Anda di halaman 1dari 7

STASE THT

RSIJ Cempaka Putih

STATUS UJIAN

Disusun Oleh :
WANTI OKTARINI 2011730114

Penguji :
dr.Eka Dian Safitri, Sp. THT
Penguji Pendamping :
dr. R. Ena Sari Kencana, Sp. THT

Fakultas Kedokteran dan Kesahatan


Universitas Muhammadiyah Jakarta

2016
STATUS PASIEN THT
RSIJ CEMPAKA PUTIH
IDENTITAS PASIEN :
Nama

: Ny.S

Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga

Usia

: 45 tahun

Pendidikan

: SMA

Jenis Kelamin

: Perempuan

Alamat

: Jl.Rawasari,Cempaka Putih

Agama

: Islam

Status

: Menikah

ANAMNESIS (autoanamnesa)
1. Keluhan Utama
Nyeri pada telinga kanan sejak 4 hari SMRS
2. Keluhan Tambahan
Telinga kanan terasa tidak enak dan penuh
3. Riwayat Penyakit Sekarang
OS datang ke Poli THT RSIJ Cempaka Putih dengan keluhan nyeri pada telinga
kanan sejak 4 hari sebelum masuk rumah sakit. OS juga mengeluh rasa tidak enak dan
penuh ditelinga yang sama. OS merasakan nyeri jika bagian depan telinga kanan ditekan.
Pada awalnya OS merasa gatal ditelinga kanan namun saat pemeriksaan sudah tidak gatal
lagi. OS mengaku keluhan timbul setelah mengorek-ngorek telinganya dengan cotton
bud. OS memang memiliki kebiasaan untuk membersihkan telinganya sendiri setiap hari
dengan menggunakan cotton bud yang dilumuri minyak tawon.
OS menyangkal adanya riwayat keluar cairan dari telinga. Riwayat Demam
disangkal. OS juga mengeluh berkurangnya pendengaran pada telinga kanan.OS tidak
mengeluh rasa telinga berdengung. Riwayat gigi berlubang diakui oleh pasien namun
sudah tertangani.OS mengatakan tidak ada keluhan pada sendi rahang. Riwayat nyeri
tenggorokkan maupun nyeri menelan disangkal. Riwayat batuk disangkal. Riwayat pilek
disangkal.

4. Riwayat Penyakit Dahulu


OS belum pernah mengalami keluhan yang serupa
5. Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada riwayat gejala penyakit telingan yang serupa pada anggota keluarga pasien.
Riwayat tekanan darah tinggi disangkal, riwayat kencing manis disangkal
6. Riwayat Alergi
OS mengaku tidak memiliki riwayat alergi terhadap debu, cuaca dingin, makanan dan
obat-obatan tertentu.
7. Riwayat Pengobatan
OS mengaku belum pernah berobat ke klinik ataupun membeli obat untuk
menghilangkan keluhan.
8. Riwayat Psikososial
Riwayat mengorek kuping sebelumnya dengan cotton bud
Riwayat berenang disangkal
PEMERIKSAAN FISIK
A. STATUS GENERALIS
Keadaan Umum
: Tampak Sakit Ringan
Kesadaran
: Compos mentis
Tanda-tanda Vital
Tekanan Darah
: 120/80 mmHg
Nadi
: 80 x/menit
Respirasi
: 20x/menit
Suhu
: 36,8 0 C

Kepala
Mata
Mulut
Thorax
Abdomen
Ekstremitas
Kulit

: normocephal
: konjungtiva anemis (-/-) sklera ikterik (-/-)
: bibir kering (-), sianosis (-), pucat (-)
: simetris, retraksi (-/-), massa (-/-)
: cembung (-), massa (-)
: udem (-/-)
: scar (-)

A. STATUS LOKALIS THT


1. Telinga

Dextra

Aurikula
Aurikula

Sinistra

Normotia, helix sign (+),

Normotia, helix sign (-), tragus

tragus sign (+)

sign (-)

Sempit, Hiperemis(+),
udem(+), sekret(-),

Lapang, Hiperemis(-),udem(-),

MAE

serumen(-), sekret(-), massa (-)

serumen (-), massa(-)


Intak (+), reflek cahaya

Membran timpani

(+), perforasi sentral (-),


bulging (-) retraksi (-)

Intak (+), reflek cahaya (+),


perforasi sentral (-), bulging (-)

retraksi (-)

Uji Rinne

Lateralisasi kanan

Uji Weber

Lateralisasi kanan

Sama dengan pemeriksa

Uji Schwabach

Sama dengan pemeriksa

2. Hidung
2. HIDUNG
Inspeksi :
Bentuk hidung simetris kanan dan kiri
Pembengkakan daerah hidung (-/-)
Palpasi :
Krepitasi tulang (-)
Nyeri tekan hidung (-)
Dextra

Rhinoskopi anterior

Sinistra

Hiperemis (-)

Mukosa

Hiperemis (-)

(-)

Sekret

(-)

Eutrofi

Konka inferior

Eutrofi

Deviasi (-)

Septum

Deviasi (-)

(-)

Massa

(-)

(+)

Passase udara

(+)

Sinus paranasal
1 Inspeksi
2

pembengkakan pada wajah (-), sudut

medial mata (-), dahi (-)


Palpasi
:
nyeri tekan kedua pipi (-), dahi (-), sudut
medial mata (-)

3. Tenggorok
Pemeriksaan Orofaring
Dextra

Pemeriksaan Orofaring
Mulut

Sinistra

Hiperemis (-)
Bersih, basah
Tenang, palatoskisi (-)
Karies (-)
Simetris

Hiperemis (-)
Bersih, basah
Tenang, palatoskisi (-)
Karies (-)
Simetris

Tenang

Mukosa mulut
Lidah
Palatum molle
Gigi geligi
Uvula
Tonsil
Mukosa

T1

Besar

T1

Kripta
Detritus

tidak melebar
-

Mukosa
Post nasal drip

Tenang
-

tidak melebar
Faring
Tenang
-

Tenang

4. Leher
KGB regional : Pembesaran (-/-) dan tidak ada nyeri tekan kelenjar tiroid
Massa : Tidak terdapat massa

RESUME
Pasien wanita 45 tahun datang ke poli THT RSIJ Cempaka Putih
dengan keluhan nyeri pada telinga kanan sejak 4 hari SMRS.OS juga
mengeluh telinga kanan terasa tidak enak dan penuh. OS mengaku merasa
nyeri apabila bagian depan telinga ditekan.OS juga mengeluh telinga kanan
pendengaran sedikit berkurang. Pada awalnya telinga kanan terasa gatal

namun saat pemeriksaan sudah tidak gatal lagi. OS sering membersihkan


telinga dengan mengoreknya menggunakan cotton bud.
Dari hasil pemeriksaan Aurikula dextra didapatkan telinga kanan nyeri
tekan tragus (+) , nyeri tarik auricula (+) , MAE sempit, hiperemis (+), edema
(+).
Telinga kiri dalam batas normal.
DIAGNOSIS KERJA
Otitis Eksterna Difusa Auricularis Dextra
Dasar diagnosa :
Diagnosis Otitis Eksterna difusa AD diambil berdasarkan hasil anamnesa dan
pemeriksaan fisik.
Anamnesa :
Rasa nyeri, penuh, tidak enak pada telinga kanan
Rasa gatal yang terjadi mendahului nyeri telinga
Riwayat kebiasaan OS membersihkan setiap hari telingan dengan
cotton bud
Pemeriksaan Fisik
Telinga kanan nyeri tekan tragus (+)
Nyeri tarik auricula (+)
MAE sempit, hiperemis (+), dan edema (+)

TERAPI MEDIKAMENTOSA
Pemasangan tampon pada telingan kanan dengan kenacomb 2x24 jam
Antibiotik :Otopain Ear Drop : 3x3 tetes pada telinga kanan
Anti inflamasi : Asam Mefenaman tab 500 mg : 3 x1 sehari
TERAPI NON MEDIKAMENTOSA
Hindari membersihkan telinga dengan cara mengorek-ngorek telinga
setiap hari
Tidak berenang dahulu
Menjaga kebersihkan kedua telinga
Kontrol lagi ke poliklinik THT 2 hari kemudian untuk pelepasan
tampon
PROGNOSIS
Quo ad Vitam : Bonam
Quo ad Functionam : Bonam
Quo ad Sanationam : Bonam