnahan dokumen rekam medis.
Agar dapat melakukan pemusnahan dokumen rekam medis sesuai
dengan ketentuan yang berlaku dan nilai guna untuk kepentingan
administrasi, hukum keuangan, iptek, pembuktian sejarah.
Pemusnahan berkas rekam medis yang tidak terpakai lagi dengan
cara di bakar, dengan berita acara khusus tentang pemusnahan arsip
dokumen rekam medis.
1. Pertama dibuatkan daftar retensi dokumen rekam medis sebagai
mana rincian sebagai berikut :
Aktif
Inaktif
No
Kelompok
RJ
RI
RJ
RI
1
Umum
5 Th
5 Th
2 Th
2 Th
2
Mata
5 Th
10 Th
2 Th
2 Th
3
Jiwa
10 Th
5 Th
2 Th
2 Th
4
Orthopaedi
10 Th
10 Th
2 Th
2 Th
5
Kusta
14 Th
14 Th
2 Th
2 Th
6
Ketergantungan Obat
14 Th
14 Th
2 Th
2 Th
7
Jantung
5 Th
5 Th
2 Th
2 Th
8
Paru
5 Th
10 Th
2 Th
2 Th
Dokumen rekam medis yang telah dipisahkan atau inaktif selam 2th
kemudian dilakukkan penilaian.

27

PEMUSNAHAN DOKUMEN REKAM MEDIS

No. Dokumen
01/ADM 5/508

STANDAR
OPERASIONAL
PROSEDUR

PROSEDUR

No. Revisi
0

Jumlah Halaman
2/3

Tanggal Terbit :
01-01-2012
2. Indicator yang digunakan untuk menilai berkas rekam medis
inaktif :
a. Seringnya rekam medis digunakan untuk pendidikan dan
penelitian
b. Nilai guna :
Primer
o Administrasi
o Hukum
o Keuangan
o Iptek
Sekunder
o Pembuktian
o Sejarah
3. Lembar rekam medis yang dipilah dan disimpan diruang rekam
medis inaktif adalah :
a. Ringkasan masuk keluar
b. Resume
c. Lembar observasi
d. Identifikasi bayi
e. Lembar persetujuan
f. Lembar kematian
4. Lembar rekam medis sisa dan berkas rekam medis rusak tidak
terbaca disiapkan untuk dimusnahkan.
5. Tim penilai dibentuk dengan SK Direktur beranggotakan Komite
Rekam Medis / Komite Medis, petugas rekam medis senior,
perawat senior, dan saksi
6. Pembentukan Tim Pemusnahan dari unsure rekam medis dan
Tata Usaha dengan SK Direktur RSU Harapan Ibu Purbalingga.
Tim membuat perelaahan.

28

PEMUSNAHAN DOKUMEN REKAM MEDIS

No. Dokumen

No. Revisi
0

Jumlah Halaman
3/3

01/ADM 5/508

STANDAR
OPERASIONAL
PROSEDUR

PROSEDUR

UNIT TERKAIT

Tanggal Terbit :
01-01-2012
7. Pelaksanaan pemusnahan adalah sebagai berikut :
a. Dibakar menggunakan incinerator atau dibakar biasa,
dicacah, dibuat bubur disaksikan oleh pihak ke III dan Tim
Pemusnah.
b. Tim pemusnah membuat Berita Acara pemusnahan yang
ditandatangani Ketua dan sekretaris dan diketahui Direktur
Rumah Sakit.
c. Berita Acara Pemusnahan rekam medis, yang asli disimpan
di rumah sakit, lembar ke2 dikirim kepada pemilik RSU
Harapan Ibu Purbalingga
1. Komite Medis
2. Komite Rekam Medis
3. Tim Pemusnahan Dokumen

29

PEMISAHAN DAN PENYIMPANAN


DOKUMEN REKAM MEDIS NON AKTIF

No. Dokumen

STANDAR
OPERASIONAL
PROSEDUR

Jumlah Halaman

No. Revisi

01/ADM 5/509

Tanggal Terbit :

Ditetapkan Oleh
Direktur RSU Harapan Ibu

1/1

01-01-2012
dr. Hayati Isti fadah
NIK. 05.05.01.067

PENGERTIAN

Pemisahan antara dokumen rekam medis aktif dan non aktif di tempat yang
terpisah.

TUJUAN

Agar penyimpanan lebih efisien dan tidak terjadi pencampuran antara


dokumen rekam medis aktif dan non aktif.

KEBIJAKAN

Memisahkan dokumen in aktif di ruang khusus yang lebih dari 5 tahun dari
kunjungan terahir.

PROSEDUR

UNIT TERKAIT

1. Dokumen rekam medis yang telah berusia 5 tahun dilihat dari


kunjungan terahir dipisahkan dari dokumen rekam medis yang masih
aktif.
2. Dokumen rekam medis yang telah dipisahkan di pilah-pilah berdasarkan
tanggal terakhir berobat.
3. Dokumen rekam medis non aktif dijajar kembali kedalam rak yang telah
dipersiapkan di ruang terpisah berdasakan system straight numerical
filling.
Penanggungjawab FillingInstalasi Rekam Medis.

30

PENYIMPANAN DOKUMEN REKAM MEDIS

No. Dokumen

No. Revisi

Jumlah Halaman

01/ADM 5/510

1/1

Tanggal Terbit
STANDAR
OPERASIONAL
PROSEDUR

Ditetapkan Oleh
Direktur RSU Harapan Ibu

01-01-2012
dr. Hayati Isti fadah
NIK. 05.05.01.067
Cara penyimpanan DRM yang telah selesai proses pelayanan, pengolahan data
selanjutnya disimpan dan dijajar di dalam rak filling dengan menggunakan sistem

PENGERTIAN

Terminal Digit Filling. Agar memudahkan dalam pengambilan dan pengembalian DRM,

TUJUAN

dan untuk menjaga kerahasiaan isi dokumen tersebut.


Untuk memudahkan pencarian dan pengembalian kembali DRM apabila dibutuhkan.
Penyimpanan dalam rak-rak berkas RM yang telah selesai proses pelayanan ,

KEBIJAKAN

PROSEDUR

pengolahan data disimpan berdasarkan sistem Terminal Digit Filling.


1. DRM yang sudah dikembalikan ke RM , harus sudah lengkap.
2. DRM diurutkan sesuai angka akhir.
3. DRM disimpan ke rak filing.

UNIT TERKAIT

TPPRI, TPPRJ, IGD

31

PERMINTAAN DAN PENGGUNAAN DATA

No. Dokumen
01/ADM 5/511

Tanggal Terbit
STANDAR
OPERASIONAL
PROSEDUR

No. Revisi

Jumlah Halaman

1/1

Ditetapkan Oleh
Direktur RSU Harapan Ibu

01-01-2012
dr. Hayati Isti fadah
NIK. 05.05.01.067

PENGERTIAN

Permintaan data rekam medik oleh unit lain dari dalam rumah
sakit maupun luar rumah sakit.

TUJUAN

Agar permintaan data rekam medik dapat dipenuhi sesuai


permintaan.

KEBIJAKAN

Diperlukan untuk digunakan penelitian, penyusunan laporan,


kegiatan pendidikan dan keperluan lainnya.

PROSEDUR

1. Unit / bagian pihak rumah sakit yang memerlukan data rekam


medik setelah menyerahkan surat dari instalasi yang
bersangkutan dapat langsung meminta ke Instalasi Rekam
Medik.
2. Pihak luar yang memerlukan data rekam medik RSU Harapan
Ibu Purbalingga dapat dilayani dengan persetujuan Direktur
RSU Harapan Ibu Purbalingga.

UNIT TERKAIT

Instalasi Rekam Medik

32

PENGAMBILAN KEMBALI DOKUMEN REKAM MEDIS


DARI RAK PENYIMPANAN

STANDAR OPERASIONAL
PROSEDUR

No. Dokumen

No. Revisi

Jumlah Halaman

01/ADM 5/512

1/3

Tanggal Terbit

Ditetapkan Oleh
Direktur RSU Harapan Ibu

01-01-2012
dr. Hayati Isti fadah
NIK. 05.05.01.067

PENGERTIAN

Pengambilan dokumen rekam medis dari rak penyimpanan untuk


pemenuhan berbagai kebutuhan baik pasien berobat ulang, riset medis,
pendidikan / keilmuan, kepentingan hukum, klaim asuransi dan
keperluan lain yang membutuhkan pengambilan doumen rekam medis
lama yang telah disimpan dan dijajarkan.

TUJUAN

Memberikan acuan yang baku bagi penanggung jawab failing mengenai


tahapan pengambilan kembali dokumen rekam medis dari tempat
penjajaran untuk pemenuhan berbagai kepentingan dan pencegahan
terjadinya kehilangan dokumen rekam medis.

KEBIJAKAN

1. Rekam medis hanya dapat dikeluarkan dari tempat penyimpanan


atas ijin dan persetujuan dari pihak terkait dan hanya untuk
kebutuhan yang sifatnya sebagai penunjang tercapainya tertib
administrasi pelayanan kesehatan rumah sakit.
2. Penanggungjawab
failing
bertanggungjawab
terhadap
pengambilan kembali dokumen rekam medis dari rak
penyimpanan.
1.

PROSEDUR

Dokumen rekam medis tidak boleh keluar dari ruang rekam medis
khususnya penyimpanan tanpa tanda keluar / permintaan, kecuali
untuk keperluan pengobatan dan kepentingan lain dengan ijin
tertulis dari pihak terkait dan atau atas ijin / sepengetahuan direktur
RSU Harapan Ibu Purbalingga.
2. Pengambilan Dokumen rekam medis dilakukan oleh
penanggungjawab failing secara langsung untuk pasien yang
diperiksa di IGD dan IRJ untuk memperlancar proses pelayanan.

33

PENGAMBILAN KEMBALI DOKUMEN REKAM MEDIS


DARI RAK PENYIMPANAN

No. Dokumen

No. Revisi

Jumlah Halaman

01/ADM 5/512

2/3

Tanggal Terbit
STANDAR OPERASIONAL
PROSEDUR

01-01-2012

3. Pengambilan dokumen rekam medis rawat inap dilakukan apabila


ada permintaan dari ruang / bangsal untuk pasien yang beropname
(rawat ulang), riset medis, pendidikan, klaim asuransi, kepentingan
hukum dan kepentingan lain yang membutuhkan dokumen rekam
medis.
4. Untuk pasien rawat ulang pelayanan peminjaman dokumen rekam
medis, petugas bangsal / ruangan menghubungi instalasi rekam
medis lebih dulu melalui telephone dengan menyebutkan identitas
pasien secara lengkap.
PROSEDUR

5. Pengambilan kembali dokumen rekam medis dari rak penjajaran /


penyimpanan dilakukan oleh penanggungjawab failing, dengan
menyisipkan formulir trecer yang sebelumnya sudah diisi identitas
DRM yang akan dipinjam.
6. Trecer disimpan agak maju ke depan sebagai tanda bahwa rekam
medis tersebut dipinjam oleh pihak luar.
7. Peminjam harus menulis terlebih dahulu pada buku ekspedisi
peminjaman dokumen rekam medis untuk menghindari kehilangan
dan untuk mempermudah pemantauan keberadaan dokumen
rekam medis.

34

PENGAMBILAN KEMBALI DOKUMEN REKAM MEDIS


DARI RAK PENYIMPANAN

No. Dokumen

No. Revisi

Jumlah Halaman

01/ADM 5/512

3/3

Tanggal Terbit
STANDAR OPERASIONAL
PROSEDUR

PROSEDUR

UNIT TERKAIT

01-01-2012

8. Dokumen rekam medis yang akan dipinjam ditulis terlebih dahulu


pada buku ekspedisi peminjaman dokumen rekam medis, hal ini
untuk mempermudah dalam pemantauan keberadaaan dokumen
rekam medis.
9. Penanggungjawab failing bertanggungjawab terhadap pengecekan
terhadap ketentuan berapa lama peminjaman dokumen rekam
medis oleh peminjam dan bertanggungjawab terhadap kehilangan
dokumen rekam medis.
10. Penanggungjawab
failing
bertanggungjawab
terhadap
pengembalian dokumen rekam medis ke dalam rak penyimpanan.
1. Pelaksana registrasi
2. Penanggungjawab failing
3. Instalasi rawat Inap
4. Instalasi Rawat Jalan
5. Instalasi Gawat Darurat

35

PENGEMBALIAN DOKUMEN REKAM MEDIS YANG


KURANG LENGKAP

STANDAR
OPERASIONAL
PROSEDUR

PENGERTIAN

TUJUAN

KEBIJAKAN

PROSEDUR

UNIT TERKAIT

No. Dokumen

No. Revisi

Jumlah Halaman

01/ADM 5/513

1/1

Tanggal Terbit

Ditetapkan Oleh
Direktur RSU Harapan Ibu

01-01-2012
dr. Hayati Isti fadah
NIK. 05.05.01.067
Kegiatan pengoreksian pengisian data pasien rawat inap yang telah pulang atau
telah selesai perawatan medisnya.
Agar rekam medis pasien pulang diisi secara lengkap dan jelas baik oleh dokter,
perawat maupun tenaga kesehatan lain yang berwenang untuk mengisi dokumen
rekan medis, sehingga mutu pelayanan dapat ditingkatkan dan kepuasan pasien
dapat dipertahankan.
Dokumen rekam medis diupayakan terisi selengkap mungkin agar mendapatkan
informasi kesehatan yang akurat
Dokumen rekam medis yang dikembalikan ke Instalasi rekam medis
selanjutnya disusun dan dilakukan analisis kuantitatif maupun kualitatif
Setiap dokumen pasien rawat inap yang sudah lengkap diserahkan ke
Penanggungjawab pengkodean dan pengindekan. Sedangkan dokumen
rekam medis yang belum lengkap pengisiannya, maka dicatat macam
ketidak lengkapannya dan dikembalikan ke ruangan yang merawat
pasien tersebut untuk dilengkapi paling lambat 2X24 jam setelah pasien
tersebut pulang.
Setiap dokumen rekam medis yang dikembalikan ke ruangan akan dicatat
pada buku analisis rekam medis kurang lengkap
Dokumen terkait antara lain:
Berkas pasien rawat inap
Buku catatan ketidak lengkapan isi
Ruang rawat inap
Instalasi rekam medis

36

KEAMANAN DOKUMEN REKAM MEDIK

No. Dokumen
01/ADM 5/514

Tanggal Terbit
STANDAR
OPERASIONAL
PROSEDUR

No. Revisi

Jumlah Halaman

1/2

Ditetapkan Oleh
Direktur RSU Harapan Ibu

01-01-2012
dr. Hayati Isti fadah
NIK. 05.05.01.067

PENGERTIAN

TUJUAN

Dokumen Rekam Medik harus benar-benar terjamin kerahasiaannya.

Selain petugas rekam medik tidak diperkenankan masuk keruang penyimpanan.

KEBIJAKAN

1. Selain petugas rekam medik tidak diperkenankan masuk.


2. Selain petugas rekam medik dilarang membawa atau
mengambil rekam medik baik untuk pribadi maupun pasien
dari ruangan penyimpanan.
3. Tidak diperkenankan mengutip / memfotocopi sebagian /
keseluruhan isi rekam medik.
4. Pemaparan isi rekam medik hanya boleh dilakukan atas ijin
tertulis pasien / direktur.

PROSEDUR

1. Selain petugas rekam medik tidak diperkenankan masuk


keruang penyimpanan.
2. Selain petugas rekam medik dilarang membawa atau
mengambil rekam medik baik milik pribadi maupun milik
pasien dari ruang penyimpanan.
3. Tidak diperkenankan mengutip / memfotocopi sebagian /
keseluruhan isi rekam medik baik milik pribadi maupun milik
pasien.

37

KEAMANAN DOKUMEN REKAM MEDIK

No. Dokumen
01/ADM 5/514

UNIT TERKAIT

Jumlah Halaman
2/2

Tanggal Terbit

STANDAR
OPERASIONAL
PROSEDUR

PROSEDUR

No. Revisi

01-01-2012
4. Pemaparan isi rekam medik hanya boleh dilakukan atas ijin tertulis
pasien / direktur pada hal-hal tertentu.
5. Untuk kepentingan berobat agar mengikuti prosedur yang berlaku.

Instalasi rekam medik

38

KEPEMILIKAN DOKUMEN REKAM MEDIK

No. Dokumen
01/ADM 5/515

Tanggal Terbit
STANDAR
OPERASIONAL
PROSEDUR

No. Revisi

Jumlah Halaman

1/1

Ditetapkan Oleh
Direktur RSU Harapan Ibu

01-01-2012
dr. Hayati Isti fadah
NIK. 05.05.01.067

PENGERTIAN

Isi rekam medik adalah milik pasien sedangkandokumen rekam medik adalah
milik rumah sakit, oleh karena itu dokumen rekam medik tidak menjadi hak
pasien.

TUJUAN

Untuk melindungi kepentingan pasien dari rumah sakit akan informasi medis,
dan agar informasi medis pasien dapat berkesinambungan darinwaktu ke waktu
dan dari satu tempat pelayanan ke tempat pelayanan lain.

KEBIJAKAN

Untuk memenuhi kebutuhan pasien akan informai medisnya maka Rumah Sakit
menyiapkan resume medis yang akan diberikan kepada pasien.

PROSEDUR

1. Setiap pasien yang datang berobat kerumah sakit, baik rawat


jalan maupun rawat inap akan disiapkan dokumen rekam
medik yang akan didistribusikan oleh petugas Rumah sakit
(Rekam Medis) ke tempat pelayanan.
2. Apabila pasien membutuhkan dokumen rekam medik maka
akan diberikan resume medis.
3. Dokumen rekam medik tidak diserahkan kepada pasien tetapi
dipegang
oleh
petugas
Rumah
Sakit
( Rekam Medis, Perawat, dokter ).
4. Peminjaman dokumen rekam medik untuk kepentingan
penelitian harus dengan ijin Direktur.

UNIT TERKAIT

Instalasi Rekam Medik

39

REGISTRASI PASIEN RAWAT JALAN

STANDAR
OPERASIONAL
PROSEDUR

No. Dokumen

No. Revisi

Jumlah Halaman

01/ADM 5/516

1/2

Tanggal Terbit

Ditetapkan Oleh
Direktur RSU Harapan Ibu

01-01-2012
dr. Hayati Isti fadah
NIK. 05.05.01.067

PENGERTIAN

Proses pendaftaran pasien rawat jalan yang mendapatkan pelayanan di instalasi


rawat jalan

TUJUAN

Untuk mendapatkan data sosial maupun medis pasien yang mendapatkan


pelayanan di instalasi rawat jalan (poliklinik) bagi pasien umum atau peserta
asuransi mulai pulkul 06.00 s/d 20.00 untuk menyelesaikan administrasi

1. Melakukan proses pendaftaran pasien yang mendapatkan pelayanan di


KEBIJAKAN

instalasi Rawat Jalan / poloklinik

2. Pancatatan semua data pasien dalam dokumen rekam medis dengan benar,
jelas dan lengkap

PROSEDUR

Pasien Baru
1. Setiap pasien yang datang dicatat datanya pada lembar rekam medis
rawat jalan/ status RJ dengan nomor yang telah disediakan
2. Data pasien ditulis dengan lengkap diantaranya nama, nomor rekam
medis, umur, alamat dan sebab sakit di lembar rekam medis
3. Pasien diberi kartu identitas berobat / KIB
4. Data sosial dan data medis pasien di catat di komputer
5. Bagi pasien Askes diharuskan melengkapi foto copy data pendukung dan
membeli karcis bagi pasien umum
6. Rekam medis dilimpahkan kepada perawat poliklinik untuk pencatatan
pemeriksaan selanjutnya
B. Pasien Lama
1. Pasien di daftar dengan memberi nomor rekam medis lama
2. Kartu Identitas berobat untuk membantu mencari status lama di rak
penyimpanan dokumen rekam medis
3. Petugas rekam medis mencarikan dokumen medis lama di rak
penyimpanan.
4. Apabila pasien lama tidak membawa kartu berobat ulang maka data
pasien dicek di komputer untuk mengetahui nomor rekam medis lamanya

40

REGISTRASI PASIEN RAWAT JALAN

No. Dokumen

No. Revisi

Jumlah Halaman

01/ADM 5/516

2/2

Tanggal Terbit
STANDAR
OPERASIONAL
PROSEDUR

PROSEDUR

UNIT TERKAIT

01-01-2012

5. Data pasien dicatat pada komputer


6. Rekam medis dilimpahkan kepada perawat poliklinik untuk
pencatatan pemeriksaan selanjutnya
7. Jika pasien tidak rawat inap maka dokumen rekam medis
dikembalikan ke Penanggungjawab Failing dan bagi pasien rawat
inap, dokumen rekam medis disertakan ke ruang perawatan
dengan dilengkapi berkas rekam medis rawat inap sesuai yang di
butuhkan
Instalasi Rawat Inap
Pelaksana Registrasi

41

PENDAFTARAN PASIEN GAWAT DARURAT

STANDAR OPERASIONAL
PROSEDUR

No. Dokumen

No. Revisi

Jumlah Halaman

01/ADM 5/517

1/2

Tanggal Terbit

Ditetapkan Oleh
Direktur RSU Harapan Ibu

01-01-2012
dr. Hayati Isti fadah
NIK. 05.05.01.067

PENGERTIAN

Proses registrasi rawat darurat yang mendapatkan pelayanan di instalasi


gawat darurat

TUJUAN

Untuk mendapatkan data sosial maupun medis pasien yang mendapatkan


pelayanan di instalasi gawat darurat selam 24 jam bagi pasien dengan kasus
gawat darurat

1. Proses registrasi pasien rawat darurat yang mendapatkan pelayanan


KEBIJAKAN

PROSEDUR

di instalasi gawat darurat


2. Pencatatan semua data pasien rawat darurat dalam dokumen rekam
medis dengan benar, jelas dan lengkap
Pasien Baru
1. Setiap pasien yang datang dicatat datanya melalui loket registrasi
sampai pukul 20.00 WIB, diats pukul 20.00 WIB pasien gawat darurat
di register IGD dengan nomor yang telah disediakan oleh instalasi
rekam medis
2. Data pasien ditulis dengan lengkap diantaranya nama, nomor rekam
medis, umur, alamat dan sebab sakit di status baik rawat jalan
maupun rawat inap
3. Data sosial dan data medis pasien dicatat di buku register rawat
darurat
4. bagi pasien Askes diharuskan melengkapi foto copy data pendukung
5. Rekam medis dilimpahkan kepada dokter untuk pencatatan
pemeriksaan medis selanjutnya
6. Jika pasien tidak rawat inap maka dokumen medis dikembalikan ke
Seksi Rekam Medis dan bagi pasien yang rawat inap, dokumen
medis disertakan ke ruang perawatan dengan dilengkapi berkas
rekam medis rawat inap, sesuai dengan yang dibutuhkan

42

PENDAFTARAN PASIEN GAWAT DARURAT

No. Dokumen

No. Revisi

Jumlah Halaman

01/ADM 5/517

2/2

Tanggal Terbit
STANDAR OPERASIONAL
PROSEDUR

PROSEDUR

UNIT TERKAIT

01-01-2012

Pasien Lama
1. Pasien didaftar dengan memberi nomor rekam medis lama
2. Petugas IGD memberitahu pagi harinya ke petugas rekam medis
untuk mencarikan dokumen medis lama di Instalasi Rekam Medis
3. Apabila pasien lama tidak membawa kartu berobat ulang maka data
pasien di chek di computer untuk mengetahui nomor rekam medis
lamanya
4. Data pasien dicatat pada buku register instalasi Gawat darurat.

1. Kepala Instalasi gawat darurat


2. Loket pendaftaran
3. Kepala Ruang rawat Inap

43

PROSEDUR TENTANG PENDAFTARAN PASIEN


RAWAT INAP

STANDAR OPERASIONAL
PROSEDUR

No. Dokumen

No. Revisi

Jumlah Halaman

01/ADM 5/518

1/2

Tanggal Terbit

Ditetapkan Oleh
Direktur RSU Harapan Ibu

01-01-2012
dr. Hayati Isti fadah
NIK. 05.05.01.067

PENGERTIAN

Proses pendaftaran pasien rawat inap yang me ndapatkan pelayanan di


instalasi rawat inap

TUJUAN

Untuk mendapatkan data sosial maupun medis pasien yang


mendapatkan pelayanan di instalasi rawat inap bagi pasien umum
maupun peserta asuransi yang dilayani selama 24 jam

KEBIJAKAN

1. Proses pendaftaran pasien rawat inap yang mendapatkan


pelayanan di Instalasi rawat inap
2. Pencatatan semua data pasien dalam dokumen rekam merdis
dengan benar, jelas, dan lengkap
A. PASIEN BARU

PROSEDUR

1. Setiap pasien yang dating dicatat datanya melalui loket pendaftaran


baik yang melalui TPPRJ maupun IGD dilembar rekam medis rawat
inap dengan nomor yang telah disediakan oleh Seksi Rekam Medis
(computer)
2. Data sosial dan data medis pasien dicatat di computer pendaftaran
rawat inap.
3. Bagi pasien Askes diharuskan melengkapi foto copy data
pendukung dan membeli karcis bagi pasiem umum
4. Pasien beserta dokumen rekam medis diantar ke ruang perawatan

44

PROSEDUR TENTANG PENDAFTARAN PASIEN


RAWAT INAP

No. Dokumen

No. Revisi

Jumlah Halaman

01/ADM 5/518

2/2

Tanggal Terbit
STANDAR OPERASIONAL
PROSEDUR

01-01-2012

B. PASIEN LAMA

PROSEDUR

UNIT TERKAIT

1. Pasien lama yang didaftar melalui TPPRJ maupun IGD dicatat di


computer rawat inap
2. kartu identitas berobat pasien lama dicari diruang penyimpanan
rekam medis untuk mengambil dokumen lama
3. Petugas rekam medis mencarikan dokumen lama di rak
penyimpanan Bagian Rekam Medis dengan membawa kartu
berobat ulang/KIB
4. Apabila pasien lama tidak membawa kartu berobat ulang maka data
pasien di chek dikomputer untuk mengetahui nomor medis lamanya
5. Data pasien dicatat pada computer rawat inap
6. Rekam medis dan pasien diantar ke ruang perawatan sesuai
dengan permintaan pasien atau keluarganya oleh perawat IGD
1. Instalasi Gawat Darurat
2. Loket Pendaftaran Pasien Rawat Inap
3. Ruang Rawat Inap

45

PENDAFTARAN PASIEN RAWAT JALAN


MELALUI TELEPHONE DI LOKET REGISTRASI

STANDAR OPERASIONAL
PROSEDUR

No. Dokumen

No. Revisi

Jumlah Halaman

01/ADM 5/519

1/2

Tanggal Terbit

Ditetapkan Oleh
Direktur RSU Harapan Ibu

01-01-2012
dr. Hayati Isti fadah
NIK. 05.05.01.067

PENGERTIAN

Penerimaan pendaftaran pasien rawat jalan di loket registrasi untuk berobat di


RSU Harapan Ibu Purbalingga dimana yang bersangkutan tidak bertatap muka
secara langsung dengan petugas registrasi tetapi melalui pesawat telephone.

TUJUAN

Memberikan acuan yang baku kepada pelaksana registrasi mengenai langkahlangkah penerimaan registrasi pasien rawat jalan melalui pesawat telephone.

KEBIJAKAN

Penerimaan registrasi pasien rawat jalan melalui telephone dilakukan oleh


pelaksana registrasi dengan sikap ramah, sopan, tertib, dan penuh tanggung
jawab.

PROSEDUR

1. Registrasi pasien rawat jalan melalui pesawat telephone dilakukan di


loket registrasi.
2. Pelaksana registrasi harus menanyakan identitas pasien tersebut secara
lengkap.
3. Data yang harus dicatat meliputi :
a. Tanggal dan jam pendaftaran
b. Nama pasien ( ditanyakan nama pasien secara lengkap )
c. Umur pasien atau tanggal lahir pasien
d. Jenis kelamin
e. Pekerjaan
f. Agama
g. Alamat ( tanyakan alamat pasien secara lengkap dengan nama jalan
atau dukuh, nomor rumah, RT, RW, Kelurahan, Kecamatan,
Kabupaten / Kotamadya, dan nomor telephone jika ada )
h. Nama keluarga terdekat / orang tua yang dapat dihubungi. ( dapat
diisi Ayah / Ibu, nama suami/isteri, jika sudah meikah )
4. Identitas pasien dicatat dalam lembar KIUP ( Kartu Indek Utama Pasien )
dan dokumen rekam medis rawat jalan ( kartu poliklinik ).
5. Pasien baru rawat jalan melalui telephone harus mendaftar ulang di loket
registrasi pada saat tiba di RS.

46

PENDAFTARAN PASIEN RAWAT JALAN


MELALUI TELEPHONE DI LOKET PENDAFTARAN

No. Dokumen

No. Revisi

Jumlah Halaman

01/ADM 5/519

2/2

Tanggal Terbit
STANDAR OPERASIONAL
PROSEDUR

PROSEDUR

UNIT TERKAIT

01-01-2012

6. Pemberian nomor rekam medis untuk pasien baru rawat jalan diberikan
pada saat pasien datang untuk mendaftar ulang untuk dibuatkan KIB
( kartu Identitas Berobat ) dengan pesan setiap kali berobat di RSU
Harapan Ibu Purbalingga pasien atau keluarga pasien harus membawa
KIB.
7. Pasien dipersilahkan untuk menuju ke unit pelayanan yang dituju setelah
menyelesaikan biaya administrasi.
8. Pelaksana registrasi menyerahkan dokumen rekam medis rawat jalan ke
perawat poliklinik.
9. Pelaksana registrasi memasukkan data identitas pasien pada :
a. Buku register pendaftaran pasien/ per dokter.
b. Buku sensus harian instalasi gawat darurat.
c. Data KIUP elektronik atau computer ( LAN ).
10. Kelengkapan pengisian identitas pasien pada dokumen rekam medis
rawat jalan menjadi tanggung jawab Pelaksana registrasi.
11. Selesai pemeriksaan dokumen rekam medis dikembalikan kepada
Penanggungjawab failing.
1. Pelaksana registrasi
2. Instalasi Rawat Inap
3. Instalasi Gawat Darurat

47

TATA CARA PASIEN PULANG RAWAT INAP

STANDAR OPERASIONAL
PROSEDUR

PENGERTIAN

TUJUAN

KEBIJAKAN

PROSEDUR

UNIT TERKAIT

No. Dokumen

No. Revisi

Jumlah Halaman

01/ADM 5/520

1/1

Tanggal Terbit

Ditetapkan Oleh
Direktur RSU Harapan Ibu

01-01-2012
dr. Hayati Isti fadah
NIK. 05.05.01.067
Suatu proses / suatu rangkaian kegiatan dari Dokter yang merawat
memperbolehkan pasien pulang yang telah dirawat
1. Sebagai acuan yang baku bagi perawat di ruang perawatan mengenai
langkah langkah pasien pulang dari rawat inap di Rumah Sakit
2. Sebagai acuan yang baku bagi bagian farmasi untuk menyiapkan obat
bagi pasien yang akan pulang di ruang rawat inap
3. Sebagai acuan yang baku bagi Administrasi untuk mengitung total biaya
perawatan
Pemulangan pasien rawat inap harus melengkapi semua persyaratan
administrasi sesuai dengan jenis pembayaran ke ruang perawatan
1. Dokter memperbolehkan pasien pulang
2. Petugas perawat mengecek persyaratan administrasi pasien yang akan
pulang
3. Petugas perawat membawa Dokumen Rekam Medis ke Instalasi
Farmasi untuk mengecek obat yang akan dibawa pulang pasien
berdasarkan saran Dokter.
4. Petugas Farmasi membawa Dukumen Rekam Medis ke bagian
Administrasi
5. Dibagian Administrasi setelah selesai menghitung kemudian memanggil
perawat untuk mengkonfirmasi kepada pasien bahwa Administrasi
sudah siap untuk dibayarkan
1. Instalasi Rawat Inap
2. Instalasi Farmasi
3. Kasir

48

RUJUKAN PASIEN MASUK

STANDAR OPERASIONAL
PROSEDUR

No. Dokumen

No. Revisi

Jumlah Halaman

01/ADM 5/521

1/1

Tanggal Terbit

Ditetapkan Oleh
Direktur RSU Harapan Ibu

01-01-2012
dr. Hayati Isti fadah
NIK. 05.05.01.067

PENGERTIAN

Pelayanan yang diberikan kepada pasien oleh rumah sakit dikarenakan


keterbatasan alat, sarana atau keadaan pasien yang memerlukan penanganan
yang lebih canggih.

TUJUAN

Menerangkan langkah pelayanan pasien yang dirujuk ke RSU Harapan Ibu


Purbalingga

KEBIJAKAN

1. Memberikan pelayanan kepada pasien yang memerlukan penanganan


yang lebih baik
2. Mencatat data pasien, dokter, instansi pengirim perlu mendapat
balasannya

PROSEDUR

1. Pasien datang membawa surat rujukan dari instansi yang mengirim


2. Jika pasien datang pada pagi hari, maka pasien harus mendaftar sesuai
dengan prosedur yang berlaku, dan diarahkan kebagian spesialis yang
terkait. Sedangkan untuk pasien yang gawat darurat, maka penanganan
pasien dilakukan di instansi gawat darurat.
3. Pasien yang memerlukan perawatan dari poliklinik maupun instalasi gawat
darurat langsung dikirim untuk dirawat sampai sembuh, atau dikembalikan
ke pengirim dengan memberi surat balasan untuk ditindak lanjuti,
selanjutnya bila pasien meninggal diberikan surat keterangan kematian.
4. Bila pasien borobat jalan, pasien diarahkan sesuai dengan jenis
penyakitnya.

UNIT TERKAIT

Loket Registrasi
IGD

49

PENATALAKSANAAN PASIEN DI RUJUK

STANDAR OPERASIONAL
PROSEDUR

No. Dokumen

No. Revisi

Jumlah Halaman

01/ADM 5/522

1/2

Tanggal Terbit

Ditetapkan Oleh
Direktur RSU Harapan Ibu

01-01-2012
dr. Hayati Isti fadah
NIK. 05.05.01.067

PENGERTIAN

Tata cara atau prosedur pasien yang dirujuk keluar rumah sakit yang lebih
tinggi

TUJUAN

Agar pasien mendapatkan layanan medis yang lebih baik sehingga dapat
menunjang perawatan

KEBIJAKAN

PROSEDUR

1. Pasien dirujuk ke luar RSU Harapan Ibu Purbalingga yang lebih tinggi
dimaksudkan agar mendapatkan pelayanan medis yang lebih baik
sehingga dapat menunjang perawatannya
2. Pengelolaannya harus lebih hati-hati karena merupakan pengobatan
lanjutan yang memerlukan data dasar awal sebagai pendukung
pengobatan selanjutnya
RAWAT JALAN
1. Pasien umum yang berkunjung ke poliklinik rawat jalan mendaftar ke
TPPRJ sesuai dengan prosedur yang ada.
2. Pasien diarahkan sesuai dengan penyakit yang sedang diderita.
3. Setelah pasien diperiksa di masing-masing poli dan jika
membutuhkan pemeriksaan yang lebih terperinci sedangkan Rumah
sakit tidak mempunyai fasilitas yang dibutuhkan maka pasien tersebut
dibuatkan surat rujukan untuk dirujuk ke Rumah sakit yang lebih
tinggi.
4. Surat rujukan diberikan kepada pasien yang bersangkutan atau
keluarganya dengan isi mengenai informasi mengenai penyakit
pasien yang terakhir.
5. Identitas pasien yang dirujuk dimasukan kedalam buku register.
6. Untuk pasien Askes/Asuransi lainya prosedurnya sama dengan
pasien umum hanya untuk kelengkapanya lainya pasien atau
keluarganya berhubungan dengan pihak ketiga dalam hal ini PT
Askes/Asuransi lainnya yang bekerja sama dengan RSU Harapan Ibu

50

PENATALAKSANAAN PASIEN DI RUJUK

No. Dokumen

No. Revisi

Jumlah Halaman

01/ADM 5/522

2/2

Tanggal Terbit
STANDAR OPERASIONAL
PROSEDUR

01-01-2012

RAWAT INAP

PROSEDUR

UNIT TERKAIT

1. Pasien yang akan dirawat inap mendaftar ke Loket registrasi sesuai


dengan prosedur yang berlaku baik itu pasien umum maupun pasien
Askes/Asuransi lainnya
2. Dokter yang merawat pasien akan memberikan surat perintah dirujuk
apabila pasien tersebut tidak ada perkembangan dalam
perawatannya atau pasien tersebut membutuhkan pelayanan yang
lebih baik
3. Surat perintah dirujuk dapat diberikan atas permintaan keluarganya
4. Surat perintah dirujuk dibuat oleh dokter yang merawat dengan
ditanda tangani oleh dokter yang bersangkutan untuk kemudian
diberikan kepada perawat / keluarganya yang mengantar pasien
tersebut ke Rumah Sakit yang dituju
5. Untuk pasien Askes /Asuransi lainnya dapat dirujuk setelah
melengkapi dokumentasi yang diperlukan sesuai dengan peraturan
PT Aske/Asuransi lainnya
6. Identitas pasien dirujuk ditulis pada buku register rawat inap
Semua Unit Pelayanan

51

PENERBITAN SURAT KEMATIAN

No. Dokumen

No. Revisi

Jumlah Halaman

01/ADM 5/523

1/1

Tanggal Terbit
STANDAR
OPERASIONAL
PROSEDUR

PENGERTIAN

Ditetapkan Oleh
Direktur RSU Harapan Ibu

01-01-2012
dr. Hayati Isti fadah
NIK. 05.05.01.067
Surat kematian diberikan kepada pasien yang meninggal di RSU Harapan Ibu

TUJUAN

Peningkatan pelayanan keluarga pasien untuk mendapatkan surat keterangan


kematian pasien

KEBIJAKAN

Pengembalian status ke Instalasi rekam medis apabila pasien meninggal di


buatkan surat kematian melekat di map status pasien.

PROSEDUR

UNIT TERKAIT

Kepala bangsal / ruang keperawatan memberikan informasi atas pasien


yang meninggal kepada perawat ruangan..
Perawat ruangan menyediakan blanko surat keterangan kematian pada
status pasien yang bersangkutan dan melengkapi datanya.
Perawat ruangan menyediakan status pasien kepada dokter yang
mengetahui saat meninggal.
Dokter mencatat penyebab kematian dan menanda tangani surat
kematian.
.

Ruang rawat inap


Instalasi rekam medis

52

PENATALAKSANAAN PASIEN PULANG ATAS


PERMINTAAN SENDIRI

STANDAR OPERASIONAL
PROSEDUR

No. Dokumen

No. Revisi

Jumlah Halaman

01/ADM 5/524

1/2

Tanggal Terbit

Ditetapkan Oleh
Direktur RSU Harapan Ibu

01-01-2012
dr. Hayati Isti fadah
NIK. 05.05.01.067

PENGERTIAN

Tata cara atau prosedur pasien yang Pulang / keluar rumah sakit atas
permintaan dan persetujuan pasien sendiri atau keluarga pasien
sebelum ada perintah pulang dari dokter.

TUJUAN

Agar pasien mendapatkan layanan medis maupun Informasi medis


sesuai dengan hak dan kewajibanya.

KEBIJAKAN

1. Permenkes no 269/MENKES/ PER/ III/2008


2. SK Pemberian informasi rumah Sakit Kepada Masyarakat No.
099/RSHI/KEP/II/2010
RAWAT INAP

PROSEDUR

1. Pasien yang Sudah dirawat inap atau keluarga terdekat


menyampaikan keinginanya untuk pulang atas permintaan
sendiri ke dokter yang bertanggung jawab.
2. Apabila dokter yang bertanggung jawab tidak ada , pasien atau
keluarga pasien bisa minta izin ke perawat jaga dan perawat
jaga menyampaikan informasi Pulang atas permintaan sendiri
Tersebut ke dokter penanggung jawab lewat telephone.
3. Dokter yang merawat pasien akan memberikan intruksi ke
perawat jaga untuk menyuruh pasien atau keluaraga pasien
untuk mengisi fom Pulang atas permintaan Sendiri.

53

PENATALAKSANAAN PASIEN PULANG ATAS


PERMINTAAN SENDIRI

No. Dokumen

No. Revisi

Jumlah Halaman

01/ADM 5/524

2/2

Tanggal Terbit
STANDAR OPERASIONAL
PROSEDUR

01-01-2012

1. Formulir pulang atas permintaan sendiri di isi oleh pasien atau


PROSEDUR

keluarga pasien dan di bubuhi tandatangan dan saksi.


2. Setelah semua di cek dan terisi lengkap pasien atau keluarga
pasien dapat mengurus administrasi ke kasir dan boleh pulang.

UNIT TERKAIT

Instalasi Rawat Inap

54

PENGGUNAAN SIMBOL DAN TANDA BAHAYA

No. Dokumen
01/ADM 5/525

Tanggal Terbit
STANDAR
OPERASIONAL
PROSEDUR

No. Revisi

Jumlah Halaman

1/1

Ditetapkan Oleh
Direktur RSU Harapan Ibu

01-01-2012
dr. Hayati Isti fadah
NIK. 05.05.01.067

PENGERTIAN

Simbol dan tanda bahaya atau lambang yang diberikan di


dokumen rekam medik pasien yang mempunyai ketidak tahanan /
alergi terhadap obat.

TUJUAN

Memberi symbol / tanda secara jelas pada pasien yang perlu


mendapat perhatian khusus.

KEBIJAKAN

Rekam medik yang memerlukan perhatian khusus / istimewa


perlu diberi symbol / tanda yang biasa diketahui oleh pelayanan
yang lain agar tidak terjadi kesalahan pelayanan tindakan.
1.

PROSEDUR

UNIT TERKAIT

Ditemukan pasien yang tidak tahan / alergi salah


satu jenis obat.
2. Dituliskan pada rekam medik, bagian atas depan
menggunakan warna hitam.
Contoh : Alergi Ampicillin.
3. Tulisan jelas dan mudah dibaca oleh orang lain.
1. Pelayanan Rawat jalan
2. Pelayanan rawat Inap
3. IGD

55

RESUME MEDIS

No. Dokumen

STANDAR
OPERASIONAL
PROSEDUR

PENGERTIAN

No. Revisi

Jumlah Halaman

01/ADM 5/526

1/1

Tanggal Terbit

Ditetapkan Oleh
Direktur RSU Harapan Ibu

01-01-2012
dr. Hayati Isti fadah
NIK. 05.05.01.067
Rekam medis merupakan berkas yang wajib dijaga kerahasiaannya,
pemaparan isi rekam medis hanya boleh di lakukan oleh dokter yang merawat
pasien dengan ijin tertulis pasien. Pimpinan sarana pelayanan kesehatan dapat
memaparkan isi rekam medis tanpa ijin pasien berdasarkan peraturan
perundang-undangan yang berlaku.

TUJUAN

Sebagai alat komunikasi antara dokter dengan dokter lainnya, antara dokter
dengan paramedis dalam usaha memberikan pelayanan, pengobatan dan
perawatan lebih lanjut.

KEBIJAKAN

Pasien yang mendapat perawatan lanjutan di RS / institusi lain tidak boleh


membawa dokumen rekam medisnya, karena dokumen rekam medis milik
rumah sakit. Pasien hanya boleh membawa resume medis, ini sudah cukup
sebagai komunikasi bagi dokter / paramedic di RS / institusi lain.

PROSEDUR

Pasien yang dinyatakan sembuh / APS pada saat pulang diberi resume akhir.
Bagi pasien yang mendapat perawatan lanjutan di RS / institusi lain berguna
untuk memberikan informasi medis pada dokter atau paramedis RS
tujuan.pasien hanya membawa resume medis karena berkas rekam medis milik
sarana pelayanan kesehatan sehingga tidak boleh dibawa oleh pasien.

UNIT TERKAIT

Instalasi RM, IGD, dan Ruang Rawat Inap

56

INFORMED CONSENT

STANDAR OPERASIONAL
PROSEDUR

No. Dokumen

No. Revisi

Jumlah Halaman

01/ADM 5/527

1/2

Tanggal Terbit

Ditetapkan Oleh
Direktur RSU Harapan Ibu

01-01-2012
dr. Hayati Isti fadah
NIK. 05.05.01.067

PENGERTIAN

TUJUAN

KEBIJAKAN

PROSEDUR

Inform consent adalah suatu persetujuan / perjanjian khusus dimana


pasien / wali wajib mencantumkan pernyataan bahwa kepadanya telah
dijelaskan suatu informasi terhadap apa yang akan dilakukan oleh tim
medis RSU harapan ibu termasuk resiko yang tejadi. Hal ini
dipergunakan bilamana pasien akan dilakukan tindakan medis /
dioperasi.
Untuk menjaga kemungkinan kemungkinan yang tidak diinginkan baik
untuk pihak pasien / keluarga maupun pihak rumah sakit
Semua tindakan medik / operasi di RSU harapan ibu , harus
mendapat persetujuan terlebih dahulu dari pihak pasien atau
keluarga pasien
Persetujuan dapat dilakukan secara tertulis dan apabila pasien /
keluarga pasien tidak dapat baca tulis, maka pengisian inform
consent dibantu pihak rumah sakit dan pihak pasien / keluarga
membubuhi cap ibu jari tangan kiri.
Persetujuan khusus (infrorm consent ) yaitu sebelum dilakukan
suatu tindakan medis di luar pelayanan rutin seperti
pembedahan.
Dokter menginformasikan kepada pasien / keluarga pasien
tentang tindakan medis/ operasi / pembedahan yang akan
dilakukan dan semua resiko- resiko yang mungkin terjadi
kepada pasien , dengan disaksikan oleh pihak ketiga sebagai
saksi.

57

INFORMED CONSENT

No. Dokumen

No. Revisi

Jumlah Halaman

01/ADM 5/527

2/2

Tanggal Terbit
STANDAR OPERASIONAL
PROSEDUR

PROSEDUR

UNIT TERKAIT

01-01-2012

Dokter menanyakan pada pasien / keluarga pasien tentang


pemahamannya mengenai semua informasi yang telah
diterangkan.
Dokter menayakan terhadap pasien / keluarga pasien atas
rencana tindakan medis / operasi / pembedahan yang
dilakukan.
Tanggapan dari pasien diisikan pada formulir inform consent
yang telah disediakan oleh perawat , kemudian dibubuhi tanda
tangan oleh pasien / keluraga pasien dan juga dibubuhi tanda
tangan dari saksi.
Apabila pasien tidak mamu baca dan tulis maka tanda tangan
diganti dengan cap ibu jari tangan kiri/
Inform consent disimpan dalam dokumen rekam medis.

Instalasi gawat darurat


Insatalasi rawat jalan
Instalasi rawat inap
Instalasi rekam medis

58

PEMBUATAN VISUM ET REPERTUM

STANDAR
OPERASIONAL
PROSEDUR

No. Dokumen

No. Revisi

Jumlah Halaman

01/ADM 5/528

1/2

Tanggal Terbit

Ditetapkan Oleh
Direktur RSU Harapan Ibu

01-01-2012
dr. Hayati Isti fadah
NIK. 05.05.01.067

TUJUAN

Tata cara atau prosedur visum et repertum yang diminta oleh pasien sendiri
, kepolisian , dan asuransi.
Agar supaya pihak yang membutuhkan visum et repertum dapat lebih
mudah dalam mendapatkannya dengan persyaratan yang telah ditentukan.

KEBIJAKAN

Pembuatan visum et repertum dilakukan atas permintaan pasien sendiri ,


kepolisian dan asuransi

PENGERTIAN

PROSEDUR

Permintaan visum et repertum dari kepolisian yang ditunjukan


kepada Direktur RSU harapan Ibu
Petugas pelakasana (rekam medis) mencari data / status pasien
yang dimaksud.
Koordinasi dengan kepala ruang yang terkait dalam penulisan
konsep visum et repertum.
Penulisan konsep et repertum dengan menggunakan ballpoint oleh
dokter yang merawat.
Petugas mengkonsultasikan konsep visum et repertum dengan
dokter terkait disertai status pasien.
Konsep visum et repertum diketik petugas dan kemudian
dimintakan tanda tangan dokter yang bersangkutan.
Petugas membrikan nnomor visum et repertum.

59

PEMBUATAN VISUM ET REPERTUM

No. Dokumen

No. Revisi

Jumlah Halaman

01/ADM 5/528

2/2

Tanggal Terbit

STANDAR
OPERASIONAL
PROSEDUR

PROSEDUR

UNIT TERKAIT

01-01-2012

Waktu pembuatan visum et repertum maksimal 3 (hari) sejak


petugas mengkonsultasikan konsep visum et repertum dengan
dokter yang bersangkutan.
Visum dibuat rangkap 2 (dua) , satu untuk kepolisian dan yang lain
untuk arsip , bila diperlukan rangkap lebih sesuai kebutuhan.
Instalasi rekam medis
Dokter.

60

PENGUMPULAN SENSUS HARIAN


RAWAT INAP

No. Dokumen
01/ADM 5/529

Tanggal Terbit
STANDAR
OPERASIONAL
PROSEDUR

No. Revisi

Jumlah Halaman

1/2

Ditetapkan Oleh
Direktur RSU Harapan Ibu

01-01-2012
dr. Hayati Isti fadah
NIK. 05.05.01.067

PENGERTIAN

TUJUAN

KEBIJAKAN

PROSEDUR

Kegiatan pencatatan yang dilakukan oleh masing masing ruang rawat


inap mengenai jumlah pasien yang berada di ruangan bersangkutan.
1. Untuk mengetahui jumlah pasien yang masuk dan keluar pada hari
itu.
2. Untuk mengetahui pasien yang mati < 48 jam dan > 48 jam pada hari
itu.
3. Untuk mengetahui jumlah lama dirawat pasien pada hari itu.
4. Untuk mengetahui pasien pindahan dan dipindahkan pada hari itu.
5. Untuk mengetahui jumlah pasien per kelas perawatan.
6. Untuk mengetahui BOR, LOS, TOI, BTO, NDR, GDR masing
masing ruang setiap bulannya.
Mengumpulkan sensus harian rawat inap dari masing masing ruangan
ke bagian koding / indeksing.

1. Pada tepat jam 00.00 wib setiap ruangan perawatan membuat


sensus harian secara lengkap.
2. Diserahkan ke Seksi Rekam Medik pada esok hari jam 08.00 wib.
3. Dilakukan Checking mengenai masuk keluar pasien.
4. Dilakukan perekapan data dn disusun setiap bulan dalam triwulan.

61

PENGUMPULAN SENSUS HARIAN


RAWAT INAP

No. Dokumen
01/ADM 5/529

UNIT TERKAIT

Jumlah Halaman
2/2

Tanggal Terbit

STANDAR
OPERASIONAL
PROSEDUR

PROSEDUR

No. Revisi

01-01-2012

5. Rekapitulasi sensus harian dilaporkan setiap bulan ke Direktur RSU


Harapan Ibu Purbalingga.
6. Rekap sensus harian dikumpulkan untuk bahan pelaporan kegiatan
rumah sakit setiap tribulan ( RL 1 ).
1. Unit Rawat Inap
2. Instalasi Rekam Medik.

62

PENGUMPULAN SENSUS HARIAN


RAWAT JALAN

No. Dokumen
01/ADM 5/530

Tanggal Terbit
STANDAR
OPERASIONAL
PROSEDUR

No. Revisi

Jumlah Halaman

1/2

Ditetapkan Oleh
Direktur RSU Harapan Ibu

01-01-2012
dr. Hayati Isti fadah
NIK. 05.05.01.067

PENGERTIAN

Kegiatan pencatatan yang dilakukan oleh masing masing perawat


poliklinik mengenai jumlah pasien rawat jalan yang berobat pada hari itu.

TUJUAN

1. Untuk mengetahui pasien rawat jalan yang berobat pada hari itu.
2. Untuk mengetahui jumlah kunjungan pasien lama yang berobat pada
hari itu.
3. Untuk mengetahui jumlah kunjungan pasien baru yang berobat pada
hari itu.
4. Untuk mengetahui diagnosa penyakit pasien yang berobat pada hari
itu.
5. Untuk mengetahui cara pembayaran pasien yang berobat pada hari
itu.
Sebagai dasar dalam pembuatan RL 1 dan RL 2b

KEBIJAKAN

Mengumpulkan sensus harian rawat Jalan setiap hari ke bagian EDP.

PROSEDUR

1. Setiap hari setelah pelayanan pasien rawat jalan selesai perawat


poliklinik membuat sensus harian rawat jalan.
2. Petugas rekam medik koding / indexing dibantu EDP mengambil
sensus harian yang telah dibuat setiap hari.
3. Dilakukan Checking mengenai kelengkapan isi sensus harian rawat
jalan.
4. Dilakukan perekapan data dan disusun setiap bulan dan triwulan.

63

PENGUMPULAN SENSUS HARIAN


RAWAT JALAN

No. Dokumen

No. Revisi

01/ADM 5/530

STANDAR
OPERASIONAL
PROSEDUR

PROSEDUR

UNIT TERKAIT

Jumlah Halaman
2/2

Tanggal Terbit
01-01-2012
5. Rekapitulasi sensus harian dilaporkan setiap bulan ke Direktur RSU
Harapan Ibu Purbalingga.
Rekap sensus harian dikumpulkan untuk bahan pelaporan data kegiatn
rumah sakit setiap triwulan ( RL 1 ) dan keadaan morbiditas pasien rawat
jalan ( RL 2b ).
1. Poliklinik
2. Instalasi Rekam Medik

64

PEMBUATAN GRAFIK BARBER JOHNSON

No. Dokumen
01/ADM 5/531

Tanggal Terbit
STANDAR
OPERASIONAL
PROSEDUR

No. Revisi

Jumlah Halaman

1/2

Ditetapkan Oleh
Direktur RSU Harapan Ibu

01-01-2012
dr. Hayati Isti fadah
NIK. 05.05.01.067

PENGERTIAN
TUJUAN
KEBIJAKAN

PROSEDUR

Kegiatan pembuatan grafik efisiensi rumah sakit berdasarkan data


rekapitulasi sensus harian rawat inap
Untuk memberi gambaran tentang efisiensi pelayanan RSU Harapan Ibu
Membuat dan menyajikan grafik barber Johnson sebagai gambaran
tentang keadaan efisiensi pemakaian tempat tidur di RSU Harapan Ibu
Rekapitulasi sensus harian rawat inap yang telah dijumlah ,
kemudian digunakan untuk menghitung BOR , LOS , TOI , BTO.
Disiapkan media untuk membuat grafik tersebut dengan
menggunakan kertas milligram , dengan membuat dua sumbu X
untuk TOI dan sumbu Y untuk LOS
Pada TOI 1-3 hari ditarik garis lurus dan pada LOS 9 hari ditarik
garis hingga dua titik tersebut bertemu , maka garis tersebut
adalah daerah efisiensi
Untuk garis BOR ditarik dari angka 0 pada sumbu X , dan pada
sumbu Y disesuaikan dengan rumus yang telah ada.
Bila telah diketahui berapa jumlah BOR ,LOS , TOI , dan BTO
maka dari keempat parameter tersebut ditarik garis keatas ,
sehingga dapat diketahui apakah keempat parameter tersebut
berada didalam atau diluar daerah efisiensi , kemudian di analisa
berdasarkan standarisasi yang telah ditetapkan.

65

PEMBUATAN GRAFIK BARBER JOHNSON

No. Dokumen
01/ADM 5/531

UNIT TERKAIT

Jumlah Halaman
2/2

Tanggal Terbit

STANDAR
OPERASIONAL
PROSEDUR

PROSEDUR

No. Revisi

01-01-2012

Grafik dibuat setiap setahun sekali


Bila telah dikoreksi kemudian dimintakan tanda tangan kepada
direktur

Instalasi rekam medis

66

PEMBUATAN LAPORAN DATA KEGIATAN RUMAH


SAKIT (RL 1 )

STANDAR
OPERASIONAL
PROSEDUR

PENGERTIAN

No. Dokumen

No. Revisi

Jumlah Halaman

01/ADM 5/532

1/1

Tanggal Terbit

Ditetapkan Oleh
Direktur RSU Harapan Ibu

01-01-2012
dr. Hayati Isti fadah
NIK. 05.05.01.067
Pembuatan laporan mengenai hasil pelayanan rumah sakit selama tri bulan

TUJUAN

Untuk melaporkan hasil kegiatan pelayanan rumah sakit baik pasien rawat inap ,
rawat jalan , IGD, dan penunjang medis lainnya.

KEBIJAKAN

Laporan RL .1 merupakan laporan seluruh kegiatan rumah sakit yang dilaporkan


secara berkala tiap 3 bulan satu kali

PROSEDUR

Data dihimpun dari rekapitulasi sensus harian bulanan dan tribulan


Sensus harian dan rekapitulasi harian rawat inap berlaku sebagai bahan
mengisi halaman 1
Kegiatan rawat jalan dihimpun dari laporan bulanan dari masing masing
poli klinik
Untuk kegiatan pembedahan , penunjang medis lain, PKMRS, PKBRS,
data di himpun dari rekapitulasi laporan bulanan dari masing masing unit
Data data yang sudah masuk kemudian di konsep dan di ketik pada
formulir RL 1 yang telah di sediakan oleh dirjen yanmed
Laporan tersebut dilanjutkan kepada direktur untuk ditandatangani
Laporan dikirim ke dinkesprop , dinkeskab, dan arsip

UNIT TERKAIT

Penanggung jawab Analising Reporting

67

PEMBUATAN LAPORAN DATA MORBIDITAS PASIEN


RAWAT JALAN DAN RAWAT INAP
(RL 2a,2a1 ,RL2b , 2b1 )

STANDAR
OPERASIONAL
PROSEDUR

PENGERTIAN
TUJUAN
KEBIJAKAN

No. Dokumen

No. Revisi

Jumlah Halaman

01/ADM 5/533

1/1

Tanggal Terbit

Ditetapkan Oleh
Direktur RSU Harapan Ibu

01-01-2012
dr. Hayati Isti fadah
NIK. 05.05.01.067
Kegiatan pembuatan laporan penyakit berdasarkan kelompok umur , baik rawat
jalan maupun rawat inap
Untuk memenuhi laporan sesuai permintaan dan Dinas Kesehatan Propinsi
Data morbiditas pasien rawat jalan dan rawat inap perlu dilaporkan ke jenjang
instansi kesehatan yang lebih atas agar dapat digunakan untuk pengambilan
keputusan bidang kesehatan dalam rangka penaggulangan penyakit.
Data indeks penyakit harus sudah diisi lengkap
Data rekap bulanan kemudian dimasukan pada formulir :

PROSEDUR

UNIT TERKAIT

RL 2a adalah formulir mibiditas rawat inap


RL 2b adalah formulir morbiditas rawat jalan
RL 2a1 adalah formulir morbiditas penaykit tertentu rawat inap
RL 2b1 adalah formulir morbiditas penyakit tertentu rawat jalan
Setelah selesai dikonsep , kemudian diketik
Sebelum dimintakan tanda tangan kepada direktur, terlebih dahulu
dikoreksi oleh Ka Instalasi rekam medis mengenai kebenaran hasil
laporan
Laporan dibuatkan surat pengantar oleh bagian Pelaporan untuk
kemudian dikirim ke dinkes propinsi tembusan dinkes kabupaten dan
arsip
Penanggung jawab Analising Reporting

68

PENGISIAN LAPORAN INVENTARIS RUMAH SAKIT


( RL 3 )

No. Dokumen
01/ADM 5/534

Tanggal Terbit
STANDAR OPERASIONAL
PROSEDUR

No. Revisi

Jumlah Halaman

1/2

Ditetapkan Oleh
Direktur RSU Harapan Ibu

01-01-2012
dr. Hayati Isti fadah
NIK. 05.05.01.067

PENGERTIAN

Kegiatan pembuatan laporan inventaris rumah sakit.

TUJUAN

Untuk mengetahui keadaan rumah sakit secara garis besar yang


meliputi tipe rumah sakit, kapasitas tempat tidur dengan perincian dan
jenis - jenis pelayanan di RSU harapan Ibu purbalingga.

KEBIJAKAN

Dengan mengetahui keadaan rumah sakit secara garis besar yang


meliputi rumah sakit, pemilikan rumah sakit, kapasitas tempat tidur
dengan perincian dan jenis pelayanan di rumah sakit sehingga dapat
digunakan sebagai bahan pertimbangan untuk menentukan kebijakan.

PROSEDUR

1. Data dihimpun berdasarkan profil RSU harapan Ibu Purbalingga


terbaru.
2. Data yang telah terkonsep dicek kebenarannya ke masing masing
instalasi.
3. Bila sudah benar data dimasukan dan diketik kedalam formulir data
inventaris RSU Harapan Ibu Purbalingga (RL 3 ).

69

PENGISIAN LAPORAN INVENTARIS RUMAH SAKIT


( RL 3 )

No. Dokumen

No. Revisi

01/ADM 5/534

Jumlah Halaman
2/2

Tanggal Terbit
STANDAR OPERASIONAL
PROSEDUR

01-01-2012

PROSEDUR

UNIT TERKAIT

4. Data dibuat tahunan per 31 Desember dan dapat dilaporkan


sewaktu waktu dibutuhkan.
5. data diteliti oleh Ka Instalasi Medis dan kemudian dimintakan tanda
tangan Direktur.
6. Data dikirim ke Dinas Propinsi, tembusan Dinkes Kabupaten dan
arsip.
1. Instalasi rekam medis
2. Bagian ketenagaan

70

PENGISIAN LAPORAN DATA KETENAGAAN


( RL 4 )

No. Dokumen
01/ADM 5/535

Tanggal Terbit
STANDAR
OPERASIONAL
PROSEDUR

No. Revisi

Jumlah Halaman

1/1

Ditetapkan Oleh
Direktur RSU Harapan Ibu

01-01-2012
dr. Hayati Isti fadah
NIK. 05.05.01.067

PENGERTIAN

Kegiatan pembuatan laporan mengenai jumlah, tingkat pendidikan dan


spesialisasi karyawan yang bertugas di RSU Harapan Ibu Purbalingga.

TUJUAN

Untuk mengetahui tenaga yang dimiliki RSU Harapan Ibu Purbalingga dan untuk
memenuhi permintaan dari Dinkes Propinsi.

KEBIJAKAN

Untuk mengetahui tenaga yang dimiliki RSU harapan Ibu Purbalingga.


1.

PROSEDUR

UNIT TERKAIT

Data dihimpun dengan mengadakan


koordinasi dengan subbag umum.
2.
data dimasukan kedalam formulir RL 4 hal 1
sampai hal 6.
3.
Data diketik dan hasilnya diteliti oleh Ka
Seksi Rekam Medik.
4.
Laporan dibuatkan surat pengantar dan
dikirim ke Dinkes Propinsi, tembusan Dinkes Kabupaten dan arsip.
1. Instalasi rekam medis
2. Bagian ketenagaan

71

PEMBUATAN LAPORAN 10 BESAR PENYAKIT

No. Dokumen
01/ADM 5/536

Tanggal Terbit
STANDAR
OPERASIONAL
PROSEDUR

PENGERTIAN
TUJUAN

KEBIJAKAN

PROSEDUR

UNIT TERKAIT

No. Revisi
0

Jumlah Halaman
1/1

Ditetapkan Oleh
Direktur RSU Harapan Ibu

01-01-2012
dr. Hayati Isti fadah
NIK. 05.05.01.067
Kegiatan pengelompokan data penyakit rawat inap dan rawat jalan terbanyak
berdasarkan jenis penyakit dan kelompok umur
Untuk mengetahui 10 besar penyakit terbanyak secara akurat.
10 besar penyakit terbanyak perlu ditentukan untuk mengetahui secara garis
besar jenis jenis penyakit penyebab kematian di rumah sakit, baik rawat jalan
maupun rawat inap sehingga dapat digunakan untuk pengambilan keputusan oleh
Komite Medik atau instansi kesehatan yang lebih atas.
Data yang telah dihimpun dari kartu indeks penyakit, di rekap
berdasarkan kelompok jenis penyakit
Data yang telah dikelompokan tersebut kemudian di rekap ke dalam data
morbiditas bulanan.
Kemudian data bulanan di ranking dari jenis penyakit yang terbanyak.
Kemudian data diketik
Hasil laporan diteliti oleh Ka. Instalasi Rekam Medis untuk diparaf dan
dimintakan tanda tangan kepada direktur
Laporan di buat bulanan, kemudian dikirim ke Dinkes Kabupaten dan
arsip
Penanggungjawab koding / indexing
Penanggungjawab analising Reporting

72

PELAPORAN KASUS KEJADIAN LUAR BIASA (KLB)

No. Dokumen
01/ADM 5/537

Tanggal Terbit
STANDAR
OPERASIONAL
PROSEDUR

No. Revisi

Jumlah Halaman

1/2

Ditetapkan Oleh
Direktur RSU Harapan Ibu

01-01-2012
dr. Hayati Isti fadah
NIK. 05.05.01.067

PENGERTIAN
TUJUAN

KEBIJAKAN

PROSEDUR

Kegiatan pelaporan kasus luar biasa sepeti DHF, TN , POLIO , AFP , dan
keracunan ke dinas kesehatan kabupaten dati II Purbalingga.
Agar kasus dapat segera dilaporkan dan ditindak lanjuti penanganannya.
Kasus DHF , Polio , Tetanus Neonatorum , dan Kasus Kejadian Luar Biasa
( KLB ) merupakan penyakit yang diperhatikan secara rutin oleh Dinas
Kesehatan Kabupaten , sehingga apabila muncul kasus tersebut harus
segera dilaporkan ke Dinas Kesehatan Kabupaten
Bila diketahui ada kasus - kasus luar biasa baik di IGD maupun di
ruang rawat inap , segera dilaporkan kepada dokter jaga , atau
dokter yang merawat.
Apabila ada diagnosa masuk pasien tersebut mempunyai tanda
tanda / gejal penyakit tersebut di atas maka ruang rawat inap /
IGD segera menghubungi seksi rekam medis atau langsung
melaporkan ke Dinas Kesehatan Kabupaten Purbalingga dengan
nomor .
Bila sudah dilaporkan melalui telepon kemudian dimasukan dalam
buku laporan diisi data - data seperti nama , umur , jenis kelamin ,
tanggal mulai sakit atau tanggal masuk rawat inap , dan memberi
kode pada formulir yang telah disediakan.

73

PELAPORAN KASUS KEJADIAN LUAR BIASA (KLB)

No. Dokumen
01/ADM 5/537

Jumlah Halaman
2/2

Tanggal Terbit

STANDAR
OPERASIONAL
PROSEDUR

PROSEDUR

No. Revisi

01-01-2012
Laporan segera dikirim ke Dinas Kesehatan Kabupaten
Purbalingga berlaku untuk semua pasien yang menderita pernyakit
KLB yang dirawat di RSU Harapan Ibu
Tembusan : Puskesmas setempat dan arsip

UNIT TERKAIT

Ruang rawat inap


IGD
Penanggungjawab koding / indexing
Penanggungjawab Analising Reporting

74

PEMAKAIAN SINGKATAN DIAGNOSA PENYAKIT


DI BAGIAN REKAM MEDIS

No. Dokumen

No. Revisi

Jumlah Halaman

01/ADM 5/538

1/4

Tanggal Terbit

Ditetapkan Oleh
Direktur RSU Harapan Ibu

STANDAR OPERASIONAL
PROSEDUR

01-01-2012
dr. Hayati Isti fadah
NIK. 05.05.01.067

PENGERTIAN

Daftar singkatan diagnosa yang dicatat pada dokumen rekam medis


oleh dokter yang bersangkutan

TUJUAN

Memberikan keterangan dari singkatan diagnosa penyakit yang dicatat


oleh dokter pada berkas rekam medis terutama saat melakukan
pengkodingan diagnosa penyakit.

KEBIJAKAN

Setiap singkatan baru harus dikonfirmasikan dengan dokter yang


bersangkutan.
Daftar singkatan dan kepanjangan adalah sebagai berikut
No

PROSEDUR

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18

Singkatan
A.F
AGN
ALL
AMI
ASD
AP
ATHA
BBLR
BrPn
CC
CHF
CKB
CKS
COPD
CPC
CPD
CRF
CVA

Kepanjangan
Atrial Fibrilation
Acute Glomeluro Nepjritis
Acute Leucemia Lymphocitic
Acute Myocard Infark
Atrial Septal Defect
Angina Pectoris
Automune Hemolitik Anemia
Berat Badan Bayi Rendah
Broncho Pneumonia
Commotio Cerebri
Congestive Heart Failure
Cedera Kepala Berat
Cedera Kepala Ringan
Chronic Obstructive Pulmonal Disease
Cor Pulmonale Chronicum
Cephalo Pelvic Dysporpotion
Chronic Renal Failure
Cerebro Vasculer Accident
75

20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45

19
DBD
DHF
DM
DR
DS
DSS
DTA
EDH
Fr.
GE
GGA
HHD
HNP
HP
HT
ICH
IDDM
IHD
ISK
ISPA
IUFD
KDS
KET
KMK
KP
KPD

DB
Dehidrasi Berat
Demam Berdarah Dengue
Dengue Hemorrhagic Fever
Diabetes Mellitus
Dehidrasi Ringan
Dehidrasi Sedang
Dengue Shock Syndrome
Deep Transver Arrest
Epidural Hematom
Facture
Gastro Enteristis
Gagal Glomerulo Akut
Hypertensive Heart Disease
Hernia Nucleus Pulposus
Hyperplasia Prostat
Hypertensive
Intra Cerebral Haemorrhagic
Insuline Dependent Diabetic Mellitus
Ichemic Heart Disease
Infeksi Saluran Kemih
Infeksi Saluran Pernafasan Atas
Intra Uterine Fetal Tuba
Kejang Demam Sementara
Kehamilan Extra Tuba
Kurang Masa Kehamilan
Koch Pulmonum
Ketuban Pecah Dini

PEMAKAIAN
SINGKATAN DIAGNOSA
PENYAKIT
DI BAGIAN REKAM
MEDIS
No. Dokumen
01/ADM 5/538
No. Revisi
0
Jumlah Halaman
2/4
STANDAR OPERASIONAL
PROSEDUR

Tanggal Terbit
01-01-2012

PROSEDUR

PEMAKAIAN SINGKATAN DIAGNOSA PENYAKIT


DI BAGIAN REKAM MEDIS

No. Dokumen

No. Revisi

Jumlah Halaman

01/ADM 5/538

3/4

76

Tanggal Terbit
STANDAR OPERASIONAL
PROSEDUR

01-01-2012

77

PROSEDUR

Left Bundle Branch


Block

50
51
52
53

46

LBBB

47

LBP

Low Block Pain

48

LHP

Left Heart Failure

49

LM

Lymphoma Maligna

LMNH
LVH
MI
MS

Lympoma Maligna Non Hodgkin


Left Vertrikle Hypertropy
Mitral Insuficiency
Mitral Stenosis
78

54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64

MVP
NIDDM
OMA
OMP
PEB
PJR
PPOM
RBBB
RDS
RVH
SOL

Mitral Valve Prolape


Non Insuline Dependent Deabetic Mellitus
Otitis Media Acute
Otitis Media Perforata
Pre Eclampsia Berat
Penyakit Jantung Reumatic
Penyakit Paru Obstrusi Menahun
Right Bundle Branch Block
Respiratory Distress Syndrome
Fight Vertrikel Hyperthropy
Space Occupying Lession

PEMAKAIAN SINGKATAN DIAGNOSA PENYAKIT


DI BAGIAN REKAM MEDIS

No. Dokumen

No. Revisi

Jumlah Halaman

01/ADM 5/538

4/4

Tanggal Terbit
STANDAR OPERASIONAL
PROSEDUR

01-01-2012

79

PROSEDUR

UNIT TERKAIT

65
66
67
68
69
70

UTI
UAP
VDS
VE
VES
VL

Urinary Tract Infection


Unstable Angina Pectoris
Vertrikel Septum Defect
Vulnus Extraction
Vertrikel Ekstra Sistole
Vulnus Laceration

Instalasi rawat inap


Instalasi Rekam Medik

ORIENTASI KARYAWAN BARU


REKAM MEDIK

No. Dokumen
01/ADM 5/41
STANDAR
OPERASIONAL
PROSEDUR

Tanggal Terbit

No. Revisi

Jumlah Halaman

1/2

Ditetapkan Oleh
Direktur RSU Harapan Ibu

01-01-2012
dr. Hayati Isti fadah

80

NIK. 05.05.01.067

PENGERTIAN

Melakukan kegiatan orientasi kepada karyawan baru di Instalasi Rekam


medik agar karyawan tersebut dapat mengenali dan memahami uraian
tugas secara keseluruhan, agar dihasilkan kesiapan tenaga rekam medik
yang bermutu melalui pemberdayaan.

TUJUAN

Agar pegawai baru diseksi rekam medik mengetahui uraian tugas


Instalasi Rekam medik keseluruhan dan lebih mendalami fungsi Instalsi
rekam medik dan dalam rangka pemberdayaan karyawan rekam medik.

KEBIJAKAN

PROSEDUR

Program orientasi bagi karyawan baru perlu dilakukan agar karyawan


tersebut mengenal secara jelas rekam medik serta program program
kerja.
1. Pegawai baru yang bertugas di Instalasi rekam medik agar dilakukan
orientasi keseluruhan bidang.
2. Pengenalan program kerja rekam medik agar dimengerti dan
dilaksanakan secara bersama untuk satu tujuan.
3. Untuk mendapatkan / menghasilkan karyawan baru dengan bobot
pengetahuan berkualitas di bidang rekam medik.
4. Penempatan tenaga yang tepat guna sesuai dengan keahlian yang
dimiliki pegawai baru.

ORIENTASI KARYAWAN BARU


REKAM MEDIK

No. Dokumen
01/ADM 5/41

No. Revisi
0

Jumlah Halaman
2/2

81

Tanggal Terbit

STANDAR
OPERASIONAL
PROSEDUR

PROSEDUR

UNIT TERKAIT

01-01-2012

5. Memudahkan rotasi kerja Instalasi rekam medik dan penggantian


tugas yang lain berhalangan.
6. Kebijakan ini berlaku setelah tanggal ditetapkan dan dapat direvisi
sewaktu-waktu diperlukan.
Karyawan Baru

ASSEMBLING REKAM MEDIK

No. Dokumen
01/ADM 5/542

No. Revisi
0

Jumlah Halaman
1/2

STANDAR

82

Tanggal Terbit
OPERASIONAL
PROSEDUR

Ditetapkan Oleh
Direktur RSU Harapan Ibu

01-01-2012
dr. Hayati Isti fadah
NIK. 05.05.01.067

PENGERTIAN

TUJUAN
KEBIJAKAN

Meneliti dan mengurutkan berkas rekam medik yang dikembalikan ke


seksi rekam medik baik jumlah maupun kelengkapan pengisiannya.
Untuk mengetahui kelengkapan isi rekam medik yang telah dilakukan
perawatan, tindakan medik baik secara kualitas dan kuantitas.
Dokumen yang rapi disusun dengan prosedur.
1. Rekam medik pasien yang telah selesai dirawat dan dikembalikan
oleh petugas ruang rawat inap dengan menggunakan buku ekspedisi
pengembalian dokumen rekam medik.

PROSEDUR

2. Dokumen diserahkan ke bagian assembeling untuk diteliti


kelengkapan isi dan diurutkan sesuai dengan nomor lembar rekam
medik.

ASSEMBLING REKAM MEDIK

No. Dokumen
01/ADM 5/542

STANDAR
OPERASIONAL

No. Revisi
0

Jumlah Halaman
2/2

Tanggal Terbit

83

PROSEDUR

01-01-2012
3. Bila ditemukan ada kekurangan mengenai jumlah dan isi rekam
medik maka berkas dikembalikan keruang rawat / dokter yang

PROSEDUR

merawat untuk dilengkapi dan dicatat pada buku analisis medis.


4. Hasil analisis dilaporkan kepada ketua Komite rekam medik dan
selanjutnya diteruskan kepada Direktur untuk ditindaklanjuti.

UNIT TERKAIT

Petugas Filling Seksi Rekam Medik

PENATAAN ARSIP LAPORAN

No. Dokumen
01/ADM 5/543
STANDAR
OPERASIONAL
PROSEDUR

Tanggal Terbit

No. Revisi
0

Jumlah Halaman
1/1

Ditetapkan Oleh
Direktur RSU Harapan Ibu

84

01-01-2012

dr. Hayati Isti fadah


NIK. 05.05.01.067

PENGERTIAN

Mengurutkan semua arsip laporan yang sudah ada sesuai dengan


periode laporan per jenis laporan.

TUJUAN

Agar memudahkan dalam pencarian apabil sewaktu - waktu akan


digunakan lagi.

KEBIJAKAN

PROSEDUR

UNIT TERKAIT

Memilah milah arsip laporan sesuai dengan jenis laporn dengan benar
sehingga tidak tercampur dengan laporan lain.
1. Laporan yang telah dikirim, tembusan arsip dipisah pisahkan
sesuai jenisnya.
2. Dimasukan dalam box file.
3. Ditata pada rak penyimpanan yang aman.
4. Box file diberi label atau tulisan.
Petugas Analising Instalasi Rekam Medik

RAPAT INSTALASI REKAM MEDIK

No. Dokumen
01/ADM 5/544
STANDAR
OPERASIONAL
PROSEDUR

Tanggal Terbit

No. Revisi
0

Jumlah Halaman
1/1

Ditetapkan Oleh
Direktur RSU Harapan Ibu

01-01-2012
85

dr. Hayati Isti fadah


NIK. 05.05.01.067

PENGERTIAN

Penatalaksanaan rapat koordinasi anggota rekam medik dipimpin oleh


Ka. Instalasi Rekam Medik, membahas masalah informasi dan tugas
pokok fungsi dan evaluasi tugas.

TUJUAN

Untuk mengetahui jalannya kegiatan pelayanan rekam medik dan


mencapai tujuan kerja maksimal dalam menunjang pelayanan medis
rumah sakit.

KEBIJAKAN

PROSEDUR

UNIT TERKAIT

Untuk membahas permasalahan yang timbul kaitannya dengan


penyelenggaraan kegiatan rumah sakit.
1. Mengundang pegawai rekam medik secara lisan.
2. Membuat jadwal rutin pertemuan setiap bulan hari kamis minggu
ke dua.
3. Rapat dipimpin oleh Ka. Instalasi Rekam Medik, di notulenkan
oleh sekertaris.
4. Membacakan agenda rapat dan informasi penting.
5. anggota menanggapi agenda rapat.
6. Menentukan kesimpulan dan mencatat rekomendasi.
7. Penutup.
Instalasi rekam medik

EVALUASI PENGELOLAAN REKAM MEDIK

No. Dokumen
01/ADM 5/545

Tanggal Terbit
STANDAR
OPERASIONAL
PROSEDUR

No. Revisi

Jumlah Halaman

1/1

Ditetapkan Oleh
Direktur RSU Harapan Ibu

01-01-2012
dr. Hayati Isti fadah
NIK. 05.05.01.067

86

PENGERTIAN

Evaluasi terhadap protap yang berlaku dengan kemungkinan untuk adanya


perubahan.

TUJUAN

Mengetahui apakah prosedur yang telah ditetapkan dalam pengelolaan rekam


medik sudah tepat atau sesuai dengan sasaran.

KEBIJAKAN

Evaluasi pengelolaan rekam medik perlu dilaksanakan agar senantiasa rekam


medik dapay dilaksanakan secara professional sehubungan dengan kemajuan
jaman.

PROSEDUR

UNIT TERKAIT

1. SOP yang telah tersusun dan dilaksanakan ditinjau setiap 3 tahun


sekali.
2. Apabila ternyata sudah tidak sesuai lagi dan terdapat hambatan
dicari penyebabnya.
3. Diadakan pertemuan untuk mencari perbaikan-perbaikan.
4. Disusun SOP yang telah direvisi.
5. Diusulkan ke Direktur.
6. Disaksikan untuk langkah berikutnya.

Instalasi Rekam Medik

PENGENDALIAN MUTU DENGAN MONITORING


PENGELOLAAN REKAM MEDIK

No. Dokumen
01/ADM 5/546

Tanggal Terbit
STANDAR
OPERASIONAL
PROSEDUR

No. Revisi

Jumlah Halaman

1/3

Ditetapkan Oleh
Direktur RSU Harapan Ibu

01-01-2012
dr. Hayati Isti fadah
NIK. 05.05.01.067

87

PENGERTIAN

TUJUAN

Proses untuk mengontrol dan mengevaluasi hasil pengelolaan rekam


medik dengan tujuan untuk mengendalikan mutu.

Agar pengelolaan rekam medik dapat dikendalikan dengan baik.

KEBIJAKAN

Adanya prosedur baku yang mengatur pelaksanaaan pelayanan rekam


medik sehingga tercapai pelayanan yang tertib,lancar dapat dipergunakan
untuk mengoreksi masalah yang ada.

PROSEDUR

Setiap akhir bulan Kepala Instalasi Rekam Medik melakukan monitoring


dengan lembaran khusus dengan mengendalikan mutu, yang isisnya
sebagai berikut ;
1. Ketetapan dokumen
Ambil sepuluh berkas rekam medik dan cek kelengkapannya
antara lain : diagnosa, terapi, laporan anastesi/operasi, riwayat
penyakit dan pemeriksaan fisik, resume medis, susunan
formulir dan inform consent.

PENGENDALIAN MUTU DENGAN MONITORING


PENGELOLAAN REKAM MEDIK

No. Dokumen
01/ADM 5/546

STANDAR
OPERASIONAL
PROSEDUR

No. Revisi
0

Jumlah Halaman
2/3

Tanggal Terbit

01-01-2012

88

PROSEDUR

1. Berkas rekam medik siap pakai


Sampling sepuluh berkas dan amati tentang siap pakai, antara
lain : dapat ditemukan tempatnya, kecepatannya, kecepatan
pelayanan berkas dan lama pinjam.
2. Kerahasiaan
Cek dalam lingkungan rumah sakit ( tempat sampah atau tempat
lain yang tidak semestinya ) apakah ada lembar formulir rekam
medik yang dibuang. Amatilah apakah ada berkas rekam medik
yang dibawa keluar rumah sakit / dibawa pilang atau dipakai oleh
orang yang tidak berhak.
3. Keamanan
Lihatlah poliklinik, apakah ada berkas yang tercecer, kalau ada
catatlah identitasnya. Lihatlah ruang penyimpanan rekam medik
dan amatilah apakah ada orang selain petugas rekam medik.
4. Penomoran
Cek petugas penyimpanan, apakah ada nomor ganda / dobel.
5. Hasil penunjang medis pasca rawat
Tanyakan kepada petugas assembeling, apakah hasil penunjang
medik masuk keruangan rekam medik bersamaan dengan
berkas induk.
6. Penyajian informasi
Cek papan informasi, apakah sudah diisi tepat waktu dan benar.

PENGENDALIAN MUTU DENGAN MONITORING


PENGELOLAAN REKAM MEDIK

No. Dokumen
01/ADM 5/546

STANDAR
OPERASIONAL
PROSEDUR

No. Revisi
0

Jumlah Halaman
3/3

Tanggal Terbit

01-01-2012

89

PROSEDUR

UNIT TERKAIT

1. Koding
Ambil 10 ( sepuluh ) berkas rekam medik dan cek apakah ada
kesalahan dalam memberi kode penyakit berdasarkan ICD X .
2. Peningkatan Mutu
Cek jadwal rapat dan lihat notulennya apakah sudah dijalankan.
3. Penyimpanan
Cek apakah dokumen dikembalikan tepat waktu, utuh dan
kehilangan.

Instalasi rekam medik

PEMBERIAN INFORMASI
ISI REKAM MEDIK

No. Dokumen
01/ADM 5/547
STANDAR
OPERASIONAL
PROSEDUR

Tanggal Terbit

No. Revisi

Jumlah Halaman

1/2

Ditetapkan Oleh
Direktur RSU Harapan Ibu

01-01-2012
dr. Hayati Isti fadah

90

NIK. 05.05.01.067

PENGERTIAN

Memberikan informasi mengenai keadaan medis pasien baik yang masih


dirawat maupun yang sudah pulang, untuk kepentingan pihak ketiga
dengan terlebih dahulu mendapatkan persetujuan dari Direktur rumah
sakit sehingga kerahasiaan isi rekam medik dapat dijaga dari
penyalahgunaan pihak lain yang tidak berwenang.

TUJUAN

Agar informasi yang terkandung di dalam dokumen rekam medik pasien


dijaga kerahasiaanya dan terhindar dari penyalahgunaan pihak yang tidak
berwenang.

KEBIJAKAN

PROSEDUR

Rekam medik berisikan informasi tentang pasien yang perlu dijaga


kerahasiaannya, isi tersebut adalah milik paasien sehingga jika informasi
akan diungkapkan harus seijin pasien tersebut.
1. Rekam medik disimpan ditempat penyimpanan dokumen
medik dan hanya petugas rekam medik yang berhak
mengambilnya serta bersifat rahasia.
2. Informasi yang terkandung di dalam dokumen medis seperti
informasi data social dan data medis bersifat rahasia dan
hanya dapat dipergunakan oleh pihak yang berwenang dan
pihak lain yang membutuhkan dengan atas persetujuan
Pimpinan Rumah Sakit / Direktur RSU Harapan Ibu
Purbalingga.
3. Isi rekam medik adalah milik pasien sedangkan berkas
dokumen adalah milik rumah sakit, dan hanya dokter yang
berhak memaparkan isi rekam medik atas persetujuan tertulis
dari pasien.
4. Pihak yang akan menggunakan/ membutuhkan informasi isi
rekam medik untuk kepentingan Visum Et Reoertum,
Pengadilan, Askes dan Jaminan kesehatan lain harus dengan
surat resmi dan ditandatangani oleh pejabat yang berwenang.

PEMBERIAN INFORMASI
ISI REKAM MEDIK

No. Dokumen
01/ADM 5/547

STANDAR
OPERASIONAL
PROSEDUR

No. Revisi
0

Jumlah Halaman
2/2

Tanggal Terbit

01-01-2012

91

PROSEDUR

UNIT TERKAIT
STANDAR OPERASIONAL
PROSEDUR

PENGERTIAN

TUJUAN
KEBIJAKAN

PROSEDUR

5. Berkas
dokumen rekam
medik tidak
diperbolehkan
PENYERAHAN
DOKUMEN
REKAM
MEDIS dibawa
keluar
RSU Harapa
Ibu Purbalingga
seijin Direktur.
SETELAH
PASIEN
SELESAI tanpa
PELAYANAN
6. Berkas dokumen rekammedik tidak diperbolehkan diperbanyak
atau difotocopi.
7. Setelah dokumen rekam medik selesai dipergunakan oleh
No. pihak
Dokumen
No.maka
Revisidokumen ituJumlah
yang meminjam
segeraHalaman
dikembalikan
ke Instalasi
01/ADM
5/548 Rekam Medik 0untuk disimpan kembali.
1/1
8. Prosedur ini berlaku sejak ditetapkan dan dilakukan revisi bila
diperlukan.
Ditetapkan Oleh
Tanggal Terbit
1. TPPRJ
Direktur RSU Harapan Ibu
2. IGD
3.01-01-2012
Instalasi Rekam Medis
4. Ruang Rawat Inap
dr. Hayati Isti fadah
NIK. 05.05.01.067
Pengambilan dokumen rekam medis baik rawat jalan maupun
rawat inap yang telah selesai sebagai bukti tertulis segera
dikembalikan ke Instalasi Rekam Medis sesuai standar waktu
yang telah ditentukan.
Untuk tertib administrasi dan menunjang kelancaran proses
pengolahan data, pelaporan dan pengarsipan
Dokumen rekam medis kembali ke Instalasi Rekam Medis tidak
lebih 2 x 24 jam setelah pemeriksaan / pasien pulang.
1. Dokumen rekam medis pasien yang pulang dan telah selesai
pelayanan harus segera dilengkapi dan dikembalikan ke
Seksi RM. Instalasi RM, URJ, I URI, IGD, dan instalasi
2. Dokumen RMpenunjang
harus dikembalikan dalam waktu 2 x 24 jam.
3. Pengambilan dokumen rekam medis pasien baik rawat inap
maupun rawat jalan disertai dengan buku ekspedisi.

UNIT TERKAIT

92

ISI DOKUMEN REKAM MEDIS WAJIB DIOLAH UNTUK


MENDAPATKAN INFORMASI SESUAI DENGAN KEBUTUHAN
MANAJEMEN RUMAH SAKIT

No. Dokumen

STANDAR
OPERASIONAL
PROSEDUR

PENGERTIAN

No. Revisi

Jumlah Halaman

01/ADM 5/549

1/1

Tanggal Terbit

Ditetapkan Oleh
Direktur RSU Harapan Ibu

01-01-2012
dr. Hayati Isti fadah
NIK. 05.05.01.067
Pengelolaan dokumen rekam medis dilaksanakan sesuai dengan tata kerja
organisasi rekam medis. Dokumen rekam medis harus diisi segera dan
dilengkapi seluruhnya setelah pasien mendapatkan pelayanan.

TUJUAN

1. Untuk bahan perencanaan rumah sakit


2. Untuk penilaian tingkat efisiensi pelayanan rumah sakit.
3. Alat untuk analisa dan evaluasi terhadap kualitas pelayanan yang
diberikan oleh rumah sakit.

KEBIJAKAN

Informasi yang didapat dari seluruh kegiatan rumah sakit untuk dihimpun,
diolah, dianalisa, dan disajikan untuk kebutuhan manajemen rumah sakit dan
memenuhi laporan sesuai permintaan departemen kesehatan RI, DINKES
propinsi dan DINKES kabupaten.

PROSEDUR

Hasil analisa data yang diolah sumbernya dari informasi dokumen rekam medis
masing-masing pasien, disamping untuk memenuhi laporan ke jenjang instansi
kesehatan yang lebih atas dan agar dapat digunakan sebagai pengambilan
keputusan bidang kesehatan dan kebutuhan manajemen rumah sakit.

UNIT TERKAIT

1. Instalasi RM
2. Poliklinik
3. IGD
4. rawat inap

93

PEMBERIAN KODE PENYAKIT ( ICD)

STANDAR
OPERASIONAL
PROSEDUR

No. Dokumen

No. Revisi

Jumlah Halaman

01/ADM 5/550

1/1

Tanggal Terbit

Ditetapkan Oleh
Direktur RSU Harapan Ibu

01-01-2012

PENGERTIAN

dr. Hayati Isti fadah


NIK. 05.05.01.067
Menentukan dan membubuhkan kode penyakit pada lembar rekam medis kolom
diagnosa akhir dengan menggunakan buku ICD X

TUJUAN

Untuk memberi kode penyakit secara tepat sehingga mudah untuk dianalisa dan
untuk memudahkan dalam membuat sepuluh besar penyakit dan laporan yang
dibutuhkan oleh manajemen rumah sakit

KEBIJAKAN

PROSEDUR

UNIT TERKAIT

Menentukan dan memberikan kode penyakit pada lembar rekam medis kolom
diagnosa dengan ICD X dan tindakan operasi sesuai dengan buku ICOPIN
(International Classification of Procedures )
Dan buku ICD-9 CM.
Dokumen rekam medis telah diterima di seksi rekam medis diberi kode
dengan melihat buku pedoman ICD X volume 3 dengan melihat
alfabetikal
Bila volume 3 sudah ditemukan kodenya dilihat pada volume 1
Apabila belum yakin akan ketepatan kode penyakit, maka dilihat di buku
Bantu.
Kode ditulis pada lembar rekam medis , kolom kode diagnosa
Berkas rekam medis yang telah dikode dilimpahkan ke
Penanggungjawab Analising Reporting.
Penanggungjawab Koding / indexing
Penanggungjawab Analising Reporting

94

ENTRY DATA PASIEN RAWAT JALAN


KE KOMPUTER

STANDAR OPERASIONAL
PROSEDUR

No. Dokumen

No. Revisi

Jumlah Halaman

01/ADM 5/551

1/2

Tanggal Terbit

Ditetapkan Oleh
Direktur RSU Harapan Ibu

01-01-2012
dr. Hayati Isti fadah
NIK. 05.05.01.067

PENGERTIAN

Memasukan data pasien baik identitas pasien , data ekonomi , dan jenis
pelayanan pasien yang berkunjung ke RSU Harapan ibu

TUJUAN

Agar semua data pasien di RSU Harapan Ibu dapat diakses dengan
mudah dan cepat.

KEBIJAKAN

Semua petugas pendaftaran di harapkan mampu / bisa entry data ke


Komputer.
1.
1.

PROSEDUR

2.
3.
4.
5.
6.
7.

Pasien baru
Tekan tombol power pada hardisk dan pada layer monitor
Komputer.
Akan keluar menu menu di layar Komputer
Pilih menu sim RSU Harapan Ibu / One Care
Muncul konfirmasi , klik ok
Isi username & password , kemudian ok
Klik / pilih Rekam Medis , kemudian pilih lagi Pelayanan
Klik pendaftaran pasien

95

ENTRY DATA PASIEN RAWAT JALAN


KE KOMPUTER

No. Dokumen

No. Revisi

Jumlah Halaman

01/ADM 5/551

2/2

Tanggal Terbit
STANDAR OPERASIONAL
PROSEDUR

01-01-2012

PROSEDUR

Entry data siap dilakukan :


Isi nomor rekam medis
Isi nama lengkap pasien
Isi umur / tempat tanggal lahir
Isi alamat lengkap pasien
Isi kolom debitur / asuransi
Isi kolom tujuan poliklilnik
Isi kolom dokter yang menangani
Isi biaya registrasi pasien
Setelah itu klik menu save , untuk menyimpan
Akan muncul konfirmasi yang menyatakan bahwa
entry data pasien tersebut telah selesai.

2. Pasien lama
Untuk pasien lama poin 1 s/d 7 sama dengan pasien baru
Pasien lama biasanya membawa kartu berobat , sehingga
langsung saja ketik no rm pasien tersebut pada kolom nomor
rekam medis, akan muncul data pasien tersebut.

UNIT TERKAIT

Petugas Registrasi
Instalasi Rekam Medis

96

PEMBUATAN KIB

No. Dokumen
01/ADM 5/552

Tanggal Terbit
STANDAR
OPERASIONAL
PROSEDUR

No. Revisi

Jumlah Halaman

1/1

Ditetapkan Oleh
Direktur RSU Harapan Ibu

01-01-2012
dr. Hayati Isti fadah
NIK. 05.05.01.067
KIB adalah kartu identitas pasien sebagai tanda bukti bahwa pasien pernah

PENGERTIAN

TUJUAN
KEBIJAKAN

berkunjung / berobat ke rumah sakit dimana kartu ini akan digunakan untuk mencari
berkas rekam medis lama jika pasien berobat kembali ke rumah sakit yang
bersangkutan.
Sebagai acuan yang baku kepada petugas pendaftaran pasien dalam hal melayani
pasien di loket pendaftaran khusunya dalam pembuatan KIB ( kartu identitas berobat )
1. Setiap pasien baru yang berobat di rumah sakit Harapan Ibu Purbalingga
2. Pembuatan KIB menjadi tangung jawab petugas pendaftaran.
1. Pada dasarnya KIB dibuat dan diberikan kepada pasien pada saat pasien
berkunjung / berobat pertama kali ke rumah sakit, kecuali jika KIB pasien

PROSEDUR

rusak / hilang , maka perlu dibuatkan lagi untuk memperlancar proses


pelayanan kepada jika berkunjng / berobat kembali.

UNIT TERKAIT

2. KIB dibuat dengan menggunakan kertas


Pelaksana Registrasi.

97

ALUR PENDAFTARAN PASIEN ASKES, UMUM DAN


ASURANSI LAIN

STANDAR OPERASIONAL
PROSEDUR

No. Dokumen

No. Revisi

Jumlah Halaman

01/ADM 5/553

1/1

Tanggal Terbit

Ditetapkan Oleh
Direktur RSU Harapan Ibu

01-01-2012

PENGERTIAN

dr. Hayati Isti fadah


NIK. 05.05.01.067
Memberikan pelayanan kepada pasien berdasarkan asuransi yang dimiliki ,
baik askes, umum , dan asuransi lainnya , pelayanan pagi dan sore hari di
loket registrasi dan malam hari di IGD

TUJUAN

Agar memudahkan perhitungan jumlah pasien , berkas, status ekonomi,


menghindari hilangnya data pendukung.

KEBIJAKAN

Pendaftaran pasien peserta askes, Umum, Asuransi lainnya pagi hari pukul
06.00 s/d 13.00 WIB , sore pukul 13.00 20.00 WIB

PROSEDUR

Pasien diterima di loket registrasi , tanyakan status ekonomi , askes ,


umum atau asuransi lain.
Pasien askes menyerahkan data pendukung berupa surat rujukan
dari puskesmas , peserta askes menunjukan kartu asli askes ,
peserta menyerahkan foto copy rangkap 2 selanjutnya dicatat pada
Dokumen rawat jalan
Untuk menghindari hilangnya data pendukung, setiap diberi steples.
Diberikan nomor rekam medis , untuk satu pasien satu nomor rekam
medis.
Data identitas disalin pada KIB
Pasien dipersilahkan menunggu di poli yang dituju sesuai rujukan

UNIT TERKAIT

IGD
Loket registrasi

98

TATA LAKSANA ANALISA KUANTITATIF


DOKUMEN REKAM MEDIS RAWAT INAP

STANDAR OPERASIONAL
PROSEDUR

No. Dokumen

No. Revisi

Jumlah Halaman

01/ADM 5/554

1/2

Tanggal Terbit

Ditetapkan Oleh
Direktur RSU Harapan Ibu

01-01-2012
dr. Hayati Isti fadah
NIK. 05.05.01.067

PENGERTIAN

Analisa kuantitatif adalah analisa yang ditujukan mengenai jumlah /


kelengkapan dokumen dan kelengkapan pencatatan isi rekam medis
oleh pihak pencatat data( Bangsal ).

TUJUAN

Sebagai acuan yang baku bagi penanggungjawab Analising Reporting


untuk melakukan review atau titik balik terhadap dokumen rekam medis

KEBIJAKAN

Rekam medis harus dibuat segera dan dilengkapi seluruhnya setelah


pasien menerima pelayanan

PROSEDUR

1. Pada dasarnya analisa kuantitatif dimaksudkan untuk


mengidentifikasikan ada tidaknya sesuatu yang dihilangkan, dan
agar rekam medis lengkap dan dapat dipergunakan bagi referensi
pelayanan kesehatan, melindungi minat hukum sesuai dengan
peraturan yang ada.
2. Sewaktu berkas rekam medis tiba di Instalasi rekam medis maka
petugas rekam medis yang menerimanya harus memeriksa
apakah dokumen tersebut lengkap.
3. Pelaksanaan analisa kuantitatif diawali dengan mengecek jumlah
lembaran kemudian kelengkapan pencatatan data yang
terkandung didalam setiap lembaran.
4. Analisa kuantitatif dilakukan diinstalasi rekam medis untuk setiap 3
bulan sekali pada bulan April, Agustus dan Desember dan jumlah
sample yang dibutuhkan sebanyak dokumen rekam medis pasien
rawat inap yang keluar perhari selama 1 minggu dalam bulan yang
bersangkutan.
5. Sebagai sarana untuk melakukan analisa kuantitatif, dibuat suatu
check list untuk mengumpulkan data ketidaklengkapan yang
didapatkan dari dokumen rekam medis yang dianalisa.

99

TATA LAKSANA ANALISA KUANTITATIF


DOKUMEN REKAM MEDIS RAWAT INAP

No. Dokumen

No. Revisi

Jumlah Halaman

01/ADM 5/554

2/2

Tanggal Terbit
STANDAR OPERASIONAL
PROSEDUR

PROSEDUR

UNIT TERKAIT

01-01-2012

6. Lembar check list yang digunakan meliputi :


Lembar check list formulir RM 01
Lembar check list formulir RM 01. a
Lembar check list formulir RM 05
Lembar check list formulir RM 07
Lembar check list formulir RM 08
Lembar check list formulir RM 14
7. Dokumen rekam medis yang tidak lengkap setelah dianalisa kuantitatif
dikembalikan ke bangsal yang bersangkutan untuk dilengkapi.
8. Hasil pengumpulan data analisa kuantitatif direkapitulasi untuk diketahui
presentase ketidak lengkapan dokumen dan disosialisasikan ke instalasi
yang terkait.
9. Informasi yang didapat dari analisa kuantitatif dijadikan sebagai acuan
untuk mengetahui tingkat mutu kelengkapan lembar dan isi dokumen
rekam medis serta evaluasi kinerja bagi instalasi pencatat data
khususnya dalam melakukan perekaman data-data medis maupun non
medis dari selama proses pelayanan kesehatan kepada pasien.
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Direktur
Kasubag Pelayanan Medis
Kasi Keperawatan
Instalasi Rawat Inap
Penanggungjawab Analising Reporting
Pelaksana Registrasi

100

PENGEMBALIAN DOKUMEN
REKAM MEDIS RAWATJALAN

STANDAR
OPERASIONAL
PROSEDUR

No. Dokumen

No. Revisi

Jumlah Halaman

01/ADM 5/555

1/1

Tanggal Terbit

Ditetapkan Oleh
Direktur RSU Harapan Ibu

01-01-2012
dr. Hayati Isti fadah
NIK. 05.05.01.067

PENGERTIAN

Tata cara pengembalian dokumen rekam medis rawat jalan yang telah
selesai pelayanan.

TUJUAN

Agar Rekam Medis pasien rawat jalan tidak hilang dan apabila sewaktuwaktu digunanakn sudah tersedia pada Rak Penyimpanan.

KEBIJAKAN

1. Pengembalian dokumen Rekam Medis pasien rawat jalan setelah


selesai pelayanan
2. Memudahkan dalam pelayanan kesehatan pasien selanjutnya

PROSEDUR

1. Dokumen rawat jalan yang dibutuhkan diantar oleh penanggungjawab


filing memakai buku expedisi sebagai pengendali sesuai dengan poli
masing-masing
2. Setelah selesai pemeriksaan/pelayanan di poliklinik perawat poliklinik
yang mengembalikan dokumen rekam medis ke loket registrasi untuk
dilakukan penyimpanan sambil mencocokkan jumlah pasien yang
diperiksa dan melaporkan sensus harian rawat jalan pada siang hari itu
juga/esok harinya.
3. Penangungjawab filing menandatangani buku ekspedisi pengembalian
dokumen rawat jalan.

UNIT TERKAIT

Penanggungjawab Filing
2. Loket Registrasi

101

PENGEMBALIAN DOKUMEN REKAM MEDIS


RAWAT INAP

STANDAR
OPERASIONAL
PROSEDUR

No. Dokumen

No. Revisi

Jumlah Halaman

01/ADM 5/556

1/1

Tanggal Terbit

Ditetapkan Oleh
Direktur RSU Harapan Ibu

01-01-2012
dr. Hayati Isti fadah
NIK. 05.05.01.067

PENGERTIAN

Tata cara pengembalian Dokumen Rekam Medis pasien rawat inap yang
telah selesai menjalani perawatan

TUJUAN

Agar upaya pengolahan data pasien rawat inap dapat segera diolah untuk
mendukung pelaporan data intern maupun eksternal

KEBIJAKAN

1. Pengembalian dokumen rekam medis pasien rawat inap yang telah


selesai menjalani perawatan ke Instalasi rekam medis dalam waktu 2 x
24 jam
2. Pengembalian dokumen rekam medis pasien rawat inap di sertai
dengan buku ekspedisi
1.

PROSEDUR

UNIT TERKAIT

Pasien rawat inap yang telah selesai mendapatkan perawatan /


pulang baik sembuh maupun mati, maka dokumen Rekam Medis
dikembalikan ke Instalasi Rekam Medis
2. Dokumen Rekam Medis dikembalikan dalam waktu 2x24 jam
3. Dokumen Rekam Medis dikembalikan dengan menggunakan buku
ekspedisi pengembalian Dokumen Rekam Medis yang di tanda tangani
oleh petugas Instalasi Rekam Medis
1. Kepala Instalasi Rekam Medik
2. Kepala Instalasi Rawat Inap

102

KIUP ELEKTRONIK

STANDAR
OPERASIONAL
PROSEDUR

No. Dokumen

No. Revisi

Jumlah Halaman

01/ADM 5/557

1/1

Tanggal Terbit

Ditetapkan Oleh
Direktur RSU Harapan Ibu

01-01-2012
dr. Hayati Isti fadah
NIK. 05.05.01.067

PENGERTIAN

TUJUAN

Kiup Elektronik adalah suatu data yang berisikan identitas pasien yang
tersimpan dalam perangkat komputer yang digunakan untuk membantu
mencari nomor rekam medis pasien jika pasien lama berobat kembali dan
tidak membawa kartu identitas berobat ( KIB ).
Sebagai kunci untuk memudahkan dan mempercepat pelaksana registrasi
untuk mencari nomor rekam medis pasien dan dokumen rekam medis
apabila pasien tidak membawa KIB.

KEBIJAKAN

Satu pasien hanya memiliki satu kartu indeks utama pasien dan disimpan
abadi di PC.

PROSEDUR

1. Pasien yang berobat akan mendapatkan kartu indeks utama


pasien
2. KIUP digunakan apabila pasien lama kembali berobat dan tidak
membawa KIB
3. KIUP disimpan secara alfabet jika penyimpanan KIUP tersebut
secara manual
4. KIUP merupakan formulir abadi

UNIT TERKAIT

1. Kepala Instalasi Rekam Medik


2. Pelaksana Registrasi

103

PENYELENGGARAAN PENOMORAN
DOKUMEN REKAM MEDIS

STANDAR
OPERASIONAL
PROSEDUR

No. Dokumen

No. Revisi

Jumlah Halaman

01/ADM 5/558

1/1

Tanggal Terbit

Ditetapkan Oleh
Direktur RSU Harapan Ibu

01-01-2012
dr. Hayati Isti fadah
NIK. 05.05.01.067

PENGERTIAN

TUJUAN

KEBIJAKAN

PROSEDUR

UNIT TERKAIT

Pemberian nomor pada formulir rekam medis yang akan disusun dalam
satu dokumen rekam medis pasien yang menjalani pelayanan di Rumah
Sakit Umum Harapan Ibu Purbalingga baik rawat inap maupun rawat jalan.
Kepala Instalasi Rekam Medis bertanggungjawab atas penggunaan dan
pengadaan nomor rekam medis.
Untuk memudahkan identitas satu formulir dengan formulir yang lain yang
masing masing mempunyai tujuan pengumpulan data yang berbeda
beda.
Setiap formulir rekam medis wajib menggunakan nomor
Untuk pengajuan formulir baru dari bagian lain harus
dikonsultasikan dengan Instalasi Rekam Medis untuk menentukan
penomoran formulir rekam medisnya dan dimintakan persetujuan
Direktur Rumah Sakit Umum Harapan Ibu Purbalingga.
1. Setiap formulir harus ada penomorannya
2. Penomoran formulir rekam medis disesuaikan dengan formulir
yang sudah dilaksanakan
3. Sebelumnya dimintakan persetujuan Direktur
4. Pelaksanaan dan sosialisasi dengan instalasi terkait
1. Kepala Instalasi Rekam Medik
2. Pelaksana Registrasi

104

NOMOR REKAM MEDIS GANDA

STANDAR
OPERASIONAL
PROSEDUR

No. Dokumen

No. Revisi

Jumlah Halaman

01/ADM 5/559

1/1

Tanggal Terbit

Ditetapkan Oleh
Direktur RSU Harapan Ibu

01-01-2012
dr. Hayati Isti fadah
NIK. 05.05.01.067

PENGERTIAN

TUJUAN

Salah satu sistem dari penyelenggaraan RM dimana semua pasien yg


datang ke instansi pelayanan kesehatan diberikan suatu nomor Rekam
Medis (No.RM) yg berfungsi sebagai salah satu identitas pasien
Sebagai acuan kepada pelaksana registrasi mengenai langkah-langkah
pemberian nomor pasien masuk atau nomor rekam medis kepada pasien
yang berkunjung / berobat di RSU Harapan Ibu Purbalingga.
Pemberian nomor rekam medis secara unit numbering system diberikan

KEBIJAKAN

hanya satu kali kepada pasien pada saat pertama kali berkunjung / berobat
dan digunakan seterusnya saat berobat kembali ke RSU Harapan Ibu
Purbalingga.
1. Penomoran secara Unit Numbering System untuk setiap unit
pelayanan kesehatan di RSU Harapan Ibu Purbalingga baik IGD,
Poliklinik / Instalasi Rawat Jalan, Instalasi Rawat Inap, maupun

PROSEDUR

Penunjang Medis berlaku mulai tanggal 1 januari 1995.


2. Pemberian nomor rekam medis dilakukan di bagian loket registrasi
untuk pasien yang baru pertama kali berobat di RSU Harapan Ibu
Purbalingga.

NOMOR REKAM MEDIS GANDA

105

No. Dokumen

No. Revisi

01/ADM 5/559

Jumlah Halaman
2/3

Tanggal Terbit

STANDAR
OPERASIONAL
PROSEDUR

01-01-2012
3. Urutan kronologis penomoran rekam medis sesuai dengan urutan

PROSEDUR

yang telah baku di bank nomor pada loket registrasi pasien.


4. Jika ditemukan 2 nomor Rekam Medis Ganda, maka diambil nomor
yang pertama kali digunakan.

UNIT TERKAIT

1. Pelaksana Registrasi
2. Instalasi Rekam Medis

SINGKATAN YANG SERING DIGUNAKAN


DI RSU HARAPAN IBU PURBALINGGA
106

No.
I
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40

No.
I
41

Kode
II
ab
a.c.
a.l.
a.p.s.
a.n
a.i.
Abd
amp
Ax
Askes
Astek
Askep
Alkes
ATS
B.a.b.
B.a.k
B.y
Bp
BB
C
c.m.
CM
ca
c.c.
Caps
Capl
C.th
c.i.
DX
DC
DD
DL
DH
d.s.b.
d.b.n.
dll
Dr.
DSA
DSB
DSM

Kode
II
DSOD

Uraian
III
Antibiotic, abnormal, abortus
Ante coenen / sebelum makan
Antara lain
Atas permintaan sendiri
Atas nama
Atas indikasi
Abdomen
Ampul/ ampere
Anamnesa
Asuransi kesehatan
Asuransi tenaga kerja
Asuhan keperawatan
Alat kesehatan
Anti tetanus serum
Buang air besar
Buang air kecil
Bayi
Bapak
Berat badan
Cor (Jantung)
Compos mentis
Catatan medic
Calcium/ carcinoma (kanker)
Centimeter cubic
Capsul
Caplet
Cochlear thea/ sendok teh
Contra indikasi
Diagnose
Douwer catheter
Diferensial diagnose
Diet lambung / darah lengkap
Diet hepar / hati
Dan sebagainya
Dalam batas normal
Dan lain-lain
Dokter
Dokter spesialis anak
Dokter spesialis bedah
Dokter spesialis mata

Uraian
III
Dokter spesialis obstetric ginekologi
107

42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83

No.
I
84

DSPD
DS THT
Dsp
Drg
Dlm
d/u/f
Dmp
Dgn
EKG
Eq
Extr
Exp
F
G
Gr
g.d.s
g.d.n
2j.pp
Gol drh
GG
H
Hr
Hmt
Hb
HDL
HIV
I
Ig
i.m
i.v
Inf
Ins
ICU
IUD
Intox
Inj.
Jln
Jm/jp
K
Kg
Krn
k/p

Dokter spesialis penyaikt dalam


Dokter spesialis THT
Dokter spesialis
Dokter gigi
Dalam
Darah/urine/faces
Dextrometorphan
Dengan
Elektro kardiograf
Ekuivalent
Ektrermitas (anggota gerak)
Expirasi
Famili
Gravida (hamil)
Gram
Gula darah sewaktu
Gula darah nuchter/puasa
Gula darah dua jam setelah makan ( post prandial )
Golongan darah
Glyseril guaja colat
Hindu/hepar/hati
Hari
Hematoerit
Haemoglobin
Hight density lipoprotein
Human immunodeficiency virus
Islam
Immunoglobulin
Intra maskular
Intra vena
Inferior/infuse
Instruksi
Intensive care unit
Intra uterine device
Intoxicate/ keracunan
Injeksi
Jalan
Jasa medis/ jasa pelayanan
Kawin/kalium/katolik
Kilogram
Karena
Kalau perlu

Kode
II
Kab

Uraian
III
Kabupaten
108

85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126

Kec
Kpd
k.i
k.u
Kll
Kommed
Kel
L
Lat
Lab
M
mt
mg
ml
Max/min
N
Nn/ny
Obs
OD/OS
OK/IBS
Op
P
PL/BLPL
p.c.
PKM
PKL
PA
R/
RM
Ro
RS
RT/RW
SC
Sda
s.k.
SK
SM
Sol.
SMF
Strep
Susp
Synd

No.
I
127 KPD

Kecamatan
Kepada
Kontra indikasi
Keadaan umum
Kecelakaan lalu lintas
Kommite medic
Kelurahan/ keluhan
Laki-laki/lien/limfa/lumbal/lunak/lama/liter
Lateral
Laboraturium
Menstruasi
Menit
Milligram
Milli liter
Maximum/ minimum
Nadi
Nona/ nyonya
Observasi
Occuli dextra/ mata kanan, occuli sinistra/ mata kiri
Kamar operasi/ instalasi bedah sentral
Operasi
Perempuan, planning, protestan, posterior, pulmo/ paru
Pulang/ boleh pulang
Post coenam/ sesudah makan
Puskesmas
Praktek kerja lapangan
Patologi anatomi
Resep
Rekam medik
Radiology/ rongent
Rumah sakit
Rectal toucher/ rukun tetangga/ rukun warga
Section caesaria
Sama dengan diatas
Salep kulit
Surat keputusan
Salep mata
Solution/ cairan
Staf medis fungsional
Streptomycin
Suspect/ suspension
Syndrome

Kode
II

Uraian
III
Ketuban pecah dini
109

128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143

KET
YK
BK
KB
J
Dja/ J
SC
VEX
Ket
H
PAP
CU
V
W
O
L

Kehamilan extopic terganggu


Verlos kamer
Baby kamar
Keluarga berencana
Jari
Denyut jantung anak/ janin
Section caesaria
Vacuum extractie
Ketuban
Hodge
Pintu atas panggul
Corpus uteri
Letak kepala
Letak sungsang
Pembukaan
Lintang

110