Anda di halaman 1dari 1

DATA KELUARGA ( YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI )

A.

KAWIN SYAH DENGAN ISTRI / SUAMI


NAMA ISTERI /SUAMI

TEMPAT
LAHIR

1.

Drg. Dwi Yosta Caesaria

Pekanbaru

B.

ANAK ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN

NO

TANGGAL LAHIR

N.I.P /N.I.K

05 September 1986 19860905 201001 2 017

PEKERJA
AN

TANGGAL
PERKAWINAN

ISTRI /
SUAMI KE

PNS

21 Okt 2011

PENGHASILAN
PER BULAN
Rp. 2.215.700

Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar dibawah ini yaitu :


Anak kandung ( ak ) anak tiri ( at ) anak angkat ( aa ) yang menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji
Anak kandung ( ak ) anak tiri ( at ) anak angkat ( aa ) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalam daftar gaji,

No

1.
2.
3.
4.
5.

NAMA ANAK

Yazid Zidane Alkhairiy

TEMPAT
LAHIR

Pekanbaru

TANGGAL
LAHIR

STATUS
ANAK

DARI
ISTERI/
SUAMI
KE

JENIS
KELA
MIN

DAPAT/TIDA
KTUNJ

SUDAH/BELUM
KAMIN

BEKERJA

28 Agust 2012

Ak

LK

Dapat

Belum

Belum

MASIH/TIDAK
SEK/KULIAH

PUTUSAN
PENGADILAN
( KHUSUS Aa)