BAB III

TINJAUAN KASUS
Pada bab ini akan disajikan hasil pelaksanaan asuhan keperawatan
yang dimulai dari tahap pengkajian, diagnosa keperawatan, perencanaan,
pelaksanaan dan evaluasi pada tanggal 7 Desember 2015 sampai dengan
tanggal 19 Desember 2015.
PENGKAJIAN
I. IDENTITAS KLIEN
Nama
: Tn. A
Umur
: 35 tahun
Jenis Kelamin
: Laki-laki
Pendidikan
: SMA
Pekerjaan
: Kariawan bengkel
Agama
: Islam
Status
: Belum Menikah
Alamat
: Pare
No.RM
: 092340
Pengkajian pada tanggal 7 Desember 2015 jam 11.00 WIB
II. ALASAN KASUS
Data Primer
Klien mengatakan bahwa klien dibawa ke RSJ LawangMalang karena keluyuran tengah malam dan mendengar
suara-suara.
Data Sekunder
Didapatkan dari rekam medik, klien banyak bicara.
III.FAKTOR PRESIPITASI
Klien kambuh lagi sejak 22 Oktober 2015 penyebab
kekambuhannya karena di rumah bingung tidak mempunyai
pekerjaan, sehingga klien sering keluyuran tengah malam. Oleh
kaena itu klien dibawa berobat ke RSJ Lawang Malang yang ke 4
kali.
Masalah Keperawatan : Resiko halusinasi dengar.
IV. FAKTOR PREDISPOSISI
RIWAYAT PENYAKIT LALU
1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu ?
1

Klien pernah mengalami gangguan jiwa dimasa lalu

pada tahun 2005 dirawat di RSJ Menur selama 1 tahun
karena klien sering bicara sendiri.
2. Pengobatan Sebelumnya
Klien mengatakan pernah berobat sebelumnya ke
seorang kyai dan hasilnya tidak ada, lalu klien berobat
secara medis ke RSJ menur sepulang dari RSJ klien
tidak pernah kontrol maupun minum obat.
Masalah Keperawatan : Regimen Terapeutik
Inefektif
3. Pernah mengalami Penyakit Fisik (termasuk
gangguan tumbuh kembang)
Klien mengatakan bahwa dirinya tidak pernah
mengalami penyakit fisik seperti : Diabetes Mellitus,
Hipertensi, Asma, termasuk gangguan tumbuh
kembang.

RIWAYAT TRAUMA

No

Trauma

Usia

Pelaku

Korba

.
1
2
3
4

Aniaya Fisik
Aniaya Seksual
Penolakan
Kekerasan dalam

n
-

keluarga
5 Tindakan Kiminal
Penjelasan :

Saksi
-

Klien mengatakan bahwa dirinya tidak pernah melakukan

percobaan bunuh diri.

4. Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah
keperawatan
5. Pengalaman Masa Lalu yang tidak menyenangkan
(Bio, Psiko, Sosio, Kultural, Spritiual)
Klien mengatakan tidak mempunyai pengalaman yang
tidak menyenangkan.
2

Masalah Keperawatan :

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

1. Anggota keluarga yang gangguan jiwa ?
Pasien mengatakan tidak ada keluarga yang mengalami
gangguan jiwa
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah
keperawatan

V. PEMERIKSANAAN FISIK
1. Keadaan Umum
Kesadaran Composmentis, GCS : 4,5,6
2. Tanda Vital
Tekanan Darah :120/80 mmHg
Nadi
: 86 x/menit
Suhu
: 36,3C
Pernafasan
: 22 x/mnt
3. Ukur
Berat badan
: 49 kg
Tinggi badan
: 1161cm
4. Keluhan Fisik
Klien mengatakn tidak ada keluhan fisik

5. Pemeriksaan Fisik (head to toe)

Rambut : menyebar merata, warna hitam dan ada uban
Kepala : bentuk kepala oval, tidak ada nyeri tekan dan tidak
ada lesi.
Mata : pupil isokor, konjungtiva normal, tidak ikterus
Hidung : tidak ada kotoran hidung, tidak ada sekret
Telinga : simetris kanan dan kiri, bersih
Mulut : gigi tidak rata
Dada : bentuk dada normal simetris, ekspensi dada simetri
Abdomen : tidak ada esites dan nyeri tekan
Masalah Keperawatan : VI. PENGAKAJIAN PSIKOSOSIAL (Sebelum dan Sesudah
Sakit)
1. Genogram

3534

Keterangan :
: Laki-laki
: Perempuan
: Tinggal serumah
: Ada hubungan
: Pasien

Penjelasan

Klien tinggal serumah dengan ibu, ayah kandungnya

meninggal,dan saudaranya sudah tinggal dirumahnya masing-masing.
Pola Asuh

Sejak kecil sampai dewasa klien diasuh oleh orangtuanya dan sifat
pengasuhnya sabar dan tegas.
Pengambilan keputusan

Yang mengambil keputusan yang paling dominan adalah ayahnya.

Komunikasi

Hubungan keluarga harmonis. Masalah Keperawatan : Koping

Keluarga efektif
2. Konsep Diri
a. Citra Tubuh
Klien mengatakan menyukai semua yang ada pada tubuhnya
karena iyu pemberian dari Tuhan
b. Identitas Diri
Klien merasa puas dengan keadaan gendernya saat ini (laki-laki)
dan pendidikan klienSMA. Klien mengatakan belum puas atas
pekerjaanya sebagai seorang kariawan bengkel.
c. Peran
Di Rumah : Saat dirumah klien sebagai anak, kegiatan yang
klien lakukan adalah membantu ibu dalam bekerja dan

mencari nafkah.
Saat di RS : Klien aktif dalam melakukan kegiatan sehari-

hari (membersihkan lingkungan : menyapu, mengepel, dll).

d. Ideal Diri
Klien mengatakan ingin cepat sembuh agar bisa segera

pulang dan bisa bekerja.

Klien mengatakan ingin diterima oleh saudara dan temannya

dengan segala kekurangannya

Klien mengatakan ingin bekerja sebagai kariawan bengkel

e. Harga Diri
Klien mengatakan tidak berguna disini karena tidak bisa berkerja
Masalah Keperawatan : Gangguan Konsep Diri : Harga
Diri Rendah

3. Hubungan Sosial
a. Orang yang berarti/terdekat

Klien mengatakan bahwa orang yang paling berarti dan

merupakan tempat klien untuk menceritakan permasalahan
yang sedang klien hadapi adalah ibu, karena saat klien
menceritakan masalah beliau mau mendengarkan dan mau
menasehati klien.
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok / masyarakat :
Selama di rumah klien tidak aktif mengikuti kegiatan
kemasyarakatan (Yasin/Tahlil). Di rumah sakit klien mengatakan
kadang - kadang membantu menyapu dan mengepel lantai.
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain :
Selama di RSJ klien mengatakan ada hambatan dalam
melakukan hubungan dengan orang lain, namun klien
mengatakan malu jika diminta untuk berkenalan dengan
mahasiswa yang ada.
Masalah Keperawatan : Gangguan Konsep Diri : Harga Diri
Rendah
4. Spititual
a. Nilai dan Keyakinan
Klien mengatakan mengaku sebagai muslim (beragama
muslim/islam)
b. Kegiatan Ibadah
Klien selalu beribadah tapi tidak 5 waktu
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan
VII. STATUS MENTAL
1. Penampilan
Rapi, rambut tampak bersih, gigi klien tampak kotor dan terdapat
karies. Cara klien memakai seragam RS tidak terbalik. Klien
mengatakan mandi sehari 2x dengan menggunakan sabun.
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
Interaksi Selama Wawancara
Saat interaksi selama wawancara kontak mata klien positif, klien
tidak menunduk.

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

2. Pembicaraan
Pembicaraan singkat
Penjelasan :
Klien mampu berinteraksi dengan perawat tetapi dengan
intonasi yang tidak jelas dan singkat.
Masalah Keperawatan : Kerusakan Komunikasi Verbal
3. Aktifitas Motorik
Klien tampak semangat untuk sembuh
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
4. Kesadaran
a. Kuantitatif : Composmentis
Penjelasan : Kesadaran klien komposmentis (sadar penuh)
dengan GCS 4,5,6
b. Kualitatif

: Relasi

Masalah Keperawatan : Gangguan Proses Pikir

5. Orientasi

Waktu

: Klien mengatakan siang hari saat di tanya

mengenai ciri ( matahari berada di atas kepala, kita bisa melihat

tanpa menggunakan lampu, jendela di buka )

Tempat

: Klien mengatakan ini adalah RSJ saat di tanya

keberadaannya sekarang

Orang

: Klien masih tidak bingung saat ditanyai nama

perawat di Ruang Jalak

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
Perasaan
a. Emosi

: biasa

Penjelasan :
Klien mengatakan biasa
b. Afek
Penjelasan

: adekuat
:

Ekpresi klien sesuai dengan yang dirasakan

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

6. Persepsi Sensorik
Halusinasi : pendengaran
Masalah Keperawatan : Gangguan persepsi sensori : Halusinasi
dengar
7. Proses Pikir
a. Arus Pikir : koheren
Penjelasan : pembicaraan mudah dipahami mundah dipahami
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
b. Isi Pikir

:-

Masalah Keperawatan :
c. Bentuk Pikir

: Relevan

Masalah Keperawatan : 8. Memori

Gangguan daya ingat jangka panjang
Klien mengingat tahun kelajirannya
Gangguan daya ingat jangka pendek
Klien dapat mengingat kapan dia dipindah keruang parkit sekitar 2
bulan yang lalu.
Gangguan daya ingat saat ini
Klien mengatakan bahwa saat ini klien baru saja mandi
Masalah Keperawatan : 9. Tingkat Konsentrasi dan Berhitung
Klien mampu berhitung 1-10 dan dapat berkonsentrasi. Saat ditanya
berapa jumlah dari 5+7-3 klien mengatakan 9
10. Kemampuan Penilaian
Saat ditanya apakah merokok itu baik untuk kesehatan? Klien
menjawab tidak. Klien mengatakan cara mencegahnya dengan
mengurangi jumlah setiap harinya saat merokok.
Masalah Keperawatan : Tidak Ada Masalah Keperawatan
11. Daya Tilik Diri
Klien mengatakan saat ini sedang sakit jiwa dan memerlukan
pengobatan agar cepat sembuh dan dapat beraktifitas kembali
sebelum sakit.
Masalah Keperawatan : -

VIII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

1. Makan
Sehari klien makan 3x di ruang makan, 1 porsi tidak habis dan alat
makan di cuci sendiri.
2. BAK/BAB
Klien BAB atau BAK pada tempatnya dan tidak mengalami
kesulitan.
3. Mandi
Klien mandi sehari 2x pagi dan sore dengan menggunakan sabun,
klien mengaku jarang gosok gigi, dan dan mengatakan malas saat
disuruh mandi.
4. Berpakaian/berhias
Klien ganti pakaian setiap hari pakaian yang digunakan sesuai dan
tidak terbalik, klien mengatakan tidak mencukur jenggot dan kumis.
Masalah Keperawatan : Defisit Perawatan Diri
5. Istirahat dan Tidur
Tidur siang jam 12.30 s/d 14.30
Tidur malam jam 22.00 s/d 05.00
Aktivitas sebelum/ sesudah tidur : merokok, mandi
Klien mampu beristirahat dengan cukup kadang tidur siang hari dan
tidur malam hari jam 22.00.
6. Penggunaan Obat
Klien minium obat sehari 2x sesuai dengan aturan yang disediakan
oleh petugas bila belum dikasih klien akan meminta obatnya.
7. Pemeliharaan Kesehatan
Klien menjalani perawtan lanjutan, perawatan lanjutan ini di dukung
oleh keluarga klien.
8. Aktivitas Dalam Rumah
Saat dirumah pasien mampu mempersiapkan makanan, menjaga
kerapian rumah, mencuci pakaian, dan mengatur keuangan..
9. Aktifitas Di Luar Rumah
Klien mampu berbelanja dan klien mampu mengendarai transportasi
sepeda motor.
IX. MEKANISME KOPING
ADAFTIF

MALADAFTIF
Minum alcohol

Bicara dengan orang lain

Mampu menyelesaikan masalah

Reaksi lambat
Bekerja berlebihan
Teknik relaksasi
Aktivitas konstruktif
Menghindar
Olah raga
Mencederai diri
Lain-lain
Lain-lain (marah-marah)
Penjelasan : klien mengatakan bila ada masalah tidak mau
mengungkapkan ke orang lain, klien biasanya langsung marah-marah dan
bekerja berlebihan.

X. MASALAH PSIKOSOSIAL dan LINGKUNGAN

Masalah dengan dukungan kelompok, spesifik :
Klien mengatakan keluarga tidak pernah mnjenguk klien selama di

RS.
Masalah berhubungan dengan lingkungan,spesifiknya :
Klien dapat berinteraksi dengan teman sekamarnya
Masalah dengan pendidikan, spesifiknya :
Klien mengatakan tidak ada masalah dengan pendidikannya
Masalah dengan pekerjaan, spesifiknya :
Klien bermasalah dengan pekerjaannya karena klien dikeluarkan

dari pekerjaanya.
Masalah dengan ekonomi, spesifiknya :
Klien bermasalah dengan status ekonomi yang serabutan, klien

ingin memiliki pekerjaan dan gaji yang tetap.

Masalah dengan pelayanan kesehatan, spesifiknya :
Tidak ada masalah dengan pelayaan kesehatan,klien dapat

memanfaatkan fasilitas pelayanan kesehatan yang ada.

Masalah lainnya, spesifiknya :
Masalah Keperawatan :

XI. PENGETAHUAN KURANG TENTANG

1. Penyakit/gangguan jiwa
Klien mengatakan sakit jiwa karena marah-marah bingung dengan
pekerjaan dan mondar mandir.
2. Sistem pendukung
Keluarga berusaha mengobatkan penyakit klien
3. Faktor presipitasi
Klien mengatakan kambuh lagi karena mabicara sendiri dan mondar
mandir.

4. Mekanisme koping
Klien akan berusaha untuk menceritakan masalah yang dihadapinya
10

pada keluarga agar klien cepat sembuh.

5. Penyakit fisik
6. Obat-obatan
Klien mengatakan klien sedang sakit sehingga memerlukan obat
agar cepat sembuh. Dan apabila tidak minum obat secara teratur
maka akan kamuh lagi
Masalah Keperawatan : Kurang Pengetahuan Mengenai
Penyakit
XII. ASPEK MEDIS
Diagnosa Medis : F.20.14
Terapi Medik
:
1. Repiradon 2mg
2. Cpz 100 mg

XIII. ANALISA DATA

Nama : Tn. A
No
1.

No RM:
DATA

Ruangan : Parkit
MASALAH

DS : selamat siang, nama saya april,perasaan biasa

11

Gangguan

saja,mendengar suara-suara menyuruh

persepsi sensori :

memukul.

Halusinasi dengar

DO : Penampilan : Rapi
Psikomotorik : Normal
Afek : Normal
Kognitif : mengalami gangguan tampak bicara
sendiri
2.

DS : Pernah memukul seseorang, sudah menikah,

pekerjaan dibengkel dulu.

Gangguan proses
pikir

DO : : Penampilan : Rapi
Psikomotorik : Normal
Afek : Normal
Kognitif : mengalami gangguan tampak bicara
sendiri
DO : pekerjaan bapak dulu pensiunan polisi
3.
DS : : Penampilan : Rapi
Psikomotorik : Normal

gangguan proses

Afek : Normal

pikir : Inrealitis

Kognitif : mengalami gangguan tampak bicara

sendiri

12

XIV. POHON MASALAH

Effect Resiko isolasi soaial:menarik diri,Gangguan Proses pikir, Kurang Pengetahuan

Gangguan Persepsi Sensori :
Halusinasi Dengar
Core Problem

Causa

Harga Diri Rendah

XV. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

1. Gangguan Persepsi Sensori : Halusinasi dengar
2. Resiko Isolasi Sosial : menarik diri
3. Gangguan Proses pikir
4. Kurang Pengetahuan
XVI. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Gangguan persepsi sensori: halusinasi dengar.

13

14