Anda di halaman 1dari 2

ANGKET PELAYANAN RAWAT INAP

Bapak/Ibu yang kami hormati, Kami mohon kesediaan Bapak/Ibu mengisi angket ini demi kemajuan dan perbaikan pelayanan kami,
identitas pasien akan kami rahasiakan.
Atas kesediaan bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih
Cara Mengisi :
o Berilah tanda silang pada kolom yang tersedia, sesuai dengan pilihan Bapak/Ibu
o Tulislah saran/komentar/kritik dikolom yang tersedia, bila tidak mencukupi Bapak/Ibu bisa menggunakan lembar balik angket
o Setelah di isi, mohon dimasukkan ke kotak saran atau sampaikan kepada perawat yang bertugas.
Nama : ....................................................
(Bapak/Ibu boleh tidak menuliskan nama)
usia.......Jenis Kelamin............Ruang........
Penghasilan per bulan:
o <2 juta
o 2 juta 4 juta
o 4 juta 6 juta
o > 6 jt

PENDAFTARAN

1
2
3

Kecepatan penerimaan pasien oleh petugas


Keramahan petugas pendaftaran
Penjelasan tentang tarif rumah sakit

DOKTER

4
5
6
7
8

Kecepatan Dokter dalam menangani keluhan


Keramahan dokter
Keterampilan/keahlian Dokter
Penjelasan Dokter tentang penyakit
Ketepatan waktu visit Dokter

Apa yang membuat Bapak/Ibu memilih


RS Muji Rahayu :
o Keinginan sendiri
o Disarankan Dokter/Bidan
Penanggung biaya :
o Pribadi
o Kantor
o Asuransi
o Aske/bpjs
o Jamsostek

PERAWAT/BIDAN

1
2
3
4
5

Kemudahan perawat/bidan untuk dihubungi


Kecepatan perawat/bidan dalam pelayanan
Keramahan perawat/bidan
Keterampilan perawat/bidan
Penjelasan perawat/bidan tentang tindakan yang akan
dilakukan

MAKANAN DAN MENU

1
2
3
4
5

Kebersihan makanan yang disajikan


Variasi menu yang dihidangkan
Penyajian makanan (kehangatan/kesegaran)
Kelezatan makanan
Ketepatan waktu penyajian makanan

KEBERSIHAN DAN KENYAMANAN

1
2
3
4
5
6

Kebersihan ruangan perawatan


Kesegaran ruang perawatan
Kebersihan tempat tidur
Penggantian sprei
Kebersihan kamar mandi
Persediaan air di kamar mandi

LAYANAN/SARANA PENUNJANG

1
2
3
4
5
6

Peralatan medis
Kelengkapan obat
Kecepatan layanan obat
Keramahan petugas pelayanan obat
Kecepatan pelayanan petugas administrasi
Keramahan petugas administrasi

Pendidikan :
o SD/SMP
o SMA
o Sarjana
Pekerjaan :
o Wiraswasta
o PNS/ABRI/Polisi
o Pensiunan
o Karyawan swasta
o Tidak bekerja

TIDAK BAIK

KURANG BAIK

BAIK

BAIK SEKALI

TIDAK BAIK

KURANG BAIK

BAIK

BAIK SEKALI

TIDAK BAIK

KURANG BAIK

BAIK

BAIK SEKALI

TIDAK BAIK

KURANG BAIK

BAIK

BAIK SEKALI

TIDAK BAIK

KURANG BAIK

BAIK

BAIK SEKALI

TIDAK BAIK

KURANG BAIK

BAIK

BAIK SEKALI

SARAN :