Anda di halaman 1dari 4

HASIL

TERMINASI DINI PENELITIAN


Analisis sementara direncanakan dilakukan setelah rilis hasil MR CLEAN, yang
menunjukkan kemanjuran terapi endovaskular (lihat Metode Bagian dalam Lampiran
Tambahan). ESCAPE dihentikan lebih awal atas saran dari papan data dan keamanan
pemantauan karena batas yang ditentukan pra untuk keberhasilan telah menyeberang.
PASIEN
Pada 22 pusat di Kanada (11 pusat), Amerika (6), Korea Selatan (3), Irlandia (1), dan
Inggris (1), total 316 peserta menjalani pengacakan sebelum sidang itu berhenti: 165 peserta
ditugaskan ke kelompok intervensi, 150 peserta ditugaskan dengan kelompok kontrol, dan 1
peserta dikeluarkan karena prosedur persetujuan yang tidak tepat. Sidang pusat terdaftar 1,44 per
peserta dari bulan Februari 2013 sampai Oktober 2014. Satu peserta dalam control kelompok
menyeberang untuk menerima pengobatan endovascular. Pada kelompok intervensi, 14 peserta
tidak menerima terapi intervensi. Empat peserta (1,3%) hilang untuk menindak lanjuti; hilang
Data pada hasil peserta ini tidak diperhitungkan (Gambar. S1 di Lampiran Tambahan).
Karakteristik awal adalah serupa pada dua kelompok perlakuan (Tabel 1, dan Tabel S1 di
lampiran tambahan). Protokol pencitraan pelanggaran, diidentifikasi oleh personel yang
ditafsirkan gambar di laboratorium inti, terjadi di 26 peserta (8,3%): 11 dari 308 peserta di siapa
ASPEK dapat dievaluasi (3,6%) memiliki skor kurang dari 6 pada skala ASPEK, 20 dari 315
peserta (6,3%) memiliki agunan yang buruk sirkulasi, dan 14 dari 315 peserta (4,4%) memiliki
pantas sasaran-kapal oklusi (beberapa peserta memiliki> 1 protokol pelanggaran). Jaminan
sirkulasi dinilai dengan menggunakan multiphase CTA di mayoritas peserta. Sebanyak 56 peserta
(17,8%) yang terdaftar dengan penundaan prosedur persetujuan. Pemantauan bahan dokumentasi
sumber yang tepat (berkaitan dengan informed consent, inklusi dan Kriteria eksklusi, informasi
pengacakan, demografi karakteristik, dan penilaian di dasar [NIHSS skor dan Barthel Indeks
Rata] dan pada hari 90 [dimodifikasi skor Rankin, NIHSS skor, dan Barthel Indeks Rata]) selesai
untuk semua peserta secara acak.
HASIL UTAMA
Analisis titik akhir primer menunjukkan umum rasio odds (menunjukkan kemungkinan
peningkatan dari 1 titik pada skala Rankin yang dimodifikasi) dari 2,6 (95% confidence interval
[CI], 1,7-3,8) mendukung intervensi (P <0.001) (Gambar. 1A dan Tabel 2). Median 90 hari
dimodifikasi skor Rankin adalah 2 pada kelompok intervensi dan 4 di control kelompok (P
<0,001). Proporsi pasien dengan dimodifikasi skor Rankin 0 sampai 2 pada 90 hari itu 53,0%
pada kelompok intervensi dan 29,3% di kelompok kontrol (rasio tingkat, 1,8; 95% CI, 1,4-2,4; P
<0,001). Kematian pada 90 hari adalah 10,4% di kelompok intervensi dan 19,0% di control
kelompok (rasio tingkat, 0,5; 95% CI, 0,3-1,0; P = 0,04) (Gambar. S5 dalam Lampiran
Tambahan). Itu Tingkat gejala perdarahan intraserebral adalah 3,6% pada kelompok intervensi
dan 2,7% di kelompok kontrol (rasio tingkat, 1,4; 95% CI, 0,4 untuk 4,7; P = 0,75). Perangkat

terkait atau prosedural komplikasi diamati pada 18 pasien: 4 memiliki efek samping yang serius
dan 14 memiliki acara non serius merugikan (Tabel 3, dan Tabel S2 di tambahan lampiran).
HASIL SEKUNDER DAN ANALISIS SUBKELOMPOK
Sekunder klinis dan pencitraan titik akhir disukai kelompok intervensi. Tingkat pasien
dengan skor pada Barthel Indeks 95-100 di 90 hari adalah 57,7% pada kelompok intervensi
dibandingkan 33,6% pada kelompok kontrol, tingkat pasien dengan 90-hari NIHSS skor 0-2
adalah 51,6% vs 23,1%, dan skor 90-hari rata-rata pada EuroQoL Grup 5-Dimensi Self-Report
Questionnaire (EQ-5D) skala analog visual (range, 0 hingga 100, dengan skor yang lebih tinggi
menunjukkan lebih baik kualitas hidup) adalah 80 berbanding 65 (Tabel 2).
Tidak ada bukti heterogenitas efek di salah satu sub kelompok prespecified (didefinisikan
menurut umur, jenis kelamin, dasar NIHSS Rata, ASPEK dasar, lokasi oklusi, dan status
sehubungan dengan pengobatan alteplase) atau sesuai dengan ada atau tidak adanya serviks
karotis oklusi. Semua variabel menunjukkan arah efek yang mendukung intervensi (Gambar. 2,
dan Gambar. S6 dalam Lampiran Tambahan). Namun, proporsi mutlak hasil yang baik bervariasi
secara substansial menurut subkelompok (Gbr. 1B, dan Gambar. S7 dalam Lampiran Tambahan).
Sebanyak 49 pasien mengalami pengacakan 6 jam atau lebih setelah onset stroke; dalam analisis
dari skor Rankin dimodifikasi dari 0-2 pada 90 hari, arah efek disukai intervensi di pasien (rasio
tingkat, 1,7; 95% CI, 0,7-4,0) ini, tetapi perbedaan antara kelompok tidak signifikan.
Dari 165 peserta ditugaskan untuk intervensi kelompok, 151 (91,5%) menjalani
pengobatan endovascular, dan 120 (72,7%) menerima intravena alteplase. Anestesi umum
digunakan di 15 peserta (9.1%). Stent dpt digunakan di 130 dari 151 peserta (86,1%) yang
menjalani prosedur endovascular; 100 ini 130 peserta (77,0%) menerima stent Solitaire
(Covidien). Pada kelompok intervensi, median waktu dari onset gejala untuk reperfusi pertama
adalah 241 menit (kisaran interkuartil, 176-359), waktu rata-rata dari studi CT ke reperfusi
pertama adalah 84 menit (kisaran interkuartil, 65 untuk 115), dan waktu median dari pangkal
paha tusukan untuk reperfusi pertama adalah 30 menit (interkuartil kisaran, 18-46). Reperfusi
sukses (sebagaimana didefinisikan oleh Trombolisis-core-laboratorium diputuskan di Cerebral
Infarction [TICI] skor 2b atau 3, menunjukkan mengisi lengkap dari yang diharapkan wilayah
vaskular) diamati pada 113 dari 156 peserta (72,4%) pada kelompok intervensi: 79 dari 112
peserta (70,5%) yang menerima infus alteplase dan 34 dari 44 peserta (77%) yang tidak. (Untuk
rincian tentang skala TICI, lihat Tabel 3 di Lampiran Tambahan.)
Pada kelompok kontrol, tindak lanjut CTA dilakukan di 138 peserta (waktu rata-rata dari
onset gejala untuk menindaklanjuti CTA, 425 menit [kisaran interkuartil, 355-564]). Sukses
rekanalisasi (seperti yang didefinisikan oleh inti-laboratorium- diputuskan dimodifikasi Arteri
oklusif lesi skor 2 atau 3 pada CTA, menunjukkan sebagian atau rekanalisasi lengkap arteri
tersumbat) diamati pada 43 dari 138 peserta (31,2%): 41 dari 110 (37,3%) yang menerima
alteplase intravena dan 2 dari 28 (7%) yang tidak. (Untuk rincian pada modifikasi skala Arteri
oklusif Lesi, lihat Tabel S3 dalam Lampiran Tambahan.)

DISKUSI
Kami menemukan bahwa di antara peserta dengan akut stroke iskemik dengan inti infark
kecil, proksimal sebuah oklusi intrakranial dalam sirkulasi anterior, dan moderat-untuk-baik
jaminan intracranial sirkulasi, pengobatan endovascular cepat meningkatkan hasil klinis dan
mengurangi angka kematian. Persidangan menegaskan manfaat endovascular pengobatan
dilaporkan baru-baru ini di MR CLEAN trial.4
Percobaan ESCAPE berusaha untuk memberikan yang cepat terapi endovascular untuk
pasien yang dipilih untuk dimasukkan atas dasar pencitraan. Pos analisis hoc Manajemen
Interventional dari Stroke (IMS) III percobaan dan Solitaire FR thrombectomy untuk akut
Revaskularisasi (STAR) percobaan menunjukkan bahwa mencapai reperfusi lebih cepat, seperti
dibandingkan dengan reperfusi lebih lambat, dikaitkan dengan outcome.16,33 klinis yang lebih
baik ESCAPE percobaan dicapai kali selang lebih pendek daripada yang terlihat pada uji coba
terakhir, dengan waktu rata-rata dari belajar noncontrast CT untuk reperfusi pertama 84 menit.
Target efisiensi prespecified untuk waktu dari CT noncontrast ke reperfusi didorong akuisisi
gambar cepat dan interpretasi dan keputusan cepat making.16,34-37 Kritis untuk pencapaian
pengobatan yang cepat adalah parallel pengambilan keputusan dan tindakan. Misalnya, peserta
pada kelompok intervensi menjalani selangkangan tusukan sementara alteplase sedang diresapi,
dan reperfusi lengkap dicapai pada beberapa peserta sebelum infus alteplase selesai. Penekanan
utama adalah pada pencapaian reperfusi awal.
Kriteria seleksi-pencitraan terkait difokuskan pada populasi dengan inti infark kecil pada
awal, yang didefinisikan oleh kedua sederhana awal perubahan iskemik pada CT kontras non dan
moderat-untuk-baik sirkulasi kolateral distal ke occlusion.26 Sebuah teknik baru penilaian
agunan, multifase CTA, digunakan dalam mayoritas pasien (Gambar. S2 dalam Lampiran
Tambahan) 0,12 Pendekatan pencitraan ini mengakibatkan sejumlah rendah pelanggaran
protokol pencitraan dan memungkinkan memenuhi target waktu alur kerja.
Tidak ada bukti heterogenitas efek pengobatan di seluruh subkelompok ditentukan.
Pengobatan endovascular tampaknya menguntungkan semua usia (orang tertua yang terdaftar
dalam sidang itu 93 tahun), kedua jenis kelamin, pasien dengan moderat stroke dan orang-orang
dengan stroke yang parah, pasien yang menerima alteplase intravena dan orang-orang yang tidak,
dan pasien dengan dan mereka yang tidak oklusi pada arteri karotis interna (Gbr. 2, dan Gambar.
S6 dalam Lampiran Tambahan). Meskipun kriteria kelayakan diperbolehkan pendaftaran sampai
12 jam setelah onset gejala, median waktu dari onset gejala untuk reperfusi pertama adalah 241
menit. Sebanyak 49 peserta (15,5%) pengacakan menjalani 6 jam atau lebih setelah onset gejala,
dan penelitian tidak bertenaga untuk menilai terapi endovascular antara pasien menyajikan 6
sampai 12 jam setelah onset gejala.
Insiden berdarah asimtomatik infark lebih besar pada kelompok intervensi dibandingkan
pada kelompok kontrol (Tabel S2 di Tambahan Lampiran), mungkin karena awal reperfusion.
Tingkat parenkim yang lebih serius hematoma atau perdarahan gejala tidak lebih tinggi pada
kelompok intervensi dibandingkan kelompok kontrol. Perangkat terkait atau procedural
komplikasi yang jarang.

MR CLEAN dan sidang ESCAPE menunjukkan tarif manfaat dan komplikasi rendah
dengan endovascular pengobatan yang dilakukan didominasi dengan stent dpt. Faktor-faktor
yang membedakan percobaan ESCAPE dari MR bersih dan uji coba sebelum pengobatan
endovascular untuk stroke termasuk penggunaan pencitraan untuk mengecualikan peserta dengan
inti infark besar dan jaminan yang buruk sirkulasi, interval yang lebih pendek dari gejala onset
untuk memulai pengobatan, tingkat rendah umum anestesi (9% dalam sidang ESCAPE vs 38%
di MR CLEAN), dan tingkat yang lebih tinggi berhasil reperfusi (skor TICI dari 2b atau 3).
Semakin lama waktu dari administrasi alteplase ke pengacakan (sekitar 114 menit) di MR
CLEAN menunjukkan bahwa sebagian besar pasien mengalami pengacakan setelah infus
alteplase adalah completed. Perbedaan-perbedaan ini dapat menjelaskan proporsi yang lebih
tinggi dari hasil yang baik dan efek ukuran yang lebih besar yang diamati dalam uji coba
ESCAPE.
Ada keterbatasan penelitian kami. Pertama kita sengaja tidak memerlukan penyaringan
log (yang cenderung menghasilkan data berkualitas rendah) dan tidak bisa memberikan perkiraan
berapa banyak pasien tidak memenuhi syarat atas dasar kriteria pencitraan. Kedua, mayoritas
peserta yang terdaftar di pusat endovascular dipilih yang mampu menerapkan alur kerja yang
efisien dan pencitraan proses. Tingkat efisiensi dan keahlian saat ini tidak meluas, yang
membatasi generalisasi langsung dari hasil kami. Meskipun target waktu yang digunakan dalam
percobaan kami mungkin muncul menakutkan, sejarah intervensi untuk akut sindrom koroner
menunjukkan bahwa efisiensi tersebut dalam alur kerja secara luas dicapai
Kesimpulannya, sidang ESCAPE, di mana cepat dan alur kerja yang efisien, pencitraan
yang inovatif, dan perangkat thrombectomy efektif digunakan, menyediakan bukti manfaat dari
pengobatan endovascular pada pasien dengan iskemik sedang sampai parah stroke.

Gambar 1.
Skor pada Skala Rankin Modified di 90 Hari di Niat Untuk-Treat Populasi.
Skor dari Rankin rentang skala dimodifikasi 0-6, dengan 0 menunjukkan tidak ada gejala,
1 cacat tidak signifikan secara klinis, 2 sedikit cacat, 3 moderat kecacatan, 4 kecacatan cukup
parah, 5 cacat berat, dan 6 kematian. Panel A menunjukkan distribusi skor di 90 hari di intervensi
dan kelompok kontrol pada populasi uji coba secara keseluruhan. Sebuah perbedaan yang
signifikan antara intervensi dan kelompok kontrol tercatat dalam distribusi keseluruhan skor
(rasio odds umum disesuaikan, menunjukkan kemungkinan peningkatan dari 1 titik pada skala
Rankin yang dimodifikasi, 2,6; Kepercayaan 95% Interval, 1,7-3,8), mendukung intervensi.
Panel B menunjukkan distribusi skor di 90 hari di intervensi dan kelompok kontrol menurut
status sehubungan dengan intravena (IV) pengobatan alteplase. Dalam analisis ini, tidak ada
bukti heterogenitas efek (P = 0,89 untuk interaksi dengan uji Wald).