Bapak/Ibu yang kami hormati, Kami mohon kesediaan Bapak/Ibu mengisi angket ini demi kemajuan dan perbaikan pelayanan kami,
identitas pasien akan kami rahasiakan.
Atas kesediaan bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih
Cara Mengisi :
o Berilah tanda silang pada kolom yang tersedia, sesuai dengan pilihan Bapak/Ibu
o Tulislah saran/komentar/kritik dikolom yang tersedia, bila tidak mencukupi Bapak/Ibu bisa menggunakan lembar balik angket
o Setelah di isi, mohon dimasukkan ke kotak saran atau sampaikan kepada perawat yang bertugas.
Nama : ....................................................
(Bapak/Ibu boleh tidak menuliskan nama)
usia.......Jenis Kelamin............Ruang........
Penghasilan per bulan:
o <2 juta
o 2 juta 4 juta
o 4 juta 6 juta
o > 6 jt
PENDAFTARAN
1
2
3
DOKTER
4
5
6
7
8
PERAWAT/BIDAN
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
6
LAYANAN/SARANA PENUNJANG
1
2
3
4
5
6
Peralatan medis
Kelengkapan obat
Kecepatan layanan obat
Keramahan petugas pelayanan obat
Kecepatan pelayanan petugas administrasi
Keramahan petugas administrasi
Pendidikan :
o SD/SMP
o SMA
o Sarjana
Pekerjaan :
o Wiraswasta
o PNS/ABRI/Polisi
o Pensiunan
o Karyawan swasta
o Tidak bekerja
TIDAK BAIK
KURANG BAIK
BAIK
BAIK SEKALI
TIDAK BAIK
KURANG BAIK
BAIK
BAIK SEKALI
TIDAK BAIK
KURANG BAIK
BAIK
BAIK SEKALI
TIDAK BAIK
KURANG BAIK
BAIK
BAIK SEKALI
TIDAK BAIK
KURANG BAIK
BAIK
BAIK SEKALI
TIDAK BAIK
KURANG BAIK
BAIK
BAIK SEKALI
SARAN :