Anda di halaman 1dari 14

Morning Report

STASE INTERNA FKK UMJ- RSIJCP

identitas

Nama

: Ny. F

Umur

: 34 tahun

Alamat

: jl. Haji ung kel. Utan panjang Jakarta pusat

Ruang

: zam-zam

Tanggal masuk : 4-4-16

Keluhan utama

demam sejak 4 hari SMRS

Keluhan tambahan
Mual, pusing, lemas

Riwayat penyaki sekarang

Os datang dengan keluhan demam sejak 4 hari SMRS, demam dirasakan naik
turun, demam tiba-tiba tinggi dan pada malam hari pasien menggigil. Pasien
juga mengeluhkan Mual, pusing seperti berputar-putar. Pasien juga
mengeluhkan nyeri pada sendi atau linu-linu. Pasien mengeluh nyeri pada
bagian ulu hati. Pasien juga mengatakan nafsu makan berkurang sejak pasien
demam. BAB cair disangkal, BAB hitam disangkal BAK tidak ada keluhan.
Nyeri kepala (-), Sesak nafas (-), riwayat perdarahan (trauma, mimisan, gusi
berdarah disangkal), batuk dan pilek disangkal.

Riwayat penyakit dahulu


Baru mengalami hal seperti ini
Riwayat DM (-)
Riwayat HT (-)

RPK

R alergi

Riwayat
pengobatan

Tidak ada keluarga pasien yang


mengeluh gejala yang sama seperti
pasien. Namun tetangga pasien
mengalami demam berdarah dan
sedang rawat inap di rumah sakit.

Alergi makanan di sangkal


Alergi obat disangkal

Meminum paracetamol yang di


berikan puskesma 3x1

Riwayat psikososial

Os sering makan tidak teratur

Di sekitar rumah os ada yang mengalami gejala seperti ini

Pemeriksaan fisik

Keadaan umum : tampak sakit

sedang

Tanda-tanda vital

Kesadaran

: Composmentis

TD 90/60 mmHg

Status gizi

: BB sebelum

Nadi 85 x/M

sakit 62 kg, BB setelah sakit 61kg,

RR 18x/M

TB 156

Suhu 36.6 oC

Status Generalisata

Bentuk

: bulat, simetris, normocephal.

Mata

Hidung

: Tidak ada sekret, tidak berbau, tidak ada


perdarahan, nafas tidak cuping hidung.

Telinga
dalam

: Tidak ada sekret, tidak bau, pendengaran


batas normal.

Mulut

: Tidak sianosis, tidak ada sariawan, perdarahan


gusi (-).

Lidah

: tidak kotor, tidak hiperemi

: konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, mata


cowong ,pupil isokor ,reflek cahaya +/+.

Thoraks (Paru-paru)

Inspeksi : dada simetris, tidak tampak


deformitas

Palpasi : Vokal fremitus teraba rata


diseluruh lapangan paru

Thoraks (jantung)

Inspeksi : Ictus cordis tidak teraba, tidak ada trauma dada


Palpasi : Ictus cordis teraba di ics 5 linea midclavicula sinistra
Perkusi : Batas atas ICS 2 linea Parasternalis sinistra, batas kiri ICS 5 line midklavikularis sinistra, batas
kanan ICS 5 linea sternalis dextra

Perkusi : Sonor diseluruh lapang paru


Auskultasi : Vesikuler (+/+), ronkhi (-/-),
wheezing (-/-)

Auskultasi : BJ 1&2 murni reguler, murmur (-), Gallop (-)

Abdomen

Inspeksi : datar,spider nevi (-),


Auskutasi : Bising Usus (+)
Palpasi : Nyeri tekan epigastrium (+), hepatosplenomegali (-)
Perkusi : Timpani diseluruh lapang abdomen

Ekstrimitas

Superior : Akral hangat, edema (-), RCT<2 detik


Inferior : Akral hangat, edema (-), RCT < 2 detik

Hasil laboratorium

Hb : 12.8 g/dl

Leukosit : (L) 3.2 103/ uL

Hematokrit : 38 %

Trombosit : (L) 99 x10

3/uL

Daftar masalah

Febris hari ke-5 e.c DHF

Dispepsia sindrom

Planning

Tirah baring total

Infus RL 434 cc/jam

Paracetamol 3 x 500 mg

Ranitidin inj 1x50 mg

Cek darah rutin (Ht, Trombosit, Hb) setiap 12 jam