Anda di halaman 1dari 15

BAB I

PENDAHULUAN
Menelan atau deglutisi merupakan suatu proses neuromuskular kompleks
yang melibatkan struktur-struktur pada rongga mulut, faring, laring dan esofagus.(1)
Setiap unsur yang berperan dalam proses menelan harus bekerja secara terintegrasi
dan berkesinambungan.(2) Proses menelan memungkinkan pergerakan makanan dan
cairan dari rongga mulut ke lambung. Menelan merupakan suatu proses kompleks
yang diawali dengan refleks volunter yang kemudiannya diikuti oleh refleks
involunter. Refleks ini dikoordinasi oleh pusat menelan yang terletak di medula serta
dibantu oleh refleks peristaltik pada media dan distal dari esofagus yang dikoordinasi
oleh sistem saraf enterik.(3, 4, 5) Keluhan sulit menelan (disfagia) merupakan salah satu
gejala kelainan atau gangguan pada proses menelan yang melibatkan orofaring
dan/atau esofagus.(2) Keluhan disfagia itu sendiri bukanlah suatu penyakit tetapi
merupakan suatu gejala atau kelainan sekunder akibat dari satu atau lebih proses
patologi termasuklah komplikasi yang berhubung dengan faktor usia, struktural,
kelainan neurologik dan neuromuskular, efek samping dari obat, gangguan pasca
operasi, trauma kapitis, infeksi, massa tumor atau iatrogenik. (5, 6, 7) Keluhan ini akan
timbul bila terdapat gangguan gerakan otot-otot menelan dan gangguan transportasi
makanan dari rongga mulut ke lambung. Jenis dan konsistensi makanan yang dapat
menyebabkan disfagia dapat memberikan informasi mengenai kelainan yang terjadi. (2,
8, 9)

Salah satu metode pemeriksaan penunjang diagnostik disfagia adalah dengan


menggunakan endoskopi fleksibel, yang dikenal sebagai Flexible Endoscopic
Evaluation of Swallowing (FEES).(2,

7)

Metode ini dapat dikenal dengan pelbagai

nama antaranya Fiberoptic Endoscopic Evaluation of Swallowing, Endoscopic


Evaluation of Swallowing, atau Laryngoscopic Evaluation of Swallowing.(7) Metode
ini pertama kali diperkenalkan oleh Susan Langmore pada tahun 1988. (10) FEES
merupakan suatu metode pemeriksaan evaluasi menelan yang menggunakan
instrumen yang dikenal sebagai nasofaringoskop serat optik lentur atau endoskop
fleksibel yang dimasukkan lewat hidung (trans-nasal) ke dalam faring untuk
membolehkan visualisasi dari orofaring dan hipofaring semasa menelan. (2, 7, 10) Tujuan
FEES adalah untuk mengevaluasi fisiologi laringofaringeal, melihat manajemen
sekresi serta menilai kemampuan menelan makanan padat dan cair pada fase
orofaringeal.(10) FEES dapat menegakkan diagnosis kelainan disfagia pada fase
orofaringeal, menentukan kelainan anatomi dan fisiologi penyebab disfagia dan
menentukan posisi dan cara pemberian makanan yang aman dan lebih efisien untuk
menelan pada penderita disfagia.(7, 8, 10, 11)

BAB II: PEMBAHASAN

EVALUASI MENELAN DENGAN ENDOSKOPI FLEKSIBEL (FEES)


FEES merupakan prosedur instrumen yang digunakan untuk mengevaluasi
fungsi menelan dan menuntun penatalaksanaan kelainan menelan. Dengan
menggunakan endoskopi transnasal untuk memvisualisasikan secara langsung
anatomi struktur yang penting dalam proses menelan agar dapat mengevaluasi
pergerakan struktur tersebut selama menelan makanan maupun minuman. Secara
umum komponen dasar FEES meliputi: (2, 7, 8, 10,19)

Penilaian anatomi dan fisiologi menelan: anatomi faring dan laring,

pergerakan dan sensasi yang berkaitan dengan proses menelan


Penilaian fungsi menelan makanan dan cairan secara langsung.
Aplikasi manuver terapi, modifikasi diet dan strategi perilaku, serta evaluasi
efektifitasnya.

A. Indikasi
Secara umum, indikasi FEES adalah untuk mengevaluasi pasien dengan
kesulitan menelan dan kemungkinan risiko aspirasi dalam proses menelan. Metode ini
juga dapat menentukan intake nutrisi yang optimal untuk meminimalkan risiko
aspirasi. Indikasi lain adalah: menilai struktur anatomi orofaring, nasofaring, dan
laringofaring. Menilai integritas sensorik struktur faring dan laring. Menilai
kemampuan pasien untuk melindungi jalan napas pada saat menelan. (2, 7, 8, 10,19)

Tanda dan gejala disfagia di bawah ini dapat mengindikasikan untuk


dilakukan pemeriksaan FEES, yakni :

Riwayat disfagia
Kesulitan mengolah sekret oral
Kesulitan dalam mengkoordinasikan proses menelan dan bernapas.
Kualitas fokal yang abnormal disertai suspek disfagia
Fatig selama menelan
Globus pharyngeus (sensasi globus yaitu sensasi seolah-olah ada benjolan
atau benda asing di tenggorokan yang dapat persisten atau intermiten)

Aplikasi FEES pada kelompok pasien dengan disfagia telah diketahui dalam
literatur (Langmore,2001). FEES dapat diaplikasikan pada beberapa populasi
berbeda, yakni pasien-pasien dengan kelainan neurologis seperti stroke dan tumor di
kepala serta post bedah kepala leher.(2, 7, 8, 10,19, 20)
B. Kontraindikasi

Agitasi berat (kegelisahan, cemas) dan tidak kooperatif


Kelainan pergerakan yang berat
Riwayat vasovagal (kehilangan kesadaran yang terjadi mendadak dan dalam

waktu yang singkat)


Riwayat epistaksis yang berat
Trauma nasal
Riwayat penatalaksanaan pada kanker kepala maupun leher (bedah,

kemoterapi, radioterapi)
Obstruksi pada kedua saluran nasal
Kondisi kardiovaskuler yang tidak stabil
Riwayat pengobatan antikoagulan
Stenosis nasofaringeal
Fraktur pada wajah atau basis kranii
Pasien dengan kelainan darah
Etiologi disfagia berlokasi di esofagus. (2, 7, 8, 10)

C. Keuntungan
FEES memberikan informasi anatomi yang lebih baik termasuk ada tidaknya
akumulasi sekret. FEES juga sensitif dalam mengevaluasi masuknya bolus, aspirasi
dan residu faringeal dibanding pemeriksaan Modified Barium Swallowing (MBS).(10)
Beberapa keuntungan FEES dibanding evaluasi fungsi menelan yang lain
adalah sebagai berikut:

Non radiaktif
Portabel
Tidak memerlukan ruangan khusus
Hasilnya dapat langsung diketahui.(10)

D. kelemahan

Blind spot (visusalisasi tertutup pada saat menelan)


Tidak dapat mengevaluasi krikofaring
Tidak dapat mengevaluasi kelainan dalam esofagus.(10)

E. Prosedur pemeriksaan
Agar pemeriksaan FEES ini dapat berlangsung dengan baik dan untuk
menghindari komplikasi yang mungkin timbul, perlu diperhatikan persiapan yang
optimal. Persiapan meliputi:
1. Persiapan penderita
Sebelum tindakan FEES perlu dilakukan:

Anamnesis lengkap dan cermat


Pemeriksaan THT rutin

Pemeriksaan darah tertutama penderita dengan kecurigaan gangguan

perdarahan.
Pemeriksaan tanda-tanda vital sesaat sebelum pemeriksaan.(10)

2. Anestesi
Anestesi dan atau dekongestan topikal digunakan untuk mengurangi rasa
tidak nyaman. Namun demikian penggunaannya tidak dianjurkan karena dapat
mempengaruhi aspek sensoris dari menelan. Pemakaian lubrikan (K-Y Jelly) di ujung
endoskop dapat memudahkan insersi endoskop.(10, 20)

3. Persiapan alat
Alat-alat dan bahan yang dibutuhkan adalah :

Endoskop fleksibel
Light source
Monitor televise/komputer/laptop
Kamera dan video untuk merekam
Minuman dan makanan yang berwarna dengan berbagai konsistensi.(2, 10)

GAMBAR 5. Alat-alat pemeriksaan FEES


Dikutip dari kepustakaan(10)

4. Tahap Pemeriksaan
Tahap pemeriksaan dibagi dalam 3 tahap : (2)
a. Pemeriksaan sebelum pasien menelan (preswallowing assesment) untuk
menilai fungsi muskular dari oromotor dan mengetahui kelainan fase oral.
Penilaian otot ekspresi muka
Otot muka sebaiknya diinspeksi saat istirahat maupun saat melakukan
gerakan, bandingkan kesimetrisannya.
Penilaian otot mastikasi (mengunyah)
Otot masseter dan temporalis dipalpasi saat pasien melakukan gerakan
menggigit dan mengunyah. Berikan tahanan halus untuk menilai kekuatannya.

Lakukan pemeriksaan yang sama terhadap otot pterygoideus externus yang


berfungsi menggerakkan mandibula dari sisi ke sisi pada gerakan memutar.

Penilaian otot palatofaringeal

Otot-otot palatofaringeal dinilai sebagai satu unit. Konstriksi palatofaringeal


dinilai kesimetrisannya pada saat bernafas, fonasi dan stimulasi reflek
muntah. Sekaligus dinilai ada tidaknya nasal emisi dan suara sengau.
Tes menelan
Pemeriksa dapat merasakan saat terjadinya reflek menelan bila jari-jari
diletakkan pada thyroid notch antara os hyoid dan laring dan terasa laring
bergerak ke atas dan ke depan. Bila terdapat kelemahan otot atau reflek tidak
adekuat maka jari pemeriksa akan tertinggal dan berbelok oleh elevasi laring.
Pada keadaan ini, cricofaringeus gagal membuka dan epiglottis tidak adekuat
terbawa ke dasar lidah sehingga jalan nafas tidak aman.
*Penilaian preswallowing sangat penting karena tes menelan dengan
makanan padat dan cairan beresiko menyebabkan aspirasi. Reflek batuk yang
adekuat adalah penting sebelum manajemen nutrisi per-oral dimulai.

b. Pemeriksaan langsung dengan memberikan berbagai konsistensi makanan,


dinilai kemampuan pasien dan diketahui konsistensi apa yang paling aman
untuk pasien. Jika aman, lanjutkan pemeriksaan dengan evaluasi menelan
menggunakan beberapa konsistensi dan jenis makanan yang berbeda (ice

chips, thin liquids, thick liquids, puree, soft food, solid food, mixed
consistencies).

Beberapa

tetes

pewarna

makanan

(hijau

atau

biru)

ditambahkan pada makanan atau cairan untuk memudahkan visualisasi


pemeriksa. (2, 10, , 19, 20)
c. Pemeriksaan terapi dengan mengaplikasikan berbagai maneuver terapeutik
seperti supraglottic swallow, effortfull swallow dan Mendelsohn maneuver;
dan posisi kepala seperti chin tuck atau chin down; head turn atau head
rotation, head back/chin up dan lain-lain untuk menilai apakah terdapat
peningkatan kemampuan menelan.(2, 10)

5. Teknik pemeriksaan
FEES dilakukan di poliklinik atau ruang perawatan. Pasien dalam posisi
duduk menghadap pemeriksa. Endoskop dimasukkan ke dalam vestibulum nasi
menelusuri dasar hidung, ke arah velofaringeal masuk ke dalam orofaring. Pada
pemeriksaan FEES perlu diperhatikan hal-hal sebagai berikut: Evaluasi laring dan
supraglottis meliputi plika ariepiglotik, incisura interaritenoid, plika vokalis dan plika
ventrikularis, subglotik dan bagian proksimal trakea. Evaluasi pergerakan laring pada
saat respirasi dan fonasi. Evaluasi pengaturan sekret. Terdapat dua tahap pemeriksaan
FEES, pertama yaitu evaluasi refleks adduktor laring terhadap rangsangan berupa
pulsasi udara yang diberikan melalui saluran khusus dalam endoskop dan yang kedua
evaluasi menelan makanan berwarna dengan berbagai konsistensi.(2, 10)

GAMBAR 6. Gambaran skematik pemerksaan FEES


Dikutip dari kepustakaan(10)

F. Evaluasi
Pemeriksaan
Dengan pemeriksaan FEES dinilai 5 proses fisiologi dasar seperti: (2,19, 20)
a. Sensitivititas pada daerah orofaring dan hipofaring yang sangat berperan
dalam terjadinya aspirasi.
b. Spillage (preswallowing leakage): masuknya makanan ke dalam hipofaring
sebelum refleks menelan mulai sehingga mudah terjadi aspirasi.
c. Residu: menumpuknya sisa makanan pada daerah valekula, sinus piriformis
kanan dan kiri, poskrikoid dan dinding faring posterior sehingga makanan
tersebut akan mudah masuk ke jalan napas pada saat proses menelan terjadi
ataupun sesudah proses menelan.

10

d. Aspirasi: masuknya makanan ke jalan napas melewati pita suara yang sangat
berperan terhadap terjadinya komplikasi paru.(10)

G.

Evaluasi Transpor Bolus


Setelah evaluasi kemampuan proteksi jalan napas, selanjutnya dilakukan

penilaian transpor bolus makanan dan cairan yang telah diberi pewarna (biasanya
hijau). Konsistensi makanan yang diberikan berdasarkan diet yang terakhir diberikan
dan temuan evaluasi disfagia sebelumnya. Makanan diberikan dengan ukuran bolus
yang makin besar mulai dari sendok teh (sdt), sdt, dan 1 sdt. Cairan diberikan
lewat sendok teh, cangkir dan sedotan. Proses menelan di evaluasi untuk masingmasing presentasi. Urutan pemberian makanan mulai dari cairan, makanan lunak dan
makanan padat. Zat makanan atau cairan yang diberikan terdiri dari cairan jernih
(thin liquid), cairan pekat (thick liquid) seperti susu, bubur (konsistensi lunak),
biskuit/crackers (makanan padat). Faktor-faktor yang dinilai adalah oral transit time,
tepatnya waktu inisisasi menelan, elevasi laring, spillage, residu, kekuatan dan
koordinasi menelan, penutupan laring (retrofleksi epiglotis dan penutupan plika
vokalis), refluks, penetrasi, dan aspirasi. Perhatikan kemampuan membersihkan
residu makanan atau minuman, penetrasi dan aspirasi, baik secara spontan ataupun
dengan cara-cara tertentu misalnya dengan merubah posisi kepala ke kiri atau ke
kanan, menelan beberapa kali atau menelan kuat-kuat.(19, 10)
H. Komplikasi

11

Survei yang dilakukan oleh Langmore pada tahun 1995 menemukan hanya
27 kasus dari 6000 prosedur FEES yang mengalami komplikasi. Adapun komplikasi
yang bisa timbul pada pemeriksaan FEES adalah sebagai berikut:
a. Rasa tidak nyaman : biasanya ringan, dari 500 pemeriksaan dengan FEES
dilaporkan 86% pasien merasa tidak nyaman yang ringan.
b. Epistaksis : terdapat kurang dari 1,1% kasus epistaksis dilaporkan selama
pemeriksaan FEES. Pemeriksaan dianjurkan untuk waspada pada pasien yang
diberikan terapi antikoagulan, mereka dengan kelainan pembekuan darah serta
yang memiliki riwayat bedah nasal sebelumnya.
c. Respon vasovagal: sinkop vasovagal merupakan tipe sinkop yang
berkemungkinan terjadi selama prosedur FEES. Hal ini jarang terjadi namun
jika ada diduga karena pasiennya terlalu cemas. (10)
BAB III: KESIMPULAN

Flexible Endoscopic Evaluation of Swallowing (FEES) merupakan prosedur


yang paling sering dilakukan untuk mendeteksi kelainan proses menelan karena
banyak keuntungannya: mudah dan sangat kompatibel untuk digunakan di samping
resiko efek samping yang sedikit. FEES memberikan informasi anatomi yang lebih
baik termasuk ada tidaknya akumulasi sekret. FEES juga sensitif dalam mengevaluasi
masuknya bolus, aspirasi dan residu faringeal. Dengan pemeriksaan FEES dapat
dinilai lima proses fisiologi dasar seperti; Sensitivititas pada daerah orofaring dan
hipofaring yang sangat berperan dalam terjadinya aspirasi, spillage (preswallowing
leakage): masuknya makanan ke dalam hipofaring sebelum refleks menelan mulai
12

sehingga mudah terjadi aspirasi, residu: menumpuknya sisa makanan pada daerah
valekula, sinus piriformis kanan dan kiri, poskrikoid dan dinding faring posterior
sehingga makanan tersebut akan mudah masuk ke jalan napas pada saat proses
menelan terjadi ataupun sesudah proses menelan, aspirasi: masuknya makanan ke
jalan napas melewati pita suara yang sangat berperan terhadap terjadinya komplikasi
paru.(2, 8, 10)

DAFTAR PUSTAKA

1.

Cummings CW, Flint PW, Haughey BH, Robbins KT, Thomas JR, Harker LA,
Richardson MA, Schuller DF. Otolaryngology Head and Neck Surgery, 4th ed.
Philadelphia: Elsevier Mosby; 2005. p. 1438-42

2.

Soepardi EA. Disfagia.

Buku Ajar Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok

Kepala & Leher. 6 ed. Jakarta: FKUI; 2007. p. 276-80.


3.

Ellis H. The Head and Neck. Clinical Anatomy. Applied Anatomy for Students and
Junior Doctors. 11 ed. Blackwell; p. 270-82.

4.

Malagelada JR, Bazzoli F, Elawaut A, Fried M, Krabshuis JH et al. Dysphagia. World


Gastroenterology Organisation Guidelines, 2007. p. 1-14

13

5.

Ott DJ, Pikna LA. Clinical and Videofluoroscopic of Swallowing Disorders. AJR:161
1993. p. 507-13.

6.

Pennsylvania Patient Safety Advisory. Does Your Screening Adequately Predict


Aspiration Risk; article [online]. 2009 [cited 2009 Dec]. retrieved from
http://www.patientsafetyauthority.org

7.

Wellman L, Cleary S. Guideline: Swallowing (Dysphagia) and Feeding Alberta


College of Speech-Language Pathologists and Audiologists; 2013. p. 3-31

8.

Nacci A, Ursino F, Vela RL, Matteucci F, Mallardi V, Fattori B. Fiberoptic


Endoscopic Evaluation of Swalloeing (FEES): proposal for informed consent. ACTA
Otorhinolaryngologica Italica. 2008:28. p. 206-11.

9.

Bailey JB, Johnson JT. Head & Neck Surgery-Otolaryngology. 3 rd ed. Lippincott
Williams & Wilkins. 2001. p. 200-22.

10.

Kelly A.M., Hydes K., McLauhlin C. and Wallace S. Fiberoptic Endoscopic


Evaluation of Swallowing (FEES): The role of speech and language therapy. RCSLT
Policy Statement 2007. p. 4-28.

11.

Badenduck LA, Matthews TW, McDonough A, Dort JC, Wiens K, Kettner R,


Crawford S and Kaplan BJ. Fiber-optic Endoscopic Evaluation of Swallowing to
Assess Swallowing Outcomes as a Function of Head Position in a Normal
Population. J Otolaryngol Head Neck Surg 2014, 43:1-6.

12.

Netter FH, Atlas of Human Anatomy, 4th ed: Saunders Elsevier. Philadelphia. 2006. p.
63-8.

13.

Bhargava KB, Bhargava SK, Shah TM. editors. A Short Textbook of ENT Diseases.
7th ed: Usha Publications; 2005. p. 215-24.

14

14.

Snell RS. Clinical Anatomy by Regions. 9th ed. Lippincott Williams and Wilkins. p.
634-9.

15.

Banerjee A. Gastrointestinal Physiology. Swallowing. Clinical Physiology An


Examination Primer. Cambridge: 2005. p. 318-9.

16.

Shaker H. Clinical Physiology of Swallowing Mechanism. Medical Speech and


Swallowing Disorder. p. 1-14.

18.

Pasha R. Esophageal and Swallowing Disorders. Otolaryngology Head and Neck


Surgery. Clinical Reference Guide. Singular/Thomson Learning; p. 142-5.

19.

Langmore SE. Endoscopic Evaluation of Oral and Pharyngeal Phases of Swallowing.


Oral cavity, pharynx and esophagus. GI Motility online: 2006. p. 1-18.

20.

Warnecke T, Teismann I, Oelenberg S, Hamacher C, Ringelstein EB, Schabitz WR,


Dziewas R. The Safety of Fiberoptic Evaluation of Swallowing in Acute Stroke
Patients. ahajournals.org. 2009:40. p. 482-6.

15