Anda di halaman 1dari 29

1

BAB I
PENDAHULUAN

1.1.

Latar Belakang
Medula spinalis merupakan satu kumpulan saraf-saraf yang terhubung ke
susunan saraf pusat yang berjalan sepanjang kanalis spinalis yang dibentuk oleh
tulang vertebra. Ketika terjadi kerusakan pada medula spinalis, masukan sensoris,
gerakan dari bagian tertentu dari tubuh dan fungsi involunter seperti pernapasan
dapat terganggu atau hilang sama sekali. Ketika gangguan sementara ataupun
permanen terjadi akibat dari kerusakan pada medula spinalis, kondisi ini disebut
sebagai cedera medula spinalis. Cedera medulla spinalis diklasifikasikan sebagai
komplet : kehilangan sensasi fungsi motorik volunter total, dan tidak komplet :
campuran kehilangan sensasi dan fungsi motorik volunter.1,2
Trauma medulla spinalis adalah masalah kesehatan mayor yang
mempengaruhi 150.000 orang di Amerika Serikat, dengan perkiraan 10.000 trauma
baru yang terjadi setiap tahun. Kejadian ini lebih dominan pada pria usia muda
sekitar lebih dari 75% dari seluruh trauma. Pada usia 45 tahun fraktur banyak terjadi
pada pria di bandingkan pada wanita karena olahraga, pekerjaan, dan kecelakaan
bermotor, tetapi belakangan ini wanita lebih banyak dibandingkan pria karena
faktor

osteoporosis

(menopause).2,3

yang

diasosiasikan

dengan

perubahan

hormonal

Vertebra yang paling sering mengalami cedera adalah medulla spinalis


pada daerah servikal (leher) ke 5,6 dan 7, Torakal ke-12 dan lumbal pertama.
Vertebra ini paling rentang karena ada rentang mobilitas yang lebih besar dalam
kolumna vertebral dalam area ini.2,3
Penyebab tersering adalah kecelakaan lalu lintas (50%), jatuh (25%) dan
cedera yang berhubungan dengan olahraga (10%). Sisanya akibat kekerasan dan
kecelakaan kerja. Hampir 40%-50% trauma medulla spinalis mengakibatkan defisit
neurologis, sering menimbulkan gejala yang berat, dan terkadang menimbulkan
kematian.1,2,3

BAB II
PEMBAHASAN
2.1. Definisi
Cedera medulla spinalis adalah suatu kerusakan pada medula spinalis akibat
trauma atau non trauma yang akan menimbulkan gangguan pada sistem motorik, sistem
sensorik dan vegetatif.4,5
Kelainan motorik yang timbul berupa kelumpuhan atau gangguan gerak dan
fungsi otot-otot, gangguan sensorik berupa hilangnya sensasi pada area tertentu sesuai
dengan area yang dipersyarafi oleh level vertebra yang terkena, serta gangguan sistem
vegetatif berupa gangguan pada fungsi bladder, bowel dan juga adanya gangguan
fungsi seksual.4,5,6

2.2. Klasifikasi
Cedera medula spinalis diklasifikasikan atas beberapa macam, yaitu :
A. Klasifikasi menurut American Spinal Injury Association:7

Tabel 1. Klasifikasi Cedera Medula Spinalis Menurut American Spinal Injury


Association
Grade A
Hilangnya seluruh fungsi motorik
dan sensorik di bawah tingkat lesi
Grade B
Hilangnya seluruh fungsi motorik
dan sebagian fungsi sensorik di
bawah tingkat lesi.
Grade C

Fungsi motorik intak tetapi dengan


kekuatan di bawah 3.

Grade D

Fungsi motorik intak dengan


kekuatan motorik di atas atau sama
dengan 3.

Grade E

Fungsi motorik dan sensorik


normal.

Penilaian terhadap gangguan motorik dan sensorik diatas ditentukan


berdasarkan Frankel Score :6,8

Frankel Score A

Frankel Score B
Frankel Score C

Tabel 2. Frankel Score


Kehilangan fingsi motorik dan
sensorik lengkap
(complete loss).
Fungsi motorik hilang, fungsi
sensorik utuh
Fungsi motorik ada tetapi secara
praktis tidak berguna (dapat
menggerakkan tungkai tetapi
tidak dapat berjalan).

Frankel Score D

Fungsi motorik terganggu (dapat


berjalan tetapi tidak dengan normal
gait).

Frankel Score E

Tidak
terdapat
neurologik.

gangguan

B. Skala Kerusakan berdasarkan Skala kerusakan berdasarkan American spinal


injury association/International medical society of Paraplegia (IMSOP)4,7
Tebel 3. Skala Kerusakan berdasarkan ASIA/IMSOP
Grade
Tipe
Gangguan spinalis
ASA/IMSOP
A
Komplit
Tidak ada fungsi
sensorik dan motorik
sampai S4-5
B
Inkomplit
Fungsi sensorik
masih baik tapi
fungsi motorik

terganggu sampai
segmen sacral S4-5
C

Inkomplit

Inkomplit

Normal

Fungsi motoik
terganggu dibawah
level, tapi otot-otot
motorik utama masih
punya kekuatan < 3
Fungsi motorik
terganggu dibawah
level, otot-otot
motorik utamanya
punya kekuatan > 3
Fungsi sensorik dan
motorik normal

C. Lesi pada medula spinalis menurut ASIA resived 2000, terbagi atas : 6,7
a. Paraplegi : Suatu gangguan atau hilangnya fungsi motorik atau dan sensorik
karena kerusakan pada segment thoraco-lumbo-sacral.
b. Quadriplegi : Suatu gangguan atau hilangnya fungsi motorik atau dan
sensorik karena kerusakan pada segment cervikal.
D. Spesifik Level :3,5,8

1. C1 - C2 : Quadriplegia, kemampuan bernafas (-).


2. C3 - C4 : Quadriplegia, fungsi N. Phrenicus (-), kemampuan bernafas hilang.
3. C5 - C6 : Quadriplegia, hanya ada gerak kasar lengan.
4. C6 - C7 : Quadriplegia, gerak biceps (+), gerak triceps (-).
5. C7 - C8 : Quadriplegia, gerak triceps (+), gerak intrinsic lengan (-).

6. Th1 - L1-2 : Paraplegia, fungsi lengan (+), gerak intercostalis tertentu (-),
fungsi tungkai (-), fungsi seksual (-).
7. Di bawah L2: Termasuk LMN, fungsi sensorik (-), bladder & bowel (-),
fungsi seksual tergantung radiks yang rusak.
E. Sindrom Cedera Medula Spinalis menurut ASIA, yaitu :3,7,8
Tabel 4. Sindrom Cedera Medula Spinalis menurut ASIA
Nama Sindroma
Pola dari lesi saraf
Kerusakan
cord Cedera pada posisi sentral Menyebar ke daerah sacral.
dan sebagian pada daerah Kelemahan otot ekstremitas
lateral.
atas dan ekstremitas bawah
jarang terjadi pada ekstremitas
Dapat sering terjadi pada bawah
daerah servikal
ipsilateral
Brown- Sequard Anterior dan posterior Kehilangan
hemisection dari medulla proprioseptiv
Syndrome
spinalis atau cedera akan
menghasilkan
medulla
spinalis unilateral
Anterior
cord Kerusakan pada anterior Kehilangan funsgsi motorik dan
dari daerah putih dan abu- sensorik secara komplit.
syndrome
abu medulla spinalis
proprioseptiv
Posterior
cord Kerusakan pada anterior Kerusakan
dari daerah putih dan abu- diskriminasi dan getaran. Fungs
syndrome
abu medulla spinalis
motor juga terganggu
Kerusakan
pada
saraf
Kerusakan sensori dan lumpuh
Cauda
equine
lumbal atau sacral samapi flaccid pada ekstremitas bawah
syndrome
ujung medulla spinalis
serta kontrol berkemih dan
defekasi.
Central
Syndrome

2.3. Etiologi
Cedera medula spinalis dapat dibagi menjadi dua jenis:
a. Cedera medula spinalis traumatik, terjadi ketika benturan fisik eksternal seperti
yang diakibatkan oleh kecelakaan kendaraan bermotor, jatuh atau kekerasan,
merusak medula spinalis. Sebagai lesi traumatik pada medula spinalis dengan
beragam defisit motorik dan sensorik atau paralisis. Sesuai dengan American Board
of Physical Medicine and Rehabilitation Examination Outline for Spinal Cord
Injury Medicine, cedera medula spinalis traumatik mencakup fraktur, dislokasi dan
kontusio dari kolum vertebra. 4,9,10
b. Cedera medula spinalis non traumatik, terjadi ketika kondisi kesehatan seperti
penyakit, infeksi atau tumor mengakibatkan kerusakan pada medula spinalis, atau
kerusakan yang terjadi pada medula spinalis yang bukan disebabkan oleh gaya fisik
eksternal. Faktor penyebab dari cedera medula spinalis mencakup penyakit motor
neuron, myelopati spondilotik, penyakit infeksius dan inflamatori, penyakit
neoplastik, penyakit vaskuler, kondisi toksik dan metabolik dan gangguan
kongenital dan perkembangan. 4,9,10

2.4. Faktor Resiko


a. Jenis Kelamin
Jenis kelamin laki-laki lebih banyak daripada perempuan. Di Amerika
Serikat bahkan perempuan hanya memberikan kontribusi 20% pada cedera
medula spinalis. 3,5,6,10

b. Usia
Usia yang paling banyak mengalami cedera medula spinalis, yaitu usia 16 30 tahun. Penyebab cedera medula spinalis pada rentang usia ini yaitu kecelakaan
lalu lintas, sedangkan cedera medula spinalis pada orang yang lebih tua sering
diakibatkan akibat jatuh secara tiba-tiba.3,5,6,10
c. Perilaku beresiko
Terlibat dalam perilaku berisiko, misalnya menyelam ke dalam air terlalu
dangkal atau bermain olahraga tanpa mengenakan peralatan keselamatan yang
tepat. 3,5,6,10
d. Kelainan Tulang atau Sendi
Sebuah cedera yang relatif kecil dapat menyebabkan cedera tulang
belakang jika ada gangguan lain yang dimiliki yang mempengaruhi tulang atau
sendi, seperti arthritis atau osteoporosis. 3,5,6,10

2.5. Gejala Klinis


Jika medula spinalis mengalami cedera, maka saraf-saraf yang berada pada
daerah yang mengalami cedera dan yang di bawahnya akan mengalami gangguan fungsi,
yang menyebabkan hilangnya kontrol otot dan juga hilangnya sensasi. Hilangnya kontrol
otot atau sensasi dapat bersifat sementara atau menetap, sebagian atau menyeluruh,
tergantung dari beratnya cedera yang terjadi.1,3 Cedera yang menyebabkan putusnya
medula spinalis atau merusak jalur jalannya saraf di medula spinalis menyebabkan
hilangnya fungsi yang menetap, tetapi trauma tumpul yang mengguncang medula

spinalis dapat menyebabkan hilangnya fungsi sementara, yaitu bisa sampai beberapa
hari, beberapa minggu, atau beberapa bulan.1,3,5
Hilangnya kontrol otot sebagian menyebabkan timbulnya kelemahan pada otot.
Sedangkan kontrol otot yang hilang seluruhnya menyebabkan kelumpuhan. Ketika otot
mengalami kelumpuhan, maka otot tersebut seringkali kehilangan tonus ototnya
sehingga menjadi lemas (flaccid).1,3,5 Beberapa minggu kemudian, kelumpuhan dapat
berkembang menjadi spasme otot yang involunter (tidak disadari) dan lama (paralysis
spastik). 1,3
Kerusakan hebat dari medula spinalis di pertengahan punggung bisa
menyebabkan kelumpuhan pada tungkai, tetapi lengan masih tetap berfungsi secara
normal. Gerakan refleks tertentu yang tidak dikendalikan oleh otak akan tetap utuh atau
bahkan meningkat. Contohnya, refleks lutut tetap ada atau bahkan meningkat.
Meningkatnya refleks ini dapat menyebabkan spasme pada tungkai.3,5,6 Refleks yang
tetap dipertahankan menyebabkan otot yang terkena menjadi memendek, sehingga dapat
terjadi kelumpuhan jenis spastik. Otot yang spastik teraba kencang dan keras dan sering
mengalami kedutan. 3,5
Kompresi yang terjadi secara langsung pada bagian-bagian syaraf oleh fragmenfragmen tulang, ataupun rusaknya ligamen-ligamen pada sistem saraf pusat dan perifer.
Pembuluh darah rusak dan dapat menyebabkan iskemik. Ruptur axon dan sel membran
neuron bisa juga terjadi. Mikrohemoragik terjadi dalam beberapa menit di substansia
grisea dan meluas beberapa jam kemudian sehingga perdarahan masif dapat terjadi
dalam beberapa menit kemudian. 3,5,6,8

10

Sesaat setelah trauma, fungsi motorik dibawah tingkat lesi hilang, otot flaksid,
reflex hilang, paralisis atonik vesika urinaria dan kolon, atonia gaster dan hipestesia.
Juga dibawah tingkat lesi dijumpai hilangnya tonus vasomotor, keringat dan piloereksi
serta fungsi seksual. Kulit menjadi kering dan pucat serta ulkus dapat timbul pada daerah
yang mendapat penekanan tulang. Spingter vesika urinaria dan anus dalam keadaan
kontraksi (disebabkan oleh hilangnya inhibisi dari pusat sistem saraf pusat yang lebih
tinggi.3,5,6,8
Apabila medula spinalis cedera secara komplit dengan tiba-tiba, maka tiga fungsi
yang terganggu antara lain seluruh gerak, seluruh sensasi dan seluruh refleks pada bagian
tubuh di bawah lesi.3,5 Keadaan yang seluruh refleks hilang baik refleks tendon, refleks
autonomic disebut spinal shock. Kondisi spinal shock ini terjadi 2-3 minggu setelah
cedera medula spinalis. Fase selanjutnya setelah spinal shock adalah keadaan dimana
aktifitas refleks yang meningkat dan tidak terkontrol. 3,5,6
Pada lesi yang menyebabkan cedera medula spinalis tidak komplit, spinal shock
dapat juga terjadi dalam keadaan yang lebih ringan atau bahkan tidak melalui shock sama
sekali. Selain itu gangguan yang timbul pada cidera medula spinalis sesuai dengan letak
lesinya, dimana pada UMN lesi akan timbul gangguan berupa spastisitas, hyperefleksia,
dan disertai hypertonus, biasanya lesi ini terjadi jika cidera mengenai C1 hingga L1.5,6
Pada LMN lesi akan timbul gangguan berupa flaccid, hyporefleksia, yang disertai
hipotonus dan biasanya lesi ini terjadi jika cidera mengenai L3 sampai cauda equina, di
samping itu juga masih ada gangguan lain seperti gangguan bladder dan bowel,
gangguan fungsi seksual, dan gangguan fungsi pernapasan.5,6,8

11

Dapat dirumuskan gejala-gejala yang terjadi pada cedera medulla spinalis yaitu
:3,5,6,8
1. Gangguan sensasi menyangkut adanya anastesia, hiperestesia, parastesia.
2. Gangguan motorik menyangkut adanya kelemahan dari fungsi otot-otot dan reflek
tendon myotome.
3. Gangguan fungsi vegetatif dan otonom menyangkut adanya flaccid dan sapstic
blader dan bowel.
4. Gangguan fungsi ADL yaitu makan, toileting, berpakaian, kebersihan diri.
5. Gangguan mobilisasi yaitu Miring kanan dan kiri, Transfer dari tidur ke duduk,
Duduk, Transfer dari bed ke kursi roda, dan dari kursi roda ke bed.
6.

Penurunan Vital sign yaitu penurunan ekspansi thorax, kapasitas paru dan hipotensi.

7. Skin problem menyangkut adanya decubitus


Cedera medulla spinalis juga mempengaruhi fungsi organ vital yaitu diantaranya
disfungsi respirasi terbesar yaitu cedera setinggi C1-C4. Cedera pada C1-C2 akan
mempengaruhi ventilasi spontan tidak efektif. Lesi setinggi C5-8 akan mempengaruhi
m. intercostalis, parasternalis, scalenus, otot-otot abdominal, otot-otot abdominal. Selain
itu mempengaruhi intaknya diafragma, trafezius dan sebagian m. pectoralis mayor. Lesi
setinggi thoracal mempengaruhi otot-otot intercostalis dan abdominal, dampak
umumnya yaitu efektivitas kinerja otot pernafasan menurun. 3,5,6
Selain itu mengganggu fungsi sistem kardiovaskular dimana terjadi karena
gangguan jalur otonom, terjadi pada lesi setinggi cervical dan thoracal. Akibat disfungsi
simpatis yang mempengaruhi fungsi jantung dan dinding vascular, hilangnya control

12

simpatis supraspinal mengakibatkan aktivitas simpatis menurun. Lesi setinggi cervical


dan thoracal mengakibatkan tonus vasomotor menurun sehingga mengakibatkan
hipotensi. 3,5,6,8
Fungsi sistem urinaria terganggu dimana bila terjadi lesi setinggi S2 dan S4.
Dimana bila terjadi lesi setinggi S2 akan mengakibatkan otot detrusor vesika urinaria
mengalami kelemahan tipe LMN sehingga otot detrusor melemah sedangkan S4
mengatur spinkter urinaria eksterna berkontraksi karena bersifat spastic, akan
mengakibatkan retensi urin. Sedangkan bila lesi setinggi S4 akan mengakibatkan SUE
melemah (membuka) sedangkan fungsi dari otot VU normal maka akan mengakibatkan
inkontinensia urin. 5,6,8
Lesi pada badan sel parasimpatis di conus medularis, axon parasimpatis di cauda
equine dan axon somatic pudendus setinggi T10, fungsi pembentukan fese terganggu,
karena mempengaruhi dinding usus, pada lesi tersebut diatas akan mengakibatkan tipe
LMN, dimana feces lebih kering dan bundar, resiko tinggi inkontinensia akibat
rendahnya tonus spinkter ani. Lesi setinggi diatas conus medularis akan mengakibatkan
lesi tipe UMN, dimana terjadi overaktivitas peristaltic usus, retensi fecal akibat spastic
spinkter ani. 5,6,8,9

2.6. Patofisiologi

Trauma medula spinalis dapat menyebabkan komosio, kontusio, laserasi atau


kompresi medula spinalis. Patomekanika lesi medula spinalis berupa rusaknya traktus
pada medula spinalis baik asendens maupun desendens. Petekie tersebar pada substansia

13

grisea, membesar lalu menyatu dalam waktu satu jam setelah trauma, selanjutnya terjadi
nekrosis hemoragik dalam 24 - 36 jam. Pada substansia alba dapat ditemukan dalam
waktu 3 - 4 jam setelah trauma. Kelainan serabut mielin dan traktus panjang
menunjukkan adanya kerusakan yang luas. 8,10,11
Medula spinalis dan radiks dapat rusak melalui 4 mekanisme berikut, yaitu
:3,8,11,12
1. Kompresi oleh tulang, ligamen, herniasi diskus invertebrais dan hematoma. Yang
paling berat adalah kerusakan akibat kompresi tulang dan kompresi oleh korpus
vertebra yang mengalami dislokasi ke posterior dan trauma hiperekstensi.
2. Regangan jaringan berlebihan, biasanya terjadi pada hiperfleksi. Toleransi medula
spinalis terhadap regangan akan menurun dengan bertambahnya usia.
3. Edema medula spinalis yang timbul segera setelah trauma mengganggu aliran darah
kapiler dan vena.
4. Gangguan sirkulasi atau sistem arteri spinalis anterior dan posterior akibat kompresi
tulang.
Mekanisme cedera medula spinalis terbagi atas 2, yaitu :
a.

Mekanisme Cedera Primer


Ada setidaknya 4 mekanisme penyebab kerusakan primer, yaitu :3,5,10
1. Gaya impact dan kompresi ersisten
2. Gaya impact tanpa kompresi
3. Tarikan medula spinalis
4. Laserasi dan medula spinalis terpotong akibat trauma.

14

Cedera primer yang terjadi cenderung merusak substansia grisea dan sebagian
mengenai substansi alba. Hal tersebut terjadi karena konsistensi substansia grisea lebih
lunak dan mengandung banyak vaskularisasi.3,5 Pada cedera primer, tahap awal akan
terjadi perdarahan pada medula spinalis dilanjutkan dengan terganggunya aliran darah
medula spinalis yang menyebabkan hiposia dan iskemia sehingga terjadi infark lokal.
Hal ini menyebabkan rusaknya substansi grisea, kerusakan terutama pada substansia
grisea karena kebutuhan metaboliknya yang tinggi.5,10
Saraf yang mengalami trauma secara fisik terganggu dan ketebalan myelinnya
berkurang. Perdarahan mikro atau edema di sekitar saraf yang mengalami cedera
mengakibatkan saraftersebut semakin terganggu. Hal inilah yang mendasari pemikiran
bahwa substansia grisea mengalami kerusakan ireversibel selama satu jam pertama ,
sedangkan substansia alba mengalami kerusakan selama 72 jam setelah cedera. 5,10,11
Segera setelah terjadi cedera medula spinalis, fungsi disertai perubahan patologis akan
hilang secara sementara. Pada awal terjadinya cedera akan memicu timbulnya kaskade
yang terdiri dari akumulasi produk asam amino, neurotransmitter, eikasanod vasoaktif,
radikal bebas oksigen dan produkdari peroksidasi lipid. Program jalur sel juga akan
teraktivasi dan selanjutnya terjadi kehilangan darah dari barier medula akibat edema dan
peningkatan tekanan jaringan.5,10,11,12 Selama berlangsungnya perdarahan pada medula
maka suplai darah menjadi terbatas sehingga menyebabkan iskemia yang
mengakibatkan kerusakan medula lebih lanjut sehingga timbul cedera sekunder.5,10,11,12
b. Mekanisme Cedera Sekunder

15

Kerusakan primer merupakan titik awal terjadinya cedera sekunder.


Kerusakan sekunder disebabkan antara lain oleh syok neurogenik, proses vaskular
seperti perdarahan dan iskemia, eksitotoksisitas, lesi sekunder yang dimediasi kalsium,
gangguan elektrolit, kerusakan karena proses imunologi, apoptosis, gangguan pada
mitokondria dan proses lain. Beberapa teori telah diusulkan untuk menjelaskan
patofisiologi dari cedera sekunder.5,8,9,11 Teori radikal bebas menjelaskan bahwa, akibat
dari penurunan kadar anti-oksidan yang cepat, oksigen radikal bebas berakumulasi di
jaringan sistem saraf pusat yang cedera dan menyerang membran lipid, protein dan asam
nukleat. Hal ini berakibat pada dihasilkannya lipid peroxidase yang menyebabkan
rusaknya membran sel.5,9,11,12
Teori kalsium menjelaskan bahwa terjadinya cedera sekunder bergantung
pada influks dari kalsium ekstraseluler ke dalam sel saraf. Ion kalsium mengaktivasi
phospholipase, protease, dan phosphatase. Aktivasi dari enzim-enzim ini mengakibatkan
interupsi dari aktivitas mitokondria dan kerusakan membran sel. Teori lainnya yaitu,
teori inflamasi berdasarkan pada hipotesis bahwa zat-zat inflamasi (seperti
prostaglandin, leukotrien, platelet-activating factor, serotonin) berakumulasi pada
jaringan medula spinalis yang cedera dan merupakan mediator dari kerusakan jaringan
sekunder.11,12,13,14

16

2.7. Diagnosis
1. Anamnesis
a. Keluhan utama
Keluhan yang membawa pasien untuk berobat. Kebanyakan kasus cedera
medulla spinal datang dengan keluhan kelemahan pada ektremitas. Tanyakan keluhan
sudah berapa lama dirasakan.3,8,10
b. Riwayat Penyakit Sekarang :

Kaji keluhan kelemahan : Lokasi kelemahan (bagian ekstremitas mana saja)


paraplegia atau quadriplegi, kelemahan timbulnya tiba-tiba atau perlahanlahan, gejala semakin parah atau tidak, timbul setelah makan atau tidak, obatobatan yang digunakan utnuk mengurangi gejala, hasil pengobatan. 8,9,10

Kaji keluhan tambahan : Nyeri (lokasi, terus menerus atau hilang timbul, nyeri
menjalar atau tidak, kapan nyeri bertambah, kapan nyeri berkurang.
Kesemutan, sesak, nyeri pada perut, keluhan BAK (inkontinensia atau retensi
urin), BAB (konstipasi). Hilangnya sensasi rasa. Gangguan fungsi seksual. 8,9,10

Tanya sebelumnya apakah pernah alami gejala yang sama, kegiatan sehari-hari
(angkat yang berat-berat). Pola BAK dan BAB sebelum sakit. 8,9,10

c. Riwayat Penyakit Dahulu :


Riwayat trauma sebelumnya, riwayat kelainan tulang belakang, riwayat DM,
HT, Alergi, Low back pain, osteoporosis, osteoarthritis, riwayat TBC. 9,10,15
d. RPK : Riwayat kelainan tulang belakang, osteoporosis, TBC. 9,10,15

17

2. Pemeriksaan
A. Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan awal dimulai dengan penilaian kondisi jalan nafas, pernafasan
dan sirkulasi darah. Pada kasus cedera, sangat penting diperiksa keadaan jalan nafas
dan pernafasannya karena pada trauma C1-C4. 6,8
1. Inspeksi : Inspeksi adalah pemeriksaan secara visual tentang kondisi serta
kemampuan gerak dan fungsinya. Apakah ada oedem pada anggota gerak,
pengecilan otot ( atropi ), warna, dan kondisi kulit sekitarnya, kemampuan
beraktifitas, alat bantu yang digunakan untuk beraktifitas, posisi pasien, dll. 6,8,11
2. Palpasi : Palpasi adalah pemeriksaan terhadap anggota gerak dengan menggunakan
tangan dan membedakan antara kedua anggota gerak yang kanan dan kiri. Palpasi
dilakukan terutama pada kulit dan subcutaneus untuk mengetahui temperatur,
oedem, spasme, dan lain sebagainya. 6,8,12
3. Pemeriksaan Fungsi Gerak : Dalam hal ini meliputi fungsi gerak aktif, gerak pasif,
dan gerak isometrik. Pada pemeriksaan ini umumnya pada pasien ditemukan
adanya rasa nyeri, keterbatasan gerak, kelemahan otot, dan sebagainya. 6,8,12,13,15
4. Pemeriksaan Fungsional : Dalam pemeriksaan fungsional meliputi kemampuan
pasien dalam beraktifitas baik itu posisioning miring kanan-kiri ( setiap 2 jam ),
transfer dari tidur ke duduk, dari tempat tidur ke kursi roda, dan sebaliknya. 8,12,13,15
5. Pemeriksaan Khusus
1) Kekuatan Otot : Pengukuran ini digunakan untuk melihat kekuatan otot dari
keempat anggota gerak tubuh. Dan dilakukan dengan menggunakan metode
manual muscle testing ( MMT ). 6,8,15,16

18

2) ROM ( Lingkup Gerak Sendi ) : Pemeriksaan ROM dilakukan dengan


menggunakan goniometer dan dituliskan dengan menggunakan metode ISOM
(International Standar Of Measurement ). 6,8,15,16
3) Pemeriksaan Nyeri dengan VAS ( Visual Analog Scale ) : VAS merupakan salah
satu metode pengukuran nyeri yang dapat digunakan untuk menilai tingkat nyeri
yang dirasakan oleh pasien. Pasien diminta untuk menunjukan letak nyeri yang
dirasakan pada garis yang berukuran 10 cm, dimana pada ujung sebelah kiri (nilai
0) tidak ada nyeri, dan pada ujung sebelah kanan ( nilai 10 ) nyeri sekali. 6,8,15,16,17
4) Pemeriksaan Sensoris : Pemeriksaan ini dilakukan untuk menentukan sensori
level. Sensori level adalah batas paling kaudal dari segment medula spinalis yang
fungsi sensorisnya normal. Tes ini terdiri dari 28 tes area dermatom yang
diperiksa dengan menggunakan tes tajam tumpul dan sentuhan sinar, dengan
kriteria penilaiannya sebagai berikut : 6,8,15,16,17
Nilai 0 : tidak ada dapat merasakan (absent ).
Nilai 1 : merasakan sebagian ( impaired ) dan hiperaestesia.
Nilai 2 : dapat merasakan secara normal.
NT ( not testable ) : diberikan pada pasien yang tidak dapat merasakan karena
tidak sadarkan diri.
5) Pemeriksaan Motorik : Pemeriksaan ini dilakukan untuk menentukan motorik
levelnya. Motorik level adalah batas paling kaudal dari segment medula spinalis
yang fungsi motoriknya normal. Identifikasi kerusakan motorik lebih sulit,
karena menyangkut innervasi dari beberapa otot. Tidak adanya innervasi, berarti
pada otot tersebut terjadi kelemahan atau kelumpuhan. Pemeriksaan kekuatan
otot tersebut bisa menggunakan pemeriksaan dengan Manual Muscle Test
(MMT), dengan skala penilaian sebagai berikut : 6,8,15,16,17,18

19

0 (Zero) : Tidak ditemukan kontraksi dengan palpasi.


1 ( Tr ) Trace : Ada kontraksi tetapi tidak ada gerakan
2 ( P) Poor : Gerakan dengan ROM penuh, tidak dapat melawan gravitasi.
3 (F) Fair : Gerakan penuh melawan gravitasi
4 (G) Good : Gerakan ROM penuh dan dapat melawan tahanan.
5 (N) Normal : Gerakan ROM penuh dan dapat melawan tahanan maksimal.
Pada pemeriksaan motorik dengan menggunakan manual muscle testing ini
biasanya dilakukan pada daerah myotom, antara lain : 6,8,15,16,18
C 5 : Fleksi siku ( m. biceps, m. brachialis )
C 6 : Ekstensi pergelangan tangan ( m. ekstensor carpi radialis longus dan
brevis)
C 7 : Ekstensi siku ( m. triceps )
C8 : Fleksi digitorum profundus jari tengah (m. fleksor digitorum profundus)
Th 1 : Abduksi digiti minimi (m. abduktor digiti minimi )
L 2 : Fleksi hip ( m. iliopsoas )
L 3 : Ekstensi knee ( m. Quadriceps )
L 4 : Dorso fleksi ankle (m. tibialis anterior )
L 5 : Ekstensi ibu jari kaki (m. ekstensor hallucis longus )

20

S 1 : Plantar fleksi ankle (m. gastrocnemius, m. soleus )


B. Pemeriksaan Penunjang
1. Laboratorium : 3,5,8,10,11
a. Osteocalsin : Suatu protein tulang yang disekresi oleh osteoblast.
b. B-cross lap : parameter untuk proses rosorpsi (penyerapan tulang) untuk
mengetahui fungsi osteoklas.
c. Elektrolit : kalsium total.
d. Darah lengkap : Hb, HT, Leukosit, trombosit.
e. Kimia darah : Gula darah 2 jam pp, gula darah puasa.
e. Vit D
f. Kalsitonin.
2. Foto Polos Vertebra.
Merupakan langkah awal untuk mendeteksi kelainan-kelainan yang
melibatkan medula spinalis, kolumna vertebralis dan jaringan di sekitarnya. Pada
trauma servikal digunakan foto AP, lateral, dan odontoid. Pada cedera torakal
dan lumbal, digunakan foto AP dan Lateral. Foto polos posisi antero-posterior
dan lateral pada daerah yang diperkirakan mengalami trauma akan
memperlihatkan adanya fraktur dan mungkin disertai dengan dislokasi. Pada
trauma daerah servikal foto dengan posisi mulut terbuka dapat membantu dalam
memeriksa adanya kemungkinan fraktur vertebra C1-C2. 5,9,10,12

21

3. CT-scan Vertebra
Dapat melihat struktur tulang, dan kanalis spinalis dalam potongan aksial.
CT-Scan merupakan pilihan utama untuk mendeteksi cedera fraktur pada tulang
belakang. 5,6,10,12
4. MRI Vertebra
MRI dapat memperlihatkan seluruh struktur internal medula spinalis dalam
sekali pemeriksaan serta untuk melihat jaringan lunak.6,10,11
5. Pungsi Lumbal
Berguna pada fase akut trauma medula spinalis. Sedikit peningkatan tekanan
likuor serebrospinalis dan adanya blokade pada tindakan Queckenstedt
menggambarkan beratnya derajat edema medula spinalis, tetapi perlu diingat
tindakan pungsi lumbal ini harus dilakukan dengan hati-hati, karena posisi fleksi
tulang belakang dapat memperberat dislokasi yang telah terjadi. Dan antefleksi
pada vertebra servikal harus dihindari bila diperkirakan terjadi trauma pada daerah
vertebra servikalis tersebut. 5,10,11,12,13
6.

Mielografi
Mielografi dianjurkan pada penderita yang telah sembuh dari trauma pada

daerah lumbal, sebab sering terjadi herniasi diskus intervertebralis. 5,6,10,11,12

22

2.7. Penatalaksanaan
Prinsip utama penatalaksanaan Cedera Medula Spinalis :
1. ABC 5,6,8,9,10
A = Pertahankan jalan nafas, beri oksigen bila ada keadaan sesak
B = Mengatasi gangguan pernafasan, kalau diperlukan lakukan intubasi endotrakeal
(pada cedera medula spinalis)dan pemasangan alat bantu nafas
C = Perhatikan tanda-tanda hipotensi, harus dibedakan antara :

Syok hipovolemik
Tindakan : Berikan cairan kristaloid kalau perlu dengan koloid

Syok neurogenik
Tindakan : Pemberian cairan tidak akan menaikkan tekanan darah maka
harus diberikan obat vasopressor :
- Dopamin untuk menjaga MAP > 70
- Bila perlu adrenalin 0,2 mg
- Boleh diulangi 1 jam kemudian

2. Immobilisasi
Tindakan immobilisasi harus sudah dimulai dari tempat kejadian/kecelakaan
sampai ke unit gawat darurat, yang pertama ialah immobilisasi dan stabilkan leher
dalam posisi normal dengan menggunakan cervical collar. Cegah agar leher tidak
terputar (rotation). Baringkan penderita dalam posisi terlentang (supine) pada tempat
atau alas yang keras. 5,6,9,10,12

23

3. Stabilisasi Medis
Terutama sekali pada penderita tetraparesis atau tetraplegia.
a. Periksa vital signs
b.

Pasang NGT

c. Pasang kateter urin


d. Segera normalkan vital signs. Pertahankan tekanan darah yang normal dan perfusi
jaringan yang baik. Berikan oksigen, monitor produksi urin, bila perlu monitor
AGDA (analisa gas darah), dan periksa apa ada neurogenic shock. Pemberian
megadose Methyl Prednisolone, Sodium Succinate dalam kurun waktu 6 jam
setaleh kecelakaan dapat memperbaiki konntusio medula spinalis. 8,11,12,18
2. Mempertahankan posisi normal vertebra (Spinal Alignment)
Bila terdapat fraktur servikal dilakukan traksi dengan Cruthfield tong atau
GardnerWells tong dengan beban 2.5 kg perdiskus. Bila terjadi dislokasi traksi
diberikan dengan beban yang lebih ringan, beban ditambah setiap 15 menit sampai
terjadi reduksi. 5,8,9,10,12,
3. Dekompresi dan Stabilisasi Spinal
Bila terjadi realignment artinya terjadi dekompresi. Bila realignment dengan
cara tertutup ini gagal maka dilakukan open reduction dan stabilisasi dengan approach
anterior atau posterior. 8,9,10,11
4. Rehabilitasi
Rehabilitasi fisik harus dikerjakan sedini mungkin. Termasuk dalam program
ini adalah bladder training, bowel training, latihan otot pernafasan, pencapaian

24

optimal fungsi-fungsi neurologik dan program kursi roda bagi penderita


paraparesis/paraplegia. 6,8,18
Penatalaksaan Cedera Medula spinalis terbagi atas 2, yaitu :
A. Medika Mentosa
1. Methylprednisolone merupakan pilihan pengobatan untuk cedera tulang belakang
akut. Jika metilprednisolon diberikan dalam waktu delapan jam dari cedera,
beberapa orang mengalami perbaikan ringan. Tampaknya untuk bekerja dengan
mengurangi kerusakan pada sel-sel saraf dan mengurangi peradangan di dekat
lokasi cedera. Namun, itu bukan obat untuk cedera tulang belakang. Berikan metil
prednisolon : dosis 30 Mg/ Kgbb, IV perlahan-lahan selama 15 menit. 8,10,19
Metil prednisolon mengurangi kerusakan membran sel yang berkontribusi
pada kematian neuron, mengurangi inflamasi dan menekan aktifitas sel-sel imun
yang mempunyai kontribusi serupa pada kerusakan neuron dan peningkatan
sekunder asam arakidonat mencegah peroksidasi lemak pada membran
sel.

5,9,10,11,19

Metilprednisolon merupakan terapi yang paling umum digunakan

untuk cedera medula spinalis traumatika dan direkomendasikan oleh National


Institute of Health di Amerika Serikat. Namun demikian penggunaannya sebagai
terapi utama cedera medula spinalis traumatika masih dikritisi banyak pihak dan
belum digunakan sebagai standar terapi. 9,10,13,19
2. Bila terjadi spastisitas otot, berikan : Diazepam 3x5/ 10 Mg/Hari, Baklopen 3x5
Mg hingga 3x 20 Mg sehari. Spasmolitik otot atau relaksan secara tradisional
digunakan untuk mengobati gangguan musculoskeletal yang menyakitkan. Efek
samping sedasi dan pusing yang umum terjadi. Selain ituobat clonazepam yang
merupakan benzodiazepine.5,6,8,10
3. Bila ada rasa nyeri bisa diberikan :8,10,11,13
* Analgetika
* antidepresan : amitriptilin 3 x 10 mg / hari
* antikonvulsan : neurontin 3 x 300 mg / hari

25

4. Antidepresan trisiklik : digunakan dalam pengobatan nyeri kronik untuk


mengurangi insomnia, dan juga mengurangi sakit kepala. Seperti amitriptilin.5,6,8
B. Non Medika Mentosa
1. Fisioterapi
Fisioterapi dapat berperan sejak fase awal terjadinya trauma sampai pada
tahap rehabilitasi. Pada penderita SCI kerusakan yang terjadi pada medulla spinalis
bersifat permanen, karena seperti yang kita ketahui bahwa setiap kerusakan pada
sistem saraf maka tidak akan terjadi regenerasi dari sistem saraf tersebut dengan kata
lain sistem tersebut akan tetap rusak walaupun ada regenerasi akan kecil sekali
peluangnya. Berdasarkan hal tersebut maka intervensi yang diberikan oleh fisioterapi
pun bertujuan untuk meningkatkan kemandirian pasien dengan kemampuan yang
dimilikinya untuk memenuhi kebutuhan sehari-harinya.6,8,10,20
Peran fisioterapis menurut KepMenKes 1363 Pasal 1 ayat 2 adalah bentuk
pelayanan kesehatan yang ditujukan kepada individu dan atau kelompok untuk
mengembangkan, memelihara dan memulihkan gerak dan fungsi tubuh sepanjang
daur kehidupan dengan menggunakan penanganan secara manual, peningkatan gerak,
peralatan (fisik, elektroterapeutis dan mekanis), pelatihan fungsi, komunikasi .
Selama tahap awal rehabilitasi, terapis biasanya menekankan pemeliharaan dan
penguatan fungsi otot yang ada, pembangunan kembali keterampilan motorik halus
dan belajar teknik adaptif untuk menyelesaikan tugas-tugas sehari-hari. 6,9,10,11,20
2. Operasi
Pada saat ini laminektomi dekompresi tidak dianjurkan kecuali pada kasuskasus tertentu. Indikasi untuk dilakukan operasi : 5,10,11,13,20
a. Reduksi terbuka dislokasi dengan atau tanpa disertai fraktur pada daerah servikal,
bilamana traksi dan manipulasi gagal.

26

b. Adanya fraktur servikal dengan lesi parsial medula spinalis dengan fragmen
tulang tetap menekan permukaan anterior medula spinalis meskipun telah
dilakukan traksi yang adekuat.
c. Trauma servikal dengan lesi parsial medula spinalis, dimana tidak tampak adanya
fragmen tulang dan diduga terdapat penekanan medula spinalis oleh herniasi
diskus intervertebralis. Dalam hal ini perlu dilakukan pemeriksaan mielografi dan
scan tomografi untuk membuktikannya.
d. Fragmen yang menekan lengkung saraf.
e.

Adanya benda asing atau fragmen tulang dalam kanalis spinalis.

f.

Lesi parsial medula spinalis yang berangsur-angsur memburuk setelah pada


mulanya dengan cara konservatif yang maksimal menunjukkan perbaikan, harus
dicurigai hematoma.

2.8. Prognosis
Pemeriksaan neurologik dan umur pasien merupakan faktor utama yang
mempengaruhi lamanya masa penyembuhan. Pada trauma akut, mortalitas cedera
medula spinalis sebesar 20%.

5,8

Dalam jangka lama, pasien dengan kehilangan

fungsi motorik dan sensorik komplit dalam 72 jam, fungsinya tidak mungkin
kembali, namun hingga 90% pasien dengan lesi inkomplit dapat mulai berjalan 1
tahun setelah cedera. Lesi terbatas pada pasien muda lebih muda mengalami
penyembuhan. Pasien dengan cedera medula spinalis komplit hanya mempunyai
harapan untuk sembuh kurang dari 5%.5,8,9,10
Jika kelumpuhan total telah terjadi selama 72 jam, maka peluang untuk
sembuh menjadi tidak ada. Jika sebagian fungsi sensorik masih ada, maka pasien
mempunyai kesempatan untuk dapat berjalan kembali sebesar 50%. Secara umum,

27

90% penderita cedera medula spinalis dapat sembuh dan mandiri. Penyebab
kematian utama adalah komplikasi disabilitas neurologik yaitu : pneumonia,
emboli paru, septikemia, dan gagal ginjal. 3,8,10,13

28

BAB III
KESIMPULAN

CONTINUING MEDICAL EDUCATIONCONTINUING ME


Medula spinalis merupakan satu kumpulan saraf-saraf yang terhubung ke
susunan saraf pusat yang berjalan sepanjang kanalis spinalis yang dibentuk oleh tulang
vertebra. Ketika terjadi kerusakan pada medula spinalis, masukan sensoris, gerakan
dari bagian tertentu dari tubuh dan fungsi involunter seperti pernapasan dapat
terganggu atau hilang sama sekali. Ketika gangguan sementara ataupun permanen
terjadi akibat dari kerusakan pada medula spinalis, kondisi ini disebut sebagai cedera
medula spinalis. Cedera medulla spinalis diklasifikasikan sebagai komplet : kehilangan
sensasi fungsi motorik volunter total, dan tidak komplet : campuran kehilangan sensasi
dan fungsi motorik volunter.
Gejala yang paling sering pada trauma medulla spinalis adalah, nyeri akut pada
belakang leher, paraplegia, paralisis sensorik motorik total, kehilangan kontrol
kandung kemih (retensi urine, distensi kandung kemih, penurunan keringat dan tonus
vasomotor, penurunan fungsi pernapasan, gagal nafas.
Terapi cedera medula spinalis terutama ditujukan untuk meningkatkan dan
mempertahankan fungsi sensoris dan motoris. Therapy operatif kurang dianjurkan
kecuali jika pasien memiliki indikasi untuk dilakukannya operasi. Cedera medula
spinalis tidak komplet cenderung memiliki prognosis yang lebih baik daripada trauma
medulla spinalis komplit.

29